Vômitos Cíclicos: Diagnóstico e Tratamento

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1 Vômitos Cíclicos: Diagnóstico e Tratamento
Cristiane Boé Residente 3° ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina UNIFESP

2 Introdução Síndrome dos Vômitos Cíclicos (SVC) foi primeiramente descrita por Samuel Gee em 1882, entretanto, ainda não há certeza sobre sua etiologia e fisiopatologia É um distúrbio funcional caracterizado por episódios recorrentes de náuseas e vômitos com duração de horas ou dias, seguidos de intervalo livre de sintomas J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Síndrome Vômitos Cíclicos

3 Introdução Acomete mais meninas que meninos (60:40), idade escolar (variando de lactentes a adultos jovens), mais frequente em brancos¹ Mesmo sendo doença de sintomas episódicos, resulta em 24 dias de falta à escola, e tem custo de US$17.035,00 anualmente¹ Abu-Arafeh et al caracterizaram SVC em 1,9% dos escolares em Aberdeen, Escócia² ¹ JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome ² JPGN, Abu-Arafeh, Russel G. Cyclical Vomiting Syndrome in children: a population-based study. 1995;21:454-8

4 Introdução A patogênese e a etiologia permanecem desconhecidas, porém, há forte associação entre SVC e enxaqueca, sugerindo que a fisiopatologia pode ser a mesma Apresentam similaridades de sintomas, evolução e resposta positiva ao uso de medicamentos anti-enxaqueca J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood J Compilation-American Headache Society Feb 2008, 48: Psychiatric Symptoms in Children and Adolescents with Cyclic Vomiting Syndrome and their Parents E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Síndrome Vômitos Cíclicos

5 Introdução 2/3 dos pacientes que são capazes de prover informações, têm Síndrome do Intestino Irritável 11% têm história de enxaqueca Alterações emocionais ocorrem em 40% dos pacientes 50% têm história familiar positiva para Síndrome do Intestino Irritável ou enxaqueca Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 – Funcional Gastroduodenal Disorders

6 Introdução Conceito recente sobre a fisiopatologia da SVC sugere que a depleção de energia mitocondrial devido à mutação, associada à precipitação de estresse ou excitação, podem predispor ao aparecimento de episódios de vômitos em pacientes com SVC J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood

7 Características clínicas
40 a 80% dos pacientes apresentam fatores desencadeantes evocando os episódios de vômitos: Estresse psicológico Infecções Cansaço físico Alimentos específicos (queijo, chocolate..) Menstruação Clima quente Comer em excesso/jejum J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood ¹Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 – Funcional Gastroduodenal Disorders

8 Características clínicas
1/3 têm sintomas prodrômicos Geralmente iniciam na madrugada ou de manhã Se repetem 4 a 12 vezes por ano Duração de 2 horas a 10 dias Média de 4 vômitos/hora Sintomas associados: dor periumbilical, cefaléia, salivação, fotofobia etc. Episódios tendem a ser os mesmos em cada indivíduo J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood ¹Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 – Funcional Gastroduodenal Disorders

9 Características clínicas
Pais são capazes de identificar eventos desencadeadores em 76% dos casos, sendo psicológicos e infecciosos em 47% e 31%, respectivamente Emoções positivas são mais frequentemente identificáveis que estresse negativo Gastroenterol Clin N Am; 2003, /1019 – Cyclic vomiting syndrome: a brain-gut disorder

10 Diagnóstico Dificuldade: não há etiologia definida nem marcadores laboratoriais específicos para o diagnóstico Criação de Critérios para auxílio diagnóstico JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

11 Diagnóstico Atualmente existem 2 entidades que desenvolveram critérios diagnósticos para SVC: ROMA III (2006) NASPGHAN (2008)

12 Critérios Diagnósticos
ROMA III¹ 2 ou mais episódios de intensa náusea e vômito com duração de horas ou dias Retorno para o estado de saúde habitual com duração de semanas a meses * Os dois critérios devem estar presentes ** mudança de 3 episódios (ROMA II) para 2 visando facilitar o reconhecimento da CVS e diminuição do sofrimento do paciente NASPGHAN² Pelo menos 5 ataques em qualquer intervalo, ou um mínimo de 3 ataques num período de 6 meses Episódios de náusea e vômitos intensos durando de 1h a 10 dias, separados por pelo menos 1 semana Padrão estereotipado em cada paciente Vômitos durante os ataques ocorrem no mínimo 4 vezes/hora, por pelo menos 1 hora Retorno ao normal entre os episódios Sem atribuição à outra doença * Todos os critérios devem estar presentes ¹Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 – Funcional Gastroduodenal Disorders ²JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

13 Critérios Diagnósticos
ROMA III – crianças 2 ou mais períodos de intensa náusea e vômito com duração de horas ou dias Retorno para o estado de saúde habitual com duração de semanas a meses ROMA III – adultos Episódios estereotipados de vômitos com relação ao início (agudo) e duração (menos de 1 semana) 3 ou mais episódios distintos no ano anterior Ausência de náuseas e vômitos entre os episódios * Critério de suporte: antecedente ou história familiar de enxaqueca ** Critérios preenchidos nos últimos 3 meses, com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico ¹Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 – Funcional Gastroduodenal Disorders

14 Diagnóstico Desafio é diferenciar pacientes que apresentem causas para os vômitos (10%), daqueles com causa idiopática (90%) Critérios ajudam a diferenciá-los e não submeter crianças a procedimentos desnecessários NASPGHAN sugere alguns sintomas suspeitos que devem ser investigados JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

15 Diagnóstico Sintomas suspeitos:
Vômitos biliosos, dor abdominal intensa, com sinais de peritonite Ataques precipitados por outra doença, jejum ou refeição com muita proteína Anormalidades no exame neurológico, incluindo alteração do estado mental, movimento anormal dos olhos, papiledema, assimetria motora, ataxia Agravo progressivo dos episódios ou conversão para padrão contínuo ou crônico JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

16 Diagnóstico Vômitos biliosos, dor abdominal intensa, com sinais de peritonite: - sinais de obstrução intestinal (má rotação intestinal, aderência), hepatite, pancreatite, obstrução junção uretero- pélvica RX abdome, amilase, lipase, hepatograma, USG ou tomografia abdome - hematêmese não há recomendação para realização de endoscopia digestiva alta, a não ser que o paciente apresente sintomas entre os episódios que indiquem patologia específica ou sangramento em grande quantidade - porfiria vômitos e dor abdominal recorrente + ansiedade, depressão, alucinação, convulsão, paresia de extremidades. JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

17 Diagnóstico 2. Ataques precipitados por outra doença, jejum ou refeição com proteína: - transtornos metabólicos (ácidos graxos, ciclo uréia, aminoácidos, ciclo mitocondrial de energia) seguidos de estado catabólico induzido por jejum, infecção, refeição com alto teor de proteína - geralmente estas afecções aparecem logo após o nascimento - defeitos no ciclo da uréia são diagnosticados com dosagem de amônia plasmática acima de 150µm/L - deficiências enzimáticas parciais podem ser silenciosas até que ocorra fator precipitante análise sanguínea e urinária JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

18 Diagnóstico 3. Anormalidades no exame neurológico:
- sinais localizatórios no exame neurológico, alteração recente de personalidade, sinais de hipertensão intracraniana exame de neuroimagem deve ser realizado (TC ou RM) - a maior dificuldade está em diferenciar alteração do estado mental, pois pacientes com SVC apresentam alteração de consciência durante os episódios de vômitos (letargia, desorientação). Na SVC, a criança está orientada, é capaz de responder a comandos, mas prefere não responder por causa da náusea diferenciar de encefalopatia metabólica JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

19 Resultados dos exames explicam os vômitos? CVS Provável Sim Não
Critérios para crianças em que SVC é considerado: -pelo menos 5 ataques em qualquer intervalo, ou o mínimo de 3 ataques em um período de 6 meses; -episódios de intensa náusea e vômitos durando de 1 hora a 10 dias ocorrendo com intervalo de pelo menos 1 semana; -episódios estereotipados em cada paciente; -vômitos durante os ataques ocorrem pelo menos 4 vezes/hora, por pelo menos 1 hora; -retorno para fase saudável entre os ataques. Eletrólitos (Na, K, Cl, HCO3), glicose, creatinina, USG abdome para avaliação de má rotação intestinal Ataque com presença de: -vômito bilioso; -dor abdominal severa; -hematêmese; Todos os ataques precipitados por: -jejum; -intercorrências infecciosas; -refeição com alto teor de proteína. Exame neurológico anormal: -estado mental severamente alterado; -movimentos oculares anormais; - papiledema; -assimetria motora; -anormalidade na marcha; Sem achados sugestivos de outras desordens Considerar a qualquer momento: -USG abdome e pelve; -amilase e lipase; -endoscopia digestiva alta; Considerar em qualquer ataque: -ALT/GGT; -amilase e lípase; Obter no início do ataque, antes da reposição de fluído EV: -glicose; -eletrólitos para cálculo de ânion gap; -cetonúria; -lactato; -amônia; -aminoácidos séricos; -ácidos orgânicos na urina; -considerar carnitina plasmática. RM Crânio Resultados dos exames explicam os vômitos? Tratar a causa ou encaminhar CVS Provável Sim Não

20 Diagnóstico Diferencial
MEDICAÇÕES INFECÇÕES TGI NEURO PQ RENAL METABÓLICO ATB Enterais Má-rotação Enxaqueca Obstr. JUP Gravidez AINES Hepatites Hérnia inter. Epilepsia Nefrolitíase Diabetes Vitaminas EBV Cistos dupl. Hidrocefalia Addison Hormônios Otite Úlcera péptica Tumor Feocromocitoma Laxativos Sinusite Gastrite Col. Subdural Ac. Orgânica Duodenite Ansiedade Def. oxid. AG Apendicite Bulimia Dist. Mitocr. DII Def. ciclo uréia Pancreatite Aminoacidúria Hepato-biliar Australian Family Physician - Fev 2008, vol 37 n°1/2. Cyclic Nausea and Vomiting in Childhood. D. Forbes; S. Fairbrother (modificado)

21 Diagnóstico Diferencial
Difícil diferenciação de episódio de SVC com gastroenterite viral Há uma taxa de reidratação intravenosa 75 vezes maior na SVC que na gastroenterite por rotavírus Dor abdominal pode ser intensa a ponto de indicar laparotomia por abdome agudo E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Síndrome Vômitos Cíclicos JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

22 Diagnóstico Diferencial
Dentro do sistema digestório, a má-rotação intestinal com volvo intermitente é a mais grave e comum, pode resultar em grande ressecção de intestino delgado O tempo para realização do diagnóstico é em média 2,7 anos E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Síndrome Vômitos Cíclicos JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

23 Diagnóstico Diferencial
Letargia, dificuldade para falar, andar, ou interagir, pode simular semi-coma e preocupa quanto à presença de choque, meningite ou intoxicações Gastroenterol Clin N Am; 2003, /1019 – Cyclic vomiting syndrome: a brain-gut disorder

24 Tratamento Abordagem geral visa: Evitar os desencadeantes em potencial
Profilaxia farmacológica Terapia medicamentosa para abortar as crises Tratamento de suporte durante o episódio Esclarecimento para a família E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Síndrome Vômitos Cíclicos

25 Tratamento As 2 chaves para o tratamento são as medidas profiláticas e medicamentosas entre os ataques, e suporte agudo durante a crise Durante a fase de bem-estar, mudanças no estilo de vida podem reduzir a frequência dos episódios Se os episódios são frequentes e intensos que levam à hospitalização e fracassam na resposta à terapia abortiva, a profilaxia medicamentosa é recomendada JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome ¹Gastroenterology, 2006; 97:130:1466 – Funcional Gastroduodenal Disorders

26 Tratamento JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

27 Tratamento Antes do início da terapia farmacológica, devemos considerar a idade do paciente, comorbidades físicas e psicológicas, forma de administração e efeitos colaterais As recomendações de terapia farmacológica são baseadas em opinião de experts JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

28 Tratamento Ciproheptadina: antagonista de receptor de serotonina e anti-histamínico Resposta moderada em crianças pequenas, primeira escolha para menores de 5 anos. Boa resposta em estudo de caso com 6 pacientes e ensaio com 16 pacientes, placebo-controlado Dose: 0,25-0,5mg/kg/dia Efeitos colaterais: aumento do apetite, ganho de peso, sedação JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

29 Tratamento Amitriptilina: antidepressivo tricíclico
Moderada a alta resposta, é a primeira escolha em crianças maiores que 5 anos Dose: 1mg/kg/dia, por pelo menos 4 semanas Monitoração do intervalo QT antes e após aumento da dose Efeitos colaterais: constipação, sedação, arritmia, alteração de comportamento JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

30 Tratamento Propranolol: β-bloqueador
Eficácia moderada, é recomendado como segunda escolha em crianças de todas as idades Monitoração da frequência cardíaca por potencial bradicardia Suspensão da medicação deve ser feita em 1 a 2 semanas JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

31 Tratamento Fenobarbital: anticonvulsivante
Por causar prejuízo cognitivo, esta droga não é recomendada como primeira linha Dose: 2mg/kg/dia Efeitos colaterais: sedação e prejuízo cognitivo Alternativas: topiramato, ácido valpróico, gabapentina – requerem acompanhamento com neurologista JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

32 Tratamento Tratamento deve durar pelo menos 2 meses ou 2 ciclos de vômitos NASPGHAN considera que a maioria dos pacientes devem responder à ciproheptadina, amitriptilina ou propranolol. Se não responderem, considerar outros diagnósticos, aderência ao tratamento, prosseguir investigação complementar, combinação de 2 terapias medicamentosas, complementação terapêutica JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

33 Tratamento Cyclic vomiting syndrome in children: Experience with 181 cases from southern Iran Mahmood Haghighat, Seyed Mohammad Rafie, Seyed Mohsen Deghani, Gholam Hossein Fallahi, Marzieh Nejabat Estudo prospectivo incluindo 181 crianças, com diagnóstico final de SVC que foram seguidas entre e 2005 Diagnóstico de SVC foi baseado em apresentação clínica típica: 3 ou mais episódios de vômitos intratáveis, auto- limitados, e não-biliosos, separados por intervalos livres de sintomas e exclusão de causas orgânicas World J Gastroenterol, March 28, 2007 – vol 13-12

34 Tratamento Avaliação inicial inclui história familiar e antecedentes pessoais, exame físico e evolução intelectual, motora, emocional e social Em todos os pacientes foram realizados USG abdome, Rx contrastado (97% foram normais) TC crânio naqueles com suspeita de acometimento de SNC, endoscopia digestiva nos que apresentavam anormalidades no USG e EEG naqueles com antecedente de crise convulsiva World J Gastroenterol, March 28, 2007 – vol 13-12

35 Tratamento Pacientes eram selecionados randomicamente para terapia profilática com propranolol ou amitriptilina 88 meninos e 93 meninas; média de idade de início dos sintomas 5 +/- 3,3 anos; média de idade do diagnóstico 6,9 anos; média de tempo entre o primeiro ataque e o diagnóstico 2 +/- 1,8 anos; média de duração dos ataques de 4,25 dias e, o intervalo entre os ataques foi de 1,8 meses World J Gastroenterol, March 28, 2007 – vol 13-12

36 Tratamento Aproximadamente 40% dos pacientes tiveram histórias de condições e eventos específicos que desencadearam o ataque (conflitos familiares, exames na escola, excitação, resfriado) 55% das crianças mais velhas têm história de cefaléia recorrente; em 20%, sintomas típicos de enxaqueca. Em 24%, há história familiar positiva para enxaqueca Dos 83 pacientes que receberam amitriptilina, 46 (56%) mostraram boa resposta, com diminuição da frequência e intensidade dos ataques. Número significativo teve efeitos colaterais como irritabilidade, agitação, insônia World J Gastroenterol, March 28, 2007 – vol 13-12

37 Tratamento 74 dos 81 (92%) que receberam propranolol tiveram boa resposta, sem efeitos colaterais significantes. Poucos pacientes que não responderam às 2 drogas, também não responderam ao fenobarbital e ciproheptadina Estudo mostra que propranolol é mais efetivo e seguro em comparação com amitriptilina, com menos efeitos colaterais World J Gastroenterol, March 28, 2007 – vol 13-12

38 Complementação Terapêutica
Coenzima Q10 mostrou-se eficaz no controle das crises, sem efeitos colaterais (co-fator mitocondrial)¹, assim como carnitina Contraceptivos orais à base de estrogênio têm sido utilizados em meninas no período menstrual Acupuntura Psicoterapia ¹BMC Neurology, oct 2010.R. Boles, K. Adams- Treatment of cyclic vomiting syndrome with co-enzime Q10 and amitriptiline, a retrospective study JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

39 Tratamento Terapia para controle das crises:
Na fase emética, o objetivo é encerrar os episódios de vômitos o mais rapidamente possível Controle dos distúrbios hidro-eletrolíticos É recomendado solução fisiológica associada a solução glicosada 10%, visando reduzir os efeitos catabólicos J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

40 Tratamento Durante esta fase, a sobrecarga protéica pode prolongar a crise. Recomenda-se 1,5g/kg/dia de proteína Nesta fase, a terapia medicamentosa inclui antieméticos e medicamentos anti-enxaqueca J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

41 Tratamento Agonistas 5HT, triptanos, não são aprovados para crianças menores que 18 anos, porém há descrição de seu uso nos maiores de 12 anos. Eles podem encerrar a crise, especialmente quando usados na forma intra-nasal (sumatriptano, zolmatriptano) Antagonistas receptor 5HT3, ondansentrona, seguro para uso em crianças, bem tolerado e efetivo J Motil Neurogastroenterol: Abril 2010, 16(2), Recent Concepts Of Cyclic Vomiting Syndrome in Childhood JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome Australian Family Physician - Fev 2008, vol 37 n°1/2. Cyclic Nausea and Vomiting in Childhood. D. Forbes; S. Fairbrother

42 Tratamento Efficacy of Nasal Triptans as Abortive Therapy in Adults With Cyclic Vomiting Syndrome: A Tertiary Care Experience Nilay Kumar, Gagan Kumar, Abigail Schroeder, Walter J. Hogan, Thangam Venkatesan Revisão de 101 casos de SVC – incluídos aqueles que se encaixavam nos critérios de ROMAIII Resposta completa aos triptanos foi considerada quando todos os sintomas desapareceram Gastroenterology, May 2011, Supl 1 Pages S-463

43 Tratamento Resposta parcial foi definida como redução da gravidade e duração do episódio, porém os pacientes ainda apresentavam mínimos sintomas Foi prescrito triptano a 63 pacientes, mas em 55 os dados das respostas foram avaliados Deste grupo, 49 pacientes (89%) responderam ao triptano nasal, enquanto 6 pacientes (11%) não obtiveram nenhum benefício. Dos 49 pacientes, 22 obtiveram melhora completa de todos os sintomas (40%) Gastroenterology, May 2011, Supl 1 Pages S-463

44 Tratamento 27 pacientes (49%) obtiveram uma melhora parcial dos sintomas Não houve diferença na resposta entre pacientes que iniciaram sintomas antes ou após 18 anos de idade Quase todos os pacientes utilizaram ondansentrona em adição aos triptanos Conclusão: os triptanos nasais foram eficazes em 89% dos pacientes e deve ser considerado como tratamento da SVC Gastroenterology, May 2011, Supl 1 Pages S-463

45 Tratamento Gastroenterology, May 2011, Supl 1 Pages S-463

46 Tratamento Devido a comum hiperestesia, quarto privado, escuro e silencioso, ajuda as crianças Se a dor abdominal for muito intensa, pode ser utilizado antagonista de receptor H2 ou inibidor de bomba de prótons Para pacientes que ansiedade é o gatilho, ansiolíticos podem ser usados durante a crise E-gastroped 2004, F Junior, U Fagundes-Neto- Síndrome Vômitos Cíclicos JPGN, September 2008 – vol – p NASPGHN – Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome

47 Conclusão Esclarecimento do paciente e familiares quanto ao diagnóstico e identificação de fatores desencadeantes dos vômitos Se não forem encontrados sinais de alerta e forem preenchidos os critérios diagnósticos, não submeter o paciente a procedimentos desnecessários Fazer uso de terapia medicamentosa profilática naqueles que apresentarem quadro mais intenso