Utilização de Plasma Fresco Congelado e novas alternativas terapêuticas Margareth Castro Ozelo Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP.

Apresentação em tema: "Utilização de Plasma Fresco Congelado e novas alternativas terapêuticas Margareth Castro Ozelo Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP."— Transcrição da apresentação:

1 Utilização de Plasma Fresco Congelado e novas alternativas terapêuticas
Margareth Castro Ozelo Centro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP

2 porcentagem do peso corporal
albumina 58% globulinas 38% proteínas da coagulação 4% porcentagem do peso corporal 91% água plasma % do peso 7% proteínas 2% solutos 55% plasma 45% celular porcentagem do volume 92% íons; nutrientes; gases; substâncias regulatórias sangue 8% células por mm3 plaquetas x 103 leucócitos 4,5 – 9 x 103 hemáceas 4,2 – 6,2 x 106

3 ST PRP PP CH PFC CP Crio PIC até 8h pós coleta HEMODERIVADOS Albumina;
Imunoglobulina (Ig); Ig imuno-específica; outras PFC CP Fatores liofilizados da coagulação: FVIII; FVIII-FvW; F IX; FVII; AT e etc Crio PIC

4 Plasma e derivados Constitui a porção líquida do sangue e apresenta 3 funções básicas: manter efeito oncótico do sangue, mediar a coagulação e a fibrinólise, propriedades anti-sépticas.

5 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Unidade de PFC (~ 250 mL) Aférese de PFC (~ 500 mL)

6 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Produção: plasma separado de uma unidade ST por centrifugação e totalmente congelado até 8 horas pós coleta. Congelamento: em freezer de ultra baixa temperatura ( -30C) por 30 minutos. técnica de congelamento em banho de imersão em álcool (cuidados contra alterações químicas, derrames e contaminação da bolsa). RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.

7 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Armazenamento: deve ser armazenado à T mínima de -20 ºC (recomendado T  -30 ºC) Validade: partir da data da doação: 24 meses, se armazenado à T  -30 ºC 12 meses, entre -20 ºC e -30 ºC. RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.

8 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Função: Reposição de fatores da coagulação contém todos os fatores da coagulação (lábeis e estáveis) indicado quando os níveis dos fatores estão muito baixos e precisam de reposição imediata Limitação: Volume necessário

9 Propriedades dos fatores de coagulação “in vivo”
conc. plasmática para a hemostasia vida média do fator transfundido recuperação no sangue % do transfundido estabilidade em plasma a -4°C Fibrinogênio mg/dl dias % estável II UI/dl(40%) dias % estável V UI/dl ( %) horas % instável VII UI/dl (5 - 15%) horas 70-80% estável VIII UI/dl ( %) horas % instável IX 10 – 40 UI/dl ( %) horas % estável X UI/dl (10 15%) dias % estável XI UI/dl (30%) dias % estável XII — — — estável XIII UI/dl (1 – 5%) dias % estável

10 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Controle de qualidade Volume ≥ 170 ml   TTPA (segundos) até valor do pool + 20%  Fator VIII: C  ≥ 0,7 UI/ml  Células residuais pré congelamento leucócitos residuais < 1 x 105/ml  hemácias residuais  < 6 x 106/ml  plaquetas residuais  < 5 x 107/ml  Fator V: C  ≥ 0,8 UI/ml Aparência  límpido

11 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Indicações: Reposição dos fatores da coagulação nas deficiências múltiplas com sangramento (CIVD, insuficiência hepática, hemodiluição) Profilaxia pré-procedimentos invasivos em pacientes com deficiências múltiplas citadas acima * No tratamento das hemorragias, ou profilaxia pré-procedimentos, em pacientes com deficiências isoladas de fatores da coagulação na ausência de fatores liofilizados (ex. FV, FXI, FXIII) No tratamento da PTT/SHU e na exsangüíneo transfusão de neonatos Na reversão da intoxicação dicumarínica, se sangramento grave **

12 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Contra-indicações: Expansão volêmica exclusiva Suporte nutricional em pacientes hipoalbuminêmicos No tratamento de coagulopatias para as quais há produtos mais eficazes (vitamina K, FVIII, FIX, etc) Na reversão da intoxicação dicumarínica sem sangramento grave

13 Plasma Fresco Congelado (PFC)
Dose: Ataque: 10ml/kg/peso (em 30’) pré procedimento: 1 hora antes. situações de transfusão maciça com deficiência de fatores de coagulação comprovada. Manutenção: 20ml/kg/peso/dia ( 3 ou 4 doses), durante período necessário.

14 Crioprecipitado É a fração de plasma insolúvel em frio, obtida a partir do plasma fresco congelado (PFC). Produção: o PFC deve ser descongelado a 4 ± 2 ºC e imediatamente centrifugado a 4 ± 2 ºC o material insolúvel em frio (crioprecipitado) é separado em circuito fechado e recongelado em até uma hora. RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.

15 Crioprecipitado Armazenamento: Validade:
deve ser armazenado à T mínima de -20 ºC (recomendado T  -30 ºC) Validade: partir da data da doação: 24 meses, se armazenado à T  -30 ºC 12 meses, entre -20 ºC e -30 ºC. RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.

16 Crioprecipitado Controle de qualidade (cada unidade) Contém:
Fibrinogênio; Fator VIII, Fator von Willebrand, Fator XIII Fibronectina Controle de qualidade (cada unidade) Volume a 30 ml   Fator VIII: C  ≥ 0,7 UI/unidade  dosagem fibrinogênio > 140 mg/dl 

17 Crioprecipitado Função: reposição de fibrinogênio e FXIII. Dose:
usual 1U / 10kg de peso. deve ser descongelado a 37oC e administrado em até 2 horas após o descongelamento.

18 Crioprecipitado Indicações (RDC n° 23 de 24 de Janeiro de 2002):
Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficit congênito ou adquirido de fibrinogênio, na ausência de concentrado industrial e com dosagens inferiores a 100mg% Profilaxia em pacientes com deficiências congênitas de fibrinogênio ou fator XIII (situações especiais) Reposição de fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit deste fator (na ausência de concentrado industrial) Em pacientes portadores de hemofilia A ou doença de von Willebrand, quando não se dispõe do fator correspondente, com sangramentos que justifiquem o risco transfusional

19 Crioprecipitado Contra-indicações:
Qualquer sangramento em que não se demonstre de maneira inequívoca uma deficiência significativa dos fatores presentes no crioprecipitado. A utilização do crioprecipitado em casos não previstos deve se notificada à Vigilância Sanitária.

20 Crioprecipitado Coagulopatias Hereditárias: tratamento de reposição
RDC n° 23 (publicada em 24 de Janeiro de 2002): Proíbe a utilização de crioprecipitado para terapia de reposição em hemofílicos e portadores de doença de von Willebrand, exceto em situação de ausência da disponibilidade de hemoderivados.

21 Plasma Isento do Crioprecipitado (PIC)
É o plasma do qual foi retirado o crioprecipitado (em sistema fechado). Armazenamento: deve ser armazenado à T mínima de - 20 ºC Validade: 5 anos a partir da data da doação: Indicação: tratamento PTT/SHU RDC Nº 153, de 14 de junho de 2004.

22 Plasma e derivados Riscos: Infecções transfusionais: Reações:
hepatites virais (vírus B e A e HCV) HIV outros: CMV, HTLVI/II, doença de Chagas, sífilis, Epstein-Barr vírus, Parvovírus B19, doença de Creutzfeldt-Jakob Reações: urticariformes Transfusion - Related Acute Lung Injury (TRALI): aloanticorpos leucocitários menor risco com uso de plasma de doador masculino

23 Plasma e derivados Estratégias para redução dos riscos:
triagem clínica e sorológica dos doadores utilização preferencial de doadores recorrentes doadores sexo masculino avanços técnicos no fracionamento plasmático: produção de hemoderivados técnicas de inativação viral: plasma tratado para redução de patógenos produção industrial hemoderivados

24 Plasma tratado para redução de patógenos
Métodos: azul de metileno e fototerapia solvente / detergente: solventes: TNBP (tri-(N-butil)-fosfato) detergentes: tiocianato de Na, Triton X-100, Tween 80 Riscos persistentes: Hepatite A e Parvovírus B19 Indicações: quando houver risco de exposição recorrente ao PFC (coagulopatias hereditárias), crianças e RN

25 Concentrados liofilizados de fatores da coagulação
Podem ser derivados de “pool” de doadores de plasma ou recombinantes (maior segurança) Derivados de plasma podem ser de pureza intermediária, alta ou ultra (concentração de outras proteínas além do fator desejado) O complexos protrombínicos (produtos bypass) são produtos que contêm os fatores II, VII, IX X (ativados ou não) Os concentrados de fator I (fibrinogênio), XI e XIII não estão disponíveis no mercado brasileiro

26 Produção de Hemoderivados
Concentrados liofilizados de fatores da coagulação Produção de Hemoderivados Produção hemoderivados Processos de inativação viral: pausteurização inativação pelo calor (seco ou úmido) solventes (TNBP) / detergentes (tiocianato de Na, Triton X-100, Tween 80) ultrafiltração e nanofiltração associação c/ técnicas cromatografia

27 Concentrados liofilizados de fatores da coagulação
Produção hemoderivados Métodos de fracionamento e purificação: precipitação proteica (álcool, glicina, PEG) absorção e adsorção (Sefadex, DEAE, celulose,fosfato tri-cálcico) cromatografia: afinidade troca iônica anticorpos monoclonais

28 Concentrados liofilizados de fatores da coagulação
Grau de pureza (atividade específica de fator): atividade de fator / quantidade de proteína (UI/mg) Contaminantes: albumina, fibrinogênio, fvW, fibronectina, IgG, IgM, IgA, outros fatores (FVII, FX, PC, PS)

29 Concentrado de Fator VIII: grau de pureza
Método Ordem de Contaminantes maiores pureza fracionamento purificação Intermediária Precipitação 100 a 300 x Fibronectina, FII, FvW, proteica em série plasma IgG, IgA, IgM, albumina Alta Precipitação 100 x pureza Mesmo em menores proteica e intermediária concentrações (mg), cromatografia antes da proteína estabilizadora Ultra alta Precipitação + 1000 x ou mais Menos que acima em ng, cromatografia por que de pureza antes proteína ac monoclonais intermediária estabilizadora

30 Concentrado de Fator IX: grau de pureza
Método Ordem de Contaminantes pureza fracionamento purificação maiores Intermediária Precipitação em 100 x plasma FII, FVII,FX, PC, PS, série c/ ou s/ IgG, IgA, quininases cromatografia Alta Precipitação e 10 x pureza mesmos em menores vários ciclos de intermediária concentrações cromatografia Ultra alta Precipitação com 50 x ou mais menos que acima em ng, ac monoclonais que de pureza antes proteína + separação por intermediária estabilizadora cromatografia

31 Concentrados de fatores recombinantes
Produção por engenharia genética: inserção gene do fator humano (Ex: FVIII) no interior de células de linhagens específicas e posterior cultura destas células e purificação da proteína produzida Experimental: terapia gênica para produção em suínos de rFVIII-h com eliminação no leite.

32

33 Concentrado de Fatores Recombinantes
Produto Fabricante Célula de Albumina origem humana Factor VIII Recombinate® Baxter CHO sim Kogenate ® Bayer BHK sim Refacto ® Pharmacia CHO não Factor IX Benefix ® Genetics Inst CHO não Factor VIIa NovoSeven ® Novo Nordisk BHK não CHO: chinese hamster ovary BHK: baby hamster kidney

34 Fatores da coagulação: indicações
Indicação VIII Hemofilia A IX Hemofilia B Complexos protrombínicos Hemofilia com inibidor Intoxicação dicumarínica VIIa Def. FVII; trombopatias; outras VIII/vW Doença de von Willebrand I, XI, XIII Deficiências específicas

35 Concentrados de rFVIIa (NovoSeven®)
Mecanismo de ação:  concentrações FVIIa : aumenta capacidade de geração de trombina à partir das plaquetas no local de injúria. Protocolos de utilização: hemofílicos A ou B com inibidores deficiência FVII trauma doença hepática trombopatias (Trombastenia de Glanzmann; Sd Bernard-Soulier) trombocitopenias

36 Outras opções hemostáticas: Desmopressina (DDAVP)
indicações: doença de von Willebrand tipo I e IIA, que apresentem resposta ao DDAVP (teste positivo) hemofílicos A leve outras coagulopatias ou trombopatias onde o teste do DDAVP for positivo dose: 0,2 - 0,4 g/Kg de peso (EV em SF 0,9% em ’) efeitos colaterais: ação vasomotora: rubor facial, cefaléia de leve a moderada intensidade, hipotensão/hipertensão, ação antidiurética: retenção hídrica e hiponatremia.

37 Outras opções hemostáticas: Selantes de fibrina
Cola de fibrina – precipitação do fibrinogênio Selantes de fibrina comerciais: Fibrinogênio humano (65-115mg/mL) Trombina humana (4.600 IU) Fator XIII (40-80 U) Aprotinina bovina (0.56PEU) Cloreto de Cálcio (40-60mM) Antifibrinolítico (ácido tranexâmico) (92mg/mL)

38 Outras opções hemostáticas: Terapia Antifibrinolítica
Mecanismo de ação: diminuindo a velocidade da fibrinólise fisiológica no controle de sangramento causado por coagulopatias Agentes antifibrinolíticos: aprotinina (Trasylol ): encontrada em pulmão bovino, parótida e pâncreas - potente inibidor da plasmina e de outras proteases como a tripsina e calecreína ácidos aminocarboxílicos: ácido épsilon aminocapróico (Ipsilon) e ácido tranexânico (Transamin) - inibem a ativação da plasmina e dos ativadores do plasminogênio

39 Conclusões O PFC deve ser utilizado de forma consciente e racional. Está indicado para uso quase que exclusivo para a reposição de fatores da coagulação. O uso do PFC não está ausente de riscos e de maneira alguma deve ser utilizado exclusivamente para fins de expansão volêmica ou nutricional.

40 Conclusões Atualmente há disponível vários produtos de ação hemostática, para uso específico ou não. Estes produtos apresentam menor risco que os hemocomponentes e quando indicados e disponíveis, devem ser utilizados em substituição aos hemocomponentes comuns.