Fármacos anti-trombóticos

Name: Fármacos anti-trombóticos
Uploaded: 2017-12-09T14:18:13+00:00
Duration: PTM25S58
Channel: William Silva
Description: Fármacos anti-trombóticos

Fármacos anti-trombóticos
Hugo Camara Tinoco de Siqueira 26/04/11

Mecanismos de hemostase
Três fases pró-coagulantes: Vascular Plaquetária Coagulação

Vascular: Manutenção de carga elétrica negativa transmural Impedir adesão de plaquetas circulantes Ativadores de plasminogênio: Ativam via fibrinolítica Ativação da proteína C: Degradação de fatores da coagulação Produção de proteoglicanos semelhantes à heparina Inibem a coagulação Liberação de prostaciclina (PGI2) Inibidor da agregação plaquetária

Plaquetas: Mecanismo hemostático mais importante

Plaquetas: Não aderem à célula endotelial em condições normais Perda da integridade endotelial: Liga-se a vWF e à fibronectina Modificação da forma Reação de liberação

Plaquetas:

Coagulação:

Três fases pró-coagulantes: Vascular Plaquetária Coagulação

Tríade de Virshow: Lesão vascular Alteração do fluxo sanguíneo Coagulabilidade anormal

Antitrombóticos Anticoagulantes Antiagregantes plaquetários Fibrinolíticos

Drogas Anticoagulantes
Heparina:

Heparina não fracionada: Produzida e liberada pelos mastócitos Encontrada em abundância no fígado, nos pulmões e no intestino

Heparina não fracionada: Mecanismo de ação: Ligação à antitrombina III Alteração estrutural que acelera a interação dela com os fatores da coagulação Antitrombina III é inibidor da serina protease da trombina Catalisar inibição da trombina pelo co-fator II da heparina São necessárias quantidades menores da heparina para inibir a trombina livre, em comparação com as do coágulo

Coagulação:

Heparina não fracionada: Farmacocinética: Prescrita em UI Dose determinada individualmente Não absorvida VO Administração IV produz efeito praticamente imediato

Heparina não fracionada: Farmacocinética: Intervalo de até 2h para início de efeito via SC IM leva a taxa de absorção imprevisível, sangramento e irritação local Não se liga a proteínas plasmáticas Não secretada pelo leite materno nem atravessa a placenta

Heparina não fracionada: Farmacocinética: Captação e metabolismo pelo sistema retículo endotelial e fígado Excreção renal da droga inalterada e seu metabólito Fração excretada inalterada aumenta de acordo com a dose IR: diminuição da depuração da heparina no sangue

Heparina não fracionada: Outras ações farmacológicas Efeito antilipêmico Liberar a lipoproteína lipase das células endoteliais Proteoglicanos semelhantes à heparina produzidos pela célula endotelial têm efeito anticoagulante Diminui a aderência das plaquetas e das células inflamatórias às células endoteliais

Heparina não fracionada: Outras considerações Reduz a liberação de fator de crescimento derivado das plaquetas Inibe metástases das células tumorais e exerce efeito antiproliferativo sobre vários tipos de músculo liso A terapia com heparina é administrada com o paciente internado

Heparina não fracionada: Outras considerações A heparina inibe a coagulação do sangue in vitro e in vivo O tempo de coagulação do sangue total e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) são prolongados proporcionalmente às concentrações sanguíneas de heparina

Heparina não fracionada: Efeitos adversos Hemorragia Trombocitopenia TU, TGI e SR Incidência 3 – 30% HSD, Pancreatite hemorrágica aguda, hemartrose e equimoses de feridas Precoce: pode não envolver destruição de plaquetas e é transitória Tardio: envolve destruição por auto-imunidade; há remoção de plaquetas do sangue Hemorragia fatal: raro Síndrome do coágulo branco

Heparina não fracionada: Outros efeitos adversos Hipersensibilidade Febre, alopécia, hipoaldosteronismo , osteoporose e osteoalgia

Heparina não fracionada: Contra-indicações absolutas Cirurgia recente de cérebro, medula e olho Insuficiência hepática ou renal grave Aneurisma dissecante de aorta Hipertensão maligna

Heparina não fracionada: Precauções Drogas que inibem a função plaquetária ou produzem trombocitopenia aumentam o risco de sangramento quando administrada a heparina Os anticoagulantes oraias e a heparina produzem efeitos sinérgicos Heparina é muito ácido, logo, drgas básiccas podem precipitar na sua presença, como anti-histamínicos, quinidinia, quinina, fenotiazinas, tetraciclina, genta e neomicina.

Heparina de baixo peso molecular (LMWH):

LMWH: Características: Fragmentos produzidos por despolimerização química e extração da heparina padrão Contêm a sequência necessária para ligação à antitrombina III, mas não a que se liga à trombina Atividade antifator Xa 2 a 4x maior que a atividade antitrobina

LMWH: Características: Maior disponibilidade do que a heparina padrão, efeito mais prolongado e farmacocinética de depuração independente da dose Relação previsível entre a resposta anticoagulante e a dose permite um controle anticoagulante sem a necessidade de testes laboratoriais Mais eficaz do que a heparina padrão na prevenção e tratamento de tromboembolia venosa

LMWH: Características: A incidência de trombocitopenia após a administração é menor Reações farmacológicas adversas semelhantes Disponível na administração subcutânea na forma de enoxaparina, dalteparina, ardeparina, tinzaparina

Caso clínico 1: AMD, 52, teve torção em tornozelo esquerdo. Já na convalescência, evoluiu com edema, vermelhidão e aumento da temperatura no membro acometido, entretanto, não procurou serviço hospitalar. Evoluiu com dispnéia e grave queda do estado geral. Foi internada na UTI local com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar e tratada.

Ambos Antídoto: Antagonista da heparina: protamina Propriedade anticoagulante fraca Proteína básica, de carga positiva e baixo peso molecular Ligação protamina-heparina é imediata, gerando composto inerte

Anticoagulantes orais: Varfarina Caracteres gerais: Produzem hipocoagulabilidade apenas in vivo Antagonista da Vit K Vit K catalisa a conversão dos precursores dos fatores da coagulação vit K- dependentes (fatores II, VII, IX e X)

Anticoagulantes orais: Varfarina

Anticoagulantes orais: Varfarina Farmacocinética: Absorção rápida e quase completa VO 95% de ligação a proteínas plasmáticas Deslocamento da varfarina ligada à albumina por outros agentes pode provocar sangramento

Anticoagulantes orais: Varfarina Farmacocinética: Embora não atravessem a BHE, pode atravessasr BP e causar TERATOGENICIDADE e hemorragia no feto Inativada pelas enzimas p450 Metabólitos hidroxilados são excretados na bile e, a seguir, no intestino Hepatopatia pode potencializar a resposta anticoagulante

Anticoagulantes orais: Varfarina Outras ações farmacológicas: Utilizada tanto no paciente internado quanto na base ambulatorial Início de anticoagulação é retardado Absorção da droga Meias-vidas das proteínas hemostáticas vit K dependentes Fator II VII IX X Meia-vida 3 dias 4 – 6 horas 24 horas 36 horas

Anticoagulantes orais: Varfarina Efeitos adversos: Hemorragia Visível (pele e mucosas) Oculto (TGI, renal, cerebral, hepático, uterino, pulmonar) Os efeitos adversos mais raros incluem diarréia, necrose do intestino delgado, urticária, alopecia, necrose cutânea, dedos dos pés roxos e dermatite

Anticoagulantes orais: Varfarina Contra-indicações: Ulceração gastrintestinal ativa ou pregressa, trombocitopenia, hepatopatia, doença renal, hipertensão maligna, cirurgia recente do cérebro, olho ou medula espinhal, endocardite bacteriana, alcoolismo crônico e gravidez Indivíduos com ocupações físicas perigosas não devem receber esses medicamentos

Anticoagulantes orais: Varfarina Precauções: Se hemorragia: Interrupção Adm parenteral de vit K (24h para normalização do TP) Laxativos e óleo mineral reduzem a absorção É preciso MONITORIZAR O TEMPO DE PROTROMBINA DO PACIENTE E A RELAÇÃO NORMALIZADA INTERNACIONAL (INR), quando se adiciona ou remove uma droga da terapia.

Antagonistas da trombina

Antagonistas da trombrina Caracteres gerais: Lipirudina e a Bivalirudina Análogos da irudina Argatrobano Todas têm meia-vida curta A lipirudinatêm metabolismo e excreção urinária Argatrobano tem metabolismo hepático, sendo opção em pacientes com IR Não existem antídotos

Antagonistas da pro-trombrina Dabigatran Biodisponibilidade de 5 – 6% Cerca de 80% eliminados pelos rins Não requer monitoração contínua da coagulação Foi avaliado 110 ou 150 mg 2x/dia de dabigatrana em comparação com a warfarina em pacientes com FA, sob risco e com AVEI ou AIT prévios.

Interações medicamentosas de anticoagulantes orais:

Indicações mais comuns para uso de anticoagulantes: TVP Embolia Arterial FA IAM e AI CIVD

Caso clínico 2: CJS, 22 anos, apresentava cefaléia frontal e retro-orbital, confusão e toxemia, relatando história de manipulação de acne em mento 4 dias antes. Verificou-se espalhamento do processo infeccioso inicial para lábios, com linfadenopatia regional. Foi realizada TC contrastada que evidenciou trombose séptica de seio cavernoso. Paciente foi tratado e recebeu acompanhamento ambulatorial.

Antiagregantes plaquetários
Plaquetas:

Ácido Acetil Salicílico:

Ácido acetil salicílico: Inibidor irreversível da COX1

Ácido acetil salicílico: Caracteres gerais: Dose antiagregante: 75 – 325 mg/dia Absorção em 15 a 30 minutos VO Meia-vida circulante de aproximadamente 20 minutos Efeito permanece por 10 dias, desde que 10% das plaquetas sejam renovadas diariamente Sangramento gástrico Minimizado com omeprazol

Dipiridamol: Vasodilatador coronariano Inibidor da fosfodiesterase que aumenta as concentrações plaquetárias de cAMP. Potencializa PGI2 Estimular a adenil ciclase plaquetária Associação com aspirina Em descrédito

Ticlopidina e Clopidogrel: Inibidores seletivos e irreversíveis dos receptores de ADP Necessitam de ativação hepática

Ticlopidina e Clopidogrel: Diarréia Rash cutâneo Sangramentos TGI Mais frequentes com AAS Neutropenia

Ticlopidina e Clopidogrel: Interação metabólica com omeprazol Possível em in vitro Caindo Púrpura Trombocitopênica Trombótica Mesmas indicações que AAS, com taxa semelhante de eficácia.

Abciximabe e Tirofiban: O 1º: anticorpo monoclonal anti receptor GP IIB/IIIA O 2º: inibidor específico do receptor GP IIB/IIIA

Abciximabe Via EV Em infusão contínua, bloqueia 80% dos receptores Bloqueio permanece por 24 a 48 horas, podendo durar 10 dias Plaquetopenia

Tirofiban Ação mais rápida e curta-duração Via EV Em infusão contínua, durante 12 a 24 horas, inibe 95% dos receptores em 5 a 15 minutos

Tirofiban Efeito decai em 2 horas após término da infusão Angina Instável, com alto risco de IAM, sem spra Benefício não esclarecido, em relação ao clopidogrel

Indicações: Basicamente profilaxias de eventos trombóticos em pacientes em grupo de risco, ou de eventos secundários em pacientes já enfermos.

Caso clínico 3: MBC, 78 anos, tabagista (2 maços/dia), com sobrepeso, diabético pobremente controlado com vidagliptina + metformina, hipertenso pobremente controlado com diltiazem + losartan + hidroclorotiazida, apresenta-se com PA 140x95 mmHg persistentemente e HGT de 142 ng/dL.

Caso clínico 4: TCTS, 19 anos, obeso, com resistência insulínica, e hipertensão, ambos sem tratamento, dá entrada no pronto- socorro com dor no peito que irradia para o ombro esquerdo. Realizado ECG, não foi observado supra desnivelamento do segmento ST. Marcadores de necrose miocárdica vieram normais. Paciente recebeu alta hospitalar e prescrição de anti-hipertensivos se anti-diabéticos, associados a dois outros medicamentos, sendo que um, por 30 dias.

Fibrinolíticos Via fibrinolítica:

Fibrinolíticos Dois tipos: Fibrinolítico Streptoquinase Rt-PA
Mecanismo de ação Ativador do plasminogênio Ativador do plasminogênio que está ligado à fibrina

Fibrinolíticos Caracteres gerais: Uso venoso
Streptoquinase tem duas meias-vidas: Streptoquinase é imunogênica Principal efeito colateral: sangramentos 1ª M.V. (11 – 13 min) 2º M.V. (23 – 29 min) Distribuição e inibição por anticorpos circulantes Perda de atividade enzimática

Fibrinolíticos Classes: Derivados da streptoquinase Derivados do t-PA
Streptoquinase, uroquinase Derivados do t-PA Alteplase, tenecteplase

Fibrinolíticos Doses: Requerem: Monitoração hemodinâmica contínua!
Streptoquinase Alteplase Tenecteplase UI diluídas em 100 mL de SF a 0,9% EV por 30 a 60 min 15 mg em bolo, seguido de 0,75 mg/kg (máx 50 mg) em 30 min e então 0,50 mg/kg (máx 35 mg) em 60 min. Dose total não deve ultrapassar 100 mg Dose única em bolo EV, com 0,3 mg, se < 60 kg 35 mg, se 60 – 70 kg 40 mg, se 70 – 80 kg 45 mg, se 80 – 90 kg 50mg, se > 90 kg

Fibrinolíticos Uso por tempo: Uso também indicado:
Congelamento de membros Trombose de veia hepática (síndrome de Budd-Chiari) Oclusão de artéria retiniana AVEi IAM com SST TEP 4,5 horas 12 horas 24 horas

Fibrinolíticos Contra-indicações absolutas:

Fibrinolíticos Contra-indicações relativas:

Fibrinolíticos Caso clínico 5:
VR, 65 anos, portador de fibrilação atrial apresentou perda abrupta de consciência e foi encaminhado para SE, onde verificou estar sofrendo um AVEi, com cerca de 3 horas de evolução.

Fibrinolíticos Caso clínico 6:
JJM, 43 anos, vítima de AVEi, tendo feito uso de streptoquinase menos de 24 horas antes, estava em ventilação mecânica quando foi observada súbita elevação na curva capnográfica, com piora do padrão respiratório. Foi realizado raios-x de urgência e visto imagem em cunha em ápice esquerdo.

Resumão...

Resumão SANGRAM! HNF e LMWH: NÃO ABSORVIDOS VO
ATUAM SOBRE A ANTITROMBINA III SÃO ANTAGONIZADOS PELA PROTAMINA LMWH TEM MENOS COLATERAIS DO QUE HFN TEP, TVP, IAM (COM OU SEM SUPRA), FA, PROFILAXIA DE AVEi... SANGRAM!

Resumão SANGRA! Warfarina: EXCELENTE ABSORÇÃO VO ANTAGONISTA DA VIT K
METABOLIZADA PELO FÍGADO INTERAÇÕES COM VÁRIAS DROGAS!!! TEP, TVP, IAM (COM OU SEM SUPRA), FA, PROFILAXIA DE AVEi... SANGRA!

Resumão SANGRAM MENOS! AAS, Clopidogrel e Tirofiban:
EXCELENTE ABSORÇÃO VO RECEPTORES DIFERENTES DA PLAQUETA AAS – TXA2 CLOPIDOGREL – ADP TIROFIBAN – DIRETO NO RECEPTOR IIB/IIIA PROFILAXIA! CLOPIDOGREL TEM MENOS EFEITOS COLATERAIS E TIROFIBAN É MAIS EFICAZ SANGRAM MENOS!

Resumão SANGRAM MUITO! Trombolíticos: EV!!! TEMPO-DEPENDENTES!
ATIVADORES DO PLASMINOGÊNIO NA VIA FIBRINOLÍTICA!!! SE ESTÁ USANDO FIBRINOLÍTICO, TODOS ESTÃO CONTRA-INDICADOS, MENOS A LWMH SANGRAM MUITO!

Bibliografia Craig Stitzel farmacologia Moderna com aplicações clínicas, 6ª edição, 2005 Rang Dale, Farmacologia 5ª edição, 2003 Page Curtis, Farmacologia Integrada, 2ª edição, 2004 Nelson Hamerschlak, Manual de Hematologia, 1ª edição, 2010 Carlos R R Carvalho, Situações Extremas em Terapia Intensiva, 1ª edição, 2010 Bertram G. Katzung, As Bases Clínicas da Farmacologia, 10ª edição, 2006 Goodman & Gilman, As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 10ª edição, 2005 McPhee, Papadakis, Current Medical Diagnosis & Treatment, 50ª edição, 2011 AMIB, Guia Prático de UTI, 1ª edição, 2008 – Diretrizes Assistenciais Plaquetas: ainda um alvo terapêutico, Jornal Br Patol Med Lab, Oct. 2006

Fármacos anti-trombóticos

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Fármacos anti-trombóticos"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback

Login

Autorizar-se através da rede social:

Fármacos anti-trombóticos

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Fármacos anti-trombóticos"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback