Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas

Apresentação em tema: "Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas"— Transcrição da apresentação:

1 Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas
André Palmini Serviço de Neurologia Hospital São Lucas da PUCRS

2 Envolvimento não-metastático em pacientes com neoplasias malignas
Decorrente de modificações sistêmicas induzidas pela neoplasia ou seu tratamento (quadro geral, coagulopatia, inf oportunistas, tto quimio ou radioterápico) Caráter imunológico, independente do estágio da neoplasia e geralmente desacompanhado de manifestações sistêmicas = S N PARANEOPLÁSICAS

3 Nonmetastatic Neurological Complications of Cancer Different From Immune-mediated Paraneoplastic Neurological Disorders

4 Síndromes Paraneoplásicas do Sistema Nervoso
Grupo de síndromes neurológicas decorrentes de mecanismos de agressão imunológica desencadeados por neoplasias malignas.

5 4 diferenças básicas: s.paraneoplásicas vs não-paraneo
Sx neurológicos geralmente precedem a identificação da neoplasia Mesmo qdo identificada, neoplasia em estágio inicial, não-metastático Sx neurológicos ligados à sínd paraneo dominam o quadro Sínd paraneo geralmente irreversíveis

6 Suspeita Clínica Identificação de contexto clínico (sínd. neurológica) que reconhecidamente pode representar sínd. Paraneo Ausência de alt; óbvias em exames complementares sugestivos de outra etiologia Presença de anticorpos anti-neuronais específicos

7 Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas
Do córtex cerebral à fibra muscular Envolvimento pode ser combinado Freqüente especificidade por um tipo celular (ex: cél. Purkinje, canais de cálcio voltagem-dependente) Relação com presença e tipo de anticorpos anti-neuronais Background imunológico de cada paciente?

8 Síndromes Paraneo: clássicas vs não-clássicas
Conhecer as clássicas Degeneração cerebelar paraneoplásica Encefalite límbica Opsoclonus-mioclonus Eaton- Lambert Dermatomiosite Suspeitar, em relação às não-clássicas Saber valorizar a presença e a ausência de anticorpos anti-neuronais

9 Classification of Immune-mediated Paraneoplastic Neurological Disorders

10 Características clínico-laboratoriais que ajudam na suspeita
Forma de apresentação e evolução (sub-aguda, progressão inicial e posterior estabilização) Acometimento neurológico geralmente severo LCR inflamatório Tipo de distribuição anatômica - bem localizada ou bem “multifocal”

11 Epidemiologia Prevalência geral vs neoplasias específicas
Timomas: 30% Aveno-celular: % !!! Identificação das formas clássicas 15% das miastenias gravis 60% das S. Eaton-Lambert 50% dos opsoclonus-mioclonus Tb deg cerebelar e “stiff man”

12 Relevância do Diagnóstico
Em 50% dos casos, precede e leva ao diagnóstico de uma neoplasia maligna Formas clássicas de s. paraneo (ou anticorpos anti-neuronais específicos) sugerem ou restingem o diagnóstico diferencial

13 Anticorpos Paraneoplásicos (antineuronais)
Sensibilidade variável Especificidade elevada Relação com progressão da neoplasia Diretamente patogênicos vs desencadeadores de cascatas imunológicas celulares

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15 Supressão do Tumor pelos Anticorpos Paraneoplásicos

16 Paraneoplastic Antibodies

17 Diagnóstico na Prática: Contexto 1 - Diagnóstico conhecido de neoplasia
Síndrome clássica vs não-clássica Diagnóstico diferencial com complicações metastáticas e não-metastáticas Líquor: alterações inflamatórias Pesquisa anticorpos paraneoplásicos

18 Síndrome clássica vs não-clássica
Diagnóstico na Prática: Contexto 2 - Não existe diagnóstico de neoplasia Síndrome clássica vs não-clássica Definir diagnóstico tanto da sínd. paraneo quanto da neoplasia (possível/provável) Líquor Anticorpos paraneoplásicos Screening oncológico (repetir periodicamente)

19 Diagnostic Criteria for Paraneoplastic Neurological Disorder

20 Encefalite Límbica Paraneoplásica
Perda de memória recente Confusão Crises epilépticas Alterações comportamentais Quatro formas imunológicas: Anti-Hu, anti-Ma2: Ca avenocelular, testículo Anti-VGKC Anti-neuropile Sem anticorpos associados

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22 Encefalomielite Paraneoplásica
Envolvimento multifocal do sistema nervoso central e periférico, incluindo encefalite límbica, encefalite de tronco cerebral, mielite, radiculite e neuropatias periféricas. Múltiplos anticorpos e tumores.

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24 Degeneração Cerebelar Paraneoplásica
Tonturas, vertigem e oscilopsia Instabilidade de marcha Evolução para síndrome cerebelar severa Anti-Yo Neoplasias ginecológicas

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27 Neuronopatia Sensorial Paraneoplásica
Dormências e disestesias Ataxia sensorial Múltiplos anticorpos e tumores

28 Síndrome de Eaton-Lambert
Fraqueza proximal Arreflexia Disautonomia (boca seca, etc...) Anti-VGCC (canais de cálcio) Ca avenocelular de pulmão

29 R1 Fábio Oliveira Preceptor Mauricio Friedrich
CASO CLINICO R1 Fábio Oliveira Preceptor Mauricio Friedrich

30 Caso Clínico C.A.K., 79 anos, feminina, branca
QP- Alteração de comportamento. HDA- Paciente há 20 dias antes da internação iniciou com cefaléia do tipo tensional de moderada intensidade sem sintomas associados. Desde então paciente vem apresentando quadro de prostração, perda do apetite, e alteração de memória recente, confabulação, apatia, tristeza, com sensações intermitentes de medo inexplicável HS- ex-tabagista, nega etilismo HPP- DPOC leve

31 Exame Físico BEG, SV estáveis APCV- RR, 2t, bnf APR- MV s/ra ABD-sp
Neuro- s/déficit motor ou sensitivo equilíbrio e coordenação preservados Reflexos miotáticos 2+/4+ generalizados Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral F.O- sem papiledema

32 Exames Laboratoriais de rotina: sem anormalidades significativas
HMTC HMG-13,6 VCM-81 LEUC Neut-71%, Mono-6,4%, Linf-21,4% Glic-92 Creat-0,8 alb-4,1 ac folico >15 Na K-3, Mg-2,6 Vit B12-384 VDRL- N reag HIV- negativo TSH- 0,56 IgG-1160 (700 a 1600) IgM-49 (40 a 230)

33 Exames Complementares
Líquor: Leuc-42, linfomonocitos-100% Eritr-21 Prot-53 Glic-56 Cloret-723 Pesquisa de crypto negativa: IgG-11,2 IgM-0,15 Alb -29 Rel-1,37

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37 Caso Clínico Com estes resultados foi iniciado aciclovir por 14 dias, porém no decorrer do caso o PCR para herpes veio negativo...

38 Caso Clínico Iniciado Pulsoterapia no d14 e imunoterapia com gamaglobulina 0,4g /dia Melhora expressiva dos achados da RMNem 14 dias

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40 Tratamento O tratamento do tumor pode resultar em melhora dos sintomas neurológicos. Tratamento com corticóide, ou imunoglobulina, ou plasmaferese também é utilizado principalmente associado ao tratamento da neoplasia. Devido ao risco de seqüela o tratamento com imunosupressores não deve aguardar o diagnóstico da neoplasia, ou identificação do anticorpo. Devendo ser iniciada tão logo se afaste a possibilidade de encefalite herpética.

41 Beau M. Ances, et al Brain 2005; 128:1764-1777
Treatment-responsive limbic encephalitis identified by neuropil antibodies: MRI and PET correlates Beau M. Ances, et al Brain 2005; 128:

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