Transtorno Bipolar: da fenomenologia de Jaspers ao DSM5

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1 Transtorno Bipolar: da fenomenologia de Jaspers ao DSM5
Doris Hupfeld Moreno Grupo de Estudos de Doenças Afetivas Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP

2 Doença maníaco-depressiva
Psicopatologia Geral – Karl Jaspers 1913 Esquizofrenia x Doença Maníaco-depressiva Diferenciação a partir da fenomenologia e do curso Esquizofrenia Doença maníaco-depressiva Incompreensível e antinatural Empatizável e natural Doença mental Doença afetiva Evolução Processo, surtos Fases, acessos e períodos Incurável Curável Tendencia à demencia Sem demencia Complexos sintomáticos Vida psíquica esquizofrenica Mania, depressão e estados mistos

3 Mania pura Animação (Heiterkeit ≠ alegria) e euforia imotivada e transbordante Alteração do funcionamento da vida psíquica na direção da fuga de idéias e do aumento da possibilidade das associações O sentimento de prazer na vida se acompanha do aumento de todos os impulsos instintivos: Aumento da sexualidade, aumento do impulso ao movimento Pressão de discurso (logorreia) e pressão para fazer coisas evolui de comportamento animado a estados de excitação O curso ideo-fugitivo da da vida psíquica leva a começar as atividades animadamente, mas também a interrompe-las e trocá-las rapidamente Todos os estimulos e novas possibilidades distraem o doente As associações abundantes que lhe estão disponíveis surgem espontaneas e repentinas, tornando-o ao mesmo tempo: piadista e espirituoso Superficial e confuso É impossível segurar uma determinada tendencia Sentimentos de enorme saúde e força física e psíquica Suas capacidades lhe parecem extraordinárias Otimismo inflexível fazem ver o mundo inteiro, todas as coisas, seu futuro de modo cor de rosa; tudo é maravilhoso, tudo está colocado da maneira mais feliz possível Suas opiniões e pensamentos concorrem dentro deste ponto de vista – para outras coisas ele simplesmente não está acessível/disponível Pg. 722

4 “Em todos os sentidos a depressão pura
Depressao pura “Em todos os sentidos a depressão pura É o contrário” Tristeza profunda e imotivada sentida no peito e no corpo Vida sentida em tons de cinza, indiferente e desconsolada COM Inibição de toda vida psíquica Subjetivamente sofrida Objetivamente observável Falta completa de vontade Falta de impulsos Redução dos impulsos para movimentar-se e fazer qq coisa pode chegar à inanição completa Falta de idéias, falta de associações, falta de memória Incapacidade de desempenhar-se Queixas de Insuficiencia Falta de sentimentos Vazio Procuram em tudo o que for desvantajoso e infeliz passado – autorecriminações, idéias de pecado Presente – só coisas ruins, minusvalia Futuro - parece insuportável, idéias de pobreza, etc. Pg. 722

5 Os complexos sintomáticos da mania e depressão puras tem para nós, em vista da conexão compreensível contínua que une os traços individuais, alguma coisa de extraordinariamente “natural”; não obstante, muitos doentes afetivos não correspondem, em absoluto, a estes complexos naturais, os quais nada mais são do que formações tipico-ideais. Chamam-se “mistos” todos estes estados que não correspondem, ...aos tipos. Concebem-se a mania e a depressão partidas em componentes dos quais deriva, mediante combinação variável, a multiplicidade ou diversidade dos quadros individuais.” Jaspers, pp

6 Estados Mistos segundo Kraepelin
TIPO ESTADOS MISTOS Humor Atividade Pensamento I Mania irascível (depressiva ou ansiosa) Depressão  II Depressão excitada ou agitada  III Mania improdutiva (com pobreza de pensamento) Mania IV Estupor maníaco V Depressão com fuga-de-idéias VI Estado depressivo com fuga-de- idéias e elação (mania inibida)

7 Sintomas associados 1. Associação de outras alterações primárias :
Despersonalizações Desrealização Irritabilidade Hiperestesia psíquica, etc 2. Gravidade variável: Inibição pode chegar ao estupor Animação acelerada pode evoluir para uma excitação maníaca confusa 3. Evolução do quadro clínico hábitos ou expressões que restaram de condições mais graves, estereotipias, comportamentos vazios de emoções (trejeitos, caretas, conteúdos da pressão de discurso, etc.)

8 Classificação das Doenças "Esquema diagnóstico”
Provisório Não abarca todos os casos Para que criar um esquema diagnóstico? 1. Identificar o alcance da idéia de doença numa visão geral das doenças mentais – inclusive, naquilo que não atingimos, onde existem divergencias radicais, tomamos consciencia do limite do nosso conhecimento 2. Ordenar o material da Psiquiatria 3. Abarcar estatisticamente um grande número de doentes Objetiva reunir todos os achados e ordená-los

9 Pre-requisitos do esquema diagnóstico ideal
Cada caso só pode ser ordenado em um lugar Cada caso encontra um lugar A classificação é tao objetiva que diferentes observadores ordenariam os casos da mesma maneira Este esquema seria possível somente quando todos os casos fossem mutuamente excludentes e representassem uma unidade nosológica

10 “Esboço de uma classificação”
Grupo 1 - Doenças somáticas Doenças cerebrais Psicoses sintomáticas Intoxicações Grupo 2 – Grandes psicoses Epilepsia verdadeira Esquizofrenia Doenças maníaco-depressivas Grupo 3 – as Psicopatias Reações anormais independentes que não se encaixam nos grupos 1 e 2 Neuroses e síndromes neuróticas Personalidades anormais e seus desenvolvimentos

11 Sistemas classificatórios

12 Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
CID 8 e DSM II reação maníaco-depressiva ► doença maníaco-depressiva transtornos afetivos maiores passaram a incluir: melancolia involutiva doença maníaco-depressiva reação depressiva psicótica ► separada dos transtornos afetivos 1978 – CID 9 Manutenção da superposição conceitual DSM II e CID 9 Pressuposições etiológicas fundamentavam as classificações Psicossocial X biológico Depressão neurótica X depressão endógena Presença de fatores desencadeantes era incompatível com endogenicidade

13 Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
US-UK Study (Cooper et al., 1970) – definições frouxas do continuum neurose-psicose Nos anos 50 o Lítio foi introduzido para mania, clorpromazina na esquizofrenia e imipramina na depressão Necessitava-se de sistemas classificatórios: Etiologicamente neutros Independentes de: desencadeantes, gravidade, características de personalidade, presença de outros diagnósticos psiquiátricos Objetivos: testar tratamentos obter aprovação dos órgãos regulatórios reembolso diagnóstico Nova York Londres Esquizofrenia 65% - erro 53% (71,3% T.Humor) 34% - erro 36,5% (73,2% T.Humor) Psicoses depressivas 7,2% 32,8%

14 Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
DSM III Mudança de paradigma “escola neokraepeliniana” – retorno a descrições clínicas de base empírica Validade diagnóstica é difícil de apreender critérios descritivos Estabelecer confiabilidade diagnóstica 1987 – DSMIIIR Exclusão de hierarquias diagnósticas Excluídos os critérios temporais de mania, depressão e estados mistos Excluiu TB tipo II ► TB SOE O problema foi estender a nosologia de Kraepelin para além das grandes psicoses – para transtornos do humor (depressão não-psicótica), transtornos de ansiedade, de personalidade e outros (TEPT, DDAH) Ghaemi, 2009 PRÉ-REQUISITOS DE JASPERS PARA A CLASSIFICAÇÃO “A classificação é tão objetiva que diferentes observadores ordenariam os casos da mesma maneira”

15 Falta de hierarquia diagnóstica
Aceleração de pensamentos Distraibilidade Sintomas psicóticos Déficits cognitivos Aumento de impulsividade Depressão ansiedade Irritabilidade Disforia agressividade Labilidade do humor TAG S.Panico Fobias Sexo Jogos Álcool/drogas Compras excessivas Internet/celular/ Computador Comida Transtorno explosivo intermitente Transtorno de Personalidade Borderline, Antisocial, etc. Transtornos relacionados ao aumento dos impulsos Depressão maior esquizofrenia TDAH

16 Comorbidades durante a vida World Mental Health Survey – espectro bipolar
TB I TB II Espectro TB % OR Ataques de Pânico 57,9 6,3 63,8 6,8 49,8 4,4 T. Ansiosos 76,5 10,3 74,6 9,1 62,9 5,6 T. do Comportamento 54,1 9,3 51,8 7,2 44,8 6,4 T.Uso Substancias 52,3 8,4 36,5 4,2 36,6 4,5 Qualquer 88,2 15,7 83,1 7,3 3 ou mais 62,2 58,3 43,9 16,6 11 países: Brasil, Bulgaria, Colombia, Nova Zelandia, EUA, India, Japão, Líbano, México, Romenia, Shenzen N=1.537 Merikangas et al., 2011

17 Comorbidades Pq em TB Transtornos relacionados ao aumento da impulsividade Trans. personalidade (borderline) não exclusão de hipomania

18 Problemas metodológicos dos sistemas de classificação
Hipomania e critérios temporais RDC – considerava hipomania de pelo menos 2 dias DSM IIIR não especificava tempo todos sintomas maníacos eram pesquisados DSMIV – coerência com CID10 Sintomas maníacos pesquisados se euforia ou irritabilidade observada Critérios + restritivos – mania pelo menos 1 sem. duração Havia receio do “uso excessivo de lítio” (Dunner e Tay, 1993) Objetivo era não superestimar diagnóstico de TB na comunidade, porque hipomanias de 2 a 3 dias eram consideradas “normais” no DDPM (Dunner, 1998) DDPM = distúrbio disfórico pre-menstrual

19 Sistemas Classificatórios e Diagnósticos Problemas de DSM III, DSMIIIR, DSM IV
Pressupostos: Transtorno bipolar ≠ qualquer depressão maior Não existiria continuum entre TB e depressão recorrente Polaridade X ciclicidade Depressão unipolar X depressão bipolar Depressão unipolar = Depressão não bipolar Conseqüências: depressão = categoria heterogênea Falta de estabilidade diagnóstica Todos critérios tem o mesmo peso Diagnóstico não reproduz o complexo raciocínio clínico realizado pelo psiquiatra experiente

20 Mudanças nos critérios do DSM-IV para o DSM5

21 Episódio Maníaco - DSMIV
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos uma semana, diferente do humor habitual não deprimido B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável): auto-estima inflada ou grandiosidade necessidade de sono diminuída mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo distraibilidade aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

22 Episódio Maníaco DSM5 Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável E aumento de atividade dirigida a estímulos ou energia, durando pelo menos uma semana, e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qq duração se hospitalizado). Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma alteração observável do comportamento habitual: auto-estima inflada ou grandiosidade necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) mais falante do que o habitual ou pressão por falar fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo distraibilidade aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade não dirigida sem propósito) envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

23 Episódio Hipomaníaco DSM-IV
Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não deprimido. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiverem presentes em um grau significativo: auto-estima inflada ou grandiosidade necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) mais falante do que o habitual ou pressão por falar fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo distraibilidade aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

24 Episódio Hipomaníaco DSM5
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, E aumento anormal e persistente de atividade ou energia, durando pelo menos 4 dias consecutivos e presente a maior parte do dia, quase todos os dias.  Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável), representando uma alteração notável do comportamento habitual e estiveram presentes em grau significativo: auto-estima inflada ou grandiosidade necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) mais falante do que o habitual ou pressão por falar fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo distraibilidade (isto é, atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

25 Episódio Misto – DSMIV

26 TB SOE - DSMIV Inclui transtornos com características bipolares que não preenchem critérios para nenhum TB específico. Exemplos: Alternância muito rápida (durante dias) entre sintomas maníacos e depressivos que preenchem critérios sintomatológicos, mas não critérios de duração mínima para episódios Maníaco, Hipomaníaco, ou Depressivo Maior Episódios hipomaníacos recorrentes sem sintomas depressivos intercorrentes Episódio Maníaco ou Misto superposto a Transtorno Delirante, Esquizofrenia residual ou Transtorno Psicótico SOE Episódios hipomaníacos superpostos a sintomas depressivos crônicos, muito infreqüentes para preencher critério de Ciclotimia Situações em que o clínico concluiu que um TB está presente, mas é incapaz de determinar se é primário, devido a uma condição médica geral ou induzida por substâncias

27 Outros transtornos especificados Bipolares e Relacionados
Episódios hipomaníacos de curta duração (2-3 dias) e episódios depressivos maiores (EDM) Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e EDM Episódio hipomaníaco sem EDM anterior Ciclotimia de curta duração (< 24 meses) EDM = episódio depressivo maior

28 Evidencias sobre o espectro bipolar
Validação da hipomania Sintomas mistos

29 Definição e validação de Hipomania Estudo de Zurique (Angst et al, 2003)
1 a 3 dias Stem question = overactivity Sem relato de humor irritável ou expansivo Aumento de energia, atividade Viajar Conversar Estar mais ocupado Sentir-se menos cansado Necessitar menos sono, etc + conseqüências ou outros perceberam mudança ≥ 3 dos 7 sintomas do DSM IV euforia, irritabilidade ou hiperatividade

30 Avaliação do espectro do humor Depressão Maior Recorrente e TB
Depressão recorrente No. Sintomas maníacos associados a: - Pensamentos delirantes - psicose - Ideação suicida BPI No. Sintomas maníacos relacionados a - 1 item psicose Cassano et al., 2004

31 Tempo até mudança de diagnóstico de pacientes com Depressão Maior
Sintomas maníacos N = 509 com < 3 sintomas N = 41 com ≥ 3 sintomas Fiedorowicz et al, Am J Psychiatry, 2011

32 Relação entre o número de sintomas de polaridade oposta com validadores de bipolaridade
No. sintomas Episódio maníaco Episódio depressivo ansiedade Não-resposta a lítio Tentativa de suicídio início precoce Abuso de álcool, trauma SNC, comportamento suicida Início precoce Unipolar bipolar ≥ 1 0,09 0,2 0,35 0,63 0,003 > 0,3 0,17 0,49 > 0,1 ≥ 2 0,007 0,01 0,18 0,07 0,29 ≥ 3 0,04 0,05 0,02 Fiedorowicz et al., 2011; Swann et al, 2007; Swann et al, 2009

33 Importância do especificador "estados mistos"
> risco de suicídio (Goodwin e Jamison, 2007) Fenomenologia + comum das depressões TBI e TB II (Goldberg et al., 2009; Akiskal and Benazzi, 2005) Piora do prognóstico de depressões recorrentes (Smith et al., 2008) fator de risco para ciclagem por ADs Piora da resposta aos ADs

34 Especificadores DSM5 Anxious distress Sintomas mistos Ciclagem rápida
Sintomas psicóticos congruentes com o humor Sintomas psicóticos incongruentes com o humor Catatonia Início no pós-parto Padrão sazonal Gravidade Leve Moderado Grave Curso Remissão parcial Remissão total

35 Especificador anxious distress
2 ou mais dos seguintes na maior parte do episódio atual de mania, hipomania ou depressão Tensão interna Inquieto de modo incomum Dificuldade de concentração por causa de preocupação medo de que algo ruim possa acontecer Sensação de que o indivíduo possa perder o controle sobre si

36 Proposta para DSM-5 especificador sintomas mistos
Presença de sintomas do polo oposto Aplicável a episódios de depressão, maníacos e hipomaníacos diagnósticos unipolar ou bipolar durante a vida Exclusão de sintomas característicos dos 2 polos Distraibilidade Irritabilidade Insonia ou hipersonia per se Indecisão hipomania ou mania ≥ 3 depressão maior ≥ Depressão subjetiva Humor elevado Falta de esperança Grandiosidade Preocupação Redução da necessidade de sono Idéias ou comportamento suicida Fala acelerada Auto-recriminação/culpa Pensamentos acelerados Anedonia Aumento da atividade Avaliação negativa de si mesmo Aumento de energia/Hiperatividade observável Fadiga Retardo psicomotor

37 DSM-IV e DSM5 DSM-IV = DSM 5: DSM-IV ≠ DSM5
Duração da hipomania Critérios operacionais DSM-IV ≠ DSM5 Critério de energia/atividade acrescentado no critério A Inclusão dos especificadores ansiedade e sintomas mistos Exclusão do estado misto SOE com categorias codificáveis e específicas Hipomania de curta duração Hipomania com sintomas insuficientes Outros Informação insuficiente Independente de ter sido desencadeado por antidepressivos ou ECT

38 Considerações finais Conhecimento médico depende da evolução dos sistemas de acesso Diagnóstico Classificação E são mutáveis, adequando-se à realidade e limites deste mesmo conhecimento Falta etiologia Manter a idéia de tipos nos transtornos afetivos e a fenomenologia desenvolvida por Jaspers permite avançar de modo criterioso neste conhecimento Classificações que atendem a visões burocráticas desprovidas de evidencias dificultam a investigação científica e representam um retrocesso NIMH – ROC – Research Domain Criteria