Complicações crônicas do diabetes

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1 Complicações crônicas do diabetes
MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés O diabetes pode provocar várias complicações se o nível de açúcar no sangue não for adequadamente controlado. Essas complicações podem assumir muitas formas e ocorrer em vários pontos do organismo. Slides atualizados até 2008

2 Complicações do diabetes
Doenças do coração e vasos sangüíneos As pessoas com diabetes têm maior probabilidade de ter doenças do coração e vasos sangüíneos, que incluem infarto do miocárdio, AVC e complicações resultantes da má circulação. Comparados a pessoas da mesma idade que não têm diabetes tipo 2, adultos mais velhos com diabetes têm probabilidade 2 a 4 vezes maior de sofrer infarto do miocárdio e AVC. Slides atualizados até 2008

3 Complicações do diabetes
Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal O diabetes também pode danificar os rins e provocar perda de proteína na urina. O risco de doença renal aumenta com o tempo de convivência com o diabetes e pressão alta ou infecções repetidas do trato urinário podem aumentar ainda mais esse risco. É muito importante estar alerta para a possibilidade desse tipo de complicação. Pessoas com diabetes podem perder até 70% da função renal antes de perceberem alguma coisa. Nesse momento, os rins já estarão danificados. Slides atualizados até 2008

4 Complicações do diabetes
Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Outra complicação do diabetes é o dano à retina e pequenos vasos sangüíneos dos olhos. O diabetes é a principal causa dos novos casos de cegueira entre pessoas de 20 a 74 anos de idade. A cada ano, entre e pessoas com diabetes perdem a visão. Os sintomas de dano ocular causado pelo diabetes são: Visão embaçada Diminuição do campo de visão Cataratas Dificuldade para enxergar com pouca luz Slides atualizados até 2008

5 Complicações do diabetes
Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés As pessoas com diabetes também têm maior probabilidade de ter problemas nos pés. O diabetes faz com que os vasos sangüíneos dos pés e das pernas se estreitem e endureçam, levando a má circulação. Quando isso ocorre, o menor corte ou ferimento, que a pessoa pode nem perceber, pode levar a uma infecção grave ou mesmo à amputação. Slides atualizados até 2008

6 Complicações do diabetes
Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar O diabetes afeta todas as partes do corpo, inclusive a pele. As pessoas com glicemia elevada tendem a ter pele seca e menor capacidade de defender-se de infecções, o que pode levar a gangrena ou amputação. Por isso, é muito importante que as pessoas com diabetes procurem o médico para tratamento, em caso de coceira ou infecções bacterianas ou fúngicas da pele. Slides atualizados até 2008

7 Complicações do diabetes
Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar Gengivite As pessoas com diabetes tendem a ter mais gengivite e infecções, pois o mau controle da glicemia aumenta a probabilidade de problemas gengivais. Muitas vezes, a gengivite é indolor, mas ainda assim existem sinais que devem ser procurados: Sangramento na gengiva ao escovar os dentes ou passar fio dental Gengivas vermelhas, inchadas ou doloridas Gengivas afastadas dos dentes Pus entre os dentes e gengivas Mau hálito Mudanças no modo pelo qual os dentes se encaixam durante a mordida Perda ou deslocamento nos dentes permanentes Mudanças no encaixe de dentaduras ou pontes Slides atualizados até 2008

8 Complicações do diabetes
Doenças do coração e vasos sangüíneos Doença renal Danos oculares Problemas nos pés Infecções, difíceis de curar Gengivite Disfunção erétil Como mencionado anteriormente, o diabetes pode levar à diminuição da circulação e perda da função dos nervos. Nos homens, isso pode levar à disfunção erétil, também chamada de impotência. E, além da perda da função dos nervos e má circulação sangüínea, determinados medicamentos podem causar disfunção erétil como efeito colateral. A disfunção erétil pode ser decorrente de hormônios ou de problemas psicológicos. Converse com seu médico sobre as preocupações que possa ter. Existem tratamentos para a disfunção erétil. Slides atualizados até 2008

9 Doença macrovascular Seção 5 | 2 de 4
Módulo III-7d do currículo | Doença cardiovascular A doença macrovascular é uma complicação muito séria do diabetes, sendo a causa mais comum de morte prematura. É muito importante reconhecer que o diabetes é muito mais do que um transtorno da glicemia e aprender como os fatores de risco macrovascular, que contribuem para esse maior risco de morbidade e mortalidade, podem ser identificados e reduzidos. Slides atualizados até 2008

10 Doença vascular cerebral Doença vascular periférica
Doença macrovascular Doença coronariana Doença vascular cerebral Doença vascular periférica O que é um "evento"? Ao falarmos sobre doença macrovascular, três áreas principais devem ser consideradas: Doença coronariana Doença vascular cerebral Doença vascular periférica (DVP) A DVP não será discutida nesta apresentação pois será tratada na Seção 5, Parte 4 de 4. Para interpretar os resultados dos estudos clínicos nesta área do diabetes, é necessário entender o que quer dizer “evento”. A maioria dos estudos clínicos discute “o número de eventos reduzidos por uma intervenção”; assim, um “evento” em geral é um infarto do miocárdio (IM) ou um AVC, e (mas não neste contexto) angina ou claudicação. Slides atualizados até 2008

11 Principal causa da maior morbidade e mortalidade no diabetes
Doença macrovascular Principal causa da maior morbidade e mortalidade no diabetes Anormalidade subjacente: aterosclerose A doença macrovascular é a principal causa do aumento de morbidade e mortalidade no diabetes. A anormalidade subjacente é a aterosclerose. Williams 1999 Slides atualizados até 2008

12 placa mais estável (estreitamento) e mais instável (ruptura)
O que é aterosclerose? Processo pelo qual depósitos de ácidos graxos, colesterol, resíduos produzidos pelas células e cálcio se depositam nas paredes de uma artéria. Esses depósitos são chamados de placa. As placas podem tornar-se grandes o suficiente para reduzir significativamente o fluxo sangüíneo na artéria. Um evento agudo ocorre quando ela se torna frágil e se rompe Placas que sofrem ruptura produzem coágulos sangüíneos que podem bloquear o fluxo sangüíneo ou se soltar e se deslocar para outra parte do corpo, causando um infarto do miocárdio e AVC Diabetes placa mais estável (estreitamento) e mais instável (ruptura) Aterosclerose vem do grego “athero” (papa ou pasta) e “sclerosis” (dureza). É o nome do processo no qual depósitos de substâncias graxas, colesterol, resíduos produzidos pelas células, cálcio e outras substâncias se depositam no revestimento interno de uma artéria. Esses depósitos são chamados de placa. Em geral, afeta artérias de tamanho grande ou médio.  As placas podem tornar-se grandes o suficiente para reduzir significativamente o fluxo sangüíneo na artéria. Mas a maior parte dos danos ocorrem quando as placas ficam frágeis e se rompem. As placas que se rompem levam à formação de coágulos sangüíneos. Estes podem bloquear o fluxo sangüíneo ou se soltar e se deslocar para outra parte do corpo. Se a artéria coronária for bloqueada, isso provocará um infarto do miocárdio. Se o coágulo bloquear os vasos sangüíneos que alimentam o cérebro, isso causará um AVC. Se o suprimento de sangue para as pernas for reduzido, poderá provocar dificuldade para caminhar e, com o tempo, gangrena.

13 Doença coronariana Fatores de risco conhecidos Idade Sexo
Histórico familiar Anormalidades lipídicas Hipertensão Tabagismo Diabetes Os fatores de risco típicos para a doença macrovascular são: 1. Idade: à medida que envelhecemos, o risco aumenta. 2. Sexo: os homens correm maior risco do que as mulheres. Porém, as mulheres com diabetes perdem a proteção pré-menopausa. 3. Antecedente familiar: se houver antecedente familiar de infarto do miocárdio ou AVC, o risco será maior; portanto, é muito importante que, ao consultar pessoas com diabetes verifiquemos seus antecedentes familiares e principalmente se algum membro da família teve morte prematura (com menos de 65 anos) por infarto do miocárdio ou AVC. 4. Anormalidades lipídicas: as pessoas com dislipidemia têm maior risco. 5. Hipertensão: as pessoas com maior pressão arterial têm maior risco. 6. Tabagismo: é particularmente perigoso pois aumenta muito a aterosclerose nas artérias coronárias, aorta e artérias das pernas. 7. Diabetes: em si mesmo também é um fator independente de risco aumentado de doença macrovascular. Slides atualizados até 2008

14 Doença coronariana no diabetes
É mais comum e ocorre mais cedo do que em pessoas sem diabetes Diferenças étnicas Caucasianos: mais infartos do miocárdio Chineses/japoneses: mais AVC As mulheres perdem a proteção conferida pelo sexo O infarto do miocárdio muitas vezes é indolor (silencioso) A albuminúria aumenta o risco de evento vascular A doença coronariana ocorre com freqüência muito maior e mais cedo em pessoas com diabetes do que sem. Existem diferenças étnicas nas taxas e tipos de doença macrovascular. Por exemplo, os caucasianos tendem a ter mais infartos do miocárdio (IM), enquanto chineses e japoneses tendem a ter mais AVCs. Como já mencionamos, as mulheres com diabetes perdem a proteção conferida pelo sexo. Devido a um elemento da neuropatia autonômica algumas pessoas com diabetes podem ter um IM sem perceber - elas não sentem a dor. Isso é chamado de IM silencioso. Outro fator importante é que as pessoas com diabetes e nível anormal de albuminúria têm risco muito maior de um evento macrovascular do que as sem albuminúria. Portanto, elas precisam de redução mais intensiva do risco macrovascular. Laing 1999 Slides atualizados até 2008

15 Doença coronariana no diabetes
Na última década as pessoas com diabetes tipo 2 teriam: O mesmo risco de infarto do miocárdio que aquelas que já tiveram um infarto do miocárdio Porém 80% morrem em comparação com as não diabéticas Hoje: 50% (30% na população em geral) morrerão devido a doença cardiovascular As taxas anuais de mortalidade foram reduzidas de 8 para 2% no diabetes tipo 2 A doença cardíaca isquêmica está se reduzindo devido à forte redução do risco macrovascular, mas a insuficiência cardíaca continua sendo um problema grave. Haffner relatou que as pessoas com diabetes tipo 2 têm o mesmo risco de ter um infarto do miocárdio que as pessoas sem diabetes que já tiveram um infarto do miocárdio. Porém, esse achado está sendo debatido na comunidade do diabetes. Uma afecção subdiagnosticada e subtratada no diabetes é a insuficiência cardíaca (isso será discutido mais tarde na apresentação). Um dado ainda mais assustador é que a morte súbita ocorre com freqüência 50% maior nos homens e 300% maior nas mulheres do que em pessoas sem diabetes da mesma idade. (Diabetes and cardiovascular disease: Time to Act, International Diabetes Federation, 2001). Haffner 1998 Slides atualizados até 2008

16 A taxa de mortalidade do diabetes está caindo – entre os homens
Figura 1. Taxas de mortalidade por todas as causas ajustada por idade na população norte-americana entre 35 e 74 anos com e sem diabetes, por coorte e sexo. Homens Mulheres Sem diabetes Diabetes Taxa de mortalidade por todas as causas Período de acompanhamento da coorte As taxas de mortalidade são calculadas como número de óbitos por ano por 1000 pessoas. As barras de erro representam ICs de 95%. Figura 2. Taxas de mortalidade por doença cardiovascular ajustada por idade na população norte-americana entre 35 e 74 anos com e sem diabetes, por coorte e sexo. Taxa de mortalidade por DCV Slides atualizados até 2008 Gregg EW et al

17 Doença coronariana no diabetes
A morte súbita ocorre: - com freqüência 50% maior nos homens - com freqüência 300% maior nas mulheres do que em pessoas sem diabetes com a mesma idade Slides atualizados até 2008

18 3 agressões ao coração “diabético“
Ateroma que leva a insuficiência coronariana (Ico) e infarto do miocárdio (IM) Hipertensão Uma cardiomiopatia específica – dano geral ao funcionamento e estrutura muscular do coração Pelo menos 1/3 tem essa afecção Reduz a reserva miocárdica (reduz a margem de segurança do funcionamento normal) Falta de pesquisas, sem tratamento específico Slides atualizados até 2008

19 Infarto do miocárdio e diabetes
As pessoas com diabetes têm mau prognóstico, mesmo após ajustes para tamanho do infarto e fatores de risco. As pessoas com diabetes têm prognóstico pior do que as não-diabéticas, mesmo após ajustes para tamanho do infarto e fatores de risco. Slides atualizados até 2008

20 Controle dos fatores de risco
As pesquisas mostram os benefícios da redução dos fatores de risco controláveis para aterosclerose Os fatores de risco controláveis são: Dislipidemia (principalmente LDL ou colesterol ruim) Tabagismo ou exposição à fumaça do tabaco Hipertensão Diabetes Obesidade Sedentarismo Homens e pessoas com antecedente familiar de doença cardiovascular prematura têm maior risco de aterosclerose. Esses fatores de risco não podem ser controlados. Porém, as pesquisas mostram os benefícios da redução dos fatores de risco controláveis para aterosclerose. Os profissionais da saúde que lidam com o diabetes têm um importantíssimo papel a desempenhar na ajuda a pessoas com essa doença. Os fatores de risco controláveis são: dislipidemia (ver Slide 18 para metas para lipídeos); tabagismo e exposição à fumaça do tabaco; pressão alta; obesidade; falta de atividade física; glicemia. Slides atualizados até 2008

21 Discussão de caso TJ tem diabetes recém-diagnosticado. Ele fuma um maço de cigarros por dia e não faz exercícios. Sua pressão arterial é 150/95 e seu IMC é 30. Quais seus fatores de risco? O que mais deve ser avaliado? Como você o abordaria em relação aos fatores de risco? Se o tempo permitir, divida os participantes em pequenos grupos para discutir este caso. Após 10 minutos, peça que o grupo apresente suas idéias. Slides atualizados até 2008

22 Controle dos fatores de risco
Intervenções no estilo de vida: modificar a dieta, perder peso, exercitar-se, parar de fumar, tomar um cálice de vinho tinto Agentes redutores de lipídeos Inibidores da ECA Aspirina Benefícios do controle glicêmico? Intervenções no estilo de vida: as pessoas com diabetes e excesso de peso precisam perder cerca de 10% do peso corporal e reduzir a ingestão de gordura saturada. Embora grande parte do colesterol seja produzida no fígado, o colesterol no sangue também pode ser reduzido com menor ingestão de gorduras trans e saturadas. A qualidade da dieta é essencial. Alguns aspectos que devem ser considerados são a redução da ingestão total de gorduras e a substituição de gorduras trans e saturadas por gorduras monoinsaturadas, além do aumento da ingestão de antioxidantes e flavonóides. Foi demonstrado que um copo de vinho tinto por dia também aumenta o HDL. (Ver Seção 2.4 – Necessidades nutricionais de pessoas com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2). Podem existir diretrizes nutricionais em seu pais e seria bom você consultá-las. A atividade física regular aumenta o colesterol HDL em algumas pessoas. Idealmente, deve-se recomendar 30 minutos de exercícios por dia - mas sabemos que isso muitas vezes não é realista para algumas pessoas, principalmente as muito sedentárias. Um programa que começa com uma caminhada de 5 minutos algumas vezes por semana pode ser um bom começo. A duração e intensidade do exercício devem aumentar gradualmente. Os agentes redutores de lipídeos se mostraram muito eficazes na redução da morbidade e mortalidade. Os resultados de estudos clínicos serão discutidos mais tarde nesta apresentação. A aspirina tem se mostrado uma intervenção com boa relação custo/benefício na redução de riscos. As pessoas devem ser encorajadas a tomar pequenas doses de aspirina diariamente, a menos que tenham alguma contra-indicação, como úlcera gástrica. É interessante notar que, embora os benefícios de um rígido controle glicêmico na redução de complicações microvasculares tenha sido demonstrado de modo inequívoco nos estudos DCCT e UKPDS, seu papel é menos claro na redução do risco macrovascular. Contudo, evidências recentes do estudo EDIC (acompanhamento do DCCT) para diabetes tipo 1 e do monitoramento pós-estudo UKPDS para diabetes tipo 2 demonstraram uma relação significante entre controle glicêmico e risco de doença macrovascular. NCEP 2005 Slides atualizados até 2008

23 Para quem a aspirina é recomendada?
Uso da aspirina Que dose tomar? Para quem a aspirina é recomendada? Quais os efeitos colaterais da aspirina? Quais as contra-indicações da aspirina? Existe outro medicamento que pode ser usado se a aspirina for contra-indicada? Discuta essas questões com os participantes. Slides atualizados até 2008

24 Estudo Diabetes Intervention and Complication (EDIC)
Memória metabólica Acompanhamento das pessoas que participaram do DCCT. As diferenças no controle glicêmico não desapareceram Acompanhamento total de 18 anos Os pesquisadores acompanharam a coorte original do DCCT por 18 anos. O estudo resultante, o EDIC, mostrou o conceito de “memória metabólica”. Slides atualizados até 2008

25 57% de redução durante o período de acompanhamento do EDIC
Diabetes Intervention and Complication Study (EDIC) Memória metabólica Doença microvascular Doença macrovascular 57% de redução durante o período de acompanhamento do EDIC Apesar do fato de que o controle glicêmico convergiu tanto no grupo intensivo quanto no convencional do DCCT, os participantes do grupo intensivo original ainda tiveram significantemente menos complicações micro e macrovasculares nos 18 anos de acompanhamento. Slides atualizados até 2008

26 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Infarto do miocárdio p=0,052 30 Convencional 20 Pacientes com eventos (%) Intensivo 10 30 Critérios de avaliação microvascular p=0,0099 30 AVC p=0,52 20 20 Pacientes com eventos (%) Pacientes com eventos (%) Este slide mostra os resultados das complicações a longo prazo no UKPDS. Estatisticamente, existem diferenças significantes entre os grupos convencional e intensivo nos critérios de avaliação microvascular. Porém, não existem diferenças significantes entre os grupos quanto a IM (p=0,052) ou AVC (p=0,52). Assim, a importância do controle glicêmico na redução do risco macrovascular foi inconclusiva no diabetes tipo 2 na época do estudo (1998). 10 10 3 6 9 12 15 3 6 9 12 15 Tempo desde a randomização (anos) Tempo desde a randomização (anos) UKPDS 1998 Slides atualizados até 2008

27 Monitoramento pós-estudo UKPDS
Memória metabólica: complicações micro e macrovasculares Infarto do miocárdio p=0,042, RR 0,86 (0,74-0,99) Doença microvascular p=0,0002, RR 0,72 (0,6- 0,86) Porém, de modo similar aos resultados da memória metabólica no DCCT, o recém-publicado monitoramento pós-estudo também mostrou que a doença microvascular e o infarto do miocárdio eram significantemente menos comuns nos participantes do grupo intensivo do UKPDS. A mensagem dos estudos DCCT e UKPDS é não apenas que o bom controle é importante, mas que o bom controle desde os estágios iniciais resulta em significantes benefícios a longo prazo, reduzindo as complicações micro e macrovasculares. Slides atualizados até 2008

28 Dislipidemia Principais preditores de mortalidade por DCV
Colesterol LDL e HDL Perfil lipídico no diabetes tipo 2 triglicérides elevados HDL baixo pequenas partículas densas de LDL elevadas Os principais preditores de mortalidade por doença cardiovascular são o colesterol LDL e HDL. Triglicérides elevados, HDL baixo e pequenas partículas densas de LDL elevadas são o padrão típico da dislipidemia no diabetes tipo 2. Slides atualizados até 2008

29 Lipídeos IDF – diabetes tipo 2
LDL < 2,5 mmol/L (<95 mg/dl) – primário LDL < 1,8mmol/l (<70 mg/dl) - secundário Triglicérides < 2,3 mmol/L (<200 mg/dl) Colesterol HDL > 1,0 mmol/L (>39 mg/dl) Canadá Meta primária Meta secundária LDL-C  2,0 mmol/L (< 77mg/dl) CT:HDL-C < 4,0 Estados Unidos LDL < 100 mg/dl Triglicérides < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl As metas para os níveis de lipídeos no diabetes são bastante rígidas. Deve-se fazer todo o possível para ajudar as pessoas com diabetes a atingir esses objetivos. Isso deve ser feito por meio de adaptações no estilo de vida e uso de estatinas e/ou outras terapias lipídicas. IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004 Slides atualizados até 2008

30 Lipídeos: estudos clínicos
Os agentes redutores lipídeos chamados estatinas têm um papel bem definido, tanto na prevenção primária quanto secundária. Os resultados do estudo multicêntrico, randomizado e controlado FIELD, que examinou o papel dos fibratos, foram desapontadores, pois a mortalidade não foi reduzida. Vários estudos clínicos demonstraram, ao longo dos anos, o papel dos agentes redutores de lipídeos. As estatinas ou inibidores da HMG Co A redutase têm um papel bem definido, tanto na prevenção primária quanto secundária. Outro grupo de medicamentos, chamados fibratos, foi testado em um grande estudo clínico multicêntrico, randomizado e controlado conhecido como estudo FIELD. Os resultados desse estudo foram desapontadores, pois embora o tratamento com fenofibrato estivesse associado à redução na taxa total de eventos cardiovasculares, eles não reduziram o risco de morte em comparação com o placebo. Os pacientes devem ser mantidos em seu tratamento com estatinas. Lancet Nov 26;366(9500): Scandinavian Simvastatin 1994 Slides atualizados até 2008

31 Lipídeos: efeito colaterais das estatinas
Dor muscular (com ou sem aumento das enzimas musculares) Aumento das enzimas hepáticas Rabdomiólise: mais comum quando estatinas e fibratos são usados em combinação Pesadelos e transtornos do sono Embora em geral as estatinas sejam medicamentos extremamente seguros, existem alguns efeitos colaterais que devem ser considerados para que o paciente ou o médico possam ser alertados. Em raras ocasiões, as estatinas podem causar dor muscular generalizada, que pode exigir interrupção do tratamento. As estatinas também podem elevar os níveis das enzimas hepáticas. Existe maior risco de rabdomiólise se estatinas e fibratos forem usados em combinação. Como precaução de segurança, se o paciente estiver tomando essa combinação, o médico deve ser alertado. Rabdomiólise é a degradação dos músculos. Algumas pessoas relatam também pesadelos de repetição, que podem ser muito perturbadores. Durrington 2000 Slides atualizados até 2008

32 Uso de agentes redutores de lipídeos
Quais agentes redutores de lipídeos estão disponíveis em seu país? Qual a prática comum em relação ao uso de agentes redutores de lipídeos em seu país? Peça que o grupo discuta o uso de agentes redutores de lipídeos nos respectivos países. Slides atualizados até 2008

33 Hipertensão no diabetes
Prevalência Aproximadamente duas vezes maior que nas pessoas sem diabetes Mais comum em homens do que em mulheres antes dos cinqüenta anos. Outro fator de risco para a doença macrovascular é a hipertensão. A hipertensão tem o dobro da prevalência em pessoas com diabetes comparadas às sem diabetes. Antes dos cinqüenta anos, a hipertensão é mais comum em homens do que em mulheres. Slides atualizados até 2008

34 Hipertensão no diabetes
A perda da variação dia/noite na pressão arterial (descenso noturno) pode ser um sinal de neuropatia autonômica Tipo 1: normotenso até o desenvolvimento de doença renal Tipo 2: hipertenso antes de sinais de doença renal A pressão arterial normalmente varia do dia para a noite, com a leitura diurna mais elevada que a noturna. Porém, as pessoas com diabetes perdem essa variação. A hipertensão em pessoas com diabetes tipo 1 em geral só ocorre depois que eles têm doença renal. Nas pessoas com diabetes tipo 2, a hipertensão pode ocorrer antes que eles tenham doença renal. Slides atualizados até 2008

35 Recomendações da JNC 7 e ADA
Hipertensão Recomendações da JNC 7 e ADA Hipertensão: pressão arterial ≥ 140/90mmHg Meta de pressão arterial no diabetes: < 130/80mmHg Muitas pessoas precisam de três ou mais medicamentos para atingir a meta recomendada. A definição de hipertensão é pressão arterial superior a 140/90 mmHg. Porém, a meta no diabetes é mais rígida que isso e uma pressão arterial inferior a 130/80 mmHg é recomendada. Alcançar essa meta pode ser difícil e é comum que três ou mais agentes anti-hipertensivos sejam necessários. Contudo, a prática comum é que quando a pressão arterial não é reduzida com um medicamento, ele é suspenso e outro medicamento é tentado. Na verdade, seria necessário continuar acrescentando agentes anti-hipertensivos ao regime, até que a meta de pressão arterial seja atingida. ADA 2004, JNC7 Slides atualizados até 2008

36 Como reduzir a hipertensão
Diminuir o sal da dieta Inibidores da ECA e BRAs são mais eficazes Evitar antiinflamatórios não esteróides Reduzir o álcool aos níveis recomendados Parar de fumar Recomendações do estudo DASH: Cada uma das medidas acima é equivalente a uma diminuição de 10 mmHg ou um comprimido de anti-hipertensivo Além dos tratamentos medicamentosos, existem várias outras estratégias para reduzir a hipertensão. Elas devem ser discutidas com as pessoas com diabetes hipertensas. Essas estratégias incluem: Diminuição do sal: os inibidores da ECA e BRAs atuam de modo mais eficaz quando menos sal é consumido. 2. Idealmente, as pessoas com diabetes deveriam evitar tomar antiinflamatórios não esteróides de modo regular. Eles deveriam ser substituídos por paracetamol (acetominofen) e só tomar antiinflamatórios quando houvesse exacerbação da artrite. 3. A redução da ingestão de álcool reduz a pressão arterial. (Ver Seção 2.4 – Necessidades nutricionais de pessoas com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2). 4. Não fumar também ajuda a reduzir a pressão arterial. Na verdade, a redução do álcool ou do sal pode ser equivalente a uma diminuição de 10 mmHg na pressão arterial ou um comprimido de anti-hipertensivo. Slides atualizados até 2008

37 Anti-hipertensivos Inibidores de ECA (-prils)
Bloqueadores do receptor de A2 (Aradois, Atacand, Avapro, Benicar, Diovan, Micardis) Antagonistas do cálcio (diidropiridínicos: Norvasc, Zanidip, Adalat e não-diidropiridínicos: Verapamil, Diltiazem) Diuréticos: clortalidona, hidroclortiazida, espironolactona B-bloqueadores: atenolol, propanolol, pindolol Quase todos os tratamentos da medicina moderna, sejam eles baseados na farmacoterapia ou não, provocam reações adversas e efeitos colaterais. O tratamento da pressão alta não é uma exceção. A próxima série de slides vai se concentrar em alguns dos efeitos colaterais mais comuns dos medicamentos anti-hipertensivos. As classes de medicamentos cobertas são indicadas no slide acima. Slides atualizados até 2008

38 Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos
Classe Terapêutica Efeitos Colaterais Inibidores da ECA Hipercalemia Tosse Aumento da creatinina Bloq. do receptor de AT2 Angioedema Antagonistas do cálcio - Diidropiridínicos: Retenção hídrica Flushing Taquicardia - Não-diidropiridínicos: Constipação Beta-bloqueadores antigamente eram contra-indicados no diabetes, devido a preocupações com hipoglicemia assintomática. Porém, o estudo UKPDS mostrou conclusivamente que os beta-bloqueadores são não apenas seguros no diabetes, mas muito eficazes para diminuir a mortalidade e morbidade em pessoas com diabetes. Ainda assim, têm várias contra-indicações. Eles nunca devem ser usados em asmáticos e piora a claudicação devido a doença vascular periférica. São também uma causa bastante comum de fadiga e impotência. Além disso, podem também piorar o perfil lipídico dos pacientes. Slides atualizados até 2008 38

39 Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos
Diuréticos: B-bloqueadores: desidratação, hipocalemia, impotência asma, claudicação, fadiga, impotência Slides atualizados até 2008

40 Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos
Classe Terapêutica Efeitos Colaterais Diuréticos Desidratação Hipocalemia (distúrbio hidro-eletrolítico) Impotência Beta Bloqueadores Asma Claudicação Fadiga Slides atualizados até 2008

41 Qual a meta recomendada para a pressão arterial em seu país?
Hipertensão Qual a meta recomendada para a pressão arterial em seu país? Qual a abordagem mais comum ao tratamento da hipertensão em seu país? Se o tempo permitir, divida os participantes em pequenos grupos para discutir esta atividade. Após 10 minutos, peça que o grupo apresente suas idéias. Reserve tempo para revisar o método correto para medir a pressão arterial: Importância do tamanho correto de manguito A pessoa deve ficar sentada por 5 minutos Posicionamento do braço Fazer duas ou mais leituras com intervalo de 2 minutos e fazer a média entre elas Assegurar que a pessoa não tenha consumido cafeína ou tabaco dentro dos 30 minutos anteriores à medição O medidor automático deve ser calibrado ao menos uma vez por ano. Slides atualizados até 2008

42 Hipertensão sistólica isolada
A pressão arterial sistólica aumenta com a idade, devido ao enrijecimento das paredes arteriais Vários estudos (SHEP e Syst-EUR) mostraram que o tratamento da hipertensão sistólica reduz o risco de AVC e eventos cardiovasculares Antigamente, não se via problema no fato de uma pessoa de mais idade ter pressão arterial sistólica alta e pressão arterial diastólica baixa. Porém, hoje sabemos que esse é um sinal grave de rigidez arterial associado a maior risco de evento macrovascular e insuficiência cardíaca. Portanto, é importante tratar a hipertensão sistólica isolada, mesmo que isso seja difícil do ponto de vista clínico. Shep 1991, Birkenhager 2000 Slides atualizados até 2008

43 Estudo Heart Protection Estudo CARDS Estudo ADVANCE – grupo de PA
Um novo conceito Às vezes, fatores de risco precisam ser tratados mesmo quando parecem normais Estudo Micro Hope Estudo Heart Protection Estudo CARDS Estudo ADVANCE – grupo de PA Recentemente, vários estudos fundamentais mostraram a importância do tratamento dos fatores de risco, mesmo quando eles não são claramente maiores ao que é convencionalmente considerado como a faixa normal. Os principais estudos nessa área são o estudo Micro Hope, o Heart Protection Study e o CARDS. Esses estudos forneceram evidências para tratamento intensivo do risco macrovascular nas pessoas com diabetes. Gerstein 2002, Heart Protection 2002, CARDS Slides atualizados até 2008

44 Insuficiência cardíaca no diabetes
Duas a três vezes mais comum no diabetes Sub-reconhecida e subtratada Síndrome progressiva Insuficiência cardíaca sistólica (falta de bombeamento) Insuficiência cardíaca diastólica (falta de relaxamento, mais comum no diabetes) determinada por ecocardiografia Como já mencionamos, a insuficiência cardíaca é de 2 a 3 vezes mais comum no diabetes. Ela é sub-reconhecida e subtratada. É uma síndrome progressiva. Muitas pessoas têm consciência da insuficiência cardíaca sistólica, que é quando o coração não bombeia adeqüadamente. Porém, a insuficiência cardíaca diastólica (quando o coração não relaxa adeqüadamente para poder encher corretamente) é mais comum no diabetes. A ecocardiografia pode ajudar a distinguir entre os dois tipos de insuficiência cardíaca. Slides atualizados até 2008

45 Tratamento da insuficiência cardíaca
Inibidores da ECA Beta-bloqueadores Diuréticos Controle diário do peso Controle de líquidos O tratamento padrão para a insuficiência cardíaca consiste de: Inibidores da ECA Beta bloqueadores Diuréticos Também é importante que as pessoas com insuficiência cardíaca se pesem diariamente, pois um aumento no peso pode ser uma indicação de retenção hídrica e um sinal de que a insuficiência cardíaca precisa de mais tratamento. A restrição de líquidos pode ser necessária. Slides atualizados até 2008

46 Doença vascular cerebral no diabetes
AVCs ocorrem duas vezes mais nas pessoas com diabetes e hipertensão do que nas que têm apenas hipertensão Ataques isquêmicos transitórios (AITs) ocorrem com freqüência de duas a seis vezes maior AVCs ocorrem duas vezes mais nas pessoas com diabetes e hipertensão do que nas que têm apenas hipertensão. Ataques isquêmicos transitórios (AITs) ocorrem com freqüência de duas a seis vezes maior. Conseqüentemente, a doença vascular cerebral é a principal causa de morbidade e mortalidade no diabetes. IDF 2001 Slides atualizados até 2008

47 Doença vascular cerebral
Prevenção Tratamento anti-hipertensivo Tratamento com aspirina Tratamento com estatina (estudo CARD) Tratamento com inibidor da ECA (estudo Progress) As estratégias de prevenção baseadas em medicamentos são bastante semelhantes às usadas para prevenir a doença coronariana. O estudo Progress avaliou o efeito de um inibidor da ECA sozinho, de um IECA com um diurético ou placebo para diminuir a pressão arterial e evitar eventos vasculares, AVC ou morte. A taxa anual de eventos vasculares foi reduzida em 26% em pessoas com diabetes que receberam o IECA isoladamente ou em combinação. Slides atualizados até 2008

48 Resumo Doença macrovascular
Principal causa de morbidade e mortalidade precoces Tratamento agressivo da dislipidemia e hipertensão Tratamento intensivo dos fatores de risco modificáveis estilo de vida: aumento da atividade física dieta: redução das gorduras total e saturada, aumento de gordura monoinsaturada, antioxidantes e flavonóides Em resumo a doença macrovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade precoce em pessoas com diabetes. Na tentativa de reduzir o risco de eventos, é muito importante implementar o tratamento agressivo da dislipidemia e pressão arterial e todos os demais fatores modificáveis relacionados ao estilo de vida (atividade física e dieta). Slides atualizados até 2008 CDA 2003, ADA 2005

49 Pergunta de revisão Qual dos achados a seguir referentes ao perfil lipídico de uma pessoa com diabetes NÃO é considerado um fator de risco?  a. Altos níveis de triglicérides b. Altos níveis de colesterol HDL c. Altos níveis de colesterol LDL d. Alta relação colesterol total-HDL Slides atualizados até 2008

50 Pergunta de revisão 2. Uma mulher de 40 anos com obesidade e diabetes tipo 2 está preocupada com infarto do miocárdio porque “em sua família existem muitos problemas de coração”. Qual das respostas a seguir fornece informações precisas?  Apenas homens com diabetes precisam se preocupar com doença coronariana Mulheres com diabetes têm maior risco de infarto do miocárdio antes da menopausa do que mulheres não diabéticas na pré-menopausa Se seu peso diminuir até a meta estabelecida, seu risco de infarto do miocárdio não será superior ao das mulheres não-diabéticas Quando você tem diabetes, antecedentes familiares de doença cardíaca não são um fator de risco adicional Slides atualizados até 2008

51 Pergunta de revisão 3. Um homem com diabetes tipo 2 e hipertensão tem pressão arterial de 162/94 após tomar um medicamento anti- hipertensivo por vários meses. Qual o próximo passo em seu tratamento?  Diminuir ainda mais sua ingestão de gorduras Realizar um eletrocardiograma de esforço Acrescentar outro medicamento anti-hipertensivo Suspender o anti-hipertensivo atual e tentar outro Slides atualizados até 2008

52 Pergunta de revisão 4. Em qual das pessoas com diabetes a seguir a aspirina seria contra-indicada como tratamento preventivo? Homem idoso com diabetes tipo 2 com AVC trombótico Mulher de 19 anos com diabetes tipo 1 desde os 5 anos de idade Mulher de 50 anos com sobrepeso e diabetes tipo 2 que fuma mas não apresenta evidência de coronariopatia Homem de 38 anos com diabetes tipo 1 e evidência de coronariopatia Slides atualizados até 2008

53 Respostas b c Slides atualizados até 2008

54 Referências: Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes 2nd ed. London: Blackwell Science, 1999. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: Larsen J, Brekke M, Sandvik L, Arnesen H, Hanssen KF, et al. Silent Coronary Atheromatosis in Type 1 Diabetic Patients and Its Relation to Long-Term Glycaemic Control. Diabetes 2002; 51: Diabetes Control and Complications Trial, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima-Media Thickness in Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2003; 348: UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Survival Study. Lancet 1994; 344: Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia Oxford: Health Press. US Department of Health and Human Services. The 7th Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure.(JNC 7) National Institutes of Health, 2003. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes, Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S80-S82. Slides atualizados até 2008

55 References Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18: SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug and treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: Birkenhager WH, Staessen JA, Gasowski J, de Leeuw PW. Effects of antihypertensive treatment on endpoints in the diabetic patients randomised in the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Nephrol 2000; 13(3): Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events and microvascular complications in diabetes with ACE inhibitor treatment: HOPE and MICRO-HOPE. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18(suppl 3): S82-5. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 2536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 360(9326): 7-22. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Eng j Med 1998; 339: Canadian Diabetes Association. Dyslipidemia in Adults with Diabetes. Canadian Journal of Diabetes 2006; 30(3): Slides current until 2008