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Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Saúde nas fronteiras: estudo do acesso.

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1 Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Saúde nas fronteiras: estudo do acesso aos serviços de saúde nas cidades de fronteira com países do Mercosul XXIII Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Saúde e IV Congresso Brasileiro de Saúde Cultura de Paz e Não – Violência Pacto pela Saúde no Brasil: avanços e desafios

2 Yo no sé dónde soy, mi casa está en la frontera, y las fronteras se mueven, como las banderas. Jorge Drexler Frontera

3 Políticas e sistemas de saúde em processos de integração econômica regional na União Européia e no Mercosul União Européia Mercado interno europeu Coesão econômica social Euroregião Extremadura-Alentejo Mercosul Agenda regional da saúde Novos espaços de participação Pesquisa Saúde na Fronteira *países fundadores* Panorama da situaçao fronteiriça pela perspectiva da saúde Resultados indicam aspectos para compor agenda

4 Integração econômica regional e políticas de saúde O Brasil enfrenta desafios simultâneos: consolidar a reforma do sistema de saúde e defrontar-se com fenômenos da globalização. A participação no Mercosul assume relevância na política externa brasileira. Hoje o Mercosul é uma união aduaneira (sistema de tarifas e cotas comuns nas relações comerciais externas) e almeja a livre circulação de bens, serviços, pessoas e capitais. Como mercado comum, integrando economias, tende a aproximar-se da experiência da UE. A integração econômica regional adquire elevada importância frente a extensa faixa fronteiriça.

5 Integração na América do Sul

6 Integração econômica regional Muito disseminada, a inclusão de temas sociais ainda é tímida. Opera transformações internas progressivas. Aproveita vantagens regionais de escala e busca alcançar benefícios coletivos. Envolve convergências, aproximações e harmonizações de políticas para abolir barreiras, facilitar acesso e permitir o consumo de serviços em outros países. Resulta em que direitos e garantias ultrapassem limites das instituições e práticas internas, e sejam compartilhados. Estudos da UE: a integração influiu de modo intencional e não intencional nas políticas de saúde.

7 UE e Políticas de Saúde Processo longo e gradual, unindo vencedores e vencidos. Espaço institucional supranacional de integração. Mercado interno = livre circulação de pessoas, mercadorias, serviços e capital. Países com tradição na garantia de proteção social. Sistemas de saúde: reconhece a heterogeneidade entre os países e a garantia de proteção social à saúde como responsabilidade interna – fora do mercado.

8 UE e Políticas de Saúde 2004: cartão europeu de saúde Liberdade do mercado internoRepercussão nos sistemas de saúde europeus Livre circulação de mercadoriasPadrões sanitários comuns para circulação de produtos Regulamentação de medicamentos Licitação pública internacional para compras Livre circulação de serviçosServiços de saúde fora da diretiva de livre concorrência Regulamentação de equipamentos médicos Licitação pública para serviços Livre circulação de capitalInvestimentos - hospitais e laboratórios Livre circulação de pessoasReconhecimento mútuo de diplomas Portabilidade de direitos de seguridade e de saúde Legislação sobre segurança no trabalho

9 UE e Fundos Estruturais – instrumentos de coesão econômica e social Fundo Estruturais e de Coesão Fundo Social Europeu (FSE) Fundo de Desenvolviment o Regional (Feder) Fundo de Coesão (FC) Fundo de Orientação e Garantia Agrícola (Feoga) Objetivo Apoiar a inserção profissional e financiar formação Apoiar infra- estruturas e investimentos produtivos geradores de emprego Acelerar a convergência econômica, social e territorial Instrumento financeiro da política agrícola comum e do desenvolvimento rural

10 Euroregião de Extremadura-Alentejo Assistência a saúde Apoio diagnóstico Atenção às urgências Sistemas de informação Tecnologia em saúde Formação continuada IIIª. Geração de projetos europeus

11 Mercosul: espaços de debate regional da saúde Reunião de Ministros da Saúde do Mercosul - RMS Criada em 1995 Vinculada ao CMC Marco político Subgrupo de Trabalho 11 Saúde Mercosul – SGT 11 Saúde Criado em 1996 Vinculado ao GMC Marco regulatório Dois espaços regionais de saúde Duas agenda regionais da Saúde

12 Mercosul: novos espaços de participação regional Iª. Cúpula Social do Mercosul Realizada em dezembro de 2006 em Brasília ParlaSul- Parlamento do Mercosul Instalado em dezembro de 2006 em Brasília Foro de Municípios, Estados, Províncias e Departamentos do Mercosul Instalado em janeiro de 2007

13 Iª Cúpula Social do Mercosul, Brasília 2006 Debate da pauta da integração e da participação da sociedade com referência às políticas e processos decisórios (i) agricultura familiar, reforma agrária, cooperativas, desenvolvimento local, economia solidária, segurança alimentar (ii) gênero, raça, etnia e direitos humanos (iii) cultura, juventude, educação, comunicação (iv) trabalho decente, migrações, integração dos povos (v) meio ambiente, desenvolvimento sustentável, recursos naturais e água, infra-estrutura e energia (vi) tratados de livre comercio, integração e modelos de desenvolvimento (vii) participação cidadã e institucionalidade do Mercosul (viii) saúde (ix) Parlamento do Mercosul

14 Equipe da Pesquisa Ligia Giovanella, Nupes/Dasp/Ensp/Fiocruz Luisa Guimaraes, Ensp/Fiocruz e MS Lenaura Lobato, IFF/RJ Vera Nogueira, UFSC e UCPEL/RS Pesquisadoras de Campo Daniela Castamann, UEL/PR Keli Dal Prá, PUC/RS Patty de Almeida, Ensp/Fiocruz Rafaela Brustolin Hellmann, UFSC Rosângela da Silva Almeida, PUC/RS Assessoria Estatística Giseli Nogueira Damacena, CICT/Fiocruz Auxiliares de Pesquisa Carina Teixeira, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Marcela da Cunha, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

15 Problema da Pesquisa Realidade da integração econômica regional, impactos da livre circulação de pessoas nos sistemas de saúde e repercussão antecipada na fronteira Fronteira: convivência cotidiana entre distintos sistemas políticos, monetários, de segurança, de proteção social, língua, cultura... Diversidade de sistemas de saúde, variados perfis de cidades, diversas modalidades de organização da atenção.

16 Pesquisa Saúde nas Fronteiras Estudo da percepção de atores quanto às repercussões da integração regional nos sistemas de serviços de saúde. Buscou identificar: ações de saúde demandadas pela população fronteiriça, mecanismos utilizados e condições de acesso fluxos formais e informais entre serviços e sistemas estratégias de resposta dos governos percepções da integração nas ações e serviços de saúde acordos locais com gestores das localidades fronteiriças estrangeiras Indica campos de ações em saúde frente à integração e face às diversidades dos sistemas de saúde.

17 Inquérito junto ao SMS 73 perguntas fechadas e 30 parcialmente abertas: fluxos transfronteiriços ações demandadas pela população fronteiriça nos serviços de saúde locais mecanismos utilizados para o acesso fluxos formais e informais entre serviços e sistemas estratégias de resposta de gestores às pressões por atendimento acordos locais com gestores das localidades fronteiriças estrangeiras.

18 Estudos de Caso de Cidades-Gêmeas SantAna do Livramento/RS e Rivera/Uruguay Dionísio Cerqueira/SC, Barracão/PR e Bernardo Irigoyen/Argentina Foz do Iguaçu/PR, Cuidad del Este/Paraguay e Puerto Iguazu/Argentina Ponta Porã/MS e Juan Pedro Caballero/Paraguay Entrevista com SMS, entrevistas na Cidade estrangeira vizinha e visitas à Unidades de Saúde Conteúdos: características da fronteira, aspectos dos sistemas de saúde das Cidades-Gêmeas, atendimentos da população, implicações da situação de fronteira e da integração na saúde e, articulações e iniciativas conjuntas.

19 Entrevistas semi-estruturadas Secretário de Saúde Estados: RS, SC, PR e MS Temas: saúde na fronteira e repercussões da integração sobre políticas e sistemas de saúde Coordenador do SGT 11-Saúde e da RMS do Mercosul Países fundadores do Mercosul Temas: saúde no Mercosul, políticas e sistemas de saúde no país e Mercosul e, repercussões da integração no Mercosul nas políticas e sistemas de saúde do país.

20 Fronteira Mercosul 23% da fronteira brasileira é com Estados-partes 21% da fronteira Mercosul é fronteira seca 79% da fronteira Mercosul é fluvial Estado ParteTotal em kmFronteira seca em % Fronteira fluvial –rios, lagos e canais- em % Argentina Paraguay Uruguay Total

21 Brasil e a Fronteira Mercosul Residem na fronteira (2004) 0,81 % da população brasileira 5,1 % da população total dos Estados do RS, SC, PR e MS BrasilArgentinaParaguayUruguayTotal 0,8132,40%42,67%24,93%100%

22 Brasil e a Fronteira Mercosul BrasilArgentinaParaguayUruguayTotal Rio Grande do Sul Santa Catarina Paraná Mato Grosso do Sul

23 Brasil e a Fronteira Mercosul 4 Estados 69 Municípios fronteiriços BrasilArgentinaParaguayUruguayTotalCidade- Gêmea Rio Grande do Sul Santa Catarina Paraná Mato Grosso do Sul Total

24 Brasil e a Fronteira Mercosul Porto Vera Cruz/RS tem a menor população = Foz do Iguaçu/PR tem a maior população = BrasilAté 5 mil5-10 mil10-20 mil20-50 mil mil>100 mil RS/Uruguay RS/Argentina SC/Argentina6---4 PR/Argentina PR/Paraguay MS/Paraguay Total

25 Porte populacional de Municípios brasileiros fronteiriços

26 Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Índice de Desenvolvimento Humano

27 Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Estrutura assistencial do SUS

28 Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Distância, fluxos e transporte

29 Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Tipos de fluxos e trânsitos *freqüente e muito freqüente*

30 Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Direção do fluxos de pessoas

31 Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços Perfil do Secretário Municipal de Saúde

32 Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Respostas de 67 localidades: 36 (54%) fronteira com Argentina, 21 (31%) com Paraguai e 10 (15%) com Uruguai. Variados tipos de trocas entre as localidades estrangeiras: fluxo de produtos, mercadorias e pessoas. Os fluxos de pessoas mais importantes são de familiares. A busca por atendimento no SUS relaciona-se às características da fronteira e da oferta de serviços de saúde dos Municípios.

33 Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Demanda de estrangeiros por atendimento no SUS foi informada por 75% dos SMS sendo freqüente ou muito freqüente em 36% das localidades. Busca por atendimento por parte de brasileiros não residentes no País é mais elevada, presente em 87% das localidades. Principais demandas: procedimentos de atenção primária e com menor freqüência por atenção especializada, condicionadas pela oferta assistencial disponível.

34 Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira Atendimento a estrangeiros é prestado, mas depende do tipo de ação necessitada. 28% dos Municípios presta apenas emergência. Há barreiras de acesso ao SUS como a exigência de comprovante de residência em 49% das localidades. Estratégias de cooperação identificadas em cerca da metade dos municípios (48%). Resultados indicam diretrizes específicas para situações de fronteira para a melhoria do acesso, integral e humanitário às ações de saúde no Mercosul.

35 Estrutura assistencial do SUS nos Municípios fronteiriços

36 Acesso e demanda no SUS Municipal Busca de atendimento por estrangeiros e por brasileiros não-residentes

37 Busca de atendimento no SUS por estrangeiro em Municípios fronteiriços

38 Atendimento de estrangeiros no SUS em Municípios fronteiriços 36% 28% 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Sim, independentemente da ação ou serviço de saúde necessitado Sim, para outros serviços além da emergência, mas depende do tipo de ação ou serviço de saúde necessitado Sim, somente em caso de emergência

39 Documentação exigida para atendimento no SUS em Municípios fronteiriços

40 Registro da prestação de serviços aos estrangeiros em Municípios fronteiriços sim 33%não 46%nsa 21% 0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

41 Acesso e demanda no SUS Municipal Direito e atendimento

42 Acesso e demanda no SUS Municipal Nacionalidade

43 Acesso e demanda no SUS Municipal Forma de chegada no SUS

44 Acesso e demanda no SUS Municipal Tipos de estrangeiro

45 Acesso e demanda no SUS Municipal Ações demandadas

46 Acesso e demanda no SUS Municipal Município com hospital e com UBS

47 Acesso e demanda no SUS Municipal Motivo da busca no SUS

48 Acesso e demanda no SUS Municipal Dificuldades

49 Acesso e demanda no SUS Municipal Direito e atendimento

50

51

52 Tipo de demanda de estrangeiros no SUS em Municípios fronteiriços

53 Pesquisa Saúde na Fronteira, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz, Iniciativas conjuntas em Municípios fronteiriços

54 Cidades-Gêmeas do Mercosul - iniciativas conjuntas em saúde Articulação Eventos Capacitação Vigilância Assistenciais

55 Do acesso aos serviços e ações de saúde Contexto Busca de atendimento em saúde em outro país é uma realidade Impacto inesperado do processo de integração regional nos serviços de saúde Necessidade de legislação específicas para comunidades de fronteira Construção da cidadania Mercosul Reciprocidade entre sistemas de saúde

56 Do acesso aos serviços e ações de saúde Dificuldades Distintos sistemas e políticas de saúde Diferenças de línguas e culturas Estratégias individuais para garantia de acesso Temas da garantia de direitos à saúde ainda pendente Esforços para consolidar os sistemas nacionais podem ser afetados pela ausência de diretrizes específicas para as fronteiras frente ao processo de integração

57 Do acesso aos serviços e ações de saúde Possibilidades Necessidades de acesso a serviços de saúde Necessidades sanitárias Iniciativas de cooperação Identidades sociais e familiares Avanços do Mercosul Identidade cultural Pacto de Gestão

58 Um mundo sem fronteiras não apenas para os capitais, mas principalmente para as pessoas.

59 1) Integração européia e políticas de saúde: repercussões do mercado interno europeu no acesso aos serviços de Saúde - L Guimaraes e L Giovanella CSP 22(9): , set, ) Los temas de salud en la Unión Europea su impacto en la sanidad española - L Guimaraes e JM Freire CSP - Suplemento especial 3) Integração Européia e Acordos Fronteiriços em Saúde na Euroregião de Extremadura-Alentejo - L Guimaraes e VP Queiroz Mercosul em Múltiplas Perspectivas: fronteiras, direitos e participação societária 4) Municípios Brasileiros Fronteiriços e Mercosul: características e iniciativas de cooperação em saúde - L Guimaraes e L Giovanella Revista Cebes 5) Saúde nas fronteiras: acesso e demandas de estrangeiros e brasileiros não residentes ao SUS nas cidades de fronteira com países do Mercosul na perspectiva dos secretários municipais de saúde – L Giovanella, L Guimaraes, L Lobato, V Nogueira e G Damacena CSP – Suplemento especial 6)Agenda regional da saúde: integração e estrutura no Mercosul – L Guimaraes e L Giovanella 7)Cidades-Gêmeas: integração regional e saúde – L Guimaraes, L Giovanella, L Lobato e V Nogueira

60 Ligia Giovanella – Pesquisadora Titular Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde, Departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Av Brasil, sala 1001 CEP Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel: (55 21) (55 21) Fax: (55 21) Luisa Guimaraes Doutoranda em Saúde Pública Formação em Saúde Internacional Psicóloga do MS do Brasil


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