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A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Projeto CEBES Formação em cidadania para a saúde A formação em cidadania para a saúde.

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1 A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Projeto CEBES Formação em cidadania para a saúde A formação em cidadania para a saúde é entendida como um processo de construção de um pensamento crítico em saúde voltado para: A formação em cidadania para a saúde é entendida como um processo de construção de um pensamento crítico em saúde voltado para: desvendar a determinação social dos processos saúde- enfermidade,desvendar a determinação social dos processos saúde- enfermidade, analisar os determinantes políticos e econômicos dos sistemas de atenção à saúde,analisar os determinantes políticos e econômicos dos sistemas de atenção à saúde, denunciar as desigualdades sociais em saúde, formando uma consciência sanitária social críticadenunciar as desigualdades sociais em saúde, formando uma consciência sanitária social crítica mobilizadora da ação social coletivamobilizadora da ação social coletiva

2 CEBES Formação em cidadania para a saúde A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Ligia Giovanella – Sessão 1. Atenção primária à saúde: conceitos e abordagens Sessão 1. Atenção primária à saúde: conceitos e abordagens Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata Atributos de uma atenção primária integral Atributos de uma atenção primária integral As propostas de renovação da APS nas Américas e no mundo: as agências internacionais de saúde e o Movimento pela Saúde dos Povos As propostas de renovação da APS nas Américas e no mundo: as agências internacionais de saúde e o Movimento pela Saúde dos Povos

3 CEBES Formação em cidadania para a saúde A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Sessão 2. Experiências internacionais de implementação da APS na Europa e América Latina Sessão 2. Experiências internacionais de implementação da APS na Europa e América Latina Características da APS nos países da União Europeia (EU) comparando países com Serviço Nacional de Saúde e com seguros sociais de saúdeCaracterísticas da APS nos países da União Europeia (EU) comparando países com Serviço Nacional de Saúde e com seguros sociais de saúde Tendências em reformas de APS na UETendências em reformas de APS na UE Tendências em reformas APS na América LatinaTendências em reformas APS na América Latina Questões para a APS e SUS no BrasilQuestões para a APS e SUS no Brasil

4 A Atenção primária à saúde: seletiva ou coordenadora dos cuidados? Sessão 3. Políticas de APS no Brasil Sessão 3. Políticas de APS no Brasil Antecedentes históricos Antecedentes históricos Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família Implementação da ESF Implementação da ESF PMAQ-AB PMAQ-AB Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS Desafios para a atenção primária como coordenadora dos cuidados em saúde no Brasil: APS como porta de entrada aberta e resolutiva e ordenadora de uma rede integral e integrada no SUS

5 Sessão 1. Atenção primária à saúde (APS): conceitos e abordagens Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata Antecedentes históricos da APS, Declaração de Alma Ata Concepções da atenção primária em saúde (primary health care –PHC)) no nível internacional Concepções da atenção primária em saúde (primary health care –PHC)) no nível internacional Atributos de uma atenção primária integral Atributos de uma atenção primária integral As propostas de renovação da APS nas Américas e no mundo: as agências internacionais de saúde e o Movimento pela Saúde dos Povos As propostas de renovação da APS nas Américas e no mundo: as agências internacionais de saúde e o Movimento pela Saúde dos Povos Componentes avaliação APS para comparação internacional Componentes avaliação APS para comparação internacional Ligia Giovanella

6 Atenção primária – concepções Não há uniformidade de abordagens para atenção primária em saúde (APS) / primary health care (PHC) Não há uniformidade de abordagens para atenção primária em saúde (APS) / primary health care (PHC) Seletiva: programa focalizado e seletivo com cesta restrita de serviços Seletiva: programa focalizado e seletivo com cesta restrita de serviços Primeiro nível X estratégia: um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados (WHO,1996) Primeiro nível X estratégia: um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados (WHO,1996) Abrangente ou integral – comprehensive primary health care: estratégia para orientar organização do sistema de saúde e promover a saúde Abrangente ou integral – comprehensive primary health care: estratégia para orientar organização do sistema de saúde e promover a saúde APiS como filosofia – processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos Povos APiS como filosofia – processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos Povos Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

7 Atenção primária – concepções Antecedentes históricos Alma Ata Antecedentes históricos: questionamento das intervenções verticais doença centrada da OMS (malária) (Cueto, 2004) Antecedentes históricos: questionamento das intervenções verticais doença centrada da OMS (malária) (Cueto, 2004) Estudos e publicações: propondo novas abordagens anos 1960 e 1970 Estudos e publicações: propondo novas abordagens anos 1960 e Canadian Lalonde Report (4 determinantes; biologia, serviços de saúde, meio ambiente, estilos de vida); 1974 Canadian Lalonde Report (4 determinantes; biologia, serviços de saúde, meio ambiente, estilos de vida); 1976 McKeown relação da saúde com crescimento econômico melhoria das condições de vida, habitação e nutrição; 1976 McKeown relação da saúde com crescimento econômico melhoria das condições de vida, habitação e nutrição; 1975 Illich crítica ao modelo biomédico– Nemesis da Medicina; expropriação da saúde (pelos médicos) 1975 Illich crítica ao modelo biomédico– Nemesis da Medicina; expropriação da saúde (pelos médicos) Ligia Giovanella

8 Atenção primária – concepções Antecedentes históricos Alma Ata Experiência missionários cristãos: Comissão Médica Cristã do Conselho Mundial das Igrejas – revista Contact (usa termo PHC)– anos 1970 (Genebra acordo CMC e OMS) – difusão mundial - Lages Experiência missionários cristãos: Comissão Médica Cristã do Conselho Mundial das Igrejas – revista Contact (usa termo PHC)– anos 1970 (Genebra acordo CMC e OMS) – difusão mundial - Lages Barefoot doctors: Médicos descalços chineses: village health workers rurais- combinavam cuidados preventivos e curativos, alopatia/ medicina ocidental e medicina tradicional chinesa Barefoot doctors: Médicos descalços chineses: village health workers rurais- combinavam cuidados preventivos e curativos, alopatia/ medicina ocidental e medicina tradicional chinesa Descolonização: Movimentos de libertação das colônias africanas pós fim da ditadura Salazar Portugal – revolução dos cravos em 1974: modernização com valores locais / diferente modelo americano – lutas antiimperialistas Descolonização: Movimentos de libertação das colônias africanas pós fim da ditadura Salazar Portugal – revolução dos cravos em 1974: modernização com valores locais / diferente modelo americano – lutas antiimperialistas América latina: lutas contra ditaduras: determinacao social. Medicina social América latina: lutas contra ditaduras: determinacao social. Medicina social Contexto favorável: governos sociais-democratas europeus Contexto favorável: governos sociais-democratas europeus Ligia Giovanella

9 Chinese barefoot doctor performing acupuncture

10 Atenção primária – concepções Antecedentes históricos Alma Ata OMS – nos anos 1960 crítica interna à abordagem vertical dos programas de malária da OMS OMS – nos anos 1960 crítica interna à abordagem vertical dos programas de malária da OMS 1973 – novo diretor OMS Mahler ( ), (exp Tb, India, Equador) preocupação com justiça social 1973 – novo diretor OMS Mahler ( ), (exp Tb, India, Equador) preocupação com justiça social 1973 estudo OMS sobre serviços básicos de saúde 1973 estudo OMS sobre serviços básicos de saúde 1975 Relatório OMS Unicef sobre abordagens alternativas para enfrentar as necessidades básicas de saúde em países em desenvolvimento 1975 Relatório OMS Unicef sobre abordagens alternativas para enfrentar as necessidades básicas de saúde em países em desenvolvimento Alternativo X programas verticais doença específicos com uso de tecnologias sem participação social Alternativo X programas verticais doença específicos com uso de tecnologias sem participação social Alternativo: medicina ocidental não estaria apta para responder as necessidades básicas de saúde resultantes da situação de pobreza e ignorância – difusão de experiências em PHC e serviços básicos de saúde Alternativo: medicina ocidental não estaria apta para responder as necessidades básicas de saúde resultantes da situação de pobreza e ignorância – difusão de experiências em PHC e serviços básicos de saúde 1976 Mahler propôs a meta: Saúde para Todos no Ano Mahler propôs a meta: Saúde para Todos no Ano 2000 Ligia Giovanella

11 Atenção primária – concepções Antecedentes históricos Alma Ata Embate entre países do bloco socialista: URSS (modelo médico) x China: ênfase em novos modelos alternativos – propôs a realização de conferência sobre PHC (ausente) Embate entre países do bloco socialista: URSS (modelo médico) x China: ênfase em novos modelos alternativos – propôs a realização de conferência sobre PHC (ausente) Em 1974 URSS manifestou-se favorável e propôs financiar Em 1974 URSS manifestou-se favorável e propôs financiar Intensa preparação e elaboração prévia da Declaração Intensa preparação e elaboração prévia da Declaração Conferência internacional sobre atenção primária em saúde – organizada pela OMS e UNICEF na URSS Kazakistão Conferência internacional sobre atenção primária em saúde – organizada pela OMS e UNICEF na URSS Kazakistão Alma Ata setembro de 1978 Alma Ata setembro de 1978 Importante evento: 134 governos, 67 org, 3000 delegados Importante evento: 134 governos, 67 org, 3000 delegados Mahler na abertura propõe questões cruciais: Mahler na abertura propõe questões cruciais: ?Países estão prontos para introduzir mudanças radicais em seus sistemas de saúde e promover a APS??Países estão prontos para introduzir mudanças radicais em seus sistemas de saúde e promover a APS? ?Países estão dispostos a empreender lutas políticas para superar os obstáculos sociais e resistência dos profissionais para introdução universal da APS? (Cueto, 2004)?Países estão dispostos a empreender lutas políticas para superar os obstáculos sociais e resistência dos profissionais para introdução universal da APS? (Cueto, 2004) Ligia Giovanella

12 Conferência internacional sobre atenção primária em saúde – URSS Kazakistão Alma Ata setembro de 1978

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14 Atenção primária – concepções Alma Ata Declaração de Alma Ata 1978 (ratificada em 1979 pela 32. Assembléia Geral da OMS) Declaração de Alma Ata 1978 (ratificada em 1979 pela 32. Assembléia Geral da OMS) Afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde de seus povos – medidas sanitárias e sociais – meta de saúde para todos no ano 2000 (nível de saúde que permita vida social e economicamente produtiva) Afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde de seus povos – medidas sanitárias e sociais – meta de saúde para todos no ano 2000 (nível de saúde que permita vida social e economicamente produtiva) Participação comunitária e democratização dos conhecimentos – Crítica ao elitismo médico, às campanhas sanitárias de cima para baixo e à superespecialização progressiva: Inclui praticantes tradicionais (curandeiros, parteiras) e propõe participação de agentes de saúde da comunidade treinados para tarefas específicas – ACS; postos de saúde x hospitais Participação comunitária e democratização dos conhecimentos – Crítica ao elitismo médico, às campanhas sanitárias de cima para baixo e à superespecialização progressiva: Inclui praticantes tradicionais (curandeiros, parteiras) e propõe participação de agentes de saúde da comunidade treinados para tarefas específicas – ACS; postos de saúde x hospitais Saúde e desenvolvimento: saúde como parte da melhoria das condições de vida: Envolve outros setores em esforços coordenados: educação, obras, agricultura, habitação (cooperação entre setores) – desenvolvimento social Saúde e desenvolvimento: saúde como parte da melhoria das condições de vida: Envolve outros setores em esforços coordenados: educação, obras, agricultura, habitação (cooperação entre setores) – desenvolvimento social Ligia Giovanella

15 Atenção primária – concepções Declaração de Alma Ata Atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, Atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, Acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar. Acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar. APS, integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como função central, e faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; APS, integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como função central, e faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; Representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham Representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham Primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária: inclui prevenção, promoção, cura, reabilitação (ações educativas, tratamento doenças comuns, medicamentos essenciais, alimentação, saneamento básico) Primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária: inclui prevenção, promoção, cura, reabilitação (ações educativas, tratamento doenças comuns, medicamentos essenciais, alimentação, saneamento básico) (Declaração da Conferência de Alma Ata 1978) Ligia Giovanella

16 Atenção primária – concepções: seletiva Após Alma Ata mudanças no contexto internacional - embate entre comprehensive PHC (holística, integral) X Selective PHC (Cueto, 2004) Após Alma Ata mudanças no contexto internacional - embate entre comprehensive PHC (holística, integral) X Selective PHC (Cueto, 2004) Críticas à APS entre as agências internacionais: conteúdo revolucionário, muito abrangente, idealista, pouco propositiva Críticas à APS entre as agências internacionais: conteúdo revolucionário, muito abrangente, idealista, pouco propositiva 1979 – reunião promovida pela F Rockefeller (Bellagio) com participação BM, IDRC, USAID – Saúde e População (controle da natalidade) baseada em paper APS seletiva: estratégia interina para o controle de doenças em países em desenvolvimento 1979 – reunião promovida pela F Rockefeller (Bellagio) com participação BM, IDRC, USAID – Saúde e População (controle da natalidade) baseada em paper APS seletiva: estratégia interina para o controle de doenças em países em desenvolvimento Desenvolve-se concepção restrita APS: inicialmente como estratégia interina (entry points) e depois permanece como –pacote de intervenções de baixo custo p/ enfrentar os principais problemas de saúde em países pobres Desenvolve-se concepção restrita APS: inicialmente como estratégia interina (entry points) e depois permanece como –pacote de intervenções de baixo custo p/ enfrentar os principais problemas de saúde em países pobres Unicef – GOBI (growth monitoring, oral rehydration, breast feeding, immunization)Unicef – GOBI (growth monitoring, oral rehydration, breast feeding, immunization) + FFF (food supplementation, female literacy, family planning)+ FFF (food supplementation, female literacy, family planning) justo balanço entre escassez e escolha.justo balanço entre escassez e escolha. Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

17 Atenção primária – concepções: seletiva I. APS seletiva: programa seletivo com cesta restrita de intervenções custo efetivas, limitado à atenção materno infantil e doenças infecciosas, focalizado em populações em pobreza extrema e de baixa resolutividade, com recursos de baixa densidade tecnológica e sem possibilidade de acesso aos níveis secundário e terciário I. APS seletiva: programa seletivo com cesta restrita de intervenções custo efetivas, limitado à atenção materno infantil e doenças infecciosas, focalizado em populações em pobreza extrema e de baixa resolutividade, com recursos de baixa densidade tecnológica e sem possibilidade de acesso aos níveis secundário e terciário Estratégia supostamente interina foi adotada por agências internacionais: financiamento indicadores de fácil medição Estratégia supostamente interina foi adotada por agências internacionais: financiamento indicadores de fácil medição ?Complementar ou em contradição com Alma Ata? ?Complementar ou em contradição com Alma Ata? concepção Unicef tecnocrática, objetivos de curto prazoconcepção Unicef tecnocrática, objetivos de curto prazo desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicasdesconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas TRO paliativo X falta de saneamentoTRO paliativo X falta de saneamento Amamentação X NestléAmamentação X Nestlé Sucesso na ampliação da cobertura vacinalSucesso na ampliação da cobertura vacinal Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos em saúde - APS seletiva aplicada em países periféricos em especial na AL Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos em saúde - APS seletiva aplicada em países periféricos em especial na AL Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

18 Atenção primária – concepções: de primeiro nível II. Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública – presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – UE II. Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública – presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – UE Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está articulado a um sistema universal solidário Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está articulado a um sistema universal solidário Centrada em médicos generalistas ou com especialidade em medicina de família e comunidade Centrada em médicos generalistas ou com especialidade em medicina de família e comunidade Primary medical care? X primary health care Primary medical care? X primary health care Ser o serviço de primeiro contanto e porta de entrada preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são também atributos imprescindíveis da APiS Ser o serviço de primeiro contanto e porta de entrada preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são também atributos imprescindíveis da APiS Cumpre em parte com os atributos de APS robusta: Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, foco na família Cumpre em parte com os atributos de APS robusta: Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, foco na família Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

19 Atenção primária – concepções Starfield (2002) Atributos da APS robusta segundo Starfield (2002) garantia destes atributos está inter- relacionadagarantia destes atributos está inter- relacionada Primeiro contato para cada nova necessidade Primeiro contato para cada nova necessidade Longitudinalidade no tempo Longitudinalidade no tempo Abrangência/integralidade para maioria das necessidades Abrangência/integralidade para maioria das necessidades Coordenação das diversas ações quando prestadas por outros serviços Coordenação das diversas ações quando prestadas por outros serviços 3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade Ligia Giovanella

20 Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) Serviço de primeiro contato (porta de entrada, gatekeeper) Serviço de primeiro contato (porta de entrada, gatekeeper) implica acessibilidade (geográfica, organizacional, cultural) e utilização por parte dos usuários a cada novo episódio; implica acessibilidade (geográfica, organizacional, cultural) e utilização por parte dos usuários a cada novo episódio; ponto de início da atenção e exerce papel de filtro para acesso aos outros níveis. ponto de início da atenção e exerce papel de filtro para acesso aos outros níveis. Perguntas Perguntas A equipe de APS é acessível aos usuários na maior parte do tempo?A equipe de APS é acessível aos usuários na maior parte do tempo? As famílias percebem que têm acesso a uma atenção primária adequada? A USF é o serviço de procura regular?As famílias percebem que têm acesso a uma atenção primária adequada? A USF é o serviço de procura regular? Exige-se encaminhamento dos profissionais de atenção primária para acesso à atenção especializada?Exige-se encaminhamento dos profissionais de atenção primária para acesso à atenção especializada? Porta como entrada/acesso garantido e não como barreira: mecanismo de redução de gastos dos seguros Porta como entrada/acesso garantido e não como barreira: mecanismo de redução de gastos dos seguros Ligia Giovanella

21 Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença vínculo ao longo da vida – fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo; generalista vínculo ao longo da vida – fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo; generalista implica em adscrição de clientela e relação humanizada profissional-usuário. implica em adscrição de clientela e relação humanizada profissional-usuário. Perguntas Perguntas Exige-se o cadastramento/ registro de pacientes a um profissional/ equipe/serviço?Exige-se o cadastramento/ registro de pacientes a um profissional/ equipe/serviço? As famílias são atendidas pela mesma equipe ao longo do tempo?As famílias são atendidas pela mesma equipe ao longo do tempo? Há relação de mútua confiança e conhecimento entre famílias e profissionais das equipes APS?Há relação de mútua confiança e conhecimento entre famílias e profissionais das equipes APS? Meu médico me vê para rotinas preventivas?Meu médico me vê para rotinas preventivas? Ligia Giovanella

22 Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde; Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde; implica em oferecer serviços preventivos e curativos e garantir todos os tipos de serviços para todos as faixas etárias implica em oferecer serviços preventivos e curativos e garantir todos os tipos de serviços para todos as faixas etárias mesmo que não ofereça diretamente garante por meio de referência a serviços especializados e a outros serviços socais e comunitários mesmo que não ofereça diretamente garante por meio de referência a serviços especializados e a outros serviços socais e comunitários inclui serviços preventivos e clínicos para crianças, mulheres, adultos e idosos, obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental. inclui serviços preventivos e clínicos para crianças, mulheres, adultos e idosos, obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental. Perguntas Perguntas A equipe de saúde é capaz de reconhecer os problemas de saúde e da comunidade?A equipe de saúde é capaz de reconhecer os problemas de saúde e da comunidade? Quão inclusivo é o pacote de serviços oferecidos?Quão inclusivo é o pacote de serviços oferecidos? Os pacientes são referidos para o especialista quando apropriado?Os pacientes são referidos para o especialista quando apropriado? Concordância com: Meu médico cuida da maioria de meus problemas de saúde.Concordância com: Meu médico cuida da maioria de meus problemas de saúde.

23 Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. Implica em capacidade de garantir continuidade da atenção (atenção ininterrupta) ao interior da rede de serviços; Implica em capacidade de garantir continuidade da atenção (atenção ininterrupta) ao interior da rede de serviços; Em tecnologias de gestão clínica e mecanismos de integração (prontuários, comunicação entre profissionais). Em tecnologias de gestão clínica e mecanismos de integração (prontuários, comunicação entre profissionais). Perguntas Perguntas Concordância com: se vários médicos estão envolvidos em meu tratamento meu médico organiza-o.Concordância com: se vários médicos estão envolvidos em meu tratamento meu médico organiza-o. Há reconhecimento de problemas que necessitam de atenção constante/continua/ problemas crônicos?Há reconhecimento de problemas que necessitam de atenção constante/continua/ problemas crônicos? Existem diretrizes formais para a transferência de informações entre médicos de atenção primária e especialistas? São utilizadas na prática?Existem diretrizes formais para a transferência de informações entre médicos de atenção primária e especialistas? São utilizadas na prática? Há mecanismos de integração? Sistema de referência e contra referência. A contra-referência ocorre?Há mecanismos de integração? Sistema de referência e contra referência. A contra-referência ocorre?

24 Atenção primária orientações APS - Starfield (2002) Nesta concepção de primary health care community oriented, os serviços de atenção primária requerem Nesta concepção de primary health care community oriented, os serviços de atenção primária requerem estar orientados para a comunidade conhecendo suas necessidades de saúde em função do contexto econômico e social em que vivem, estar orientados para a comunidade conhecendo suas necessidades de saúde em função do contexto econômico e social em que vivem, centrar-se na família para bem avaliar como responder às necessidades e centrar-se na família para bem avaliar como responder às necessidades e ter competência cultural para reconhecer as diferentes necessidades dos grupos populacionais entendendo sua representações dos processos saúde-enfermidade. ter competência cultural para reconhecer as diferentes necessidades dos grupos populacionais entendendo sua representações dos processos saúde-enfermidade. Ligia Giovanella

25 Atenção primária Atributos APS - Starfield (2002) Barbara Starfield realizou diversos estudos mostrando que os sistemas de saúde orientados por APS resolutiva estão associados com melhores resultados de saúde e maior eficiência: Barbara Starfield realizou diversos estudos mostrando que os sistemas de saúde orientados por APS resolutiva estão associados com melhores resultados de saúde e maior eficiência: Melhores resultados em saúde: impactos sobre alguns indicadores da situação de saúde – mortalidade por todas as causas; mortalidade precoce doenças respiratórias e cardíacas) Macinko, Starfield & Shi, 2003), Melhores resultados em saúde: impactos sobre alguns indicadores da situação de saúde – mortalidade por todas as causas; mortalidade precoce doenças respiratórias e cardíacas) Macinko, Starfield & Shi, 2003), Contudo não há uma relação completamente linear: uma vez que a organização da atenção primária alcança níveis médios não se observam mais melhoras progressivas no estado de saúde relacionadas com o vigor da APS segundo estes critérios (Starfield, 2002). Contudo não há uma relação completamente linear: uma vez que a organização da atenção primária alcança níveis médios não se observam mais melhoras progressivas no estado de saúde relacionadas com o vigor da APS segundo estes critérios (Starfield, 2002). Maior satisfação de usuários – entretanto diferenciada – parece estar mais relacionada com a possibilidade de acesso oportuno aos serviços de saúde e estabilidade do sistema. Maior satisfação de usuários – entretanto diferenciada – parece estar mais relacionada com a possibilidade de acesso oportuno aos serviços de saúde e estabilidade do sistema. Menores custos > eficiência: menor número de médicos/hab; menor n. contatos médicos/hab; menor número de exames de alto custo; menor uso de medicamentos (Starfield & Shi, 2002) Menores custos > eficiência: menor número de médicos/hab; menor n. contatos médicos/hab; menor número de exames de alto custo; menor uso de medicamentos (Starfield & Shi, 2002) Starfield (2002:29) inter-relaciona a concepção de um nível de atenção com estratégia para reorganizar todo o sistema Starfield (2002:29) inter-relaciona a concepção de um nível de atenção com estratégia para reorganizar todo o sistema Ligia Giovanella

26 Atenção primária – concepções: APiS III. APiS - Abrangente ou integral - comprehensive primary health care (CPHC): estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde. III. APiS - Abrangente ou integral - comprehensive primary health care (CPHC): estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde. Estratégia de reordenamento do setor saúde, incidindo sobre todo o sistema de saúde e envolvendo toda a população que o sistema serve (aplicável tb para países industrializados com acesso garantido) (Mendes, 1996; 2001) Estratégia de reordenamento do setor saúde, incidindo sobre todo o sistema de saúde e envolvendo toda a população que o sistema serve (aplicável tb para países industrializados com acesso garantido) (Mendes, 1996; 2001) refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência de Alma Ata em inclui entre seus princípios: refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência de Alma Ata em inclui entre seus princípios: acesso e cobertura universais com base nas necessidades de saúde e uso de tecnologia apropriada e efetivaacesso e cobertura universais com base nas necessidades de saúde e uso de tecnologia apropriada e efetiva o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômicoo imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúdeação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde participação da comunidadeparticipação da comunidade Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

27 Atenção primária – concepções: APiS X APS seletiva Diferenças entre APiS e APS -seletiva Diferenças entre APiS e APS -seletiva Definição de saúde Definição de saúde AmpliadaAmpliada RestritaRestrita Importância da equidade Importância da equidade Justiça socialJustiça social EficiênciaEficiência Necessidade de abordagem multisetorial Necessidade de abordagem multisetorial Saúde como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas – ação intersetorialSaúde como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas – ação intersetorial Intervenções setoriais custo-efetivasIntervenções setoriais custo-efetivas Importância do envolvimento da comunidade Importância do envolvimento da comunidade Participação social ampla – emancipaçãoParticipação social ampla – emancipação Restrita – aceitação da intervenções / dominaçãoRestrita – aceitação da intervenções / dominação As ações seletivas ainda que custo-efetivas somente são realmente implementadas na presença de estrutura assistencial que suporte o acompanhamento dos grupos de risco regularmente As ações seletivas ainda que custo-efetivas somente são realmente implementadas na presença de estrutura assistencial que suporte o acompanhamento dos grupos de risco regularmente Atenção à saúde integral para todos (promoção e prevenção, multisetorial, multidisciplinar, participativa) x tratamento de baixo custo para pobres em programa paralelo e não articulado ao sistema de saúde (Rifkin, Walt, 1986) Atenção à saúde integral para todos (promoção e prevenção, multisetorial, multidisciplinar, participativa) x tratamento de baixo custo para pobres em programa paralelo e não articulado ao sistema de saúde (Rifkin, Walt, 1986)

28 Atenção primária – concepções: APiS IV. APiS como filosofia – enfatiza processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde –Movimento pela Saúde dos Povos – People Health Movement IV. APiS como filosofia – enfatiza processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde –Movimento pela Saúde dos Povos – People Health Movement Após Alma-Ata, o que imperou nos países em desenvolvimento foi a implementação de uma APS seletiva. Contudo, a discussão da saúde se ampliou. Após Alma-Ata, o que imperou nos países em desenvolvimento foi a implementação de uma APS seletiva. Contudo, a discussão da saúde se ampliou. Movimentos sociais em âmbito internacional passaram a enfatizar a compreensão da saúde como direito humano, a necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde e Movimentos sociais em âmbito internacional passaram a enfatizar a compreensão da saúde como direito humano, a necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde e a necessidade de estabelecer políticas de desenvolvimento inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros e de legislação, para reduzir desigualdades e alcançar eqüidade em saúde. a necessidade de estabelecer políticas de desenvolvimento inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros e de legislação, para reduzir desigualdades e alcançar eqüidade em saúde. Simpósio do projeto Revitalizando Saúde para Todos - pesquisas sobre APiS / CPHC em 4 continentes: emancipação X seletividade Simpósio do projeto Revitalizando Saúde para Todos - pesquisas sobre APiS / CPHC em 4 continentes: emancipação X seletividade Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

29 APiS como filosofia– People´s Health Movement O Movimento para a Saúde dos Povos (People´s Health Movement, reúne ativistas de saúde de todas as partes do mundo para compartilhar experiências e fomentar a ação de organizações da sociedade civil na luta pelo direito universal à saúde. O Movimento para a Saúde dos Povos (People´s Health Movement, reúne ativistas de saúde de todas as partes do mundo para compartilhar experiências e fomentar a ação de organizações da sociedade civil na luta pelo direito universal à saúde.http://www.phmovement.org/es Assembléia de Saúde dos Povos, realizada em Bangladesh, em 2000, com participantes de organizações da sociedade civil de 92 países lançou a Carta dos Povos pela Saúde Assembléia de Saúde dos Povos, realizada em Bangladesh, em 2000, com participantes de organizações da sociedade civil de 92 países lançou a Carta dos Povos pela Saúde conclama movimento internacional de cidadãos comprometidos com a realização do sonho de Alma Ata. movimentos populares exercer pressão sobre os governos, exigindo que: conclama movimento internacional de cidadãos comprometidos com a realização do sonho de Alma Ata. movimentos populares exercer pressão sobre os governos, exigindo que: incorporem saúde e direitos humanos na constituição e legislação de cada país;incorporem saúde e direitos humanos na constituição e legislação de cada país; incidam sobre os determinantes sociais da saúde; implantem políticas sociais abrangentes com participação social;incidam sobre os determinantes sociais da saúde; implantem políticas sociais abrangentes com participação social; garantam direitos sociais e humanos.garantam direitos sociais e humanos.

30 APiS como filosofia– People´s Health Movement A Carta dos Povos pela Saúde convoca para ações locais e globais para garantia do direito à saúde de forma abrangente que inclui: A Carta dos Povos pela Saúde convoca para ações locais e globais para garantia do direito à saúde de forma abrangente que inclui: a proteção do meio ambiente com redução do excesso de consumo e estilos de vida não sustentáveis; a proteção do meio ambiente com redução do excesso de consumo e estilos de vida não sustentáveis; a promoção da paz mundial; a promoção da paz mundial; a exigência de transformação do sistema de comércio global a fim de que deixe de violar os direitos sociais, ambientais, econômicos e de saúde dos povos. a exigência de transformação do sistema de comércio global a fim de que deixe de violar os direitos sociais, ambientais, econômicos e de saúde dos povos. Defende a atenção primária à saúde integral, seguindo os preceitos de Alma Ata, com acesso universal e equitativo independente da capacidade de pagamento de cada pessoa a um sistema de saúde democrático provido de recursos suficientes; Defende a atenção primária à saúde integral, seguindo os preceitos de Alma Ata, com acesso universal e equitativo independente da capacidade de pagamento de cada pessoa a um sistema de saúde democrático provido de recursos suficientes; Desmistifica as tecnologias médicas e de saúde (inclusive medicamentos) e exige que sejam submetidas às necessidades de saúde dos povos e não aos interesses econômicos do complexo produtivo da saúde (PHM, 2000). Desmistifica as tecnologias médicas e de saúde (inclusive medicamentos) e exige que sejam submetidas às necessidades de saúde dos povos e não aos interesses econômicos do complexo produtivo da saúde (PHM, 2000).

31 Ravi Narayan – Peoples Health Movement I represent the people who are being left out! I represent the people who are being left out! People come to us with a cough, and we give them cough syrup. But, if we listen, they tell us stories of poverty, injustice, exploitation. Is the cough syrup enough? People come to us with a cough, and we give them cough syrup. But, if we listen, they tell us stories of poverty, injustice, exploitation. Is the cough syrup enough? Health for All needs a new paradigm. Health for All needs a new paradigm. We have to move from top-down, vertical globalization, to a people-led globalization involving everybody from bottom-up. We have to move from top-down, vertical globalization, to a people-led globalization involving everybody from bottom-up. PRÓXIMA ASSEMBLEIA DE SAÚDE DOS POVOS – 2012, África do Sul PRÓXIMA ASSEMBLEIA DE SAÚDE DOS POVOS – 2012, África do Sul People's Health Assembly 3 - July 2012 People's Health Assembly 3 - July 2012

32 Renovação da atenção primária à saúde Recentemente, observa-se movimento de renovação da atenção primária, impulsionado pelas agências internacionais de saúde – Organização Mundial da Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) –, como forma de alcançar os Objetivos do Milênio acordados nas Nações Unidas. Recentemente, observa-se movimento de renovação da atenção primária, impulsionado pelas agências internacionais de saúde – Organização Mundial da Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) –, como forma de alcançar os Objetivos do Milênio acordados nas Nações Unidas. Em 2003, Opas aprovou uma resolução que insta os Estados membros a adotarem uma série de recomendações para fortalecer a APS. Em 2003, Opas aprovou uma resolução que insta os Estados membros a adotarem uma série de recomendações para fortalecer a APS. Em 2005, divulgou o documento de posicionamento Renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (Opas/OMS, 2005) – defende a necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente por meio de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com cuidados orientados à qualidade, ênfase na promoção e prevenção, intersetorialidade, participação social e responsabilização dos governos. Em 2005, divulgou o documento de posicionamento Renovação da Atenção Primária à Saúde nas Américas (Opas/OMS, 2005) – defende a necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente por meio de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com cuidados orientados à qualidade, ênfase na promoção e prevenção, intersetorialidade, participação social e responsabilização dos governos.

33 Renovação da atenção primária em saúde Como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção não mais um programa pobre para pobres integrando um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal e institucionalizando a participação social

34 Primeiras tentativas de implementação da APS Preocupações atuais das reformas de APS Amplo acesso a um pacote básico de intervenções em saúde e a medicamentos essenciais para as populações rurais pobres Transformação e regulamentação dos sistemas de saúde existentes, com o objetivo de acesso universal e da proteção social da saúde Concentração em saúde materno infantil Preocupação com a saúde de todos os membros da comunidade Focalização em pequeno número de doenças selecionadas, principalmente infecciosas e agudas Resposta integral às expectativas e necessidades das pessoas, alargando o espectro de riscos e de doenças cobertas Melhorias em higiene, água, saneamento e educação para a saúde das comunidades Promoção de estilos de vida mais saudáveis e mitigação dos efeitos dos riscos sociais e ambientais Tecnologias simples para trabalhadores de saúde comunitários, não profissionais e voluntários Equipes de trabalhadores da saúde para facilitar o acesso e o uso apropriado das tecnologias e dos medicamentos

35 Primeiras tentativas de implementação da APS Preocupações atuais das reformas de APS Participação vista como mobilização de recursos locais e gestão de CS através de comitês de saúde locais Participação institucionalizada da sociedade civil nas políticas e mecanismos de responsabilização e prestação de contas Serviços financiados e prestados pelo governo com gestão centralizada Sistemas de saúde plurais num contexto globalizado Gestão da crescente escassez e redução de postos de trabalho Orientação de aumento dos recursos para a saúde para alcance de cobertura universal Ajuda e assistência técnica bilaterais Solidariedade global e aprendizagem conjunta Atenção primária como a antítese do hospital Atenção primária como coordenadora de uma resposta integrada em todos os níveis APS é barata e requer apenas um modesto investimento APS não é barata: requer investimentos consideráveis, mas é mais eficiente do que qualquer outra alternativa

36 Renovação da atenção primária à saúde O Relatório Mundial de Saúde da OMS de 2008 Atenção Primária à saúde: Agora Mais do que Nunca, deu novo impulso à revitalização da APS. O Relatório Mundial de Saúde da OMS de 2008 Atenção Primária à saúde: Agora Mais do que Nunca, deu novo impulso à revitalização da APS. Comemorando os 30 anos da Declaração de Alma Ata, o Informe aponta a atenção primária à saúde como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção, Comemorando os 30 anos da Declaração de Alma Ata, o Informe aponta a atenção primária à saúde como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção, Propõe uma atenção primária centrada na pessoa que responda as necessidades de saúde individuais e coletivas, Propõe uma atenção primária centrada na pessoa que responda as necessidades de saúde individuais e coletivas, estabeleça uma relação duradoura, estabeleça uma relação duradoura, garanta atenção integral e contínua, responsabilizando-se pela saúde de todos os integrantes da comunidade – mulheres e homens, jovens ou velhos –, ao longo de todo o ciclo vital, do nascimento até a morte; garanta atenção integral e contínua, responsabilizando-se pela saúde de todos os integrantes da comunidade – mulheres e homens, jovens ou velhos –, ao longo de todo o ciclo vital, do nascimento até a morte; promova a autonomia e participação das pessoas, promova a autonomia e participação das pessoas, e enfrente os determinantes da má saúde. e enfrente os determinantes da má saúde.

37 Universalidade e APS APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal A universalidade tem alcançado proeminência no debate internacional desde ª. Assembléia Geral da OMS instou os países a promover cobertura universal. A universalidade tem alcançado proeminência no debate internacional desde ª. Assembléia Geral da OMS instou os países a promover cobertura universal. Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade almejada e do escopo da estratégia APS Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade almejada e do escopo da estratégia APS Em inglês são empregados dois termos distintos para universalidade: i) universal health care, atenção universal à saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de saúde em países de renda alta com sistemas universais de saúde; ii) universal health coverage, cobertura universal à saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e em geral refere-se apenas a uma cobertura por serviços básicos ou à cobertura por seguros de saúde, públicos ou privados ( Stuckler 2010). Em inglês são empregados dois termos distintos para universalidade: i) universal health care, atenção universal à saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de saúde em países de renda alta com sistemas universais de saúde; ii) universal health coverage, cobertura universal à saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e em geral refere-se apenas a uma cobertura por serviços básicos ou à cobertura por seguros de saúde, públicos ou privados ( Stuckler 2010). Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS integral ordenadora de sistema de saúde público equitativo de acesso universal ? Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS integral ordenadora de sistema de saúde público equitativo de acesso universal ?

38 Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS Starfield sugere, para a avaliação do vigor da atenção primária em saúde nos países, a análise de dez características dos sistemas de saúde e dos serviços de atenção primária, componentes de um índice que poderia ser empregado para monitoramento das reformas APS (Macinko, Starfield & Shi, 2003). Starfield sugere, para a avaliação do vigor da atenção primária em saúde nos países, a análise de dez características dos sistemas de saúde e dos serviços de atenção primária, componentes de um índice que poderia ser empregado para monitoramento das reformas APS (Macinko, Starfield & Shi, 2003). 1 – Regulação da distribuição geográfica: equidade na distribuição de unidades de APS (centros de saúde pública teriam maior compromisso com APS, melhor distribuição de recursos médicos) 1 – Regulação da distribuição geográfica: equidade na distribuição de unidades de APS (centros de saúde pública teriam maior compromisso com APS, melhor distribuição de recursos médicos) SemSem LimitadaLimitada Altamente reguladaAltamente regulada

39 Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS 2 – Financiamento: progressividade (quanto maior a renda maior a contribuição proporcional – imposto de renda). Depende do sistema de tributação se mais centrado em impostos diretos sobre renda ou indiretos sobre consumo, em geral mais regressivos. 2 – Financiamento: progressividade (quanto maior a renda maior a contribuição proporcional – imposto de renda). Depende do sistema de tributação se mais centrado em impostos diretos sobre renda ou indiretos sobre consumo, em geral mais regressivos. PrivadoPrivado Seguro socialSeguro social Fiscal impostosFiscal impostos 3 – Prestador do primeiro contato predominante: GPs/generalistas e médicos de família considerados os melhores prestadores de APS – sua formação é voltada para APS. Pediatras, clínicos e internistas teriam formação especializada 3 – Prestador do primeiro contato predominante: GPs/generalistas e médicos de família considerados os melhores prestadores de APS – sua formação é voltada para APS. Pediatras, clínicos e internistas teriam formação especializada EspecialistaEspecialista Pediatra / internistaPediatra / internista General practitioner (GP)General practitioner (GP)

40 Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS 4 – Co-pagamento nos serviços de primeiro contato: barreira financeira para acesso 4 – Co-pagamento nos serviços de primeiro contato: barreira financeira para acesso AltoAlto ModeradoModerado Sem ou baixoSem ou baixo 5 – Longitudinalidade: lista de inscrição dos pacientes; registro de um paciente com profissional específico 5 – Longitudinalidade: lista de inscrição dos pacientes; registro de um paciente com profissional específico SemSem LimitadaLimitada Requerida inscrição pacienteRequerida inscrição paciente 6 – Primeiro contato: porta de entrada obrigatória e filtro para outros serviços 6 – Primeiro contato: porta de entrada obrigatória e filtro para outros serviços Sem gatekeeperSem gatekeeper Gatekeeper limitadoGatekeeper limitado Gatekeeper requeridoGatekeeper requerido

41 Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS 7 – Abrangência / Integralidade (comprehensiveness): cesta ampla para todos as idades (serviços preventivos e clínicos para crianças, mulheres, adultos e idosos, obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental) 7 – Abrangência / Integralidade (comprehensiveness): cesta ampla para todos as idades (serviços preventivos e clínicos para crianças, mulheres, adultos e idosos, obstetrícia, pequenas cirurgias, saúde mental) NãoNão Somente em algumas unidadesSomente em algumas unidades SimSim 8 – Coordenação: boa comunicação entre os profissionais e níveis de atenção (existência de diretrizes formais para a transferência de informações entre profissionais de atenção primária e especialistas/hospitais). 8 – Coordenação: boa comunicação entre os profissionais e níveis de atenção (existência de diretrizes formais para a transferência de informações entre profissionais de atenção primária e especialistas/hospitais). Sem protocolos clínicosSem protocolos clínicos Protocolos limitados a algumas doenças crônicasProtocolos limitados a algumas doenças crônicas Com protocolos clínicosCom protocolos clínicos

42 Atenção primária – experiência internacional componentes avaliação da APS 9 – Centrado na família: obrigatoriedade de prontuários de família – indica consideração do ambiente familiar no diagnóstico e tratamento 9 – Centrado na família: obrigatoriedade de prontuários de família – indica consideração do ambiente familiar no diagnóstico e tratamento NãoNão Para algumas regiõesPara algumas regiões InteiramenteInteiramente 10 – Orientação para a comunidade: usa informações da comunidade para o planejamento de serviços e identificação de problemas; participação social. (O uso de dados clínicos derivados da UAPS para definir prioridades da atenção é considerada intermediária) 10 – Orientação para a comunidade: usa informações da comunidade para o planejamento de serviços e identificação de problemas; participação social. (O uso de dados clínicos derivados da UAPS para definir prioridades da atenção é considerada intermediária) SemSem Limitada a alguns grupos ou áreasLimitada a alguns grupos ou áreas SimSim

43 Referências bibliográficas Starfield B. Uma estrutura para medição da Atenção Primária. In: Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde; p Starfield B. Uma estrutura para medição da Atenção Primária. In: Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde; p Cueto M. The origins of primary health care and selective primary health care. American Journal of Public Health 2004; 94(11): Cueto M. The origins of primary health care and selective primary health care. American Journal of Public Health 2004; 94(11): Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, HSR: Health Services Research 2003; 38(3): Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, HSR: Health Services Research 2003; 38(3): Mendes EV. O dilema fragmentação ou integração dos sistemas de serviço de saúde: por sistemas integrados de serviços de saúde. In: Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS: tomo II. Salvador: Casa da Qualidade Editora; p. 71 – 154 Mendes EV. O dilema fragmentação ou integração dos sistemas de serviço de saúde: por sistemas integrados de serviços de saúde. In: Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS: tomo II. Salvador: Casa da Qualidade Editora; p. 71 – 154 Testa M. Atenção Primária (ou Primitiva?) de Saúde. In: Pensar em Saúde. Porto Alegre: Artes Médicas; P Testa M. Atenção Primária (ou Primitiva?) de Saúde. In: Pensar em Saúde. Porto Alegre: Artes Médicas; P

44 Referências bibliográficas WHO-World Health Organization. Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca The World Health Report Geneva: WHO; WHO-World Health Organization. Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca The World Health Report Geneva: WHO; OPAS/OMS. Renovação da atenção primária nas Américas. Documento de posicionamento da Organização Pan- americana de Saúde. Washington: Pan-american Health Organization- PAHO/WHO; OPAS/OMS. Renovação da atenção primária nas Américas. Documento de posicionamento da Organização Pan- americana de Saúde. Washington: Pan-american Health Organization- PAHO/WHO; Labonté R et al. Aplicación, efectividad y contexto político de la atención primaria integral de salud: resultados preliminares de una revisión de la literatura mundial. Dossier. Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia); (16): 14-29, enero-junio. Labonté R et al. Aplicación, efectividad y contexto político de la atención primaria integral de salud: resultados preliminares de una revisión de la literatura mundial. Dossier. Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia); (16): 14-29, enero-junio. Rohde J. et al. 30 years after Alma Ata: has primary health care worked in countries? The Lancet 2008; 372 september 13: Rohde J. et al. 30 years after Alma Ata: has primary health care worked in countries? The Lancet 2008; 372 september 13:


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