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Dor Pelvica Crônica José Oscar Alvarenga Macedo. I) Introdução: As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são: -dor no baixo ventre (=região.

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1 Dor Pelvica Crônica José Oscar Alvarenga Macedo

2 I) Introdução: As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são: -dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral), -leucorreía, -irregularidade menstrual.

3 II) Características: Dor Pelvica Crônica (=DPC)é caracterizada como dor de iní-cio há 6 meses ou mais e que,embora investigada,não apresenta cau-sa ou explicação. Na maioria das vezes o exame ginecológico e os exames de rotina são normais. A DPC é considerada uma síndrome de carater somático, afe-tivo e comportamental.

4 Existem algumas variações no tipo de dor e em muitas pacientes não se encontram alterações pela inspecção e palpação. A mulher tem uma certa dificuldade em descrever a dor pelvica. A dor pélvica é responsável pela grande maioria das indicações de laparoscopia-(video)

5 III) Etiologia: III-1) Ginecológicas: -endometriose, -adenomiose, -dismenorréia, - dor do meio, -síndrome do ovário remanescente, -aderências pelvicas, -síndrome da congestão pelviana.

6 III-2)Gastrintestinais: -sindrome do colon irritável, -constipação crônica, -diverticulite, -Doença de Crohn

7 III-3) Urinárias: -cistite crônica, -obstrução ureteral, -divertículo e -cistite intersticial.

8 III-4) Musculo-esqueléticas: - síndrome miofacial, -encarceramento do nervo inguinal e -dor lombar crônica.

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11 IV) História e Exame Físico: IV-1) Na História: descrever sinais e sintomas o mais precisamente possível com especial atenção: -localização -irradiações -natureza da dor :em colica,continua,intermitente,.. -circunstâncias: fatores que influenciam sua intensidade( atividade, re- pouso,ciclo menstrual,função intestinal,urinária,etc..) -caracteristicas:limitações diárias,etc,etc..

12 IV-2) Ao Exame Físico: -Exame Geral e Ginecológico:inspecção,citologia,colposcopia,toque vaginal e retal.Atentar: -sensibilidade vestibulo vaginal,prolapsos de parede vaginal ou útero, -cicatrizes dolorosas da parede vaginal, -sensibilidade dos paramétrios e empastamentos, -posição, tamanho,sensibilidade e mobilidade do útero.(útero RVF).

13 V) Características da Dor Pelvica Crônica de Origem Gine- cológica : -Localização: *ventral-8 a 10 cms de altura incluindo desde o pubis até as espinhas ilíacas anterior e superior. *dorsal:-8 a 10 cms de altura abrangendo a metade superior do sacro às regiões glúteas. -Irradiação:para os MMII e face anterior das coxas. -Periodicidade: Endometriose,DIP.

14 VI) Dor Parietal: Geralmente associadas a cicatrizes prévias,por lesão ou aderências nos nervos inguinal,ílio hipogástrico ou genitocrural. As incisões que mais frequentemente levam a dor parietal são as de apendicectomia, Pfannenstiehl e de herniorrafia unguinal.

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17 VII) Distopias: Quando há dor,geralmente esta é do tipo dispaurenia,sendo mais comuns as queixas de incontinência urinária ou retenção uriná- ria e /ou dificuldade evacuatória.O tratamento é a cirurgia para corre- ção anatômica.

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19 VIII) Dismenorréia: Dividida em: VII-1)Primária VII-2)Secundária

20 VIII-1)Dismenorréia Primária (=Essencial ou Idiopática.) VIII-1-1) Caracteristicas: -Não há anomalia estrutural no exame clínico. -Se inicia geralmente poucos meses após a menarca. -Localização ventral com ou sem irradiaçãpo dorsal. -Tipo cólica.

21 -Cíclica:algumas horas até 2 a 3 dias antes do fluxo e cedendo após. -Em 80% cede espontâneamente após alguns anos ou parto. -Relacionada a ciclos ovulatórios. -Adolescentes com exame ginecologico normal.

22 VIII-1-2) Tratamento: -Inibição da ovulação com ac. orais. -Inibição da síntese de prostaglandinas (Indometacina 25 mg 3 x ao dia), Ácido Mefenâmico,etc.

23 VIII-2) Dismenorréia Secundária: VIII-2-1) Caracteristicas: -geralmente se inicia entre 20 e 30 anos, -a dor é mais severa que no tipo primário, -se estende por todo o período de sangramento menstrual,piorando nos últimos dias do fluxo, -a dor as vezes se prolonga além do período mesntrual,

24 A causa mais frequente de dismenorréia secundária é a endometriose. Outro sintoma de altíssima suspeição é a queixa de dismenorréia associada a tenesmo intestinal, durante o período menstrual. A adenomiose,além da dismenorréia secundária,tem como sintomas as menometrorragias e hipermenorréia.

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26 Em condições normais, o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias. A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml.

27 Nomeclatura do Desvio Menstrual: Os distúrbios menstruais podem ser agrupados da seguinte forma: DQI A-) ALTERAÇÃO DO PADRÃO FÍSICO OU DESVIOS MENSTRUAIS: A-1) Alteração na Duração do Fluxo Menstrual: Em condições normais, o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias. Sendo assim, denominamos: Hipomenorréia :o fluxo com duração inferior a 3 dias Hipermenorréia: aquele que possui duração superior a 7 dias

28 A-2)Alteração na Quantidade do Fluxo: A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml. Denominamos: oligomenorréia :a diminuição da quantidade do fluxo sanguíneo e menorragia :o seu aumento. Frequentemente, a oligomenorréia associa-se à hipomenorréia e a menorragia a hipermenorréia, resultando em hipooligomenorréia e hipermenorragia, respecti-vamente.

29 A-3) Alteração no Intervalo do Ciclo Menstrual: O ciclo menstrual compreende o período que se estende do primeiro dia da menstruação até o dia que precede a próxima menstruação. Sua duração aproximada é de 22 a 35 dias. De forma geral, podemos considerar que mulheres que possuam ciclos com duração inferior a 22 dias ou superior a 35 dias têm baixo percentual de ovulação ou, até mesmo, não ovulem. A partir deste conceito chegaremos às seguintes definições:

30 Proiomenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual de 3 a 5 dias. Polimenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual maior que 5 dias,podendo atingir até 12 dias. Opsomenorréia: Atraso em 5 a 10 dias da menstruação podendo determinar ciclos de até 45 dias. Espanomenorréia: A menstruação ocorre a intervalos de dias. Menóstase: Suspensão brusca da menstruação antes do tempo normal do seu término. Metrorragia: Perda sanguínea genital atípica, ou seja, em qualquer período compreendido entre uma menstruação e outra.

31 VIII-2-2) Tratamento: Miomatose uterina: observar o elevado indice de concomitância com adeno- miose e endometriose. Obstrução mecânica do fluxo menstrual: malformações (septo vaginal trans- verso,atresia do canal cervical) ou adquiridas(estenose cervical pós- conização, cauterização ou curetagem uterina).

32 IX-)Doença Inflamatória Pelvica Crônica(=D.I.P.C) A dor devida a D.I.P.C pode resultar de processo inflamatório a nível de cervice e tecidos paracervicais, de trompas e ovários, ou envolvendo ambos os níveis ao mesmo tempo. Assim podemos ter: IX-1)Parametrite Crônica IX-2)Salpingo-ooforite Crônica: -tuberculosa -própriamente dita -subaguda ou recorrente

33 XI-1) Parametrite Crônica: Embora a cervicite crônica não seja dolorosa por sí só, em alguns casos pode provocar dor pelvica espontânea acompanhda de dispaurenia. Essa patologia ocorre a partir de vaginites frequentes,ocasionando colpite,cervicite e parametrite. A dor é mais acentuada antes da menstruação e diminui ao final dela. Ao exame os ligamentos uterosacros encontram-se dolorosos e muco cervical abundante.

34 XI-2-1) Salpingite Tuberculosa: -Corresponde a 3% das salpingites infeccciosas.(quase sempre secundária a tbc extra genital) -A paciente pode apresentar em mau estado geral,com sinais e sintomas da tu- berculose ou história passada. -Dor pelvica,distúrbios menstruais e infertilidade. Diagnostico:laparoscopia,cultura de sangue menstrual ou biopsia endometrial.

35 XI-2-2) Salpingo-ooforite Crônica Propriámente Dita: Quando a paciente persiste com dor pelvica após o término de todos os sinais de infecção pélvica aguda,provavelmente a dor é devida a alguma sequela. Clínicamente há dor,dispaurenia,esterilidade. Tratamento: antinflamatórios,antibióticos ou até cirurgia

36 IX-2-3) Salpingo-ooforite Subaguda ou Recorrente: Resulta de uma condição subaguda como piossalpinge,abscesso ovariano ou tubo ovariano ou de qq reagudização do processo. Tratamento: ATB e cirurgia.

37 X-) Dor Ovariana: Existem 3 causas: -Cistos e Tumores -Síndrome do Ovário Residual (3% Histerectomizadas) -Ooforites

38 XI-) Dispaurenia: Pode ser : _primária ou secundária. _orgânica ou psicogênica _superficial,vaginal ou profunda

39 Superficial: -himen rígido -carúncula himenal machucada -cisto de Bartholin ou Bartolinite -abscesso da glandula de Skene -prolapso da mucosa uretral -endometriose perineal -cicatrizes dolorosas

40 Vaginal: -vaginites -atrofia pós menopausa -septo transverso -estenose vagiinal -diminuição lubrificação vaginal.

41 Profundas: -lacerações do suporte uterino -cicatrizes dolorosas na cúpula (pós parto e pós histerectomias) -útero em RV fixa

42 XII-) Dor Pélvica Crônica Sem Patologia Óbvia: A dor é de caracteristica ginecológica e não é devida a nenhuma causa conhecida.Nenhuma lesão definida é encontrada. É também conhecida como síndrome de congestão pelvica,síndrome simpática e neurodistonia pelvica.

43 -Grande número de mulheres com instabilidade emocional, apresentam esta síndrome. -Nenhuma anormalidade definida é observada mas percebe-se dor a mobilização da cervice e do fundo de saco. -Frequentemente o útero está retrovertido,macio ao toque e aumentado de volume. -No manejo dessas pacientes é prioritária uma investigação exaustiva de possíveis causas orgânicas que justifiquem as queixas,antes de rotulá-las como de origem emocional.

44 XIII-) Investigação: A investigação é individualizada,dependendo totalmente dos achados físicos definidos. Como meiso diagnosticos,temos : -testes terapêuticos -ecografia/histerosalpingografia -laparoscopia * -laparotomia

45 A laparoscopia: -infertilidade -dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicos -endometriose -suspeita de gestação ectópica integra -presença de massa anexial -tumores ovarianos,etc

46 Como Reconhecer Um Milionário

47 Teste de Revisão

48 1)As queixas mais frequentes da paciente ginecológica são: a)dor no baixo ventre (=região dorsal e ventral), b)leucorreía, c)irregularidade menstrual. d)Somente as opções a e b e)Opções a,b e c.

49 2)Em relação a dor pelvica crônica é errado afirmar: a)É caracterizada como dor de início há 3 meses ou mais e que, embora investigada,não apresenta causa ou explicação. b)Na maioria das vezes o exame ginecológico e os exames de rotina são normais. c)É considerada uma síndrome de carater somático, afetivo e comportamental. d) Existem algumas variações no tipo de dor. e) Em muitas pacientes não se encontram alterações pela inspec- ção e apalpação.

50 3)As incisões que mais frequentemente levam a dor parietal são: a)as de apendicectomia b) Pfannenstiehl c)de herniorrafia unguinal d) As opções a.b e c. e)As opções b e c

51 4)São caracteristicas da dismenorréia primária exceto: a)Não há anomalia estrutural no exame clínico b)Se inicia geralmente poucos meses após a menarca c)Localização ventral com ou sem irradiaçãpo dorsal d)Tipo cólica e)A dor é mais severa que no tipo secundário.

52 5)São indicações da laparoscopia,exceto: a)infertilidade b)extensos tumores abdominais. c)dor pelvica crônica inexplicável pelos achados clínicos d)endometriose e)suspeita de gestação ectópica integra

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