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UNIFESP (Univ. Federal de São Paulo) Escola Paulista de Medicina UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) Dependência Química Avaliação e Diagnóstico.

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1 UNIFESP (Univ. Federal de São Paulo) Escola Paulista de Medicina UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas) Dependência Química Avaliação e Diagnóstico Ronaldo Laranjeira

2 História Clínica Dados de identificação NOME:SEXO: ENDEREÇO: DATA DE NASCIMENTO:IDADE:TELEFONE: ESTADO CIVIL: NATURALIDADE:RELIGIÃO: ESCOLARIDADE:PROFISSÃO: ENTREVISTADOR(A):DATA DA ENTREVISTA : Encaminhado por quem? Razão para o encaminhamento: História Familiar Pais, irmãos e outros parentes: alguém já morreu? Por qual motivo? Alguém tem/teve problemas com álcool ou drogas? Quais as atitudes dos familiares diante do problema do paciente? Como é o ambiente familiar?

3 História Clínica Genograma ( representação gráfica que registra informações dos membros da família por 3 gerações). Permite mapear a estrutura da família. Legenda Masculino----- O Casal O Feminino----- O Casal Separado = Bom relacionamento ____ Conflito

4 GENOGRAMA I MIIM AIv D + + F C A L

5 História Clínica História Pessoal Nascimento (complicações); Infância: doenças, ambiente familiar, separação dos pais, pobreza, traumas, lembranças); Educação (até que série estudou; se parou antes de terminar o ensino fundamental e por quê; se já foi expulso ou teve problemas disciplinares) História Marital/Sexual Tem parceiro? É casado? Já se separou por causa da bebida/droga? O parceiro também tem problema com álcool ou drogas? Qual a atitude do parceiro e familiares perante o problema? Como é a qualidade do relacionamento?

6 História Clínica Filhos Quantos? Quais as idades e estados civis? Algum deles tem problemas com álcool/drogas? Qual a atitude deles diante do problema? Como é o relacionamento? História Ocupacional Ocupações: todos os empregos que já teve, demissões, relacionamento com chefia e colegas; promoções; advertências relacionados ao uso de álcool/drogas. Trabalhou no último ano? Período integral ou parcial? Trabalho formal ou informal? Estado atual no trabalho. História Social Moradia; empregado ou não; situação social; passatempos; lazer; amigos não usuários; contato com outros usuários de drogas

7 História Clínica História Médica e Psiquiátrica Doenças, internações médicas e psiquiátricas, tratamentos ambulatoriais, remédios. História de Atendimento para Problemas com Álcool/Drogas Inclui atendimento ambulatorial, enfermaria, pronto-socorro, clínicos gerais, psiquiatras, grupos de auto-ajuda, ONGs, religiosos, AA/NA. Duração /local /tipo /objetivos. Ficou abstêmio após o tratamento? Por quanto tempo? Que fatores se relacionaram à recaída? História Forense Delitos criminais. Já foi apreendido ou preso? Por qual motivo?

8 História Clínica Linha Evolutiva do Consumo de Substâncias Psicoativas 13 anos Álcool + Tabaco Data de nascimento Início do uso da maconha Coma alcoólico Pinga e cerveja A droga começa ser prioridade Cocaína Aumento no padrão de uso Começou a crack Uso de álcool esporádico Internação Em recuperação

9 História Clínica Linha da Vida Nasc. 35 anos Fatores de Risco Fatores de Proteção casamento trabalhou como doméstica 22 nasce 1ª filha 24 nasce 2ª filha 27 nasce 3ª filha/ separação Falecimento da mãe e início do beber 2ªfilha sai de casa Para de trabalhar, dep. financeira de familiares Vive maritalmente com o cunhado Risco de perder a guarda das filhas 1ª internação p/ tratamento PROCURA DE TRATAMENTO

10 História Clínica História do Beber Início: primeira vez que bebeu álcool; primeira vez que comprou para si uma bebida alcoólica; idade/circunstância Evolução: quando começou a beber na maioria dos finais de semana? Quando começou a tomar bebidas destiladas? Quando começou a beber quase todos os dias? Quando começou a beber no padrão atual? Quando começou a perceber que seu hábito de beber estava causando problemas? Quando foi a primeira vez que teve sintomas de abstinência (tremores, náuseas, ânsia de vômito, sudorese) especialmente pela manhã? Em que períodos parou de beber completamente por alguns dias/semanas/meses? O que motivou a abstinência? Qual foi a última vez que bebeu?

11 História Clínica Padrão de Consumo durante um Dia Típico Quantidade de álcool ingerida, calculada em unidades. Uma unidade = 10 a 12 g de álcool puro. OndeQuantidadeUnidades Quando acorda Antes ou com o café da manhã Durante a manhã Na hora do almoço A tarde Após o trabalho No jantar A noite Antes de dormir / Durante a noite

12 Beber Normal Homens 21 U / semana 50 U / semana 14 U / semana 14 U / semana Baixo risco Baixo risco Uso nocivo / dependência Mulheres 35 U / semana

13 Unidades de álcool

14 História Clínica - DROGAS

15 História Clínica - ÁLCOOL

16 História Clínica Consumo nas últimas 24 horas; último mês; pico de consumo Problemas Relacionados ao Álcool Físicos: embriaguez, amnésia, colapso, vômitos, gastrite, úlcera, hepatite, cirrose, convulsões, acidentes, feridas, etc. Psicológicos: depressão, idéias ou tentativas de suicídio, agressão, ansiedade, delírio tremens, mentiras, etc. Sociais: problemas com cônjuge, com a família, com os amigos, polícia, trabalho, financeiros, escolares História de Uso de Drogas Já usou?Qual? Idade na 1 a. vez que usou Última vez que usou Padrão de Consumo de Cada Droga no Decorrer dos Anos

17 História Clínica Droga(s) Principal(ais) de Uso: Evolução do Problema e o Envolvimento da Pessoa com Drogas Com quem usa? Onde usa? Quem a compra? Onde a compra? Como financia seu uso? Padrão de Uso da(s) Droga(s) Preferida(s) num Dia Típico Quando usa? Com que freqüência e que quantidade? Usa todos os dias? Já chegou a usar direto, por dias, sem dormir ou comer?

18 História Clínica Problemas Relacionados às Drogas: FísicosPsicológicosSociais História de Risco de Contaminação por HIV Já injetou drogas? Já compartilhou seringas ou agulhas? Já trocou sexo por drogas ou dinheiro (se prostituiu)? Já fez sexo com prostitutas? Faz ou fez sexo sem preservativo com parceiros fixos ou casuais? Já fez tatuagem? Usou drogas na prisão? Fez sexo na prisão? Situação de Vida Apoio familiar e social (amigos que não bebem ou usam drogas; atividades de lazer e ocupacionais alternativas; aspectos financeiros)

19 Comobidade Psiquiátrica Depressão Ansiedade TDAH Psicose/Esquizofrenia Transtorno de Personalidade Dano Cerebral pelo uso de Drogas TAB Outras drogas

20 História Clínica PLANO DE TRATAMENTO Hipótese Diagnóstica: Fatores de Risco: Fatores de Proteção : Plano de Trabalho:


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