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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE /1/ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 SADT e Condutas Médicas III: Medicina Transfusional e o uso de sangue e derivados Dr. Lindemberg da Costa Lima 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2

3 OITAVO MÓDULO – Condutas Médicas nas Intercorrências Hematológicas 31 de agosto/1 setembro de setembro de Sábado 10:15 às 12h – Seminário: SUPORTE TRANSFUSIONAL Coordenador do Seminário Dr. Lindemberg da Costa Lima 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3

4 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4 Conc. de Hemácias Conc. de Plaquetas HEMOCOMPONENTES Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado Albumina,Imunglobulinas Conc. Fator VII, VIII, IX, etc HEMODERIVADOS Complexo Protrombínico Conc. de Fibrinogênio R

5 Arsenal Hemoterápico É o conjunto de componentes e derivados do sangue humano disponível para uso terapêutico. É o conjunto de componentes e derivados do sangue humano disponível para uso terapêutico. Como tudo começou? Anticoagulação (Citrato) – C Solução Tampão (Fosfato) - P Melhora da Sobrevida Celular (Glicose) – D Algum tempo depois. Regeneração de ATP (Adenina) – A Finalmente. Soluções Preservantes (SAGM, Adsol, Nutricell)

6 Arsenal Hemoterápico Outro Problema – Frascos (Sedimentação) Por fim!!! Bolsas Plásticas. Centrifugação.

7 Esquema de Fracionamento + ST CH Plasma Centrif.

8 Esquema de Fracionamento + ST CHPRP Centrif.

9 Esquema de Fracionamento + ST CH PRP Centrif. + PRP CPPFC CONG. - 20° C Centrif.

10 Esquema de Fracionamento + PFC CRIOPRECIPITADO PLASMA NORMAL CONG. - 20° C

11 Esquema de Fracionamento

12 Arsenal Hemoterápico Sangue Total. Concentrado de Hemácias Lavadas Deleucotizadas/Filtradas Congeladas/Deglicerolizadas. Concentrado de Plaquetas Plasma Fresco Congelado Plasma Líquido Congelado Crioprecipitado Buffy-coat AFERESE

13 Buffy-coat

14 Sangue Total Raramente Utilizado Perda de fatores lábeis da coagulação – V e VIII e de plaquetas Alguns cirurgiões cardiovasculares exigem(?) e exsanguíneo transfusão(?) ST = pode ser sangue reconstituído... Validade 35 a 42 dias Estocagem 1 a 6 °C

15 Concentrado de Hemácias Preparo Centrifugação do Sangue Total e remoção da maior parte do plasma colhido e da solução Anticoagulante/Preservante. Volume Aproximado 270 ml (Ht - 65 a 75%) CPDA – 63 ml SAGM – 100 ml Volume Mín – 154 ml Média – 190 ml Validade 35 a 42 dias

16 Concentrado de Hemácias Estocagem 1 a 6 °C No transporte aceita-se chegar a 10 °C e poder ser reintegrado ao estoque (como monitorar?) Incremento Ht - 3 a 4 % Hb - 1 a 1,2 mg% Administração Filtro de 170 micra Tempo de infusão (máx. 4 horas) Temperatura

17 Concentrado de Hemácias Lavadas Definição vaga – hemácias remanescentes após a lavagem com alguma solução para remover plasma. Volume aprox. 200 ml Perda de aproximadamente 15 % das hemácias. Remoção de 99% do plasma e 85 dos leucócitos. Indicados em reações alérgicas ao plasma ou pacientes com deficiência de IgA. Reações febris não hemolóticas (?) Usar em no máx. 24 horas após o preparo

18 Concentrado de Hemácias Deleucotizadas Técnicas de Preparo Lavagem – remoção de 85% Filtração – remoção de 99,9% Perda de 15 a 25% das hemácias Mecanismos – barreira mecânica e adesão biológica. Indicações Reações Febris Não-Hemolíticas Recorrentes Profilaxia de Aloimunização em Pacientes com Suporte Hemoterápico Prolongado – ATENÇÃO: PACIENTE P/TRANSPLANTE CARDÍACO

19 Concentrado de Hemácias Deleucotizadas Indicações Evitar transmissão de CMV. Evitar refratariedade plaquetária? Evitar imunomodulação? Beira de leito ou Pré-estocagem? Citocinas Controle de qualidade Padronização

20 Concentrado de Plaquetas Plaquetas de doador randömico, plaquetas convencionais. Preparo PRP - Centrifugação do Plasma Rico em Plaquetas e remoção do sobrenadante – menos leucócitos, menor perda de hemácias Buffy-coat – mais leucócitos, maior perda de hemácias Volume Aproximado ml Conteúdo 5,5 x plaquetas/unidade

21 Concentrado de Plaquetas por Aferese Volume Aproximado ml Conteúdo 6,0 x plaquetas/unidade

22 Concentrado de Plaquetas Estocagem 20 a 24 °C sob agitação contínua. Validade 5 dias 7 dias (?) Incremento Aprox plaquetas/mm3 por unidade transfundida. Administração Filtro de 170 micra Filtro de Leucócitos.

23 Plasma Fresco Congelado Preparo A partir do Sangue Total (até 6-8 horas da coleta) por Centrifugação e Congelamento. Volume Aproximado ml Estocagem - 18 °C (por 01 ano) Indicações Reversão warfarin Plasmaferese Transfusão maciça Deficiência de Fatores da Coagulação II, V, VII, IX, X, XI.

24 Plasma Fresco Congelado Administração Descongelar entre 30 e 37°C em banho-maria – proteger com plástico. Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C por até 24 horas. Após este período Não é mais PFC, podendo ser usado em até 5 dias em desordens que não necessite de fator V ou VIII. Não pode ser recongelado Usar filtro de 170 micra

25 Crioprecipitado Preparo Descongelamento de 1 unidade de PFC a 4°C e recongelado em 1 hora Volume Aproximado 10 a 15 ml Estocagem - 18 °C (por 01 ano) Conteúdo Fator VIII Fibrinogênio Fator de VW

26 Crioprecipitado Administração Descongelar entre 30 e 37 °C banho-maria com proteção/ Após descongelar armazenar entre 1 e 6 °C. Não pode ser recongelado Usar filtro de 170 micra Indicações Def. Fator VIII Doença VW Hipofibrinogemenia

27 Obrigado!

28 ANEMIA AGUDA OU ANEMIA EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS Transfusão habitualmente Indicada ** (A) Objetivo: HB > 10g/dl Transfusão habitualmente Indicada** Não transfundir Não transfundir* (A) Alvo Hb > 10g/dl **Máximo 1U p/ solicitação. Reavaliar Hb e clínica após cada unidade. NÃOSIM <7g/dl VALOR DE HEMOGLOBINA ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 >10g/dl 7 A 10g/dl >65 anos e/ou Insuf. Cardíaca ou IAM/Angina Instável ou Hipoxemia aguda/crônica ou Uremia c/ sangramento ou PvO2 < 25 mmHg ou Acidose Lática? *Em doença coronariana instável é aceitável transfundir se Hb < 11g/dl Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

29 Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Terapêutica Plaquetas acima de /mm³ Transfusão habitualmente indicada. Fazer 01 U de concentrado de plaquetas para cada 10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão. Plaquetopatia? (C) Plaquetas entre e /mm³ Plaquetas abaixo de /mm³ ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA. PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE E COM SANGRAMENTO Sangramento no SNC, oftálmico ou cirurgia cardíaca (C). SimNão OUTRAS SITUAÇÕES Na presença de sangramento difuso no pós-operatório de cirurgia cardíaca, sem causa cirúrgica e na ausência de outras alterações da coagulação, a transfusão de plaquetas está indicada se houver perda sanguínea maior de 200 ml/h nas primeiras 4 a 6 horas ou maior de 150 ml/h em doze Horas ou de 300 a 500 ml na primeira hora, no adulto. Na criança a indicação existirá se a perda sanguínea for maior de 2 ml/kg/h nas duas primeiras horas NÃO TRANSFUNDIR. Procurar outras causas de sangramento. Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

30 Transfusão de Concentrado de Plaquetas ou Plaquetaferese em Adultos - Profilática CIRURGIA CARDÍACA (C) ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008 EM OUTRAS SITUAÇÕES, DISCUTIR INDIVIDUALMENTE COM O HEMOTERAPÊUTA. PACIENTES COM PLAQUETAS ABAIXO DE E SEM SANGRAMENTO CIRURGIA DE GRANDE PORTE (B) BRONCOSCOPIA, BIÓPSIA HEPÁTICA CATETER CENTRAL (B) OU NO SNC E CIRRÓTICO (B) PROCEDIMENTOS < /mm³ Em caso de uso prévio de antiagregantes plaquetários, reoperações de coronárias ou válvulas e procedimentos combinados, considerar possibilidade de utilização de antifibrinolíticos, como, por exemplo, a aprotinina ENDOSCOPIA DIGSTIVA ALTA (EDA) COM BIÓPSIA PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM CIRRÓTICOS -INSTALAÇÃO DE CATETER PERIDURAL ou VENOSO CENTRAL -PUNÇÃO LIQUÓRICA EM ADULTOS EXTRAÇÃO DENTÁRIA EDA SEM BIÓPSIA < /mm³ < /mm³ PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS ESTÁVEL COM PLAQUETAS < (A) INSTÁVEL LMA-M3 C/ PLAQUETAS < (A) < /mm³ BIÓPSIA ÓSSEA TRANSFUSÃO HABITUALMENTE INDICADA. Fazer 01U CONC. PLAQUETAS/10 kg de peso do receptor. No caso de aférese, fazer apenas 01 U, para o paciente adulto. Realizar contagem de plaquetas antes da transfusão. Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências.

31 Utilização de Plasma Fresco Congelado ADULTOS INCLUÍDO NAS SITUAÇÕES ABAIXO: 1-Deficiência congênita ou adquirida de fatores da coagulação sem substituto industrializado 2-CIVD 3-Hepatopatia c/ alteração da coagulação 4-Déficit de fatores da Vit. K dependentes em RN Transfusão maciça com RNI >1,5 E/OU TTPA>1,5 X o controle 5- Deficiência de anti-trombina III s/ substituto industrial HÁ SANGRAMENTO? NA PRESENÇA DESTAS SITUAÇÕES: 1- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (A) 2-Reversão de dicumarínicos s/ substituto industrializado p/procedimento cirúrgico (5 A 8 ML/KG); 3-Prevenção de hemorragias em procedimentos invasivos em hepatopatas com RNI>1,5 e/ou TTPA>1,5 X o controle; 4- Edema angioneurótico recidivante Transfusão de plasma fresco congelado (PFC) 10 a 15 ml/Kg de peso do receptor, desde que tenham sido excluídas outras causas que justifiquem o sangramento. CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS AO USO DO PFC Expansor volêmico, grandes queimados, imunodeficiência Septisemia s/ CIVD, fonte de imunoglobulina, acelerar cicatrização Na desnutrição e como complemento de nutrição parenteral, Manutenção de pressão oncótica, sangramento sem coagulopatia Prevenção da HIV no RN,reposição de volume de sangria terapêutica SIM NÃO SIM Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008

32 O PACIENTE ENQUADRA-SE EM UMA DAS SITUAÇÕES A SEGUIR? UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO EM ADULTOS UTILIZAÇÃO DE CRIOPRECIPITADO O plasma fresco congelado e o crioprecipitado são descongelados antes do uso e possuem duração após este descongelamento de até 4 horas. Há disponibilidade de hemoderivados específicos, como complexo protrombínico, Fator VII, Fator VIII, Fator de Von Willebrand, Fator IX e Fator XIII 1- Deficiência de fibrinogênio congênito ou adquirido, na CIVD (Fibrinogênio <80 mg/dl) e sangramentos; 2-Deficiência de Fator XIII se não houver substituto industrial; 3-Deficiência de Fator de Von Willebrand sem resposta ao DDAVP e se não houver fator industrializado 4-Composição da cola de fibrina; Transfundir 1 U para cada 10Kg do receptor Outras situações Devem ser discutidas com o hemoterapeuta e se a transfusão for realizada, deverá ser enviado relatório à ANVISA por determinação de legislação nãoSIM Baseado no Guia de Condutas Hemoterápicas do Hospital Sírio Libanês, elaborado com base em evidências. ELABORADO E REVISADO PELA COMISSÃO DE HEMOTERAPIA HRU VALIDAÇÃO: CORPO CLÍNICO HRU DATA DA REVISÃO : 03/10/2008

33 Como eu devo prescrever transfusão de sangue… A – HEMÁCIAS (Filtradas e/ou lavadas) 1. Concentrado de Hemácias Filtradas, EV, 02 bolsas;iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33

34 Como eu devo prescrever transfusão de sangue… B – PLAQUETAS (Filtradas ou não, ou plaquetaferese) 1. Concentrado de Plaquetas Filtradas, EV, 10 bolsas; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 34

35 Como eu devo prescrever transfusão de sangue… C – PLASMA FRESCO CONGELADO 1. Plasma Fresco Congelado, EV, 01 bolsa; iniciar com 15 gotas/minuto, durante os primeiros 15 minutos; após, se tudo bem, aumentar para 80 gotas/minutos. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35

36 Como eu devo prescrever transfusão de sangue… D - CRIOPRECIPITADO 1. Crioprecipitado, EV, 20 bolsas; iniciar com 80 gotas/minutos, ou correr aberto. Medir PA e T antes e depois da transfusão e anotar Anotar horário de início e de final da transfusão Observação rigorosa de enfermagem durante a transfusão. 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 36

37 Obrigado!


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