UNIDADE DE CIRUGIA CARDÍACA

Apresentação em tema: "UNIDADE DE CIRUGIA CARDÍACA"— Transcrição da apresentação:

1 UNIDADE DE CIRUGIA CARDÍACA
Anatomia Cardíaca DRA. TATIANA MAIA HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL UNIDADE DE CIRUGIA CARDÍACA

2 2ª Aula – Valvas Cardíacas , esqueleto fibroso e região sub valvar
DRA. TATIANA MAIA HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL UNIDADE DE CIRUGIA CARDÍACA

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4 Esqueleto fibroso- divisão didática
Conjunto de sustentação Conjunto atrial Conjunto septal Corpo fibroso central Porção inf do septo inter atrial + Tendão de Todaro formada pela porção membranosa do septo interventricular 

5 1 3 Tricúspide Mitral 2 1 3 2

6 Esqueleto fibroso Ânulos fibrosos das valvas. Septo membranoso.
Trígonos fibrosos: direito e esquerdo Esqueleto fibroso

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8 Esqueleto fibroso do coração
A princípio entendia-se o esqueleto fibroso como uma simples estrutura colocada entre as valvas cardíacas com a função de apoio às lascíneas e feixes musculares, ou então como mero elemento separador das musculaturas atriais e ventriculares. Atualmente entende-se que os elementos componentes deste sistema têm estruturas e funções complexas. O sistema esquelético do coração com seus vários componentes funciona de acordo com a sua localização, como aparelho de sustentação, no caso dos anéis valvares, como aparelho separador, no caso dos septos interatrial e interventricular. Em vista disto nós podemos dividir didáticamente o sistema esquelético do coração em : conjunto de sustentação, conjunto septal e conjunto atrial. Conjunto de sustentação O conjunto de sustentação representa a parte principal do esqueleto fibroso do coração, e deste o corpo fibroso central com duas porções: a porção atrial e a porção ventricular,a sua parte fundamental. Este conjunto dá sustentação a praticamente todas as estruturas cardíacas, pois mantendo-se relativamente fixo permite a mobilidade destas estruturas. O ponto central do esqueleto fibroso é a raiz da artéria aorta, e nesta localização, entre o anel das valvas tricúspide e mitral encontramos um tecido fibroso denso, o corpo fibroso central que ocupando uma posição entre os átrios e os ventrículos, exerce importante papel na união e sustentação dos anéis fibrosos valvares. Contribui também na formação do corpo fibroso central o trígono fibroso direito, e a porção membranosa do septo interventricular. Fazendo parte do conjunto de sustentação vemos um tecido fibroso que se extende na região posterior da lascínea septal da valva mitral até a lascínea septal da valva tricúspide, promovendo a união dos anéis fibrosos das valvas mitral e aórtica, denominado de continuidade fibrosa mitroaórtica. Este tecido fibroso apresenta trígonos de reforço nas extremidades direita e esquerda. No conjunto de sustentação o componente valvar é representado pelos 4 anéis fibrosos que dão sustentação aos folhetos valvares. Os anéis fibrosos mitral e aórtico se mostram mais próximos e coesos, o anél fibroso da valva tricúspide apesar de junto dos dois anteriores, afasta-se do corpo fibroso central, já o anel fibroso da valva pulmonar encontra-se totalmente separado, num plano mais superior, fazendo ligação com o anel aórtico através do tendão do conus. As valvas atrioventriculares apresentam, além dos anéis, as lascíneas e as cordoalhas que as unem aos músculos papilares. O anel da valva mitral, assim como a valva aórtica apresenta em sua face ventricular fibras musculares aderidas.Anteromedialmente a lascínea anterior da valva mitral esta em continuidade com as lascíneas esquerda e a posterior da valva aórtica. Como vimos, existe uma forte união entre os anéis das valvas mitral e aórtica com um tecido fibroso espesso denominado continuidade mitroaórtica, com reforço na sua extremidade esquerda (trígono fibroso esquerdo), e na sua extremidade direita (trígono fibroso direito). Conjunto septal Uma importante região do esqueleto fibroso do coração localiza-se na via de saída do ventrículo esquerdo, junto da sua parede anterior. Esta região é formada pela porção membranosa do septo interventricular com seus dois componentes: o componente interventricular, e o componente atrioventricular, estando este último situado entre a raiz da artéria aorta e o átrio direito. A extremidade superior do septo membranoso interventricular está em continuidade com a parede anterior da aorta ascendente, e a extremidade inferior está em continuidade com a porção muscular lisa do septo interventricular. A face direita do septo membranoso interventricular dá apoio a uma pequena parte da lascínea medial da valva tricúspide, como também, à parte da parede medial do átrio direito. Nesta região as fibras musculares atriais prendem-se junto a área do nó atrioventricular, no corpo fibroso central, mostrando, assim a íntima relação anatômica e funcional existente entre estas estruturas, ou seja, fibras musculares atriais, esqueleto fibroso do coração e sistema específico de condução. Na parede posterior da via de saída do ventrículo esquerdo existe uma região de sustentação da parede anterior o átrio esquerdo, logo abaixo da área de apoio da lascínea posterior da valva aórtica. O espaço resultante entre estas duas áreas de sustentação é preenchido por um tecido fibroso, que recebe o nome de septo intervalvar, e mede no adulto entre 2 e 10 mm de comprimento. Conjunto atrial O conjunto atrial é formado pela porção inferior do septo interatrial e principalmente por uma importante extensão do folheto fibroso que ocorre no átrio direito que é o tendão de TODARO , uma estrutura resultante da continuidade fibrosa da comissura das válvulas da veia cava inferior e do seio coronariano, passando por trajetos intramiocárdico através do septo do seio coronariano e inserindo-se no corpo fibroso central.

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10 Valvas Arteriais Tanto a valva da aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam três válvulas ou folhetos semilunares, cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de "U", superiormente na túnica média da grande artéria correspondente e inferiormente no miocárdio da via de saída do ventrículo. A valva aórtica, em particular, apresenta uma área onde é contínua com a cúspide mitral anterior, conforme já descrito, e também com o septo membranoso, o que torna sua inserção inferior não muscular, mas fibrosa nos pontos citados. O conceito de "anel" das valvas arteriais fica, portanto, comprometido, pois não existe uma linha circular contínua de inserção valvular, como ocorre com as valvas atrioventriculares. Do ponto de vista cirúrgico, entretanto, costuma-se considerar como "anel" da valva aórtica uma circunferência que passa pelo limite inferior da inserção de cada um dos folhetos semilunares. Em cada diástole, os folhetos semilunares abaúlam pelo enchimento com sangue, formando os seios de Valsalva. Dois a dois, os folhetos encontram-se nas comissuras, que se prendem na parede arterial. A linha de fechamento das valvas arteriais também não coincide com a borda livre, a exemplo do que ocorre nas valvas atrioventriculares. No ponto médio da borda de cada folheto há, na face ventricular, um pequeno nódulo, chamado nódulo de Arantius. Os folhetos da valva do tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuição gráfica. Há um anterior e dois posteriores, dos quais um é direito e outro esquerdo. Já os folhetos da valva aorta são designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artérias coronárias (coronariano direito, coronariano esquerdo e não coronariano). É importante conhecer as relações gráficas de cada um dos seios de Va1salva. A estrutura histológica das valvas aórtica e pulmonar é semelhante. Na face ventricular de cada válvula há tecido conjuntivo frouxo, com aspecto mixomatoso, e na face arterial uma camada mais densa, a fibrosa, delimitada por fibras elásticas.

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12 Valvas Atrioventriculares
As valvas tricúspide c mitral estão inseridas cada uma em um anel fibroso que usualmente não é contínuo ao nível da transição atrioventricular, principalmente à direita. São constituídas por cúspides de tamanho e extensão variáveis, as quais estão presas por cordas tendíneas aos músculos papilares, ou, como é observado na tricúspide, diretamente na superfície do septo ventricular. As cúspides são constituídas por tecido conjuntivo frouxo. com variável quantidade de colágeno, proteoglicanos e fibras elásticas. A partir da face atrial, identificam-se histologicamente duas camadas: a esponjosa, mais frouxa, e a fibrosa. As cordas tendíneas são classificadas de acordo com a região de sua insersão na cúspide, a saber: cordas da borda livre, cordas da zona rugosa e cordas basais. As cordas mais espessas são geralmente as da zona rugosa, uma região da face ventricular das cúspides que fica entre a borda livre e a área mais lisa (basal), junto à inserção no anel fibroso. Há, na valva mitral, duas cordas que se salientam pela sua espessura, sendo denominadas cordas estruturais. Há, ainda, as chamadas cordas comissurais, que apresentam-se em forma de leque e definem o local das comissuras, tanto na tricúspide como na mitral. A linha de fechamento valvar não coincide com a borda livre das cúspides, mas situa-se a uma distância que varia de 2mm a 8mm dela, na face atrial. No local, observa-se uma pequena proeminência linear, que costuma salientar-se com a idade. O perímetro da valva tricúspide varia normalmente de 10 a 12 cm. A cúspide anterior é a mais longa, seguida em extensão pela cúspide posterior e depois pela septal. O nome das cúspides deriva de sua relação espacial com as paredes do ventrículo direito. Os músculos papilares do ventrículo direito mostram variação quanto ao número. Há, entretanto, um que é constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrículo direito, denominado músculo papilar anterior, já citado anteriormente. Por vezes observa-se, entre os braços da trabécula septomarginal, a presença de um pequeno músculo papilar, o chamado "músculo de Lancisi", onde se inserem as cordas da comissura ântero-septal da valva tricúspide. Quando ausentes, as cordas comissurais convergem diretamente para a musculatura septal, um achado aliás encontrado em diversos pontos ao longo das cúspides septal e posterior, e que ajuda a caracterizar a valva como tricúspide e o ventrículo como morfologicamente direito. A valva mitral tem sua circunferência variando entre 8 e 10 cm, apresentando duas cúspides. A anterior é a maior, mostrando formato grosseira mente triangular e apresentando grossas cordas de sustentação, conforme já descrito. A cúspide posterior é dividida em três bolsões proeminentes, separados entre si por pequenas fendas também guarnecidas por cordas em leque. Caracteristicamente, as cordas da mitral convergem para o dos múscu los papilares do ventrículo esquerdo, com exceção de poucas cordas basais da cúspide posterior, que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular. O septo ventricular é, no entanto, sempre livre de inserções cordais. Há dois grupos de músculos papilares, um situado ântero-lateralmente e o outro póstero-medialmente. Na sua base, esses dois grupos musculares são contíguos, embora haja a falsa impressão de que eles são separados, em virtude da maneira como habitualmente se abre o coração para estudo anatômico.

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14 Obrigada!