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Hospital João Evangelista
TRANSTORNOS DO HUMOR Dra. Ana Taveira HC-FMUSP
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Antes de começar...!!! Afetos e humores ≠ aspectos das emoções
Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa Humor – emoção mais prolongada, de natureza mais constante
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TRANSTORNOS de HUMOR Reações emocionais prolongadas
Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade Síndrome – sinais e sintomas Causa prejuízos na qualidade de vida Com risco de vida Cíclica Recorrente
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Dicotomia do Conceito Unipolar X Bipolar
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Noção de Continuun Quadros intermediários entre os pólos
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Transtorno bipolar ou doença maníaco-depressiva
Três linhas conceituais de pensamento: Gregos antigos – Fases de melancolia e mania – teoria dos humores (bile negra, amarela, sangue e fleuma) Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie circulaire e folie à double forme Fim sec. XIX – Doença maníaco-depressiva, psicoses endógenas, dementia praecox
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Espectro maníaco-depressivo
Espectro bipolar Espectro unipolar D.At. BPI BP,NOS EA Ep.D Eps. D. Br. BPII D.R. ciclotimia distimia Ghaemi e Goodwin 2001
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MANIA - quadro clínico Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade. Agitação, inquietação física e mental. da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar.
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MANIA - quadro clínico Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade. Idéias grandiosas, gastos excessivos. Erotização, desejo e atividade sexual
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MANIA - quadro clínico Delírios e/ou alucinações
Desinibição, contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal Insônia e da necessidade de sono Delírios e/ou alucinações
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HIPOMANIA Dificuldade para paciente e familiares identificarem
Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica Dificuldade diagnóstica Causa conseqüências danosas
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DEPRESSÃO Tristeza, angústia, sensação de vazio.
Irritabilidade, desespero. Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer. Cansaço, desânimo, falta de energia. Falta de interesse, iniciativa e vontade. Pessimismo, pensamentos negativos.
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DEPRESSÃO - Insegurança, baixa auto-estima, medo.
- Diminuição da libido. - Diminuição ou aumento do apetite. - Insônia ou excesso de sono. - Dores difusa pelo corpo. - Alucinações ou delírios. DEPRESSÃO
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SubTIPOS DE DEPRESSÃO Depressão melancólica Depressão atípica
Depressão psicótica Distimia Depressão pós-parto Transtorno Disfórico Pré-menstrual Depressão na infância e adolescência Depressão na terceira idade Reação depressiva de ajustamento Depressão sazonal Depressão agitada
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TAB - ESTADO MISTO Sintomas depressivos e maníacos associados
O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa Agitação, insônia, alteração do apetite Alucinações e delírios Ideação suicida
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Temperamento HIPERTÍMICO
Caloroso, extrovertido, à procura de companhia Alegre, excessivamente otimista ou exuberante Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo Envolve-se excessivamente e é intrometido Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado por impulsos Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso, orgulhoso Articulado e eloqüente
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CICLOTIMIA (F 34.0) Letargia eutonia Auto-estima baixa exagerada
Falar pouco tagarelice Confusão mental pensamento claro e criativo Choro inexplicável excessiva jocosidade, piadas ou trocadilhos Introspecção sociabilidade desinibida
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ESTADOS MISTOS
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ESTADOS MISTOS
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DEPRESSAO
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TRANSTORNO BIPOLAR I
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TRANSTORNO BIPOLAR II
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Espectro bipolar A. Mínimo 1 EDM
B. Ausência de mania ou hipomania espontânea C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D, ou ambos e 1 critério do item D´: História familiar de TAB em parente de primeiro grau Mania ou hipomania induzida por antidepressivo
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continuação D. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são necessários: Personalidade hipertímica de base Ep. Depressivos recorrentes (>3) Ep. Depressivos breves (média, <3 meses) Sint. Depressivos atípicos Episódios depressivos mistos Episódios depressivos psicóticos Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos) Depressão pós-parto Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas não-profilática) Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos Ghaemi 2002
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Hierarquia Diagnóstica
Transtornos do humor Bipolar Unipolar Transtornos psicóticos Esquizoafetivo Esquizofrenia Transtornos ansiosos Outros Transtornos de personalidade TDAH
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EPIDEMIOLOGIA Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 %
Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo) Gênero – BPI – M=H BPII e estados mistos– M>H 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados
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COMORBIDADE American Journal of Psychiatry 2001
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Diagnóstico diferencial
Depressão unipolar Abuso de álcool e substâncias Esquizofrenia Esquizoafetivo e outras psicoses Psicose puerperal Transtornos de personalidade Transtornos de ansiedade Mania secundária TDAH
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Objetivos do tratamento
Remissão e normalização funcional Escolha adequado do AD Quando houver resposta: Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação Otimizar resposta
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Estou no caminho certo? (2 - 4 semanas)
Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas Resposta parcial: 26-49% decréscimo Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia Resposta com sintomas residuais: resposta com remissão parcial Remissão: ausência de sintomas
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Quando declarar falha? Se o paciente não mostrar nenhuma melhora após 2-4 semanas de ATD em doses máximas, (F.aguda), é improvável que ele responda mais tardiamente à este mesmo ATD.
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TTO Fase Aguda Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto com AD em dosagem adequada Aumento de dose AD Potencialização: 1ª opção LÍTIO; outros: T3 ou AAP Combinar AD ≠ Classes Troca por outro AD (mesma classe ou não) Considerar Psicoterapia a qualquer momento Considerar ECT a qualquer momento
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Outros Psicoterapia: TCC, IPT Fototerapia: TA Sazonal AAP: melhores, mas possibilidade de SM Ansiolíticos Privação de Sono (A) rTMS: baixa eficácia
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F. Continuação Previne recaída!
Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total. O AD deve ser continuado na mesma dose em que se atingiu a remissão. Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose por pelo menos outros 6 meses.
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F. Manutenção AD prévio na FC deve ser mantido na mesma dose Seletivos são melhor tolerados a longo prazo(B) Litioterapia (A): eficaz e bem estudada.
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RR em Depressão: fatores
3 ou + Ep. MDD Alto grau de recorrência (2E em 5 anos) Ep. prévio no último ano S.residuais Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades Ep. prévios longos Recaída após retirada AF em parentes 1ºgrau de MDD Início aos 30 anos 60 ou mais anos
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TTO Manutenção TM com AD efetivo nas FA e FC Troca de AD
Recorrência na FM ► tratar ► reavaliar diagnóstico ► considerar otimização ou troca no TM Troca de AD (outra classe) LI ou AD + LI Trocar por AD classe ≠ ou Combinar 2 ≠ AD’s Troca por AD de classe ≠ ou LI + AD classe ≠ LI + CBZ Ou CBZ
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Manutenção até . . . ? A média é 3 anos
5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos de recorrências, principalmente quando 2-3 tentativas de retirada de AD foram seguidas por um novo episódio depressivo em menos que 1 ano. Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P deve monitorado constantemente.
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Escolha das Medicações
4 elementos que orientam a escolha da medicação – melhoram adesão Eficácia (melhora dos sintomas) Tolerabilidade (efeitos adversos) Segurança Concentração sérica
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APROVADOS PELO FDA MANIA DEPRESSÃO BIPOLAR Lítio (1970)
MANUTENÇÃO Lítio (1970) Olanzapina-fluoxetina (2003) Lítio (1974) Clorpromazina (1973) Quetiapina (2005) Lamotrigina (2003) Divalproato (1995) Olanzapina (2004) Olanzapina (2000) Aripiprazol (2005) Risperidona (2003) Quetiapina (2004) Ziprasidona (2004) Aripiprazol (2004) Carbamazepina (2004)
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MANIA/HIPOMANIA
Sem EH Com EH Fatores precipitantes Retirar AD Estabilizar sono Melhorar contato clínico Fatores precipitantes Aumentar dose do EH Retirar AD Estabilizar sono Eufórico sem ciclagem rápida – lítio Misto/ciclador rápido – valproato Psicótico – adicionar ApA Sem resposta na segunda semana Adicionar ApA ao EH Adicionar segundo EH Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Goodwin & Jamison 2007
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Estabilização Inicial
Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina Tohen et al. 2001
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Continuação/Manutenção
4 semanas ou mais para estabilização Diminuição dos antipsicóticos típicos Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos Tohen et al. 2001
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Achados clínicos que modificam conduta
Hiperatividade extrema – ApT em associação Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA Mania mista – valproato, exceto se presença de sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um ano – lítio, valproato Baldessarini et al. 2000
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Depressão Bipolar - medicações
EH clássicos – Li > VAL ou CBZ Antidepressivos Sem evidência de maior ou menor eficácia Escolha baseada no risco de ciclagem ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. escolha IMAO e IRSN – não respondedores Evitar tricíclicos
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Depressão Bipolar – novos AC
Lamotrigina 7 estudos abertos e 2 controlados Calabrese et al. 1999 200mg – 51% resposta 50mg – 41% Placebo – 26% Topiramato Estudos abertos sugerem resposta Gabapentina = placebo
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Diretrizes da APA (2002) Depressão
Li ou lamotrigina– 1a. Linha AD isoladamente – ñ recomendado Li + AD em casos graves ECT – risco de suicídio, inanição, sint. psicóticos
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TIMA 1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm Project
2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication Algorithms Suppes et al 2005
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EH+Lam Lamotrigina Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina
Estágio 1 EH+Lam Lamotrigina C Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina Estágio 2 C Estágio 3 Combinação Li, Lam, QTP ou OF C Estágio 4 Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT C Estágio 5 IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanos
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Tratamento não medicamentoso
Psicoterapia TCC Interpessoal Encontros psicoeducacionais Familiar Controle dos ritmos biológicos Apoio psicossocial
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Tratamento não medicamentoso
Lidar com estressores Mudança no estilo de vida Qualidade de vida, bem-estar Lidar com preconceito e estigma Adesão ao tratamento
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SEMPRE HÁ NOVAS POSSIBILIDADES...
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O Demônio do Meio-Dia Andrew Solomon Kay Redfield Jamison Touched With
Fire Uma Mente Inquieta Temperamento Forte e Bipolaridade Diogo Lara Quando a Noite Cai Exuberance Dentro da Chuva Amarela William L. Kay Redfield Jamison
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ABRATA-Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos Stabilitas-Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e amigos The International Society for Bipolar Disorder www isbd.org The National Alliance for Mentally Ill The Child and Adolescent Bipolar Foundation
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TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Dificuldades no Tratamento
Ana Taveira Psiquiatra Supervisora do Ambulatório Didático do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Estabilizadores do humor Antipsicóticos Antidepressivos Ansiolíticos e indutores do sono Eletroconvulsoterapia (não-medicamentoso)
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PSICOTERAPIA Objetivos Melhorar adesão ao tratamento
Melhorar o suporte social relacionamentos interpessoais Tratar relacionamento familiar Lidar com estresse Diminuição dos prejuízos psicossociais
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DIFICULDADES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. Por que tantas???
“Sou escravo do remédio.” Frustração/ raiva Gravidez - planejamento Custo - prioridades, rede pública Ganho de peso - mudança no estilo de vida Paciente sente prazer nas hipomanias
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