V Curso de Atualização em Pneumologia SBPT SP Alex G. Macedo

Apresentação em tema: "V Curso de Atualização em Pneumologia SBPT SP Alex G. Macedo"— Transcrição da apresentação:

1 Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica O Diagnóstico Microbiológico é Importante?
V Curso de Atualização em Pneumologia SBPT SP Alex G. Macedo Mestre em Pneumologia UNIFESP TE SBPT TE AMIB TE SBCM

2 Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Epidemiologia
Mais de 30% dos pacientes em ventilação mecânica irão desenvolver PAV Aumento do tempo de internação, custos e mortalidade Representa 50% dos antibióticos prescritos em UTI Mortalidade varia de 30-70%

3 Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica Suspeita diagnóstica:
Opacidade pulmonar nova ou piora do padrão antigo + 2 dos 3 abaixo Leucocitose ou leucopenia Secreção respiratória purulenta Febre ou hipotermia CDC Am Ver Respir Dis 1989;139: Fábregas N. Thorax 1999; 54: Valencia M. Curr Opin Crit Care 2009;15:30-35

4 Técnicas para obtenção de espécime de secreção pulmonar
Aspirado endotraqueal Escovado não broncoscópico Lavado não invasivo Mini Lavado broncoalveolar Sem Broncoscopia AET- S: 38 a 100% E :14 a 100% LBA não invasivo- S: 74 a 97% E: 63 a100% Mini LBA - S:58 a 86% E: 74 a 100% Escovado - S 66 a 96% E 71 a 100% Lavado Broncoalveolar Lavado Broncoalveolar protegido Escovado protegido Com Broncoscopia LBA - S: 55 a 91% E: 63 a 99% Escovado protegido – S: 47 a 85% E: 75 a 100%

5 Secreção Viável para análise microbiológica
Qualidade da amostra: - via broncoscopia: < 1% células epiteliais na presença de PN: > 10 % neutrófilos > 5% das céls. com bactérias em seu interior ( esp. > 95% ) - sem broncoscopia: <10 céls. epiteliais / > 25 leucócitos campo peq. aumento (100x)

6 I- Casos suspeitos de PAV é aconselhável a obtenção de amostras de secreções respiratórias ( Grau B ) Esta obtenção não pode retardar o início do tratamento podendo levar este a um aumento de mortalidade(Grau B ) II- Utiliza-se técnicas broncoscópicas e não broncoscópicas com cultivo quantitativo e pontos de corte bem definidos. ( Grau B) III- A coleta das amostras deverá ser realizada antes do início dos antibióticos. As culturas quantitativas são superiores as qualitativas, não devendo estas orientar diagnóstico ou tratamento. ( Grau A ) Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005

7 Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia C.M. Luna* and cols., for the Grupo Argentino de Estudio de la Neumonıa Asociada al Respirador (GANAR) group Eur Respir J 2006; 27: 158–164 The mortality rates of 16 (75%) patients receiving inappropriate therapy (IT) and 36 (58.3%) patients receiving delayed initiation of appropriate therapy (DIAT) are also displayed . #: p=0.036; ¶: p=0.007; +: p=0.0009

8 Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner, MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1 Objetivos: avaliar se a opção entre os vários métodos para diagnóstico etiológico de PAV poderiam mudar estratégia terapêutica e mortalidade. Métodos revisão sistemática do MEDLINE (1966 a 2003), EMBASE (1990 a 2003), e Cochrane Library Palavras chave: diagnosis, intensive care, nosocomial, pneumonia, and ventilator Utilizaram também os consensos da ATS e ERS Encontraram 678 artigos porém apenas 4 preenchiam os principais critérios de randomização

9 Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis .Andrew F. Shorr, MD, MPH; John H. Sherner, MD; William L. Jackson, MD; Marin H. Kollef, MD Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1 Invasive strategies for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia and their impact on mortality. Random effects model; test of heterogeneity p for odds ratio p CI, confidence interval.

10 Randomizado, prospectivo, multicêntrico ( 28 ) no EUA e Canada
A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia The Canadian Critical Care Trials Group Randomizado, prospectivo, multicêntrico ( 28 ) no EUA e Canada 740 pacientes com suspeita de PAV com mais de 4 dias de Ventilação Mecânica Objetivo : LBA X AET - Mortalidade Caso Cultura negativa - descontinuar AB Caso Cultura positiva – estreitar espectro N Engl J Med 2006;355:

11 A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia The Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006;355:

12 A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia The Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006;355:

13 IV- Pontos de corte: Aspirado endotraqueal > 100
IV- Pontos de corte: Aspirado endotraqueal > (105) ufc / ml LBA > (104) ufc / ml Escovado > (103) ufc / ml Mini BAL > (104) ufc / ml (Grau- B) V- Em uso de antibioticoterapia, diminuir os valores em potência de 10. ( Grau B ) VI- Caso Derrame Pleural devemos realizar toracocentese com Gram e cultura deste líquido. ( Grau D ) Diretrizes brasileiras para tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica. SBPT 2007 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. ATS 2005

14 Proposta de conduta na suspeita de PAV Passo 1
Condições Clínicas Estratégia Razão Passo 1 Suspeita clínica de PAV Colher secreções por LBA ou AET para culturas quantitativas. Imediatamente iniciar AB Risco de atraso ou AB Inapropriado X uso exagerado de AB terapia Passo 2: Reavaliação em 48-72h Suspeita de PAV confirmada ( Clinica e/ou microbiológica) Manter AB adequando de acordo com culturas Evidência de benefício do tratamento Diagnostico clínico possível, culturas não significantes e sem sinais de sepse Decisão individual. Recomenda-se manter AB Considerar risco de pressão para seleção de resistência X sub tratamento. Cultura pode ser negativa de 10-40% Identificação de foco infeccioso não pulmonar Ajustar o AB ao local de infecção e as culturas Benefícios terapêuticos claros Diagnóstico de PAV pouco provável e cultura negativa Suspender AB Sem indicação. Diminuição da pressão de seleção Antoni Torres, M.D., and Santiago Ewig, M.D. N Engl J Med ;5: