Unidade de Cuidados Intensivos Pediatricos – HRAS/SES/DF

Apresentação em tema: "Unidade de Cuidados Intensivos Pediatricos – HRAS/SES/DF"— Transcrição da apresentação:

1 Unidade de Cuidados Intensivos Pediatricos – HRAS/SES/DF
Dra. Maria do Carmo de Deus Alves 2011 Brasília, 28 de julho de 2011

2 USO RACIONAL DO SANGUE: UM COMPROMISSO ÉTICO
Avaliação do resultado de uma transfusão * Melhora do sintomas * Melhora do hematócrito * Diminuição dos riscos inerentes à anemia

3 Relação entre débito de oxigênio e consumo de oxigênio
Limiar crítico em pacientes doentes VO2 Limiar crítico em pacientes normais Não há vantagem em ofertar mais O2 quando acima do ponto crítico. DO2

4 Indicações de Hemotransfusão
Hébert et al Adultos criticamente doentes Política de hemotransfusões restritiva Hb entre 7 e 9 g/dl Política de hemotransfusões liberal Hb entre 10 e 12 g/dl Não houve diferença de sobrevida. HÉBERT et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care, 1999.

5 Indicações de Hemotransfusão
Grupo restritivo mostrou menor incidência de disfunção de órgãos, complicações cardíacas e menor mortalidade. Exceção: pacientes com angina instável ou isquemia miocárdica ativa. HÉBERT et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care, 1999.

6 Indicações de Hemotransfusão
Lacroix et al Crianças internadas em UTI, hemodinamicamente estáveis Política restritiva X política liberal Não houve diferença no prognóstico LACROIX et al, TRIPICU Investigators. Transfusion strategies of patients in pediatric intensive care units, 2007.

7 Indicações de Hemotransfusão
Goodman et al Transfusões associadas ao aumento da morbidade em crianças com Hb < 9 g/dl. GOODMAN et al. Pediatric blood cell transfusions increase resource use, 2003.

8 Possíveis Implicações das transfusões em Terapia Intensiva
Permanência mais longa no CTI Maior mortalidade (RR 1,4 maior) Piora na função de órgãos nobres Maior risco de Infecção Hospitalar * Vincent, JAMA, * Taylor, Crit Care, 2002

9 TRANSFUSÃO EM TERAPIA INTENSIVA
Tendência à manutenção de hematócritos elevados por meio de transfusões DO2= Q X CaO2 e CaO2= SaO2 X Hb X 1,39 Q e SaO2 geralmente comprometidos A hemoglobina seria o parâmetro passível de ser rapidamente melhorado

10 TRANSFUSÃO E A RESPOSTA FISIOLÓGICA À ANEMIA
DO2 média: 600 mL (em repouso) VO2 média: 150 mL (em repouso) Extração de O2 é de 25% da oferta Teoricamente pode-se tolerar níveis muito baixos de hemoglobina Aumento do débito cardíaco é primordial

11 TRANSFUSÃO E A RESPOSTA FISIOLÓGICA À ANEMIA
Transfusão: manter Transporte Arterial de O2 (DO2) normal para garantir consumo de O2 tissular (VO2) DO2= Q X CaO2 CaO2= SaO2 X Hb X 1,36 DO2 crítica= 10 ml O2/Kg/min

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13 TRAUMA E TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS
QUANDO NÃO TRANSFUNDIR? Perda volêmica de até 25% não necessita transfusão Boa resposta a 2 litros de cristalóide Hemoglobina e hematócrito não são bons parâmetros

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16 Transfusão de sangue O organismo pode perder agudamente até 30% de sua volemia sem afetar significativamente o transporte de oxigênio. Perdas de até 50% ou mais da massa eritrocitária podem ser bem toleradas se a hemorragia for crônica. 70% da hemácias transfundidas permanecem na circulação por 24h.

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18 Concentrado de hemácias
200 a 250ml e Ht 60 a 80% leucócitos e plasma em múltiplas transfusões - hemácias lavadas ou filtro de leucócitos para diminuir a incidência e a severidade da sensibilização de antígenos leucocitários e diminuir o risco de transmissão pelo CMV Dose: 5 a 10ml/kg em no máx 6h

19 Concentrado de hemácias
Na ICC - velocidade de infusão < ou = 2ml/kg/h usar furosemide - 0,25 a 0,5mg/h durante a infusão Indicação: aumentar a capacidade de transporte de O2 e manter a oxigenação satisfatória dos tecidos.

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24 Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units.
Lacroix et al. N England J Med 2007;356: ABSTRACT Background The optimal hemoglobin threshold for erythrocyte transfusions in critically ill children is unknown. We hypothesized that a restrictive transfusion strategy of using packed red cells that were leukocyte-reduced before storage would be as safe as a liberal transfusion strategy, as judged by the outcome of multiple-organ dysfunction. Metrôs In this noninferiority trial, we enrolled 637 stable, critically ill children who had hemoglobin concentrations below 9.5 g per deciliter within 7 days after admission to an intensive care unit. We randomly assigned 320 patients to a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion (restrictive-strategy group) and 317 patients to a threshold of 9.5 g per deciliter (liberal-strategy group). Results Hemoglobin concentrations were maintained at a mean (±SD) level that was 2.1±0.2 g per deciliter lower in the restrictive-strategy group than in the liberal-strategy group (lowest average levels, 8.7±0.4 and 10.8±0.5 g per deciliter, respectively; P<0.001). Patients in the restrictive-strategy group received 44% fewer transfusions; 174 patients (54%) in that group did not receive any transfusions, as compared with 7 patients (2%) in the liberal-strategy group (P<0.001). New or progressive multiple-organ dysfunction syndrome (the primary outcome) developed in 38 patients in the restrictive-strategy group, as compared with 39 in the liberal-strategy group (12% in both groups) (absolute risk reduction with the restrictive strategy, 0.4%; 95% confidence interval, –4.6 to 5.4). There were 14 deaths in each group within 28 days after randomization. No significant differences were found in other outcomes, including adverse events. Conclusions In stable, critically ill children a hemoglobin threshold of 7 g per deciliter for red-cell transfusion can decrease transfusion requirements without increasing adverse outcomes.

25 Choque séptico Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R
Choque séptico Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

26 PLASMA USO CLÍNICO (TRANSFUSÃO) USO COMO MATÉRIA-PRIMA

27 PLASMA MATÉRIA-PRIMA Matéria-prima básica e quase única para a produção dos hemoderivados Disponibilidade limitada, e muito dependente do excedente de plasma (plasma coletado - plasma não utilizado p/transfusão) Excedente Estimado no Brasil: 75% da coleta

28 PLASMA: O OURO LÍQUIDO Fracionado em diversos subprodutos
PETRÓLEO PLASMA Fracionado em diversos subprodutos Produção anual: 16 bilhões de barris Maior Produtor: OPEP Mercado Anual: 700 bilhões de dólares Fracionado em diversos subprodutos Produção anual: mil barris Maior Produtor: EUA Mercado Anual: 20 bilhões de dólares

29 PLASMA: O OURO LÍQUIDO PETRÓLEO PLASMA
Preço do Barril de Petróleo Bruto: 75 U$ Valor dos Derivados contidos em um barril de petróleo: 140 U$ “Preço” do Barril de Plasma “bruto”: U$ Valor dos hemoderivados contidos em um barril de plasma: U$

30 PLASMA FRESCO CONGELADO
Características Volume: > 170 mL Conteúdo de Fator VIII: > 0,7 UI/mL Proteínas: > g/L Fibrinogênio: > 200 mg/dL Validade: 1 ano se conservado a –20oC anos, se conservado a –30oC Congelado até 8 horas depois de coletado

31 Uso injustificado de Plasma
Blumberg et al: A critical survey of fresh frozem plasma use Transfusion, 1986, 26 (4),

32 USO DE PLASMA NO BRASIL: 1990
Amorim e Lopes, RBHH, 1990 (Supl)

33 USO DE PLASMA NO BRASIL: 1998
Análise de 1981 transfusões de plasma no Estado do Rio de Janeiro. Lopes e Amorim, RBHH, 1998 (Supl)

34 INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
BRASIL RDC /01/2004 1. PTT 2.Trombose ou Púrpura Fulminans por Déficit de Anti-trombina III, Proteína C ou Proteína S 3. Déficits de Fatores da Coagulação * Transplante hepático * CID * Uso de Cumarínicos * Transfusão Maciça * Hepatopatias * Déficits Congênitos Fator II, V, VII, X, XI e XIII * Déficit de Vitamina K

35 INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
BRASIL RDC /01/2004 4. Pré-operatório de transplante de fígado 5. Edema de Qüincke

36 NÍVEIS DE ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO QUE EXIGEM CORREÇÃO
Tempo de Protrombina 1,5 vezes maior que o padrão (geralmente > 18 s) PTT > 1,5 vezes maior que o padrão (geralmente 55 a 60 s) Fibrinogênio < 100 a 200 mg% INR > 1,7 em pacientes tratados com cumarínicos Dosagem de Fator < 25%

37 INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
1. CID: Plasma ou Crioprecipitado Plasma: Reposição de todos os fatores e de anti-trombina III Crioprecipitado: reposição mais eficaz de Fibrinogênio 2. Transplante hepático e transfusão maciça: PFC 3. Déficit de Vit. K em neonatos: PFC. Complexo Protrombínico está contra-indicado

38 INDICAÇÕES P/O USO DE PLASMA
4. Hemorragia por Uso de Cumarínicos PFC ou Complexo Protrombínico ? Complexo Protrombínico é mais eficaz e isento de riscos infecciosos. Risco Trombogênico Custo Mais Elevado

39 CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMA
1. Expansão Volêmica. 2. Desnutrição 3. Como líquido de reposição nas aféreses terapêuticas 4. Fórmula de reposição nas transfsuões maciças (1 plasma/5 CH) 5. Imunodeficiências 6. Prevenção de hemorragia intraventricular do Recém-nato

40 CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DE PLASMA
7. Septicemias 8. Alimentação Parenteral 9. Para manutenção da Pressão Oncótica 10. Reposiçaõ de Volume nas sangriuas de RN com poliglobulia 11. Ajuste de hematócrito dos C. Hemácias p/uso em RN 12. Profilaxia de hemorragias nas Hepatopatias

41 REGRAS P/A ADMINISTRAÇÃO DE PLASMA NAS COAGULOPATIAS
1. DOSE: 15 a 25 ml/Kg de peso 2. Descongelamento no Serviço de Hemoterapia 3. Utilizar no máximo até 4 horas após o descongelamento 4. Jamais recongelar o produto

42 Crioprecipitado 1 unidade contém, aproximadamente, 15ml de plasma, 250mg de fibrinogênio, fator VIII: von Willebrand (40 a 70% da bolsa original 80 a 120 UI de FVIII:C (atividade pró-coagulante) e 75UI de FXIII (20 a 30% do fator inicial) descongelar a 30-37ºC e estocar a 1-6ºC por no máximo 6h

43 Indicações de crioprecipitado
sangramento devido à uremia, a hipofibrinogenemia (menor que 100ml/dl) congênita ou adquirida (CIVD) hemofilia A e por deficiência de fator de von Willebrand e deficiência de FXIII Não deve ser usado em outras deficiências de fatores de coagulação. Dose: 0,3U/kg deve aumentar o fibrinogênio para 200mg/dl

44 Plaquetas 1 unidade = 5,5 x 1010 plaquetas, poucas hemácias e leucócitos em 50 a 70ml de plasma coleta por aféreses: uma bolsa = 3 x 10¹¹ plaquetas, poucas hemácias, plasma e leucócitos em volume de 300 ml (equivale de 6 a 8U de plaquetas normais) em aloimunizados - usar plaquetas HLA compatível Irradiar com 1500 a 5000rads para evitar reação enxerto x hospedeiro. manter sob agitação contínua durante o armazenamento a 20-24º, para facilitar o transporte de gás e o escape de CO2 , por até 5 dias

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46 Plaquetas - indicações
abaixo de 50x109/l em caso de sangramento ou nos casos que requeiram algum procedimento invasivo. Pacientes trombocitopênicos, com insuficiência de medula óssea - os níveis de plaquetas caem abaixo de 20x109/l. RN-PT < 1,5kg e plaquetas < 100x109/l (risco significativo de Hemorragia Intraventricular). Dose: 4 a 6 UI/m2/sc (1U/5kg ou 1U/7kg ou 1U/10kg)

47 Plaquetas - indicações
Não usar: PTI, CIVD não tratada, sepse ou hiperesplenismo sem sangramento ativo, devido à destruição periférica ou destruição plaquetária mediada por anticorpo.

48 Plaquetas - uso 4 a 6 UI/m2/sc - aumenta a contagem de a U/mm3 Infundir lentamente nos primeiros 20 min Efeitos indesejáveis: sobrecarga de substancias vasoativas, reações graves como broncoespasmo, sibilo, dispnéia, eritema e hipotensão, devido provavelmente à presença de leucócitos, que produzem e liberam histamina

49 Riscos Associados a Hemotransfusão
Grande número de transfusões está associado a maior tempo de internação e mortalidade.9, 14 Importância da notificação

50 Reações Agudas Ocorrem nas primeiras 24 horas após a transfusão.
Potencial tóxico dos aditivos utilizados: Citrato: acidemia, hipocalcemia Adenina e manitol: toxicidade renal (?) Risco de hipercalemia associado à unidades de hemácias estocadas por maiores períodos. Septicemia associada a contaminação do hemocomponente.

51 Reações Agudas Sobrecarga de volume
Injúria pulmonar aguda associada à transfusão Dispnéia, hipoxemia e edema pulmonar. Pouco reconhecida 1:5000 transfusões Reações febris não-hemolíticas 0,5 a 1,5% das transfusões

52 Reações Agudas Reações hemolíticas agudas
Incompatibilidade ABO ou por outros antígenos eritrocitários. Febre, palidez, taquicardia, taquipnéia, hemoglobinúria, distúrbios de coagulação, choque, IRA. 10% levam a óbito. 1:12000 Unidades.

53 Reações Agudas Anafilaxia Reações urticariformes
Náuseas, diarréia, dor abdominal, calafrios, angioedema, obstrução de vias aéreas, dor precordial, arritmia, perda da consciência. Febre não é comum. 1:20000 transfusões Reações urticariformes 1 a 3% das transfusões

54 Reações Tardias Ocorrem dias, semanas ou anos após a transfusão.
Sobrecarga de ferro pacientes submetidos cronicamente a hemotransfusões. Púrpura transfusional Rara, mas pode ser grave. Queda repentina de plaquetas 5 a 10 dias após a transfusão.

55 Reações Tardias Aloimunização
Meninas  preocupação com futuras gestações Diminuir a exposição usando pequenos volumes do mesmo doador.

56 Reações Tardias Efeitos imunomodulatórios
Disfunção de órgãos e ativação da cascata inflamatória. Presença de citocinas, ativadores de complemento, radicais livres de O2 e histamina Imunossupressão? Recorrência de doenças malignas Maior incidência de infecção hospitalar Maior risco de disfunção de múltiplos órgãos.

57 Reações Tardias Doença Enxerto X Hospedeiro
Reação de linfócitos presentes no hemocomponente contra o organismo do receptor. Imunodeprimidos são grupo de maior risco. RN prematuros Transfusões entre familiares Cardiopatas: síndrome de DiGeorge

58 Reações Tardias Pancitopenia refratária, febre, dermatite, alterações de função hepática, diarréia, náuseas e vômitos. Fatal em mais de 90% dos casos. Hemocomponentes irradiados para os grupos de risco.

59 Reações Tardias Infecções Em Brasília se faz triagem para:
HIV, hepatite C, hepatite B, HTLV 1 e 2, doença de Chagas e Sífilis.

60 Reações Tardias HIV - 1:900000 unidades Hepatite C – 1:600000 unidades
Hepatite B – 1:50000 a 1: unid Hepatite A – 1: unidades HTLV – 0,001% a 0,03% dos doadores CMV: risco para imunodeficientes e prematuros. O vírus permanece latente em indivíduos imunes.

61 Reações Tardias Outras infecções: Riscos futuros: Calazar Sífilis
Parvovírus B19 Doença de Chagas Doença de Lyme Malária Toxoplasmose Calazar Sífilis Riscos futuros: Febre do Oeste do Nilo Doença de Creutzfeldt-Jacon

62 Mortalidade em CTI: Impacto das Transfusões Taylor, Crit Care, 2002
Pacientes Transfun- didos

63 Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R
Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem Hemoderivados (critérios) Autor(es): Samiro Assreuy      Plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado: Qual a evidencia clínica para seu uso em UTIN? Autor(es): Brandon S. Poterjoy and Cassandra D. Josephson, M. Apresentação: Rafael Andrade, Josileide G. Castro Uso Racional de Hemoderivados em Pediatria Autor(es): Marinã Ramthum do Amaral      Uso Racional de Hemoderivados em Pediatria Autor(es): Marinã Ramthum do Amaral