COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Conceito e Dificuldades Diagnósticas

Apresentação em tema: "COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Conceito e Dificuldades Diagnósticas"— Transcrição da apresentação:

1 COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS Conceito e Dificuldades Diagnósticas
José Alberto Del Porto Departamento de Psiquiatria Professor Titular UNIFESP

2

3 Quaraí (RS) 1908 – Porto Alegre 1995

4 Trilogia do “Gaúcho a pé”
SEM RUMO PORTEIRA FECHADA ESTRADA NOVA Trilogia do “Gaúcho a pé”

5 Potenciais conflitos de interesse
Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP Pesquisas em conjunto, nos 2 últimos anos, com Servier e Solvay Palestras: Abbott, Lilly, Servier, Novartis, GlaxoSmithKline, Apsen, Pfizer, Janssen, AstraZeneca. Membro do International Board do Lundbeck Institute (para fins educacionais)

6 ILUMINISMO Denis Diderot Encyclopédie 1772

7 CAROLUS LINNAEUS

8 CLASSIFICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
PINEL ESQUIROL

9 CLASSIFICAÇÃO CATEGORIAL
ESQUIZOAFETIVO ESQUIZOFRENIA BIPOLAR

10 “Comorbidade,” Pseudocomorbidade vs. Variante Fenotípica
Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados Sobreposição parcial de uma diátese subjacente Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?

11 Transtorno Bipolar e “comorbidades”
Críticas ao modelo das DSMs

12

13 92,3%

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15 DSMs e Kraepelin DSM II – Adolf Meyer

16 DSMs não hierarquizam os diagnósticos,
dando origem às chamadas “comorbidades” Doença Maníaco-Depressiva ansiedade Delírios Hipersexualidade Irritabilidade Tr do Controle dos Impulsos Hiperatividade Mania disfórica Condutas “psicopáticas” Mania típica Álcool & drogas Estados Mistos DEPRESSÃO

17 Karl Jaspers

18 KARL JASPERS: hierarquia dos diagnósticos
GENERAL PSYCHOPATHOLOGY Volume 2, pág 611 Johns Hopkins University Press, 1997(1959)

19 KARL JASPERS

20 DSMs Não levam em consideração a história familiar (genética)
Não hierarquizam as categorias diagnósticas

21 “Comorbidade,” Pseudocomorbidade vs. Variante Fenotípica
Dois processos mórbidos distintos com diferentes etiologias e curso independente Pseudocomorbidade ou artifato operational devido a critérios diagnósticos compartilhados Sobreposição parcial de uma diátese subjacente Diferentes apresentações fenotípicas da mesma diátese?

22 TR BIPOLAR E COMORBIDADE COM TR DE ANSIEDADE
% ODDS RATIO

23 FRAGILIDADE DAS CLASSIFICAÇÕES BASEADAS SOMENTE EM SINTOMAS
Adjunctive valproate in panic disorder patients with comorbid bipolar disorder or otherwise resistant to standard antidepressants: a 3-year "open" follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Mar 18. Perugi G, Frare F, Toni C, Tusini G, Vannucchi G, Akiskal HS. ESTABILIZADOR DO HUMOR PARA CRISES DE PÂNICO REFRATÁRIAS A ADs FRAGILIDADE DAS CLASSIFICAÇÕES BASEADAS SOMENTE EM SINTOMAS

24 “Pânico Refratário + Depressão”
Descrição da paciente (M.L.N) Jovem de 28 anos, casada Não respondeu a 2 benzodiazepínicos e a 3 SSRIs Crises de pânico e agitação + depressão há 3 meses HISTÓRIA Depressão pós parto (primeira e única filha) aos 25 anos Temperamento ciclotímico História familiar de bipolaridade Reavaliação diagnóstica Pânico + depressão + agitação PM = estado misto Respondeu ao divalproato COMORBIDADE OU VARIAÇÃO FENOTÍPICA DO TRANSTORNO BIPOLAR??? San Diego Bipolar Clinic, 1997

25 TR BIPOLAR E COMORBIDADE
COM TR DO CONTROLE DOS IMPULSOS 62,8%

26 Are Impulse Control Disorders Bipolar?
Intermittent explosive disorder Compulsive Shopping Pathological gambling Kleptomania Pyromania Tic disorder Trichotillomania Psychogenic excoriation Repetitive self-mutilation So-called “Sexual addictions” Paraphilia Binge eating disorders Susan McElroy Síndromes por excesso de comportamento McElroy SL, Arnold LM. In: Treatment of Psychiatric Disorders. 3rd ed, pp

27 Journal of Affective Disorders 130 (1-2): 162-165, 2011

28 Mulheres BIPOLARES com “eating disorders” têm
maiores taxas de comorbidade com: abuso de substâncias transtornos de ansiedade maiores taxas de tentativas de suicídio

29 Bipolar “Comorbidity” and Cyclothymic Impulsivity: A Spectrum?
Mania BP-II Cluster B Subst. Abuse IED* ADHD CD Cyclothymia Anxious arousal Migraine *IED = Intermittent Explosive Disorders

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31 TR BIPOLAR E COMORBIDADE COM ABUSO/DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS
42,3%

32 “Eu me tornei insano, com longos períodos de horrível insanidade.
Durante essas crises de absoluta inconsciência, eu bebia. Deus sabe o quanto e por quanto tempo. Naturalmente meus inimigos atribuiam a insanidade à bebida, em lugar de atribuir a bebida à insanidade” Never more! Edgar Allan Poe

33 “O alcoolismo ocorre entre pacientes
do gênero masculino em cerca de um quarto dos casos, mas deve ser encarado como consequência da Insanidade maníaco-depressiva, e não como sua causa” Kraepelin E. “Manic-Depressive Insanity” Tradução para o inglês, de 1927 Página 178 Emil Kraepelin

34 NCS-R Abuso de álcool = 39% Odds Ratio= 4,3
Dependência do álcool = 23,2% Odds ratio= 5,7

35 Prevalência (%), para o tempo de vida, de abuso/dep de álcool
em pacientes com outros transtornos do eixo I ECA - Regier et al, 1990

36 Um elo há... Jânio D. Eloá Um elo há entre a bebida e o transtorno
bipolar... D. Eloá UM ELO HÁ ENTRE O ALCOOLISMO E O TRANSTORNO BIPOLAR...

37 Ingestão de álcool e fase da doença
O aumento da ingestão de álcool se faz sobretudo nas fases de (hipo)mania e estados mistos (Winokur, 1969; Zisook e Schuckit, 1987) Ocorre, não obstante, aumento da ingestão também nas fases depressivas (Bernadt e Murray, 1986)

38 Uso de drogas – estado-dependente?
Treat insomnia Impulsivity Maintain euphoria Disinhibition Self-medicating Induce numbness Anxiolytic Pain of trauma Alcohol Bipolar Internet Survey

39 Alcohol, Drug abuse, Bipolarity: A Common Diathesis?*
Abuse 3- 4x higher than in general pop Abuse more common than in unipolar Stimulant abuse especially high in bipolar Abuse associated with familial mania Bipolar/alcoholism also associated with familial ADHD * Winokur et al., NIMH collaborative study, JAD (1998)

40 Dificuldades diagnósticas
Uso de álcool/drogas apresenta-se como a queixa principal dos familiares e dos pacientes Anamnese focada nas queixas Ausência de informações sobre : temperamento, antecedentes familiares, etc...

41 Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar
UFRGS + Universidade de Extremadura, Espanha

42 Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008

43 O abuso/dependência de álcool associaram-se a :
início mais precoce do transtorno bipolar (bip.precedendo o alc) psicose no primeiro episódio mais sintomas depressivos maiores taxas de tentativa de suicídio maior gravidade dos sintomas maior prejuízo do funcionamento

44 Impacto do alcoolismo sobre o Tr. Bipolar
Aumento das taxas de estados mistos Aumento das taxas de ciclagem rápida Aumento da gravidade dos sintomas maníacos e depressivos Maior taxa de suicídio/tentativa de suicídio Maiores índices de agressividade Maiores índices de impulsividade Frye M. e Salloum IM Bipolar Disorders 8: , 2006

45 Journal of Clinical Psychiatry 71(7): 902-909, 2010

46 tentativas de suicídio face àqueles que não usam álcool
Pacientes bipolares com transtornos por uso de álcool tem 2,25 vezes mais tentativas de suicídio face àqueles que não usam álcool

47 EIXOS 1 e 2

48 Rate of Borderline Personality Disorder as a Function of Bipolar Spectrum Level (Deltito et al, JAD 2000) Mania ,5% Mania or hypomania % Mania, hypomania or bipolar temperament % Mania, hypomania, bipolar temperament % or phamacological hypomania Mania, hypomania, bipolar temperament, pharmacological hypomania or family history of bipolar disorder % 81,25% dos pacientes com Borderline Personality Disorder preenchem critérios para mania, hipomania, temperamento bipolar ou história familiar de bipolaridade...

49 REFLEXÕES Classificações sindrômicas – insuficientes
Modelo Categorial – simplificação que remete aos modelos do Iluminismo Necessidade de regras hierárquicas para os diagnósticos Necessidade de incluir nas classificações dados como história familiar, temperamento, etc Novos marcadores biológicos

50 GRATO PELA ATENÇÃO

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52 Condições clínicas associadas ao TB
Condições neurológicas podem causar mania secundária: AVCs (lesões subcorticais da subst branca) Trauma cerebral Tumores Encefalite Sífilis do SNC (“Paralisia Geral Progressiva”) Quadros demenciais (demência como elemento facilitador?)

53 Condições clínicas associadas ao TB
Condições associadas mais frequentemente ao TB: Enxaqueca – maior prevalência entre os bipolares, ppte do tipo II Esclerose múltipla Síndrome/doença de Cushing Transtornos alimentares Síndrome metabólica e diabetes de tipo II

54 Jules Angst e cols, 2002 Mortality of patients with mood disorders: Follow-up over years J. Affective Disorders 68: , 2002 1926-

55 Taxas de mortalidade em pacs bipolares com e sem tratamento profilático
ANGST, J e cols, 2002

56 Taxas de mortalidade em pacientes com doença bipolar – J. Angst, 2002
As taxas de mortalidade foram significativamente maiores entre os doentes bipolares NÃO tratados vs tratados: Suicídio Neoplasias Doença cardiovascular Doença cerebrovascular Angst J et al J Affect Dis 68 (2-3): , 2002

57 Neoplasias e Distúrbios vasculares Suicídio 18 x maior ANGST J. et al, 2002

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60 ...3 x maior face à pop geral...

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62 Comorbidades e TB Necessidade de avaliação clínica periódica dos pacientes quanto à síndrome metabólica e risco cárdio-vascular Cuidados na escolha das medicações. Lítio: tireoidopatias e nefropatias Acido valpróico: hepatopatias Carbamazepina: Interações farmacológicas Lamotrigina: diátese alérgica Topiramato: litíase renal Neurolépticos atípicos: síndrome metabólica Resposta diferenciada. Ex: lítio vs carbamazepina (Greil et al, 1998) ; topiramato como “add on”no ETOH + bipolar

63 “COMORBIDADE” A contribui para causar B B contribui para causar A
A e B são causadas por uma predisposição subjacente a ambas B se constitui em um fenômeno parcial ou derivado de A A e B ocorrem na mesma proporção em que existem na população geral (co-ocorrência por acaso)

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67 Bipolar Disorders 2002

68 Impacto do uso do álcool sobre o Transtorno Bipolar
Betina Cardoso, Flávio Kapczinski e cols, 2008