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II CURSO DE EXTENSÃO LIGA DA DOR - FFFCMPA Diego F. Mendes Riveiro Profª Liselotte M. Barea 18/05/2005.

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1 II CURSO DE EXTENSÃO LIGA DA DOR - FFFCMPA Diego F. Mendes Riveiro Profª Liselotte M. Barea 18/05/2005

2 ANAMNESE n I: S.M.V., 31 anos, feminina, branca, casada, natural de Camaquã, procedente de PoA, engenheira agrícola. n QP: Cefaléia

3 ANAMNESE n HDA: Paciente, previamente hígida,refere que há 6 meses apresenta cefaléia predominantemente occipital, pulsátil, associada à fono/fotofobia e a náuseas e vômitos (matutinos). Relata que a dor é de moderada/forte intensidade (EAV=7) com duração de aprox. 4 horas e que piora com o ortostatismo.

4 ANAMNESE n HMP: –Enxaqueca de longa data –Internação hospitalar e 1992 por quadro de Meningite n HF: Mãe com cefaléia n Hábitos: Tabagista 1cart/dia. Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas

5 ANAMNESE n ALERGIAS: Nega n IMUNIZAÇÕES: Refere ter realizado todas as vacinas obrigatórias n RS: Nega outros sintomas

6 EXAME FÍSICO n GERAL –BEG, LOC, MUC, ANICTÉRICA –SINAIS VITAIS: ESTÁVEIS n CARDIVASCULAR –BNF, RR, 2T, S/SOPROS

7 EXAME FÍSICO n RESPIRATÓRIO –MVUD S/ RA n ABDOMINAL –RHA+, depressível, indolor à palpação, sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de peritonismo n NEUROLÓGICO –SEM ALTERAÇÕES

8 CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS E ALGIAS CRÂNIO-FACIAIS (IHS,2004) I - Cefaléias primárias 1. Migrânea (Enxaqueca) 2. Cefaléia do tipo- tensão 3. Cefaléias em Salvas e outras cefalalgias trigeminais autonômicas 4. Outras cefaléias primárias II - Cefaléias secundárias 5. Cefaléia atribuída à trauma de cranio e/ou cervical 6. Cefaléia atribuída à transtorno vascular craniano ou cervical 7. Cefaléia atribuída à transtorno intra-craniano não vascular 8. Cefaléia atribuída ao uso de substâncias ou sua retirada 9. Cefaléia atribuída à infecção 10. Cefaléia atribuída à transtorno na homeostase 11. Cefaléia ou dor facial atribuída à transtorno do crânio, coluna cervical, olhos,ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outra estrutura craniana ou facial 12. Cefaléia atribuída à transtorno psiquiátrico III - Neuralgias cranianas,dor facial central e outras cefaléias 13. Neuralgias cranianas, e causas centrais de dor facial 14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas,dor facial primária ou central

9 ELEMENTOS CHAVE SUGESTIVOS DE DOENÇA ORGÂNICA NAS CEFALÉIAS AGUDAS çInício tardio (>50 anos) çInício súbito/ subagudo com piora progressiva. çModificação do padrão da dor çOcorrência com esforço çAcompanhada de febre, náuseas/ vômitos ç Sinais neurológicos focais ç Característica thunderclap ç Pior dor que já senti

10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CEFALÉIAS CRÔNICAS - Tumor - Pseudotumor cerebral - Cefaléia crônica diária - com ou sem abuso de analgésico, ­ Cefaléia tensional, cefaléia diária persistente de início súbito, hemicrania contínua. ­ Cefaléia cervicogênica

11 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS n HD Sindrômica: SHIC n HD Topográfica: Infratentorial n HD Etiológica: Tumor / ?

12 EXAMES DE IMAGEM

13 EXAMES LABORATORIAIS n REAÇÕES IMUNOLÓGICAS PARA CISTICERCOSE LCR: –REAÇÃO DE WEINBERG: REAGENTE –REAÇÃO DE IMUNOFLUORECÊNCIA (IgG): R –REAÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO (IgG): R –ELISA - IgG: Reagente

14 NEUROCISTICERCOSE

15 Introdução n A cisticercose foi descrita pela primeira vez em humanos no século XVI, entretanto a natureza dessa helmintíase ficou desconhecida até a segunda metade do século XIX, quando pesquisadores alemães demonstraram que a forma larvária da Taenia solium era responsável por desenvolver a cisticercose em animais e humanos (DEL BRUTTO et al., 1988).

16 Epidemiologia Constitui um grave problema de saúde pública em várias regiões da Ásia, África e América Latina. Pelas estimativas da OMS, 50 milhões de indivíduos estão infectados pelo complexo teníase/cisticerco e 50 mil morrem a cada ano.

17 Epidemiologia No Brasil, a maior prevalência encontra-se nos Estados do Paraná, São Paulo, Minas Gerais e Goiás, sendo mais comum em adultos, entre a terceira e quarta décadas de vida, não apresentando predileção por um determinado sexo ou raça (Andrade-Filho AS, 1997). É endêmica na região de Ribeirão Preto (SP), sendo responsável por 7,5% das internações na enfermaria de Neurologia do HC da Fac. de Medicina de Ribeirão Preto – USP (Takayanagui OM, 2001).

18 Ciclo evolutivo

19 Manifestações clínicas MANIFESTAÇÕES INICIAIS - CONVULSÕES, HIC (cefaléia e papiledema), MENINGITE

20 Parenquimatosa epilepsia É a forma sintomática mais freqüente, e os sintomas podem se apresentar como epilepsia, manifestações psíquicas, déficits focais e encefalite. A epilepsia é a apresentação mais freqüente.

21 Meningítica A apresentação mais comum é a síndrome de hipertensão intracraniana (SHIC) na presença de hidrocefalia obstrutiva.

22 Intraventricular Também se acompanha de SHIC por hidrocefalia obstrutiva resultante da obstrução do LCR por ventriculite ou por grandes cistos ventriculares, particularmente no IV ventrículo, o que produz efeitos de válvula.

23 Medular Rara EXTRAMEDULAR(Intradural): Cervical INTRAMEDULAR: Torácica

24 Manifestações clínicas A gravidade da NCC pode ser ilustrada pelo elevado coeficiente de letalidade constatado em diferentes serviços, variando de 16,4% a 25,9% (Takayanagui OM, 2000). 0,5%Síndrome medular 2,8%Forma apoplética ou endarterítica 11%Distúrbios psíquicos 35%Meningite cisticercótica 38%SHIC62%Crises epilépticas

25 Diagnóstico CONSIDERADO: áreas endêmicas convulsões meningite PIC

26 Diagnóstico Atualmente, a TC e o LCR são considerados os melhores exames para a determinação diagnóstica de neurocisticercose. Síndrome do LCR na NCC (Lange, 1940): eosinofilorraquia e a positividade da fixação do complemento (Reação de Weinberg), persiste até o presente momento.

27 Diagnóstico - LCR LCR: LEUCÓCITOS (MONONUCLEARES) EOSINÓFILOS PROTEÍNAS GLICOSE

28 Diagnóstico - Imunologia O desenvolvolvimento, nas últimas décadas, de técnicas imunológicas trouxe alternativas como a reação de imunofluorescência, hemaglutinação, imunoenzimáticas (ELISA) e blotting com glicoproteínas purificadas (Imunoblot) propicia maior precisão do LCR no estabelecimento do diagnóstico.

29 Diagnóstico - Imunologia n TESTES: ELISA - sangue: S - 65% E - 63% - LCR: S - 87% E - 95% ImunoBlot - LCR: S - 98% E - 100%

30 Diagnóstico - Neuroimagem A. TCC s/ contraste – múltiplas lesões císticas intraparenquimatosas com escólex no interior de várias delas e algumas calcificações. B. RNM em T1 da mesma pcte de A: melhor visualização do escólex e cisto intraventricular, não se identifica calcificações. C. TCC c/ contraste: múltiplas lesões com reforço anelar – cistos em fase de degenração. D. TCC s/ contraste da mesma pcte da fig C 4 anos após – múltiplas calcificações intraparenquimatosas.

31 Diagnóstico - Patologia Os ovos e os embriões são microscópicos, enquanto o cisticerco no músculo de porco pode medir entre 0,5 a 2cm (FLISSER, 1991). Em humanos a medida do cisticerco pode variar entre 0,5cm a 1,3cm (THOMAS, 1973).

32 Diagnóstico - Patologia Cysticercus cellulosaeCysticercus racemosus

33 Diagnóstico - Patologia

34 Cisticercose cardíaca, com superfície pregueada Neurocisticercose - cristalóides de lípides com formato de espículas, calcificação e restos do parasita (Cysticercus cellulosae), com intensa inflamação na parede do cisticerco.

35 Tratamento - DROGAS CESTOCIDAS O uso de albendazol ou praziquantel está indicado nos indivíduos sintomáticos, apresentando cistos viáveis, múltiplos, em topografia encefálica intraparenquimatosa e com positividade das provas imunológicas para NCC no LCR. Comparativamente, o albendazol tem-se apresentado mais eficaz que o praziquantel. Takayanagui e Jardim (1992) constataram o desaparecimento de 88% de cistos após albendazol e de apenas 50% após praziquantel.

36 Tratamento - DROGAS CESTOCIDAS Vantagens albendazol: melhor tolerado, com menos ef. colaterais, menor custo, redução do tempo de administração. Recomenda-se associação com dexametasona (6mg/dia), pois atenua a reação inflamatória e eleva os níveis plasmáticos de albendazol sulfóxido, metabólito ativo do albendazol.

37 Tratamento - SINTOMÁTICO Em pacientes com epilepsia secundária a calcificações, a administração de uma droga antiepiléptica de primeira linha (carbamazepina, fenitoína ou fenobarbital) geralmente produz um controle adequado das crises. Os pacientes com cistos viáveis devem receber primeiramente um período de tratamento com drogas cestocidas para conseguir um controle posterior das crises com drogas antiepilépticas.

38 Tratamento - CIRURGIA Os pacientes com hidrocefalia secundária a aracnoidite por cisticercose geralmente requerem a implantação de DVE. Os cisticercos ventriculares móveis podem ser removidos por exérese cirúrgica ou por aspiração endoscópica. Sempre se deve considerar a possibilidade de que o cisto tenha migrado no interior do sistema ventricular desde o momento do diagnóstico,assim é necessário realizar estudos de neuroimagem imediatamente antes da cirurgia.

39 Prevenção A situação atual da cisticercose na América Latina assemelha-se à da Alemanha no final do séc. XIX. International Task Force (1993), analisando mais de 90 doenças infecto-parasitárias, concluiu que a cisticercose era uma das poucas doenças potencialmente erradicáveis com os recursos tecnológicos disponiveis.

40 Prevenção OMS propôs 2 estratégias para o controle da teníase/cisticercose: Programas de intervenção a longo prazo: Legislação; aprimoramento das condições de saneamento ambiental; educação sanitária da população; modernização da suinocultura; e eficácia na inspeção da carne. Intervenção a curto prazo: Tratamento de teníase em massa das populações endêmicas.

41 BIBLIOGRAFIA n MERRITT - TRATADO DE NEUROLOGIA 10ª Ed, 2000 n CECIL: TRATADO DE MEDICINA INTERNA 21ª Ed,2000 n CURRENT: Medical Diagnosis & Treatment 44ª Ed, 2005 n Garcia H. et al. Taenia soliu cysticercosis. Lancet 361, n Up To Date:12.2


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