VIGILÂNCIA DO ERRO PROGRAMÁTICO

Apresentação em tema: "VIGILÂNCIA DO ERRO PROGRAMÁTICO"— Transcrição da apresentação:

1 VIGILÂNCIA DO ERRO PROGRAMÁTICO

2 Os impactos positivos das ações do Programa Nacional de Imunizações são inquestionáveis
Não temos dúvida de que a população brasileira tem a vacinação como uma das medidas mais importantes na prevenção do doenças

3 Aumento dos imunobiológicos oferecidos à população
ENTRE AS CONQUISTAS Aumento dos imunobiológicos oferecidos à população Investimento cada vez maior na compra e na produção de imunobiológicos (65% é produzida em laboratórios nacionais) Ampliação da rede pública com disponibilidade de produtos imunobiológicos

4 Entretanto, este aumento da demanda as salas de vacina, aliado a rotatividade dos recursos humanos, especialmente nas equipes municipais, pode contribuir para a ocorrência de erros programáticos

5 Chiiii.. E agora??

6 NOSSA ESTRATÉGIA Reconhecer o erro
Minimizar as consequências dos erros ocorridos Aprendizagem começando com o registro Avaliação sistemática das possíveis causas Desenvolvimento de estratégias para a prevenção

7 ABRINDO A NOSSA CAIXA PRETA

8 LIMITES DA ANÁLISE 290 notificações 30 DIRES notificantes
102 municípios notificantes 10 DIRES com apenas 1 município notificante SERÁ QUE TEMOS APENAS ESTAS OCORRÊNCIAS OU AINDA NÃO CONSIDERAMOS IMPORTANTE NOTIFICAR?

9 DISTRIBUIÇÃO POR CATEGORIA DOS ERROS PROGRAMÁTICOS NOTIFICADOS À CEI – DIVEP

10 PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS 2012

11 TEMPO DE FORMAÇÃO

12 GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEI
REFLEXÕES E PROPOSIÇÕES GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEI MARÇO

13 O erro foi a troca de vacina, quais os riscos para o paciente?
Adolescente foi mordida por um cão de rua e após avaliação na UBS é prescrita vacinação anti-rábica. TE administra liófilo de MMC com diluente de VARH O erro foi a troca de vacina, quais os riscos para o paciente?

14 OS RISCOS DE COMPLICAÇÕES GRAVES E DE MORTE NOS ERROS PROGRAMÁTICOS EM IMUNIZAÇÃO SÃO RAROS MAS EXISTEM

15 O grande risco em ações repetitivas, bem conhecidas e na maioria das vezes sem intercorrência é desconsiderarmos o seu potencial de problemas

16 ADMINISTRAR UMA VACINA REQUER HABILIDADE E CONHECIMENTO
O profissional necessita conhecimentos de anatomia, fisiologia, microbiologia, imunologia, vacinologia, refrigeração, além da ética, legislação O sucesso da vacinação não depende apenas do sistema imunológico do indivíduo e da qualidade do imunobiológico, depende também, se o produto foi armazenado e manipulado adequadamente, se o local e a via de aplicação foram escolhidos corretamente, e, principalmente, se esta vacinação está sendo realizada no momento correto.

17 Persiga o Certo

18 VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO
Criança com 2 meses é vacinada em USF, ao chegar em casa genitora observou que a validade da VORH estava vencida. Retornou a unidade pois queria saber o que fazer e também se as demais vacinas registradas estavam na validade. Segundo genitora foi mal atendida pela profissional de saúde que informou não haver problema algum com as vacinas. Apreensiva mãe pede auxílio ao Ministério Público do Estado da Bahia VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO

19 CONDUTA DIANTE DO CLIENTE E SUA FAMÍLIA
Assumir a ocorrência do erro diante da família, desculpar-se Informar que haverá notificação e o paciente será acompanhado durante um período Tranquilizar, compartilhar informações pertinentes Respeitar se houver incompreensão ou palavras hostis

20 VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO
ANALISE DE SITUAÇÃO Profissional de saúde da sala de vacina ao retornar das férias vacinou 31 crianças com 2ª dose de campanha da pólio. Somente depois foi informada de que este ano o enfoque seria a multivacinação. VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO

21 PONTOS DE REFLEXÃO A formação dos profissionais de saúde é marcada pela busca de infalibilidade, temos dificuldade de lidar com os erros Segundo Renson (2005) a visão e análise dos erros é feita por duas visões antagônicas: individual e sistêmica Visão individual, medidas disciplinares: reprimendas, suspensões, punições, demissões.

22 PONTOS DE REFLEXÃO Visão sistêmica – conhecer as causas e estudar em todos os detalhes e não apenas saber quem foi e aplicar punições Destacamos que um ambiente não punitivo não significa tolerância a ações intencionais de risco dos profissionais que não seguem as regras de segurança de forma proposital e reincidente

23 FATORES QUE DEVER SER CONSIDERADOS NA ANALISE
Influências organizacionais (clima da organização, ausência de padronização processos) Supervisão inadequada ou insegura (falha ao corrigir problemas encontrados ausência de educação permamente) Condições do operador (estado mental e fisiológico adverso, limitações físicas, intelectuais) Atos inseguros ( violação da rotina, deslize de memória, erro de conhecimento / habilidade)

24 MODIFICAÇÕES NA FICHA NOTIFICAÇÃO
DAdos Gerais 1. Município de ocorrência 2. Microregião 3. data da notificação 4. Unidade de Saúde de ocorrência 5. Código (CNES) DADOS PESSOAIS 6. Nome do Paciente 7- Data de Nascimento: ____/____/___ 8- Sexo - 1- Masc. 2 Fem. 3 Ignorado 9. Nome da mãe dados de residência 10. Logradouro (rua, avenida...) 11. Nº 12. Complemento (apartamento, casa...) 13. Bairro 14. Ponto de Referência 15. Município de residência- 16. CEP - 17. Telefone 18. ZONA 1-urbana 2-rural 3- ignorada ALGUNS DADOS FORAM RETIRADOS Dados Gerais:Código do IBGE Dados Pessoais: Nº cartão SUS ,Raça/cor, Escolaridade Dados de Residência: código IBGE, código de UF e País

25 25- Erro programático relacionado a:
Troca de imunobiológico Troca de paciente Indicação inadequada (fora da faixa, gestante) Não respeito ao intervalo mínimo entre as doses Via de administração inadequada Revacinação desnecessária Diluição incorreta ou volume inadequado da dose Validade vencida Conservação inadequada outros (especifique):___________________________

26 31- A que atribui a ocorrência do erro:
Falta de informação sobre as vacinas Falta de informação sobre o paciente (idade, gestação, histórico de alergia etc) Deslize ou lapso de memória Erro na observação da rotulagem Outros (especifique):___________________________

27 ACOMPANHAMENTO Apenas 20% dos casos foram encerrados (Notificados ) Não foram relatados as atividades educativas realizadas

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29 AÇÕES PREVENTIVAS Manter as ações de educação continuada dos profissionais de saúde envolvidos na imunização Adotar rotinas de padronização da administração das vacinas Divulgar sistematicamente informações técnicas sobre imunobiológicos, especialmente os recém incorporados

30 O fazer na vigilância em saúde é sempre coletivo, integrado e pactuado, requerendo constante análise crítica da informações e elaboração de estratégias para enfrentar problemas

31 Vivemos esperando O dia em que Seremos melhores (Melhores. Melhores
Vivemos esperando O dia em que Seremos melhores (Melhores! Melhores!) Melhores no amor Melhores na dor Melhores em tudo Jota Quest

32 Grupo Técnico – Evento Adverso Pós Vacinal
Marilda Fahel Marta Pinillos Estagiárias Tereza Falcon Erica Alves Obrigado! Grupo Técnico – Evento Adverso Pós Vacinal