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Plastia Mitral Ana Carolina Domanski - R2 Cirurgia Cardiovascular Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - 2009.

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1 Plastia Mitral Ana Carolina Domanski - R2 Cirurgia Cardiovascular Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

2 Plastia Mitral Técnicas cirúrgicas de reparo da válvula mitral Técnicas cirúrgicas de reparo da válvula mitral SAM SAM Respect rather than resect Respect rather than resect

3 Mandamentos plastia mitral Class I Class I MV surgery is beneficial for asymptomatic patients with chronic severe MR and mild to moderate LV dysfunction, EF 30 a 60% and or ESD > 40 MV surgery is beneficial for asymptomatic patients with chronic severe MR and mild to moderate LV dysfunction, EF 30 a 60% and or ESD > 40

4 Mandamentos plastia mitral Class I Class I MV repair is recomended over replacement in the majority of patients with severe chronic MR who require surgery, and patients should be referred to surgical centers experienced in MV repair MV repair is recomended over replacement in the majority of patients with severe chronic MR who require surgery, and patients should be referred to surgical centers experienced in MV repair

5 Mandamentos plastia mitral Class IIa Class IIa MV repair is reasonable in experienced surgical centers for asymptomatic patients with EF > 60% and ESD 60% and ESD < 40 mm in whom the likelihood of successful repair without residual MR is greater than 90%

6 Mandamentos plastia mitral Class IIb Class IIb MV repair may be considered for patients with chronic severe secondary MR with EF < 30% with NYHA class III-IV symptoms MV repair may be considered for patients with chronic severe secondary MR with EF < 30% with NYHA class III-IV symptoms

7 Mandamentos plastia mitral Class I Class I MV repair is recommended when anatomically possible for patients with severe degenerative MR and patients should be referred to surgeons who are expert in repair MV repair is recommended when anatomically possible for patients with severe degenerative MR and patients should be referred to surgeons who are expert in repair

8 Plastia Mitral Ecocardiograma Transesofágico: Magnitude e direção do jato regurgitante Magnitude e direção do jato regurgitante Sítio de disfunção dos folhetos Sítio de disfunção dos folhetosClassificação: Restritiva Restritiva Degenerativa Degenerativa Normal com dilatação anular Normal com dilatação anular

9 Dilatação do anel Ruptura de corda ou papilar Dilatação do VE Perfuração Alongamento de corda ou papilar Aparelho subvalvar Perfuração Alongamento de corda ou papilar Aparelho subvalvar

10 Ressecção Quadrangular Ruptura de cordas Ruptura de cordas Prolapso P2 Prolapso P2 Excisão da porção prolapsada, com extensão p base Excisão da porção prolapsada, com extensão p base Sutura de compressão – reaproximação das duas porções do folheto posterior Sutura de compressão – reaproximação das duas porções do folheto posterior Sliding Sliding

11 Anuloplastia por Anel Tamanho do anel – altura do folheto posterior, distância intercomissural anterior Tamanho do anel – altura do folheto posterior, distância intercomissural anterior Purse-string Purse-string Recriar a profundidade anteroposterior do anel mitral Recriar a profundidade anteroposterior do anel mitral Manutenção do fluxo VSVE Manutenção do fluxo VSVE

12 Ressecção triangular Prolapso de A2 Prolapso de A2 Não há extensão da incisão p a base dos folhetos Não há extensão da incisão p a base dos folhetos Anuloplastia Anuloplastia

13 Tranferência de Cordas Resseção da porção do folheto anterior com ruptura de cordas Resseção da porção do folheto anterior com ruptura de cordas Flap do folheto posterior com cordas intactas Flap do folheto posterior com cordas intactas

14 Encurtamento de cordas Plastia do papilar por deslizamento Plastia do papilar por deslizamento

15 Encurtamento de cordas Incisão do papilar com colocação das cordas redundantes dentro do músculo Incisão do papilar com colocação das cordas redundantes dentro do músculo Interposição – encurtamento Interposição – encurtamento Risco de ruptura Risco de ruptura

16 Neocordas Sutura duplo-armada no papilar e na margem do folheto Sutura duplo-armada no papilar e na margem do folheto Coaptação adequada dos dois folhetos na sístole – altura do folheto - nível de ajuste da neocorda Coaptação adequada dos dois folhetos na sístole – altura do folheto - nível de ajuste da neocorda Folheto posterior - guia Folheto posterior - guia

17 Correção de Cleft Plicatura posterior Plicatura posterior

18 Alfieri Prolapso do folheto anterior Prolapso do folheto anterior Aproximação dos folhetos anterior e posterior – edge to edge – na porção média Aproximação dos folhetos anterior e posterior – edge to edge – na porção média Duplo orifício – diâmetro mínimo de 2 cm Duplo orifício – diâmetro mínimo de 2 cm Prevenção de SAM Prevenção de SAM

19 SAM Systolic Anterior Motion Systolic Anterior Motion Folheto anterior - obstrução VSVE Folheto anterior - obstrução VSVE Complicação de plastia mitral – inadequada redução da altura do folheto posterior que irá empurrar o folheto anterior em direção à VSVE Complicação de plastia mitral – inadequada redução da altura do folheto posterior que irá empurrar o folheto anterior em direção à VSVE Folheto com tecido redundante (mixomatoso) +anel pequeno de anuloplastia Folheto com tecido redundante (mixomatoso) +anel pequeno de anuloplastia

20 SAM Alto Risco – Ecocardio Ponto de coaptação da válvula mitral próximo ao septo IV Ponto de coaptação da válvula mitral próximo ao septo IV Assimetria entre os folhetos anterior e posterior Assimetria entre os folhetos anterior e posterior Hipertrofia septal assimétrica Hipertrofia septal assimétrica VE hiperdinâmico não dilatado VE hiperdinâmico não dilatado

21 SAM Prevenção Transferência de cordas Transferência de cordas Anel de anuloplastia de tamanho adequado Anel de anuloplastia de tamanho adequado Redução do folheto anterior Redução do folheto anterior Alfieri AlfieriIncidência 1 a 16% 1 a 16%

22 SAM Saída de CEC – estado hiperdinâmico – hipovolemia + catecolaminas Saída de CEC – estado hiperdinâmico – hipovolemia + catecolaminasCorreção Encurtamento do folheto posterior – 5 mm Encurtamento do folheto posterior – 5 mm Ressecção transaóritca do tecido redundante Ressecção transaóritca do tecido redundante Troca valvar Troca valvar Remoção completa ou parcial do anel de anuloplastia Remoção completa ou parcial do anel de anuloplastia Remoção de saliência no septo Remoção de saliência no septo Tto clínico – ß bloqueador Tto clínico – ß bloqueador

23 Respect

24 Respect

25

26 Respect Rather than Resect Prolapso do folheto posterior – disfunção mais comum Prolapso do folheto posterior – disfunção mais comum Restauração da superfície de coaptação – ressecção – gold standart, excelentes resultados a longo prazo Restauração da superfície de coaptação – ressecção – gold standart, excelentes resultados a longo prazo Qual o tamanho da ressecção? Qual o tamanho da ressecção? Qual será o tecido remanescente em prolapsos extensos de P2? Qual será o tecido remanescente em prolapsos extensos de P2? O que fazer quando o prolapso envolve uma porção adcional? O que fazer quando o prolapso envolve uma porção adcional? Anuloplastia poderia promover deformação subanular e oclusão de cx? Anuloplastia poderia promover deformação subanular e oclusão de cx? Plastia por sliding poderia minimizar os riscos de SAM? Plastia por sliding poderia minimizar os riscos de SAM?

27 Respect rather than resect Princípios Correção do prolapso sem resecção do folheto Correção do prolapso sem resecção do folheto Folheto posterior liso e regular com reforço vertical paralelo à parede posterior do VE Folheto posterior liso e regular com reforço vertical paralelo à parede posterior do VE Folheto – componente primário da superfície de coaptação – mantido Folheto – componente primário da superfície de coaptação – mantido Manutenção das relações dinâmicas e anatômicas – distribuição fisiológica do stress Manutenção das relações dinâmicas e anatômicas – distribuição fisiológica do stressObjetivo Proporcionar a melhor superfície de coaptação – grande, lisa, regular e vertical Proporcionar a melhor superfície de coaptação – grande, lisa, regular e vertical

28 Respect rather than resect Técnica Cirúrgica Neocordas p ressuspensão da margem livre do folheto posterior Neocordas p ressuspensão da margem livre do folheto posterior Prolapso P2 – 2 pares de neocordas são implantados na porção fibrosa de cada papilar, sutura em 8,trazidas através da margem livre do folheto posterior prolapsado Prolapso P2 – 2 pares de neocordas são implantados na porção fibrosa de cada papilar, sutura em 8,trazidas através da margem livre do folheto posterior prolapsado Tamanho das neocordas – compensação de qualquer excesso de tecido do folheto posterior, prevenção SAM, folheto posterior 5 a 8 mm abaixo do plano do anel Tamanho das neocordas – compensação de qualquer excesso de tecido do folheto posterior, prevenção SAM, folheto posterior 5 a 8 mm abaixo do plano do anel

29 Respect - Resect


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