Gerência de Regulação e Auditoria de Saúde

Apresentação em tema: "Gerência de Regulação e Auditoria de Saúde"— Transcrição da apresentação:

1 Gerência de Regulação e Auditoria de Saúde

2 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde
Conselho Deliberativo (CDL) Conselho Fiscal (CFS) Presidência DPR Superintendência de Saúde e Relacionamento SSR Gerência de Saúde GSD Promoção e Prevenção PP Saúde Ocupacional SO Gerência de Relacionamento com Beneficiários GRB Central de Relacionamento RL Cadastro de Beneficiários e Reembolso CR Suporte ao Atendimento SA Gerência de Relacionamento com Prestadores GRP Negociação de Contratos Assistenciais NG Relacionamento e Cadastro de Prestadores RP Gerência de Regulação e Auditoria de Saúde GRA Diretoria de Relações com os Participantes DRP Gerência de Ouvidoria GOU Diretoria Administrativa e Financeira DAF Gerência de Tecnologia da Informação GTI Gerência de Finanças GFI Contabilidade e Fiscal CF Financeiro FI Contas Assistenciais CA Recursos Humanos GRH Assessoria de Estratégias e Estudos Corporativos EEC Assessoria de Comunicação COM Secretaria Geral e Relações Institucionais SGR Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

3 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde
Objetivo: Atuar na regulação de procedimentos médico-hospitalares com base em legislação específica (CRM; AMB; ANS; ANVISA; Ministério da Saúde) e também de acordo com contratualização com prestadores de serviço primando pela correta utilização dos recursos disponibilizados no atendimento assistencial de qualidade aos seus beneficiários e cuidando da sustentabilidade da operadora. Atuar como apoio às diversas gerencias do ponto de vista técnico: contratos, avaliação de filho inválido, discussão com prestadores de serviços, etc. Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

4 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde
Interfaces da GRA GRA GRP DAF SSR Jurídico EEC GRB GSD DRP Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

5 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde
Equipe (própria) Cargo Atual Previsão para 2015 Gerente 01 Assistente Administrativo 02 Médico auditor 00 Enfermeiro Auditor Farmacêutico Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

6 Equipe (terceirizada)
- Empresa terceirizada (CASS) – avaliação prévia e auditoria de contas médico-hospitalares; elaboração de pareceres para avaliação de incorporação de tecnologia; negociação de valores de materiais com prestadores de serviços; discussão de casos com GRA e médicos assistentes. - Enfermeira auditora – projeto de Auditoria Concorrente Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

7 Equipe (terceirizada)
- Resultados: - conhecimento da qualidade da assistência prestada; - maior controle do que é efetivamente utilizado nos tratamentos; - redução de custos – adequação de contas médico-hospitalares e custos evitáveis (pré-auditoria) Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

8 Principais atribuições da Gerência
Atuar como responsável técnico junto ao Conselho Federal de Medicina; ANS Estabelecer regras para autorização de procedimentos com base na legislação vigente (ANS; ANVISA;CFM; AMB) Estabelecer regras para pagamento de procedimentos médicos de acordo com tabelas médicas; Parametrizar regras no sistema de gestão para autorização e pagamento de procedimentos; Criar tabelas de materiais e medicamentos para procedimentos específicos Apoio à Gerencia de Relacionamento ao Beneficiário no contato com o beneficiário para esclarecimentos; Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

9 Principais atribuições da Gerência
Apoio à DRP por meio da Ouvidoria na avaliação técnica dos recursos administrativos; Auxiliar na avaliação técnica de elaboração de pacotes; novos procedimentos; criar protocolos para autorização de procedimentos; Fazer reuniões periódicas com prestadores de serviços para discussão técnica Apoio à Gerencia de Relacionamento com Prestadores de Serviços quanto a: Orientação quanto à contratualização de procedimentos por especialidade; Orientação técnica para visitas a prestadores de serviços para os agentes de relacionamento no interior, principalmente. Orientação técnica para análise de contas médico-hospitalares Orientação para criação de tabelas próprias Orientação de pertinência de taxas para procedimentos Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

10 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde
Resultados da GRA Através da equipe de auditoria - avaliação prévia custo evitado estimado - R$ ,00 + R$ ,10) + Negociação de OPME - R$ ,55) (R$ ,60) 2014 – Glosas - Janeiro a Agosto de 2014 – R$ ,66 (contas limpas) 2014 – economia em OPME –R$ ,51 até o mês de Julho/2014 Visitas a pacientes internados em três meses: Junho/2014 – 54 pacientes Julho/2014 – 62 pacientes Agosto/2014 – 60 pacientes Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

11 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde
Resultados da GRA Avaliação de Guias pela Auditoria Média mensal – guias AUDITORIA PRÉVIA – cerca de 80% das guias – guias/Mês Média diária – 75 guias em 9 horas. AUDITORIA RETROSPECTIVA – Média de 700 contas/mês – mais de metade são referentes a atendimento no Hospital Mater Dei (equipe dedicada) Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

12 Avaliação de Filho Inválido 2013 e 2014
Resultados da GRA Avaliação de Filho Inválido 2013 e 2014 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

13 Avaliação de Filho Inválido 2013/2014
Resultados da GRA Avaliação de Filho Inválido 2013/2014 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

14 Avaliação de Filho Inválido 2013/2014
Resultados da GRA Avaliação de Filho Inválido 2013/2014 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

15 Planejamento Estratégico
Objetivo estratégico Aprimorar o processo de regulação de serviços de saúde para evitar práticas inadequadas e garantir as cláusulas contratuais ; Iniciativa: Garantir a cobrança justa e práticas adequadas dos serviços de saúde Projetos Piloto: Auditoria concorrente Auditoria de contas médico-hospitalares - interior – Triangulo Mineiro; Juiz de Fora, Governador Valadares e Montes Claros Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

16 Planejamento Estratégico
Objetivo estratégico Aprimorar o processo de regulação de serviços de saúde para evitar práticas inadequadas e garantir as cláusulas contratuais ; Iniciativa: Garantir a cobrança justa e práticas adequadas dos serviços de saúde - Criar manual de regulação – uso interno e externo - Projeto de Descredenciamento - Implantação de regras de auditoria com validação pelo sistema Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde

17 Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde
Contato Obrigada Gerencia de Regulação e Auditoria de Saúde