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Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva.

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Apresentação em tema: "Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva."— Transcrição da apresentação:

1 Estratégia transfusional de concentrado de hemácias em pacientes cirúrgicos e terapia intensiva

2 HemáciasHemácias

3 (www.sed.cv/livros/hiperten/blood) Fatores responsáveis pela adequada oxigenação tecidual Performancecardíaca PO 2 inspirado Fluxo sanguíneo Trocas gasosas Nível Hb/Ht Demanda O 2 tecidual Afinidade do O2 pela hemoglobina

4 HemáciasHemácias A demanda de O 2 tecidual varia: Diferentes tecidos do organismoDiferentes tecidos do organismo Diferentes situações clínicasDiferentes situações clínicas

5 (www.sed.cv/livros/hiperten/blood) Restabelecer adequada oxigenação tecidual Performancecardíaca PO 2 inspirado Fluxo sanguíneo Trocas gasosas Hb/Ht Hb/Ht Demanda O 2 tecidual Afinidade do O2 pela hemoglobina

6 Componentes eritrocitários Transfusão de CH: Restabelecer a capacidade de transporte de O 2 ! Restabelecer a capacidade de transporte de O 2 ! Transfusão de CH: Restabelecer a capacidade de transporte de O 2 ! Restabelecer a capacidade de transporte de O 2 !

7 Componentes eritrocitários CH alogênicoCH alogênico Componentes autólogos:Componentes autólogos: –coleta e re-infusão dos próprios componentes do sangue do paciente Pré- depósitoPré- depósito Hemodiluição normovolêmicaHemodiluição normovolêmica Recuperação de sangue no intra operatórioRecuperação de sangue no intra operatório Centro cirúrgico

8 CH alogênico

9 Concentrado de hemácias Volume: mlVolume: ml Ht 70%Ht 70% TransfusãoTransfusão –01U - Hb 1.2 g/dl e Ht 3% –Crianças: transfusão 10ml/Kg = Ht 9 -10% (Calhoun, 1996; ouncil of Europe, 2005)

10 Hemocomponetes autólogos Pré- depósito: coleta e armazenamento dos hemocomponetes antes do ato cirúrgicoPré- depósito: coleta e armazenamento dos hemocomponetes antes do ato cirúrgico

11 Hemodiluição normovolêmicaHemodiluição normovolêmica –Remoção de um volume pré determinado do sangue do paciente antes do inicio da cirurgia e reposição simultânea com sçs cristalóides Hemocomponetes autólogos Sangue total

12 Hemocomponetes autólogos Recuperação de sangue autólogoRecuperação de sangue autólogo –Coleta de sangue perdido no campo cirúrgico e subseqüente re-infusão.

13 Concentrado de hemácias CirurgiasCirurgias

14 Concentrado de hemácias Cirurgias eletivas:Cirurgias eletivas: –Intervenções cirúrgicas programadas Previsão da perda sanguíneaPrevisão da perda sanguínea Programar o suporte hemoterápico transfusionalProgramar o suporte hemoterápico transfusional

15 Sçs cristalóides Sçs coloidosmóticas Autotransfusão Pré-depósito Autotransfusão hemodiluição normovolêmica Autotransfusão recuperação Intra -op Transfusão alogênica

16 CirurgiasCirurgias Pré-cirúrgicoPré-cirúrgico –Avaliação clínica do paciente antes da cirurgia Identificar e tratar anemiaIdentificar e tratar anemia Identificar distúrbios da coagulaçãoIdentificar distúrbios da coagulação Interromper drogas que alterem hemostasiaInterromper drogas que alterem hemostasia –Fatores que afetam o risco cirúrgico Tipo de cirurgia / duração do procedimentoTipo de cirurgia / duração do procedimento Condição clínica do pacienteCondição clínica do paciente Técnica cirúrgica e anestésica / experiênciaTécnica cirúrgica e anestésica / experiência Previsão de perda de sangue??

17 Padronização da reserva cirúrgicaPadronização da reserva cirúrgica –Guia para o número de unidades de CH e demais componentes que deverão ser requisitados para cada tipo de cirurgia Desenvolvida localmente com a participação do Comitê Transfusional HospitalarDesenvolvida localmente com a participação do Comitê Transfusional Hospitalar CirurgiasCirurgias

18

19 Nível de Hb pré-cirúrgica ?? Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica ! transfusão de CH pré-cirúrgica ! Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica ! transfusão de CH pré-cirúrgica !

20 Nível de Hb pré-cirúrgico Gatilho: g/dL OMS, Genebra, 2002 (Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, 2002 )

21 Nível de Hb pré-cirúrgico Gatilho: g/dL Porém: Hb >9.0 g/dL ; Ht > 27% –Doenças cárdio respiratórias – pO 2 < 80mmHG –Cirurgias de grande porte –Compensação inadequada da anemia –Idade avançada OMS, Genebra, 2002 (Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, 2002 )

22 CH pré-cirurgia CH pré-cirurgia Htc 24% Hb 8g/dl Sangramamento 1000mL Perda volume eritrocitário 240mL Htc 42% Hb 14g/dl Perda volume eritrocitário 420mL

23 Cirurgias: Intra-op Volume sangüíneo deve ser mantido com Sç cristalóideVolume sangüíneo deve ser mantido com Sç cristalóide –Paciente tolera perdas sangüíneas significativas antes da transfusão de CH Adulto saudável com concentração normal de Hb a oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária para o metabolismo tecidualAdulto saudável com concentração normal de Hb a oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária para o metabolismo tecidual A reposição da perda sangüínea com solução cristalóide leva a hemodiluição:A reposição da perda sangüínea com solução cristalóide leva a hemodiluição: –Reduz a viscosidade do sangue –Aumenta o fluxo capilar e oferta de oxigênio aos tecidos Objetivo principal: Manter a normovolêmia

24 Cirurgias: Intra-op Minimizar a perda sangüínea cirúrgica:Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: –Técnicas anestésicas Previnir epsódios de hipertenção e taquicardia – hiperatividade simpáticaPrevinir epsódios de hipertenção e taquicardia – hiperatividade simpática Controle da ventilação – evitar a retenção excessiva de dióxido de carbono vasodilatação e aumento perda sangüíneaControle da ventilação – evitar a retenção excessiva de dióxido de carbono vasodilatação e aumento perda sangüínea Drogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido tranexâmicoDrogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido tranexâmico –Inibem sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coágulo

25 Cirurgias: Intra-op Minimizar a perda sangüínea cirúrgica:Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: –Técnica cirúrgica meticulosa Verificar pontos de sangramentoVerificar pontos de sangramento Eletrocoagulação, se disponívelEletrocoagulação, se disponível Hemostáticos locais: selante de fibrinaHemostáticos locais: selante de fibrina

26 Cirurgias: Intra-op Minimizar a perda sangüínea cirúrgica:Minimizar a perda sangüínea cirúrgica: –Postura do paciente Assegurar que o local da cirurgia esteja acima do nível cardíacoAssegurar que o local da cirurgia esteja acima do nível cardíaco –MMII, pelve e abdome : Posição de Trendelenburg –Cabeça e pescoço: Elevação da cabeça

27 A decisão: transfundir ou não???A decisão: transfundir ou não??? Este julgamento deve ser baseado nas condições clínicas do pacienteEste julgamento deve ser baseado nas condições clínicas do paciente –A capacidade do paciente compensar a redução da oferta de oxigênio Cirurgias: Intra-op

28 A decisão: transfundir ou não???A decisão: transfundir ou não??? –Avaliar: Volume de sangue perdidoVolume de sangue perdido Velocidade de perda sangüíneaVelocidade de perda sangüínea Resposta clínica do paciente a perdas sangüíneas e terapias de reposiçãoResposta clínica do paciente a perdas sangüíneas e terapias de reposição Sinais indicando oxigenação tecidual inadequadaSinais indicando oxigenação tecidual inadequada CirurgiasCirurgias

29 Cirurgias Centro cirúrgicoCentro cirúrgico Monitorar:Monitorar: Débito cardíaco Fluxo sangüíneoDébito cardíaco Fluxo sangüíneo Saturação de O 2Saturação de O 2 Concentração de Hb/HTConcentração de Hb/HT Liberação do O 2 tecidual tecidual

30 (www.sed.cv/livros/hiperten/blood) Oxigenação tecidual Performancecardíaca PO 2 inspirado Fluxo sanguíneo Trocas gasosas Hb/Ht Demanda O 2 tecidual Afinidade do O2 pela hemoglobina Saturação O 2 Concentração Hb Débito cardíaco Liberação de O 2

31 Oxigenação tecidual Quantidade de O 2 liberado p/ os tecidos:Quantidade de O 2 liberado p/ os tecidos: Lib. O 2 = Fluxo sanguíneo X O 2 arterial Lib. O 2 = Debito cardíaco X % Sat X 1.39 (mL/g) X Hb (g/dL) Ligado a Hb 1gHb 1.39mL O 2 Débito cardíaco O 2 arterial= % Sat X 1.39 (mL/g) X Hb (g/dL)

32 Hipóxia tecidual Lib. O 2 = Debito cardíaco X % Sat X 1.39 (mL/g) X Hb (g/dL) Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???

33 Reposição volêmica Perdas ST Reposição 20% 20-50% 50-90% % >145% Sç cristalóide Sç cristalóide + CH Sç macromolecular + CH CH + PFC (FV / VIII) CH + PFC + CP + crio (Carson & Hébert, 2002)

34 Concentrado de hemácias CirurgiasCirurgias Terapia intensivaTerapia intensiva

35 Terapia Intensiva –Transfusão de CH 95% pacientes possuem anemia95% pacientes possuem anemia Hb 0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e continua declinando em pacientes sépticos e críticosHb 0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e continua declinando em pacientes sépticos e críticos 40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes Nível de Hb ideal no paciente críticoNível de Hb ideal no paciente crítico CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?! Tempo de armazanamento do CHTempo de armazanamento do CH EritropoetinaEritropoetina Nível de Hb ideal no paciente críticoNível de Hb ideal no paciente crítico CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?! Tempo de armazanamento do CHTempo de armazanamento do CH EritropoetinaEritropoetina Fowler et al, 2003; Corwin, 2005

36 Terapia Intensiva Nível de Hb ideal no paciente críticoNível de Hb ideal no paciente crítico –Monitorar: Débito cardiaco Fluxo sangüíneoDébito cardiaco Fluxo sangüíneo Saturação de O 2Saturação de O 2 Concentração de Hb/HTConcentração de Hb/HT –Gatilho 7.0 a 9.0 g//L Sherk et al, 2000; Corwin, 2005

37 Terapia Intensiva CH X imunemodulaçãoCH X imunemodulação –Redução de leucócitos ?! Transfusão de CH 3U (ou > 3U):Transfusão de CH 3U (ou > 3U): –Luecodepleção mortalidade Beneficio da leucoredução: baixoBeneficio da leucoredução: baixo Sherk et al, 2000; Hebert et al., 2003; van Hilter et al, 2004; Walsh, 2005; Corwin, 2005 Walsh, 2005; Corwin, 2005

38 Terapia Intensiva Tempo de armazanamento do CH: 35-42dTempo de armazanamento do CH: 35-42d –15 – 21 dias: Redução na capacidade da hemácia de transportar O 2Redução na capacidade da hemácia de transportar O 2 –Após 2 semanas de armazenamento a concentração de 2,3 DPG ~ zero – concentração de ATP Redução da deformabilidade eritrocitária - transito capilarRedução da deformabilidade eritrocitária - transito capilar –Lesão oxidativa da membrana – entre 2 e 3 semanas Sherk et al, 2000; Corwin, 2005; Raat eta al, 2005; Walsh, 2005

39 Terapia Intensiva –Eritropoetina Controverso!!!Controverso!!! –Retarda a primeira transfusão de CH –Discreta redução no número de transfusões de CH (MacLaren et al, 2004; Cowin, 2004; Givens et al, 2004; Bulutcu et al, 2005) Bulutcu et al, 2005)

40

41 Atualização de condutas Literatura Técnica

42 Acacira de Araujo Ângela Luso Erich de Paula Jose Francisco Marques Marcelo Addas de Carvalho Médicos Serv. Hemoterapia: Agradecimentos Simone O Gilli Vagner de Castro Médicos Plantonistas


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