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Terapia de Contrapulsação Choque Cardiogênico © Datascope Corp. 2001.

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Apresentação em tema: "Terapia de Contrapulsação Choque Cardiogênico © Datascope Corp. 2001."— Transcrição da apresentação:

1 Terapia de Contrapulsação Choque Cardiogênico © Datascope Corp. 2001

2 A Terapia de Contrapulsação Introduzida na prática clínica no final dos anos 60. O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda. A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros tratamentos clínicos e cirúrgicos. O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio. Introduzida na prática clínica no final dos anos 60. O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda. A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros tratamentos clínicos e cirúrgicos. O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.

3 Efeitos primários da terapia de contrapulsação Consumo de O 2 Oferta Demanda BIA Inflado BIA Desinflado =

4 Aumento da perfusão coronária Sístole: BIA Desinflado Diminuição do esforço cardíaco Diminuição do consumo de oxigênio pelo miocárdio Aumento no débito cardíaco Diástole: BIA Inflado

5 A = Um ciclo cardíaco completo B = Pressão diastólica final sem assistência C = Pressão sistólica sem assistência D = Aumento diastólico E = Pressão diastólica aórtica final reduzida F = Pressão sistólica reduzida Aumento da perfusão da artéria coronária mmHg C D A B E F Redução da demanda de O 2 pelo miocárdio B Avaliação da sincronização

6 Pressão do VE Sistólico Diastólico final Ventrículo Esquerdo Volume Esforço de ejeção Tensão na parede Fluxo Sanguíneo Fluxo coronário Débito cardíaco Fluxo sanguíneo renal Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3): Efeitos fisiológicos da terapia de contrapulsação Cardíaco pós-carga Pré-carga Pressão Aórtica Sistólica Diastólica

7 Gerenciamento de choque cardiogênico com avaliação de prognóstico para intervenção precoce

8 A Chave para um bom resultado é um acesso organizado com um diagnóstico rápido e iniciação imediata de terapia para manter a pressão sanguínea e o rendimento cardíaco. Hollenberg, et al, Cardiogenic Shock: July 99, Annals of Internal Medicine

9 Incidência Choque cardiogênico apresenta complicações em 7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do miocárdio [IAM] As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80% Choque cardiogênico apresenta complicações em 7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do miocárdio [IAM] As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%

10 Definições Um estado de perfusão inadequada do tecido devido a disfunção cardíaca, mais comunmente causada por infarto agudo do miocárdio.

11 Choque Cardiogênico Quadro clínico / hemodinâmico PS Sistólico 1 hora que não respondem a administração de fluidos Sinais de hipoperfusão: - Índice cardíaco 18mmHg Sinais periféricos: - alteração sensorial - produção de urina < 30ml/h - resfriamento corporal PS Sistólico 1 hora que não respondem a administração de fluidos Sinais de hipoperfusão: - Índice cardíaco 18mmHg Sinais periféricos: - alteração sensorial - produção de urina < 30ml/h - resfriamento corporal

12 Disfunção do VE Vasoconstrição Retensão de Na & H 2 O Tonus Simpático SRA Oclusão Coronária Isquemia Massa Contrátil Pressão Arterial Fluxo Coronário Isquemia Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, [1998]

13 Gerenciamento de choque cardiogênico com avaliação de prognóstico para intervenção precoce A terapia efetiva para o choque cardiogênico é a de incluir a estratégia preventiva. Esta estratégia requer a identificação de pacientes com alto risco para desenvolvimento de choque assim como a seleção de pacientes candidatos a procedimentos de intervenção agressivos. Barry et al, Cardiogenic Shock: Therapy and Prevention Clin. Cardiol. 21, [1998]

14 Predictores do choque cardiogênico após terapia com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio Foco: Desenvolver um modelo como preditor da ocorrência do choque cardiogênico entre pacientes com IAM que recebem terapia com trombolíticos. Foco: Desenvolver um modelo como preditor da ocorrência do choque cardiogênico entre pacientes com IAM que recebem terapia com trombolíticos. Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

15 Métodos População estudada: GUSTO I N=37,764 Choque Cardiogênico N= 1,889 [desenvolveram choque após admissão] Validação GUSTO III N= 15,058 Choque cardiogênico N= 643 Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

16 Desenvolvimento do Choque % 63.2% Prazo de 6 horasPrazo de 24 horas % Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

17 Base independente de preditores no desenvolvimento de choque cardiogênico: Wald X 2 valor-p Idade285.14< P/S Sistólica < Batimentos cardíacos225.28< Classe Killip161.35< II vs. I III vs. I Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

18 Fatores preditores Idade Bat. cardíacos P/S sistólico P/S diastólico Peso Classe Killip Terapia com trombolíticos Local do IM Outros - IM prévio - Cirurgia de revascularização coronária prévia - Sem angioplastia prévia - Sexo feminino - Hipertensão - Localização regional Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

19 Pontuação dos preditores de choque cardiogênico 13010% 14220% 14930% 15540% 16050% Pontuação total Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

20 Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar : Exemplo Paciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III Pontos Idade= 37HR= 17 P/S sistólico= 39P/S distólico= 5 Peso = 17Classe Killip III= 17 Localização do IM= 8Tratamento= 5 Outros [3+5+2] = 10 Paciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III Pontos Idade= 37HR= 17 P/S sistólico= 39P/S distólico= 5 Peso = 17Classe Killip III= 17 Localização do IM= 8Tratamento= 5 Outros [3+5+2] = 10 Total = 155 pontos40% probabilidade de choque Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

21 Predictores do choque cardiogênico após terapia com trombolíticos no infarto agudo do miocárdio Conclusão: Com o desenvolvimento de um sistema simples de pontuação, baseado primáriamente na idade do paciente e descobertas clinicas na apresentação, é possivel estimar com precisão o risco de choque. Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43

22 Intervenção precoce em IAM complicados por choque cardiogênico

23 Disfunção do VE Vasoconstrição com retensão deNa & H 2 O Tonus Simpático SRA Oclusão coronária Isquemia Massa contrátil Pressão arterial Fluxo coronário Isquemia InotróposRevascularização Terapia com BIA Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, [1998]

24 Revascularização precoce no IAM complicado por choque cardiogênico - Shock Trial Infarto agudo do miocárdio Choque < 36 Horas Randomização < 12 Horas Revascularização de emergência n = 152 Estabilização médica inicial n = 150 Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):

25 Shock Trial Características dos pacientes REAMI valor -p Idade [anos] Hipertensão49%43.5%.354 Diabetes34.2%27.9%.260 IM prévio29.6%35.3%.326 IM anterior63.6% IM a Rand,6horas25%23.7%.790 Pre-Rand c/ a menor PS PCAP(m) Indice cardíaco Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):

26 Shock Trial RE AMI Dias 6-meses Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9): Percentual p= 0.11p= Mortalidade geral

27 Shock Trial - Conclusão A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico. ACC/AHA Guidelines - Recomendação: A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico, tem como recomendação a classe I*. Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência. A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico. ACC/AHA Guidelines - Recomendação: A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico, tem como recomendação a classe I*. Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência. *ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):

28 A sobrevida do choque cardiogênico e o uso da terapia de contrapulsação Em hospitais sem estrutura para revascularização, devem dispor de terapia de contrapulsação e trombolíticos esta recomendação é associada com a redução de mortalidade conforme demonstrado em vários estudos.

29 Resuldados de mortalidade em perspectiva TT & BIA TT GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS I & III [30-Dias] [1 Ano] [Intra-hospitalar] [Intra-hospitalar] [6 Meses] % 59% 33% 68% 47% 63% 49% 69% 34% 43% Observacional Randomizado p= 0.59 p<0.001 p<0.007 p= 0.02 p= 0.001

30 Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III GUSTO I & GUSTO III N= 56,080Países > 1000 pacientesN= 48,536 Australia, Belgica, Canada, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, UK, EUA Choque cardiogênico [7%]N= 3,396 BIA[26%] N= 877 S/ BIA [74%] N= 2,496 Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.

31 BIA S/ BIA Percentual 45% 59% Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III Mortalidade a 30 dias

32 Uso de BIA vs. Sobrevivência em choque cardiogênico NZUKAlemHolandAusCanBelgFrEUA BIA % Mortalidade a 30 dias % % BIA Mortalidade a 30 d Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.

33 Conclusão: O aumento no uso de BIA pode ser associado com uma melhora de sobrevida no choque cardiogênico pós IAM. Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA: Resultados dos estudos Gusto I & III

34 Impacto na terapia de trombolíticos e contrapulsação com BIA em choque cardiogênico: Estudos retrospectivos sugerem uma menor taxa de mortalidade intra-hospitalar Hipoteses examinadas prospectivamente em registros multi-centricos de IAM apresentaram complicações por choque cardiogênico Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: Registro - Shock Trial

35 Choque cardiogênico N= 856 S/ TT S/ BIA N= 285 Somente BIA N= 279 Somente TT N= 132 TT & BIA N= 160 Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: Registro - Shock Trial

36 TT & BIA TT Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: % 47% p <0.007 % Registro - Shock Trial Mortalidade a 30 dias

37 A terapia inicial com BIA e trombolíticos, devem ser consideradas como apropriadas para hospitais sem estrutura para revascularização, se seguido de transferência imediata a centros de cuidado terciários. Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: Registro - Shock Trial

38 Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postos de saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica [receberam tromboliticos < 12 hrs] Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica [receberam tromboliticos < 12 hrs] Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29: Pacientes 27 receberam BIA19 não receberam BIA

39 Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postos de saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico TT & BIA [N= 27] TT [N= 19] Postos de saúde 30-Dias1 Ano No. Sobreviventes 93% 37% 67% 32% 67% 32% Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29: p p Sobrevida

40 Conclusão: A sobrevida é aumentada, assim como a transferência para revascularização é facilitada quando pacientes com IAM com complicações de choque cardiogênico admitidos em postos de saúde ou hospitais comunitários recebem terapia com trombolíticos e BIA. Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29: Trombolítico mais contrapulsação aórtica: Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postos de saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico

41 Trombolíticos e contrapulsação no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiogênico Pacientes com IAM sintomas com < 12 horas Elevação da ST Hipotensão ou deficiência cardíaca Randomização N= 57 Trombolíticos N= 27 Trombolíticos + BIA N= 30 Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999

42 Trombolíticos e contrapulsação no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiogênico Características básicas TT TT & BIAvalor-p N= 27 N=30 Idade [anos] Diabetes11%30%0.08 IM prévio 19%40%0.08 IM Anterior56%77%0.09 Classe Killip III/IV48%60%0.37 Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999

43 Trombolíticos e contrapulsação no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiogênico Resultados clínicos Líticos Líticos & BIA 33% 27% 43% 34% Mortalidade a 30 dias Mortalidade a 6 meses p 0.30* p 0.23* * Ajustado para diferenças de base na classe Killip, local do IM e diabetes Número de óbitos Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999

44 Conclusão: O estudo foi interrompido prematuramente devido a dificuldade na randomização de pacientes críticos Com um número limitado de pacientes inscritos, os autores concluiram que o uso conjunto de BIA e trombolíticos foi associado com: Baixo número de complicações vasculares e hemorrágicas Redução na mortalidade consistente com estudos observacionais utilizando BIA no IAM Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999 Trombolíticos e contrapulsação no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiogênico

45 Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico Classe I: Choque cardiogênico não revertido rapidamente com terapia farmacológica como medida estabilizadora para angiografia e revascularização primária Classe IIa: Sinais de instabilidade hemodinâmica, função do VE pobre ou isquemia persistente em pacientes com grandes areas do miocárdio em risco. ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100:

46 Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico Em todas as estratégias de gerenciamento do choque cardiogênico nas quais a contrapulsação é utilizada atualmente, esta terapia atua como um estabilizador ou ponte para facilitar a angiografia diagnóstica e revascularização. ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No :


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