DEPRESSÃO E CANCER Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Cancer” (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

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1 DEPRESSÃO E CANCER Um resumo baseado no volume da WPA “Depression and Cancer” (Kissane D, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

2 Epidemiologia da depressão em pacientes com câncer
Muitos grupos já pesquisaram depressão em pacientes com câncer ao longo dos anos e as prevalências publicadas variam bastante (depressão maior, 3 a 38%; síndromes do espectro depressivo, 1,5 to 52%). Os tipos de câncer altamente associados com depressão incluem: cérebro (41-93%), pâncreas (até 50%), cabeça e pescoço (ate 42%), mama (4,5-37%), ginecológico (23%) e pulmão (11%). Fonte: Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

3 Problemas metodológicos em estudos epidemiológicos sobre depressão em pacientes com câncer
A grande variação das prevalências reflete as diferenças entre os estudos (diferentes definições de depressão, usos de questionários auto-preenchidos ou entrevistas psiquiátricas, tipos de câncer ou estagio, tratamentos para câncer). Depressão pode ser difícil de identificar em pacientes com câncer, pois os sintomas depressivos ocorrem num continuum de sentimentos normais de tristeza até um transtorno depressivo maior. Fazer o diagnóstico de depressão em paciente com câncer pode ser um desafio, pois os critérios diagnósticos do DSM-IV se sobrepõe com sintomas de câncer ou com efeitos colaterais do tratamento (perda de apetite, perda de peso, distúrbios do sono, fadiga, perda de energia, dificuldade de concentração, retardo psicomotor). Fonte: Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

4 Depressão e desmoralização
Depressão em pacientes com câncer deve ser distinguida de desmoralização. A pessoa deprimida perde a habilidade de experimentar prazer em geral, enquanto uma pessoa desmoralizada pode aproveitar a alegria do momento, se distraída de seus pensamentos desmoralizantes. A pessoa desmoralizada sente-se inibida em sua ação por não saber o que fazer, sentir-se desesperançada e incompetente; a pessoa depressiva perdeu a motivação e o ânimo e está incapaz de agir mesmo quando conhece a direção mais apropriada. Fonte: Massie MJ et al. The prevalence of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

5 Barreiras para o reconhecimento de depressão em pacientes com câncer
As visitas do oncologista tendem primariamente a focar no tratamento físico e no manejo dos efeitos colaterais e secundariamente na dor e manejo de sintomas. Sintomas emocionais podem ser negligenciados ou mesmo descreditados como conseqüência esperada de ter câncer. Os pacientes podem ficar relutantes em visitar seu médico devido a uma queixa emocional por medo que isso possa distrair o médico de seus esforços curativos ou por medo de uma atitude cultural negativa em relação a depressão. Fonte: Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

6 Avaliação de ferramentas de screening para depressão em pacientes com câncer
Medida N. itens N. estudos N. participantes Generalização Confiança Validade Julgamento Distress Thermometer 1 15 4,088 Sim Moderada Suficiente PHQ-9 9 2 390 Ainda não Alta - Não claro BSI-18 18 4 10,749 Bom CES-D 20 1,002 Excelente EPDS 10 470 Cuidados paliativos HADS 14 41 10,203 ZSDS 6 1,459 Pobre BDI 21 398 GHQ-28 28 170 Dados baseados na meta-analysis por Vodermaier et al. (J. Natl. Cancer Inst. 2009;101: ). PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9; BSI-18, Brief Symptom Inventory-18; CES-D, Center for Epidemiological Studies - Depression Scale; EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; ZSDS, Zung Self-Rating Depression Scale; BDI, Beck Depression Inventory; GHQ-28, General Health Questionnaire-28. Fonte: Passik SD, Lowery AE. Recognition and screening of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

7 Fatores que afetam a resposta emocional ao câncer
A resposta emocional de uma pessoa ao câncer é determinada por três fatores: a) visão do diagnóstico (ex: como um desafio ou como uma ameaça), b) percepção de controle (algum ou nenhum) e c) visão do prognóstico (bom ou ruim). Fonte: Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

8 Estilos de ajustamento ao câncer
Visão da Controle Prognóstico doença Espírito Desafio Algum controle Bom De luta Evitação Ameaça Irrelevante Bom Ou negação Mínima Fatalismo Ameaça Sem controle Incerto - aceitação Menor com tranqüilidade Desesperança- Grande ameaça Sem controle Inevitavelmente Desamparo ou perda negativo Preocupação Ameaça Controle Incerto Ansiosa Maior Incerto De acordo com Moorey and Grey (Psychological therapy for patients with cancer: a new approach. Washington: American Psychiatric Press, 1989). Fonte: Clarke DM. Psychological adaptation, demoralization and depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

9 Citocinas e sintomas neurocomportamentais em pacientes com câncer
Citocinas pró–inflamatórias (incluindo TNF-alfa, IL-1 e IL-6) podem induzir uma síndrome de comportamento doente que possui diversas características que se sobrepõe a depressão maior. A síndrome inclui anedonia, disfunção cognitiva, ansiedade/irritabilidade, retardo psicomotor, fadiga, anorexia, alterações de sono e sensibilidade aumentada para dor. Citocinas pró–inflamatórias estão elevadas em pacientes com câncer e depressão e seus níveis se correlacionam com os sintomas dessa síndrome. Fonte: Musselman DL et al. Biology of depression and cytokines in cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

10 A presença de depressão afeta a sobrevivência de pacientes com câncer
Um estudo de câncer de mama documentou que, num seguimento de 5 anos, mulheres com níveis mais altos de depressão tinham sua chance de sobrevivência significativamente diminuída (Watson et al., 1999). Num estudo populacional com mais de participantes, pacientes com câncer e depressão tiveram risco significativamente maior de morte em seguimento de 8 anos do que aqueles que não estavam deprimidos (Onitilo et al., 2006). Um mediador da relação entre depressão e sobrevivência ao câncer é a não-aderência ao tratamento, que é maior quando o paciente esta deprimido (DiMatteo et al., 2000). Fonte: DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

11 Maneiras pelas quais depressão afeta a aderência aos tratamentos anti-câncer
Inabilidade de integrar o diagnóstico de câncer e as informações de tratamento Motivação reduzida para os auto-cuidados; dificuldade para planejamento Crenças negativas sobre a saúde e pessimismo sobre o tratamento Evitação de comportamentos que promovam a saúde Isolamento social e afastamento Redução do uso dos recursos da comunidade Maior dificuldade em tolerar os efeitos colaterais do tratamento Fonte: DiMatteo RM, Haskard-Zolnierek KB. Impact of depression on treatment adherence and survival from cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

12 A presença de depressão aumenta o risco de suicídio em pacientes com câncer
Pacientes com câncer tem pelo menos duas vezes mais chance de cometer suicídio do que a população em geral (Rockett et al., 2007). Depressão é um fator conhecido na metade dos suicídios e indivíduos que sofrem de depressão tem um risco 25 vezes maior de suicídio (Breitbart et al., 2006). Fatores de risco adicionais para suicídio em pessoas com câncer incluem sentimentos de ser um peso para os outros, perda da autonomia, desejo de controlar a própria morte, sintomas físicos, desesperança, preocupações existenciais, perda de suporte social e medo do futuro (Hudson et al., 2006). Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

13 Guidelines para a identificacao do risco de suicidio em pacientes com cancer - I
Esteja alerta para suas próprias reações Atente para como suas respostas influenciam as conversas Monitore suas atitudes e reações Demonstre consideração positiva em relação ao paciente Busque supervisão Esteja aberto para ouvir preocupações Gentilmente questione sobre preocupações emocionais Atente para sinais verbais e não-verbais de desconforto Encoraje a expressão de sentimentos Escute ativamente sem interromper Converse sobre o desejo pela morte utilizando palavras do paciente Permita tristeza, silêncio e lágrimas Expressa empatia, verbalmente e não-verbalmente Reconheça diferenças nas respostas a doença Identifique fatores que podem contribuir Doença psiquiátrica prévia Tentativas de suicídio prévias Historia de abuso de álcool ou substância Falta de suporte social Sentimentos de esgotamento Conflito familiar Necessidade de assistência adicional Depressão e ansiedade Preocupações existenciais, perda do sentido e dignidade Disfunção cognitiva Sintomas físicos, especialmente dor grave Baseado nos guidelines do National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200: ). Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

14 Guidelines para a identificação do risco de suicídio em pacientes com câncer - II
Responda a questões especificas Reconheça medos e preocupações do paciente e familiares Oriente fatores modificáveis que podem contribuir Recomende intervenções Desenvolva um plano para manejar as questões mais complicadas Conclua a conversa Faca um resumo e revise pontos importantes Clarifique as percepções do paciente Promova oportunidade para perguntas Assista na facilitação de conversas com outros Proporciona encaminhamentos apropriados Após a conversa Documente a conversa com o paciente no prontuário Comunique-se com os membros da equipe de tratamento Baseado nos guidelines do National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical Practice Guidelines (2003) and Hudson et al. (Palliat. Med. 2006;200: ). Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

15 Terapia cognitiva para depressão em pacientes com câncer - I
Natureza da distorção cognitiva Resposta realista após resignificação Catastrofização: “O câncer certamente retornará. Minha situação não tem esperança. Eu devo mesmo desistir.” “Meu oncologista me deu um bom prognóstico. Tenho sorte que meu câncer é curável.” Amplificação: “Essa dor nas costas é o meu câncer de volta. Estou com problemas.” “Estive jardinando. Minha dor nas costas passará até amanhã. Comunicarei meu médico semana que vem se persistir.” Pensamento tudo-ou-nada: “Se não posso ser curado, não há porque fazer nada.” “Apesar de meu câncer ser incurável, pode ser controlado com o tratamento por vários anos.” Atenção seletiva: “Tenho medo de que os efeitos colaterais da quimioterapia me deixarão muito mal.” “Quimioterapia reduz consideravelmente o risco de recorrência. Vale a pena o desgaste dos efeitos colaterais para conseguir esse benefício .” Pessimismo, predizendo o futuro: “Tenho certeza que perderei meu cabelo e meu companheiro me deixará.” “Boa aparência, sentir-se bem me faz ter confiança em usar uma peruca. Irei me divertir com meu marido explorando novos estilos.” Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

16 Terapia cognitiva para depressão em pacientes com câncer - II
Natureza da distorção cognitiva Resposta realística apos resignificação Uso de verbos ‘deveria’ ou ‘tenho que’’: “Eu deveria ser capaz de fazer tudo que fazia antes do câncer. Eu tenho que lidar melhor do que estou lidando.” “Quimioterapia causa um anemia leve que resulta em fadiga. Exercícios leves vão proteger contra a perda muscular.” Rotulando: “Sou patético. Sou muito covarde.” “Na verdade, radiação causa muita inflamação. Faz sentido utilizar os analgésicos prescritos. Eu vou melhorar.” Personalização: “Não me surpreende que eu tenha câncer. Deve ser culpa minha.” “Mudanças aleatórias do DNA causam câncer. Isso afeta todas famílias É um mito antigo que estresse causa câncer.” Pensamento ilógico: “Se não me sentir feliz logo, nunca vou melhorar deste câncer.” “Antidepressivos demoram alguns dias para começar a funcionar. Eu preciso de paciência para a medicação ajudar.” Raciocínio emocional: “Por eu me sentir inadequado, deve estar fazendo um trabalho ruim durante esse tratamento quimioterápico.” “Estou trabalhando para aumentar minha auto-estima. Contudo, isso não esta ligado a como os outros me vêem. Meus colegas de trabalho me apóiam.” Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

17 Terapia CALM para depressão em paciente com câncer avançado - I
Módulo Objetivo Atividade do Terapeuta Desfechos Manejo dos sintomas e comunicação com profissionais de saúde Explorar a experiência dos sintomas e apoiar o engajamento ativo no tratamento e manejo da doença, juntamente com relações colaborativas com provedores de cuidados Terapeutas trabalham para manter uma perspectiva equilibrada do paciente e para agir como um intermediador entre o paciente e outros cuidadores Melhor aderência aos regimes de manejo de sintomas; melhor trabalho em equipe; melhor coordenação dos cuidados; acordos mais claros sobre os objetivos dos cuidados Mudanças pessoas e nas relações com pessoas próximas Abordar qualquer danos ao senso de individuo e a alterações nas relações sociais e intimas que são impostas por doença avançada Prover sessões de família ou de casal para abordar as dinâmicas de relacionamento, ajudar com distúrbios no equilíbrio dos relacionamentos e preparar para futuros desafios e tarefas que virão Melhor entendimento e consenso sobre os objetivos dos cuidados; melhorar a comunicação relacional, coesão e apoio mútuo Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

18 Terapia CALM para depressão em pacientes com câncer avançado - II
Módulo Objetivo Atividade do Terapeuta Desfechos Espiritualidade ou senso de sentido e propósito Abordar as crenças espirituais do paciente e/ou seu senso de sentido e propósito na vida em face do sofrimento e doença avançada Terapeutas podem facilitar e apoiar a elaboração do sentido como uma estratégia adaptativa para manejar a situação a qual é geralmente vivenciada como fora do controle da pessoa Validação e/ou reavaliação de prioridades e objetivos; facilitação de uma abordagem ativa para o final da vida Pensamento sobre o futuro, esperança e mortalidade Abordar medos e ansiedades antecipatórias e prover fórum para a discussão do final da vida e atividades de preparação da morte Normalizar ansiedades em relação a morte e o morrer; apoiar comunicação aberta sobre futuro e planos Aceitação de objetivos de cuidados acordados; equilíbrio entre as tarefas de vida e de morte Fonte: Kissane DW et al. Psychotherapy for depression in cancer and palliative care. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

19 Intervenções para pacientes suicidas
Para paciente cuja ameaça de suicídio é vista como séria Provenha observação constante e reavaliações Objetos perigosos como armas ou intoxicantes devem ser removidos do quarto ou residência O risco de comportamento suicida deve ser comunicado aos membros da família Para paciente que está agudamente suicida e medicamente estável O paciente deve concordar em chamar quando sentir-se sobrecarregado, fazendo um contrato com o medico de falar sobre pensamentos suicidas no futuro ao invés de atuar esses pensamentos Para paciente Internado Buscas dentro do quarto devem ser feitas para se assegurar de que não há meios disponíveis para comportamento auto-destrutivo A partir do momento em que pensamento suicidas foram expressados o paciente deve estar sob constante observação Para pacientes ambulatoriais gravemente suicidas cujos pensamentos suicidas não são agudamente causados por sua condição médica ou medicação Internação psiquiátrica está indicada, seja voluntaria ou involuntariamente Um psiquiatra pode ajudar a fazer essas combinações. Documente a ação médica e o raciocínio durante a crise Adaptado de: Holland et al. (eds). Quick reference for oncology clinicians. Charlottsville: IPOS Press, 2006. Fonte: Breitbart W et al. Suicide and desire for hastened death in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

20 Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - I
Classe Ação Efeitos colaterais Possíveis desvantagens Possíveis vantagens Uso em pacientes com Câncer Antidepressivos tricíclicos (Ex: amitriptilina, imipramina, desipramina, clomipramina) Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina Antimuscarinica Antihistaminica Anti alfa 1 Constipação, boca seca, retenção urinaria, disfunção de memória Sonolência Hipotensão postural, tontura, taquicardia reflexa Hipotensão Ação em dor Ação no sono Geralmente não utilizado pelo risco de efeitos colaterais antimuscarinicos, se necessário, usar com cuidado Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) Inibição da recaptação de serotonina Disfunção sexual (5-HT2A) Efeitos gastrointestinais (náusea, vomito, diarréia) (5HT3) Alguns mais sedativos (ex: citalopram) do que outros Usados regularmente, com exceção da fluvoxamina (alta interação com CYP), Paroxetina interfere com Tamoxifeno Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

21 Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - II
Classe Ação Efeitos colaterais Possíveis desvantagens Possíveis vantagens Uso em pacientes com câncer Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (ex: reboxetina) Inibição da recaptação de noradrenalina Pouco antimuscarinico Diminuição da pressão arterial, tontura Possível boca seca e retenção urinaria Melhora do ânimo e funções cognitivas Não usado rotineiramente Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ex: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipram) Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina Possível risco de hipertensão Action on pain Usado mais freqüentemente Inibidores seletivos da recaptação de dopamina e noradrenalina (ex: bupropiona) Inibição da recaptação de dopamina e noradrenalina Ansiedade Ativação psicomotora Aumenta atenção e concentração Possível diminuição da fadiga Alguns dados em pacientes com fadiga ou em estágio avançado. Checar risco de convulsões Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

22 Antidepressivos e seu uso em pacientes com câncer - III
Classe Ação Efeitos colaterais Possíveis desvantagens Possíveis vantagens Uso em pacientes com Cancer Antidepressivos noradrenérgicos e específicos serotoninérgicos (ex: mirtazapina) Aumento da atividade serotoninérgica e noradrenérgica    Anti-histaminica Sonolência Aumento do apetite e ganho de peso Sonolência (útil em caso de insônia) Usado mais freqüentemente. Checar possível (rara) neutropenia Inibidores da recaptação e antagonistas de serotonina (trazodona, nefazodona) Aumento da atividade serotoninérgica Ação no sono Efeitos relatados em dor Usado no passado. Nefazodona pode causar problemas hepáticos Estimulantes (dextro- amfetamina, metilfenidato, dexmetilfenidato, modafinil) Aumento da atividade dopaminérgica Inquietude, agitação, insônia, pesadelos, psicose, anorexia, arritmia, taquicardia, hipertensão Tolerância, dependência Convulsões Efeito rápido Ação em dor Usado especialmente em pacientes terminais Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

23 Guidelines para uso de antidepressivos em pacientes com câncer
Inicie o tratamento com doses baixas seguindo um período de titulação para atingir uma resposta ótima individual (doses baixas podem ajudar a evitar efeitos colaterais iniciais indesejados, particularmente em pacientes em pobres condições físicas). Informe e ressegure os pacientes sobre o período de latência e possíveis efeitos colaterais, a fim de evitar interrupções precoces, especialmente se os pacientes estão recebendo outras medicações. Trate o paciente por 4-6 meses a fim de evitar recaídas ou novos episódios de depressão apos a remissão. Monitore regularmente as variáveis físicas do paciente e concomitantemente o uso das medicações para o câncer (ex: esteróides, antieméticos, antibióticos, antiestrogênicos e agentes quimioterápicos). Suspenda medicações com diminuição da dose em 50% em duas semanas para reduzir o risco de sintomas de retirada que podem ser perturbadores e podem ser confundidos com sintomas de câncer ou de recaída da depressão. Ressegurança e educação dos pacientes é extremamente importante em ambientes de oncologia. Fonte: Grassi L et al. Pharmacotherapy of depression in people with cancer. In: Depression and Cancer. Kissane D, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

24 Agradecimentos Esse resumo faz parte do programa da WPA que objetiva aumentar o conhecimento sobre a prevalência e implicações prognósticas da depressão em pessoas com doenças físicas. O apoio ao programa por parte da Lugli Foundation, Italian Society of Biological Psychiatry, Eli-Lily e Bristol-Myers Squibb é gratamente reconhecido. A WPA agradece ao Dr. Felipe Picon, Porto Alegre – RS, Brasil por sua ajuda na tradução deste resumo para o português.