CASO CLÍNICO - Macrossomia

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO - Macrossomia"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO - Macrossomia
INTERNATO – ESCS/SES/DF Apresentação: Mateus Félix Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Brasília, 15 de outubro de 2014

2 ADMISSÃO – SALA DE PARTO
# DADOS DA MÃE (JAS): Idade: 33 anos  TS.da Mãe: O Positivo Pré-natal (n° consultas): 09 G2P1A0 (Peso 1º filho: 4300g) IG (DUM): 39 semanas + 4 dias B.R (h): 8 horas Fez vacina dT, gripe e Hep B esquema completo. Sorologias: negativas no 1° trimestre VDRL e HIV Teste rápido; na maternidade HIV TR NR e VDRL NR Mãe tem DM gestacional (tratamento: dieta) . Tipo de Parto: cesáreo por macrossomia fetal Data: 24/08/14  Hora: 08:25 h . Líquido amniótico claro. Chorou ao nascer, sem intercorrência. Clampeado cordão > 1 min. Sexo: masculino. APGAR: 09/09. Peso: 4620g (GIG), PC 36cm, Est 55cm, Peso Placenta g (GIG) -Índice ponderal:2,78 (abaixo do percentil 90-GIG proporcionado Glicemia capilar do RN c/ 1 hora e meia de vida = 33 mg/dl, após 30 min de ter recebido a dieta. 

3 EXAME FÍSICO Corado, hidratado, eupnéico, enchimento capilar < 2 seg, sem malformações aparentes AR: MV + s/RA ACV: BCNF em 2T sem sopros ABD: globoso, ausência de VCM CD:  1. Hidratação venosa (HV):HV TIG 5,5  2. LHB 10 ml de 3/3h 3. Internação 4. Repetir glicemia capilar após HV

4 AVALIAÇÃO (11h de vida) AVALIAÇÃO (26h de vida)
# Aceitando bem seio materno, glicemia capilar de controle após HV = 73 e 68 mg/dl; exame físico sem alterações. CD: mantida AVALIAÇÃO (26h de vida) # FR=70irpm e tremores grosseiros; Glicemia capilar = 67mg/dl; solicitados ecocardiograma, radiografia de tórax, hemograma e dosagem de cálcio

5 AVALIAÇÃO (31h de vida) AVALIAÇÃO (48h de vida)
# glicemia capilar = 65mg/dl; exame físico sem alterações; Resultado de exames: Hb 16,7/ Ht 48,2/ Leuc (S65/B2/L25/M7/E1)/ Plaq NT: ; NI 400; I/T 0,02; Ca CD:mantida AVALIAÇÃO (48h de vida) # Glicemia capilar = 76mg/dl; colhido teste do pezinho; ecocardiograma: foramen oval patente; CD: reduzida TIG para 4,5mg/kg/min

6 ALCON (5º dia de vida) AVALIAÇÃO (53h de vida)
# Glicemia capilar = 114mg/dl; CD: reduzir TIG p/ 3,0 e suspender HV 6 horas após. ALCON ALCON (4º dia de vida) # Icterícia; BT 17,18; BD 0,71; BI 16,47; Coombs direto negativo; TS RN B+; Indicada fototerapia ALCON (5º dia de vida) # BT 14,64; BD 0,6; BI 14,04; PT 5,4; Alb 3,1; Glob 2,4; Relação Bb/albumina = 1,3  CD: alta hospitalar. Amamentação Orientações para banho de sol e retorno em caso de piora da icterícia. Acompanhamento em centro de saúde.

7 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ?
# RN GIG PROPORCIONADO # Distúrbio Metabólico: HIPOGLICEMIA # ICTERÍCIA NEONATAL

8 CLASSIFICAÇÃO DO RN São usadas várias curvas para classificação (Na Unidade Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF, usamos a Curva de Crescimento Intrauterina de Margotto) GIG (peso acima do percentil 90) AIG (peso entre o percentil 10 e 90) PIG (peso abaixo do percentil 10)

9 Margotto, 2013

10 Margotto, 2013

11 Margotto, 2013

12 Margotto, 2013

13 Margotto, 2013

14 Margotto, 2013

15 PIG (10 a 15% dos nascimentos)
Principal causa Restrição do crescimento intrauterino (2/3 dos PIG em países subdesenvolvidos). CLASSIFICAÇÃO: PIG: pequeno para a idade gestacional PIG simétrico: Circunferências cefálica e abdominal diminuídas (insultos iniciados no 1º trimestre): IP (índice poneral entre o percentil 10 e 90) PIG assimétrico: Circunferência cefálica preservada /Circunferência abdominal diminuída (insultos iniciados entre a 27ª e 30ª semana de gestação) IP (índice ponderal abaixo do percentil 10)

16 PIG (causas) Fumo Hipertensão arterial sistêmica crônica ou gestacional Gestação múltipla Antecedentes de RN PIG Infecções Peri natais crônicas Anomalias congênitas Insuficiente ganho ponderal materno Sangramento persistente no 2º trimestre de gestação Álcool Desnutrição materna

17 ICTERÍCIA NEONATAL 60% recém-nascido a termo (RNT) e 80% dos prematuros ICTERÍCIA FISIOLÓGICA (até 12mg/dl) # aparente no 2º ou 3º dia de vida # permanece ate 5º ou 7º dia de vida # maior massa eritrocitária e hemácias com meia-vida menor # aumento da circulação êntero-hepática # menor captação, conjugação e excreção da bilirrubina pelo fígado

18 ICTERÍCIA PATOLÓGICA Começo nas primeiras 24 horas de vida
Níveis de bilirrubina são geralmente muito elevados Velocidade de aumento da bilirrubina é alta Colestase: bilirrubina direta >15%-20% da bilirrubina total Icterícia persistente: > 1 semana (RNT) e > 2 semanas (recém-nascido pré-termo-RNPT)

19 FATORES DE RISCO

20 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Margotto, 2013

21 Zonas de Kramer

22 INVESTIGAÇÃO Bilirrubina total e frações Dosagem de albumina
Tipagem sanguínea Coombs direto Hematócrito e hemoglobina Hematoscopia Contagem de reticulócitos

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24 ICTERÍCIA PRECOCE Hemólise
Incompatibilidade ABO, Rh ou por determinantes antigênicos menores (subgrupos C. E, Kell, Duffy). Esferocitose Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-desidrogenase): Corpúsculos de Hein

25 ICTERÍCIA TARDIA Icterícia pelo aleitamento materno
Reabsorção intestinal de bilirrubina aumentada. Icterícia do leite materno Após segunda semana (mais tardia e exacerbada) Hipótese: Presença de inibidores da conjugação no leite materno.

26 ICTERÍCIA COLESTÁTICA (TARDIA)
Após a 2ª semana de vida Início insidioso > 20% da bilirrubina total (BT) composta por bilirrubina direta (BD) ou BD > 2mg/dl Principais causas: Hepatite neonatal Atresia de vias biliares extra-hepáticas Na atresia de vias biliares estabelecer diagnóstico antes de 8 semanas para intervenção cirúrgica oportunamente (cirurgia de Kasai), prevenindo a evolução irreversível para cirrose biliar.

27 Fototerapia # Torna a bilirrubina indireta (BI) mais hidrossolúvel, sendo eliminada sem conjugação. # Fatores influenciadores: 1. Comprimento de onda da luz 2. Irradiância espectral (intensidade da luz) 3. Superfície corporal exposta à luz

28 FOTOTERAPIA Margotto, 2013

29 Margotto, 2013

30 Fototerapia e Exsanguineotransfusão
≥35 semanas Margotto, 2013

31 <35 semanas Margotto, 2013

32 Exsanguineotransfusão
Sangue do cordão: BI> 4,5 ou Hb < 11mg/dl na vigência de Coombs direto positivo. Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h se Hb entre 11 e 13, ou superior a 1mg/dl/h. Elevação importante da BI. Refratariedade à fototerapia intensiva por 6 h. Sinais de comprometimento neurológico. Indicações relativas: Reticulocitose Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal, hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia, infecções, hipoglicemia)

33 Encefalopatia bilirrubínica
A bilirrubina indireta livre pode ser tóxica. Kernicterus: Impregnação de BI no cérebro,geralemnte associada a níveis superiores a 20 mg/dl. Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo. Fase 2: Hipertonia, com tendência a espasticidade e febre. Fase 3: Aparente melhora. Fase 4: Sinais de paralisia cerebral; perda da audição; distúrbios extra-piramidais; e mais raramente diminuição do QI.

34 Diabetes Mellitus Gestacional
Riscos / Complicações nos RN: Hipoglicemia Hipocalcemia Sindrome da regressão caudal Miocardiopatia hipertrófica

35 HIPOGLICEMIA # Controle hormonal do feto é autônomo, independente da insulina materna. # Veia umbilical: concentração de glicose 70% da glicemia materna. # Até 8-12 horas de vida (glicogenólise) # Gliconeogênese e alimentação precoce. # Hipoglicemia no período neonatal: glicemia sanguínea inferior a 50mg/dl.

36 Causas (mecanismo de ação)
Aumento da utilização de glicose – hiperinsulinismo Diminuição na produção/reserva de glicose Misto

37 Hiperinsulinismo Filhos de mãe diabética (hipoglicemia intensa) GIG
Eritroblastose fetal Síndrome de Beckwith-Wiedemann Hiperplasia de células pancreáticas Nesidiodoblastose e adenoma Uso materno de clorpropamida, tiazidicos e betamiméticos Mau posicionamento do catéter umbilical Exsanguineotransfusão

38 Diminuição na produção/reserva de glicose
Prematuridade Restrição do crescimento intrauterino Ingestão calórica insuficiente Atraso no início da alimentação

39 Misto Estresse perinatal Erros inatos do metabolismo Uso materno de betabloqueadores Deficiências endócrinas Policitemia

40 Clínica Maioria assintomáticos Alterações inespecíficas: tremores, hipotonia, irritabilidade, letargia, torpor, crises de apnéia, cianose, bradicardia, taquipnéia, sucção ausente ou débil, hipotermia e crises convulsivas

41 Rastreio Prematuro e PIG: glicemia capilar com 3, 6, 12 e 24 horas; após: a cada 8-12 horas até 72 horas de vida, conforme evolução clínica. RN de mãe diabética: glicemia capilar com 1, 2, 3, 6, 12 e 24 horas; após: a cada 8 horas até 72 horas de vida, conforme evolução clínica Nos demais RN de risco: glicemia capilar com 3,6,12 e 24 horas; após: a cada 8 horas até 48 horas de vida Realizar na mãozinha!

42 Tratamento 200 mg/kg de glicose EV em bolus (2ml/kg SG10%)
Manutenção: infusão contínua 6-8 mg/kg/min Se convulsão: bolus pode ser dobrado Dx com 30’ após o bolus e após em intervalos regulares até normalização da glicemia Refratários (hidrocortisona 10 mg/kg/dia 12/12h) Glucagon e diazóxido Dieta o mais precocemente possível.

43 Hipocalcemia Controle autônomo
Mineralização se intensifica a partir da 28ª semana de gestação Após o nascimento o PTH não consegue se elevar em resposta à interrupção súbita do fornecimento de cálcio pela placenta. Produção ineficiente de calcitriol Cálcio sérico < 7 – 7,5 mg/dl Cálcio ionizável < 4 – 4,4 mg/dl

44 Hipocalcemia neonatal precoce
Prematuridade Asfixia Diabetes materno (25-50%) # hipercalcitonemia # hipoparatireoidismo # metabolismo anormal da vitamina D # hiperfosfatemia

45 Hipocalcemia neonatal tardia ou tetania clássica neonatal
5 – 7 dias após o nascimento Aumento do fosfato e clínica de tetania Uso de fórmulas artificiais com elevado teor de fosfato Imaturidade da função renal e da paratireóide

46 Hipoparatireoidismo do recém-nascido
Hiperparatireoidismo materno Hipoparatireoidismo congênito idiopático ou transitório. Hipoparatireoidismo permanente

47 Clínica Aumento da excitabilidade neuromuscular
Tremores de extremidades Cianose Convulsões Vômitos ou intolerância alimentar Sinal de Chvsotek Sinal de Trousseau ECG: arritmias, QT longo, ST longo e bradicardia

48 Tratamento Gluconato de cálcio 10% 1-2ml/kg IV em 5-10 minutos (pode repetir a dose) Cuidado com extravasamento da solução Infusão contínua gluconato de cálcio 10% (5-8ml/kg/dia)

49 Malformações congênitas

50 Síndrome da regressão caudal
Consultem Aqui! Sindrome de regressão caudal em gestante gemelar com diabetes tipo II Autor(es): Zaw W, Stone D G. Realizado por Paulo R. Margotto       

51 Miocardiopatia hipertrófica
Ocorre em 25% - 35% dos Filhos de mãe diabética, especialmente as insulino-dependentes; deposição de glicogênio nas fibras do miocárdio. regressão até 6º mês de vida Inotrópicos estão formalmente contra-indicados Restrição hídrica Propranolol ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de 6/6 horas ou 8/8 horas Ecocardiograma é recomendado para todos os filhos de mães diabéticas

52 Bibliografia Margotto PR. Assistência ao recém nascido de risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013. Consultem AGORA os capítulos Distúrbios metabólicos do recém-nascido Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga       Distúrbios metabólicos do recém-nascido Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga           Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas) Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula         

53 Neonatologia - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP
Neonatologia - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP. Flávio Adolfo C. Vaz, Edna Maria de A. Diniz, Maria Esther J. R. Ceccon, Vera Lúcia J. Krebs. Editora Manole: São Paulo, 2011.

54 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem também! Cuidados com o recém-nascido de mãe diabética (Care of the infant of the Diabetic Mother) Autor(es): Juliana Ferreira Gonçalves        O macrossômico geralmente é definido como peso de nascimento acima de 4 quilos, porém a definição exata ainda é discutível; A maior parte do excesso de peso é devido ao acúmulo de gordura corporal; A hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal e consequente aumento da secreção de insulina levando a um aumento da produção de gordura a partir de glicose, glicerol, ácidos graxos e triglicerídeos; O risco de ter um feto com macrossomia aumenta a medida que a glicemia materna excede 130mg/dl;

55 Neonatologia O maior risco de macrossomia ocorre quando há aumento episódico dos níveis glicêmicos o que leva a picos de hiperglicemia no feto e estímulo maior à secreção de insulina; Há um aumento do conteúdo de glicogênio no fígado, rim, músculo esquelético e coração o que Apesar da hiperglicemia contribuir contribui para sua característica de organomegalia; para macrossomia, a maior fonte da gordura fetal é através da transferência de lípides de mães com hiperlipidemia para o feto; As concentrações de glicose foram responsáveis por menos de 25 % da variabilidade do peso de nascimento enquanto os ácidos graxos livres e triglicerídeos foram melhores preditores de macrossomia;

56 Neonatologia No GIG ou microssômico, há grande risco de desproporção cefálico-pélvica, que pode levar à lesões na cabeça ou nervos de extremidade superior devido ao alongamento do pescoço no parto vaginal; A distócia de ombro é a complicação mais comum dessas citadas, ocorrendo um aumento em 10 vezes na incidência de paralisia de Erb, de Klumpke, do nervo do diafragma e laríngeo recorrente; As fraturas de úmero e clavícula também são comuns; Pode ocorrer ainda hemorragia subaracnóide, em especial, quando utilizado fórceps;

57 O recém-nascido de mãe diabética Autor(es): Caroline Dias
       Os RN de mães diabéticas têm particularidades que devem ser reconhecidas precocemente, para um adequada tratamento clínico e para a diminuição de morbimortalidade