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Aspectos Éticos para Transplante em Pacientes HIV+ Cristiano Teodoro Silva Biomédico, Msc. Lab. Retrovirologia UNIFESP.

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1 Aspectos Éticos para Transplante em Pacientes HIV+ Cristiano Teodoro Silva Biomédico, Msc. Lab. Retrovirologia UNIFESP

2 Ética, Transplante e Aids ÉTICA : do grego ethos = hábito (período clássico grego) MORAL: do latim mores = hábito, costumes (sociedade romana) ÉTICA MORAL CONDUTA HUMANA HÁBITOS E COSTUMES Carlos Eduardo M. Matheus - Prof. De Ética da PUC-SP Jornal da PUC – 2001

3 - 1997: Questionamento em 248 centros de Transplante nos EUA, 148 responderam: - 88% Não transplantaria um rim de doador cadáver; - 91% Não transplantaria um rim de doador vivo. - Motivos: - Aids como sentença de morte; - HIV seria fator prejudicial no pós-transplante; - Seria desperdiçar um órgão precioso. [Aaron Spital, Transplantation, 65, ; 1998]. Ética, Transplante e Aids

4 - Dúvidas sobre o procedimento de TX em HIV: - A cirurgia de grande porte e a imunossupressão exacerbam o HIV? - A sobrevida do enxerto é comprometida por complicações de infecções oportunistas e neoplasias relacionadas com o HIV? - As interações farmacológicas conhecidas entre o HAART e os imunossupressores impossibilitam seu uso concomitante? Ética, Transplante e Aids

5 Roland ME et al Contagem de células CD4 antes e depois do transplante de órgãos sólidos em pacientes HIV+.

6 Ética, Transplante e Aids Roland ME et al Sobrevida do paciente e sobrevida do enxerto um ano após o transplante (Paciente HIV+ x Paciente HIV-)

7 - Os imunossupressores não são mais contra-indicados formalmente para a população HIV+. [Margolis D, et al. J A Immune Defic Syndr 1999;21(5):362]. - Pacientes que receberam doses convencionais de ciclosporina(Csa) para transplante junto com HAART com IP, mostraram maior aumento na contagem de CD4 em comparação aos controles históricos. [Rizzardi GP, et al. J Clin Invest 2002;109(5):681]. - Outras associações de imunossupressores e HAART, como IP´s + Csa, tacrolimus e sirolimus devem ser utilizadas com cautela. [Roland ME e Stock Pj, Transplantation 2003;75(4):425]. Ética, Transplante e Aids

8 - Os pacientes co-infectados podem não tolerar os anti- retrovirais pelo aumento do risco de hepatotoxidade, que pode complicar tanto a hepatite como a doença de aids. [Sulkowski MS, et al. JAMA 2000;238(1):74]. - Uma proporção maior de pacientes HIV+ está morrendo de doença hepática terminal comparado a outras causas. [Bica I, et al. Clin Infect Dist 2001;32(3):492]. - Os pacientes co-infectados HIV/HCV e HIV/HBV tem um curso acelerado da doença hepática, apresentando altos riscos de cirrose e morte. [Sulkowski MS e Thomas DL, Ann Intern Med 2003;138(3):197]. - O transplante hepático pode ser a única opção para salvar a vida destes pacientes. [Sulkowski MS e Thomas DL, Ann Intern Med 2003;138(3):197]. Ética, Transplante e Aids

9 - Critérios Mínimos de Inclusão em Transplante para Portadores de HIV/aids: 1)- Ausência de história de infecção oportunista; 2)- Contagem mínima de CD4 de 200 cel/mm 3 6 meses pré-tx para receptores de rim; 3)- Contagem mínima de CD4 de 100 cel/mm 3 6 meses pré-tx para receptores de fígado; 4)- Carga Viral RNA-HIV menor que 50 cópias/mL 3 meses pré-tx para ambos. [Roland ME, et al, 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 2002, abstract 655-M] Ética, Transplante e Aids

10 - Pontos favoráveis: - Mortalidade de pacientes com HIV por doença renal terminal (DRT) esteve elevada no fim da década de 90; [United States Renal Data System – USRDS USA]. - A sobrevida dos pacientes com aids em diálise é baixa; [Ahuja TS, et al. Am J Kidney Dis 2000;36(3):574]. - O transplante renal pode ser uma opção atraente para reduzir a morbidade a mortalidade e os altos custos nesta população. [Sulkowski MS e Thomas DL, Ann Intern Med 2003;138(3):197]. Ética, Transplante e Aids

11 - Argumentos contra: - A inclusão do portador de HIV/aids engordaria a lista de espera de receptores; - Risco de infecção pelo HIV à equipe transplantadora; - Interação medicamentosa prejudicial; - Custo benefício pode não ser vantajoso. [Comissão Nacional de Aids, Novembro de 2002]. Ética, Transplante e Aids

12 - O Brasil possui o maior sistema público de transplantes do mundo. - São equipes médicas em 551 unidades credenciadas, distribuídas em 21 estados. - O número de transplantes cresceu 36,1% entre 2002 a O número de doações cresceu 18% no ano de 2004 em relação a Ministério da saúde – Situação do Sistema Público de Transplantes no Brasil:

13 Ética, Transplante e Aids - Mais de 61 mil pessoas esperam por um transplante de órgão ou tecido. - A captação de fígado é de 4 órgãos por milhão de habitantes/ano, o ideal seria entre 25 a Muitos hospitais não estão cumprindo a lei que obriga a notificação de casos de potenciais doadores. Ministério da saúde – Gazeta do Povo – Paraná Julho Situação do Sistema Público de Transplantes no Brasil:

14 Ética, Transplante e Aids - No Paraná houve queda de 16,5%, comparativo do 1° semestre de 2004 e Apenas 31 dos 513 hospitais (PR) estão credenciados a captar órgãos. - Destes, apenas 2% possuem comissões internas para atestar os casos de morte encefálica. - Pelo menos 15 notificações deixam de ser feitas todos os meses. Situação do Sistema Público de Transplantes no Brasil: Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos - ABTO Gazeta do Povo – Paraná Julho 2005.

15 Ética, Transplante e Aids - De cada 10 famílias abordadas, três não autorizam a doação (média nacional). - As contra indicações médicas para o transplante chegam a 40%. - Segundo a ABTO, 2% das pessoas que morrem são potenciais doadores. - A suposta omissão dos hospitais é responsável pelo aumento na fila de espera por um transplante. Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos - ABTO Gazeta do Povo – Paraná Julho Situação do Sistema Público de Transplantes no Brasil:

16 - Um candidato potencial para transplante de órgãos cujo o teste para anticorpos contra o HIV seja positivo, porém, que esteja assintomático, não deve necessariamente ser excluído da lista de transplante de órgãos. [United Network for Orgam Sharing – UNOS]. - Do ponto de vista ético é totalmente inadequado existir, pelo grau de conhecimento que se tem do HIV/aids, qualquer tipo de restrição aos portadores do HIV/aids em relação a outros pacientes que têm patologias de prognóstico pior, do ponto de vista do transplante. [Raimundo N. L. Pinto – Reunião da Comissão Nacional de Aids, Brasília, Novembro de 2002]. Ética, Transplante e Aids

17 - Em 1988, a Constituição Nacional cria o SUS: artigo 196: A saúde é um direto de todos e dever do Estado... - Não há nenhuma restrição legal no Brasil, que impossibilite qualquer portador do HIV/aids a ser candidato ao transplante. [Consulta Jurídica à Constituição da República Federativa do Brasil.] Ética, Transplante e Aids

18 Declaração dos Direitos Fundamentais da Pessoa Portadora do HIV. Aprovada no Encontro Nacional de ONG/aids Porto Alegre Todo portador do HIV tem direito à assistência e ao tratamento, dados sem qualquer restrição, garantindo sua melhor qualidade de vida. Todas as pessoas tem direito de receber sangue e hemoderivados, órgãos ou tecidos que tenham sido rigorosamente testados para o HIV.

19 Ética, Transplante e Aids TODA PESSOA COM HIV/aids TEM DIREITO À CONTINUAÇÃO DA SUA VIDA CIVIL, PROFISSIONAL, SEXUAL E AFETIVA. NENHUMA AÇÃO PODERÁ RESTRINGIR SEUS DIREITOS COMPLETOS À CIDADANIA. Declaração dos Direitos Fundamentais da Pessoa Portadora do HIV. Aprovada no Encontro Nacional de ONG/aids Porto Alegre 1989.

20 Doe Vida. Seja Um Doador de Órgãos. Cristiano Teodoro Silva Uma vida não questionada não merece ser vivida. não merece ser vivida. Platão


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