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Hospital João Evangelista TRANSTORNOS DO HUMOR Dra. Ana Taveira HC-FMUSP.

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1 Hospital João Evangelista TRANSTORNOS DO HUMOR Dra. Ana Taveira HC-FMUSP

2 Antes de começar...!!! Afetos e humores aspectos das emoções Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa Humor – emoção mais prolongada, de natureza mais constante

3 TRANSTORNOS de HUMOR Reações emocionais prolongadas Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade Síndrome – sinais e sintomas Causa prejuízos na qualidade de vida Com risco de vida Cíclica Recorrente

4 Dicotomia do Conceito Unipolar X Bipolar

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6 Noção de Continuun Quadros intermediários entre os pólos

7 Transtorno bipolar ou doença maníaco-depressiva Três linhas conceituais de pensamento: 1. Gregos antigos – Fases de melancolia e mania – teoria dos humores (bile negra, amarela, sangue e fleuma) 2. Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie circulaire e folie à double forme 3. Fim sec. XIX – Doença maníaco- depressiva, psicoses endógenas, dementia praecox

8 Espectro maníaco-depressivo EA BPI BPII ciclotimia distimia BP,NOS Espectro unipolar Espectro bipolar Ep.D D.At. Eps. D. Br. D.R. Ghaemi e Goodwin 2001

9 MANIA - quadro clínico Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade. Agitação, inquietação física e mental. da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar.

10 MANIA - quadro clínico Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade. Idéias grandiosas, gastos excessivos. Erotização, desejo e atividade sexual

11 MANIA - quadro clínico Desinibição, contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal Insônia e da necessidade de sono Delírios e/ou alucinações

12 HIPOMANIA Dificuldade para paciente e familiares identificarem Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica Dificuldade diagnóstica Causa conseqüências danosas

13 DEPRESSÃO Tristeza, angústia, sensação de vazio. Irritabilidade, desespero. Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer. Cansaço, desânimo, falta de energia. Falta de interesse, iniciativa e vontade. Pessimismo, pensamentos negativos.

14 DEPRESSÃO - Insegurança, baixa auto- estima, medo. - Diminuição da libido. - Diminuição ou aumento do apetite. - Insônia ou excesso de sono. - Dores difusa pelo corpo. - Alucinações ou delírios.

15 SubTIPOS DE DEPRESSÃO 1.Depressão melancólica 2.Depressão atípica 3.Depressão psicótica 4.Distimia 5.Depressão pós-parto 6.Transtorno Disfórico Pré-menstrual 7.Depressão na infância e adolescência 8.Depressão na terceira idade 9.Reação depressiva de ajustamento 10.Depressão sazonal 11.Depressão agitada

16 TAB - ESTADO MISTO Sintomas depressivos e maníacos associados O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa Agitação, insônia, alteração do apetite Alucinações e delírios Ideação suicida

17 Temperamento HIPERTÍMICO Caloroso, extrovertido, à procura de companhia Alegre, excessivamente otimista ou exuberante Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo Envolve-se excessivamente e é intrometido Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado por impulsos Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso, orgulhoso Articulado e eloqüente

18 CICLOTIMIA (F 34.0) Letargia eutonia Auto-estima baixa exagerada Falar pouco tagarelice Confusão mental pensamento claro e criativo Choro inexplicável excessiva jocosidade, piadas ou trocadilhos Introspecção sociabilidade desinibida

19 ESTADOS MISTOS

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21 DEPRESSAO

22 TRANSTORNO BIPOLAR I

23 TRANSTORNO BIPOLAR II

24 Espectro bipolar A. Mínimo 1 EDM B. Ausência de mania ou hipomania espontânea C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D, ou ambos e 1 critério do item D´: História familiar de TAB em parente de primeiro grau Mania ou hipomania induzida por antidepressivo

25 continuação D. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são necessários: 1.Personalidade hipertímica de base 2.Ep. Depressivos recorrentes (>3) 3.Ep. Depressivos breves (média, <3 meses) 4.Sint. Depressivos atípicos 5.Episódios depressivos mistos 6.Episódios depressivos psicóticos 7.Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos) 8.Depressão pós-parto 9.Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas não- profilática) 10.Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos Ghaemi 2002

26 Hierarquia Diagnóstica Transtornos do humor –Bipolar –Unipolar Transtornos psicóticos –Esquizoafetivo –Esquizofrenia Transtornos ansiosos Outros –Transtornos de personalidade –TDAH

27 EPIDEMIOLOGIA Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 % Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo) Gênero – BPI – M=H BPII e estados mistos– M>H 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados

28 COMORBIDADE American Journal of Psychiatry 2001

29 Diagnóstico diferencial Depressão unipolar Abuso de álcool e substâncias Esquizofrenia Esquizoafetivo e outras psicoses Psicose puerperal Transtornos de personalidade Transtornos de ansiedade Mania secundária TDAH

30 Objetivos do tratamento Remissão e normalização funcional –Escolha adequado do AD Quando houver resposta: –Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização –Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação Otimizar resposta

31 Estou no caminho certo? (2 - 4 semanas) Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas Resposta parcial: 26-49% decréscimo Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia Resposta com sintomas residuais: resposta com remissão parcial Remissão: ausência de sintomas

32 Quando declarar falha? Se o paciente não mostrar nenhuma melhora após 2-4 semanas de ATD em doses máximas, (F.aguda), é improvável que ele responda mais tardiamente à este mesmo ATD.

33 TTO Fase Aguda Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto com AD em dosagem adequada Aumento de dose AD Combinar AD Classes Potencialização: 1ª opção LÍTIO; outros: T3 ou AAP Troca por outro AD (mesma classe ou não) Considerar Psicoterapia a qualquer momento Considerar ECT a qualquer momento

34 Outros Psicoterapia: TCC, IPT Fototerapia: TA Sazonal AAP: melhores, mas possibilidade de SM Ansiolíticos Privação de Sono (A) rTMS: baixa eficácia

35 F. Continuação Previne recaída! Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total. O AD deve ser continuado na mesma dose em que se atingiu a remissão. Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose por pelo menos outros 6 meses.

36 F. Manutenção AD prévio na FC deve ser mantido na mesma dose Seletivos são melhor tolerados a longo prazo(B) Litioterapia (A): eficaz e bem estudada.

37 RR em Depressão: fatores 3 ou + Ep. MDD Alto grau de recorrência (2E em 5 anos) Ep. prévio no último ano S.residuais Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades Ep. prévios longos Recaída após retirada AF em parentes 1ºgrau de MDD Início aos 30 anos 60 ou mais anos

38 TTO Manutenção TM com AD efetivo nas FA e FC Recorrência na FM tratar reavaliar diagnóstico reavaliar diagnóstico considerar otimização ou troca no TM considerar otimização ou troca no TM Troca por AD de classe Troca por AD de classe ou LI + AD classe LI + AD classe ou LI + CBZ OuCBZ Trocar por AD classe Trocar por AD classe ou Combinar 2 ADs LI ou AD + LI Troca de AD (outra classe)

39 Manutenção até... ? A média é 3 anos 5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos de recorrências, principalmente quando 2-3 tentativas de retirada de AD foram seguidas por um novo episódio depressivo em menos que 1 ano. Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P deve monitorado constantemente.

40 Escolha das Medicações 4 elementos que orientam a escolha da medicação – melhoram adesão –Eficácia (melhora dos sintomas) –Tolerabilidade (efeitos adversos) –Segurança –Concentração sérica

41 APROVADOS PELO FDA MANIA DEPRESSÃO BIPOLAR MANUTENÇÃO Lítio (1970) Olanzapina-fluoxetina (2003) Lítio (1974) Clorpromazina (1973) Quetiapina (2005) Lamotrigina (2003) Divalproato (1995) Olanzapina (2004) Olanzapina (2000) Aripiprazol (2005) Risperidona (2003) Quetiapina (2004) Ziprasidona (2004) Aripiprazol (2004) Carbamazepina (2004)

42 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MANIA/HIPOMANIA Tratamento farmacológico da mania/hipomania Sem EH 1.Fatores precipitantes 2.Retirar AD 3.Estabilizar sono 1.Eufórico sem ciclagem rápida – lítio 2.Misto/ciclador rápido – valproato 3.Psicótico – adicionar ApA Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Com EH 1.Melhorar contato clínico 2.Fatores precipitantes 3.Aumentar dose do EH 4.Retirar AD 5.Estabilizar sono Sem resposta na segunda semana 1.Adicionar ApA ao EH 2.Adicionar segundo EH Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Goodwin & Jamison 2007

43 Estabilização Inicial Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina Tohen et al. 2001

44 Continuação/Manutenção 4 semanas ou mais para estabilização Diminuição dos antipsicóticos típicos Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos Tohen et al. 2001

45 Achados clínicos que modificam conduta Hiperatividade extrema – ApT em associação Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA Mania mista – valproato, exceto se presença de sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um ano – lítio, valproato Baldessarini et al. 2000

46 Depressão Bipolar - medicações EH clássicos – Li > VAL ou CBZEH clássicos – Li > VAL ou CBZ AntidepressivosAntidepressivos –Sem evidência de maior ou menor eficácia –Escolha baseada no risco de ciclagem –ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. escolha –IMAO e IRSN – não respondedores –Evitar tricíclicos

47 Depressão Bipolar – novos AC LamotriginaLamotrigina –7 estudos abertos e 2 controlados Calabrese et al. 1999Calabrese et al –200mg – 51% resposta –50mg – 41% –Placebo – 26% TopiramatoTopiramato –Estudos abertos sugerem resposta Gabapentina = placeboGabapentina = placebo

48 Diretrizes da APA (2002) Depressão Li ou lamotrigina– 1a. LinhaLi ou lamotrigina– 1a. Linha AD isoladamente – ñ recomendadoAD isoladamente – ñ recomendado Li + AD em casos gravesLi + AD em casos graves ECT – risco de suicídio, inanição,ECT – risco de suicídio, inanição, sint. psicóticos

49 TIMA 1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm Project1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm Project 2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication Algorithms2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication Algorithms Suppes et al 2005

50 EH+Lam Combinação Li, Lam, QTP ou OF Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT C IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanos Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 C Estágio 5 C C Lamotrigina

51 Tratamento não medicamentoso Psicoterapia –TCC –Interpessoal –Encontros psicoeducacionais –Familiar Controle dos ritmos biológicos Apoio psicossocial

52 Tratamento não medicamentoso Lidar com estressores Mudança no estilo de vida Qualidade de vida, bem-estar Lidar com preconceito e estigma Adesão ao tratamento

53 SEMPRE HÁ NOVAS POSSIBILIDADES...

54 Uma Mente Inquieta Quando a Noite Cai Exuberance Touched With Fire Kay Redfield Jamison Dentro da Chuva Amarela William L. O Demônio do Meio-Dia Andrew Solomon Temperamento Forte e Bipolaridade Diogo Lara

55 ABRATA-Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos Stabilitas-Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e amigos The International Society for Bipolar Disorder www isbd.org The National Alliance for Mentally Ill The Child and Adolescent Bipolar Foundation

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60 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Dificuldades no Tratamento Ana Taveira Psiquiatra Supervisora do Ambulatório Didático do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP Supervisora do Ambulatório Didático do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP Ana Taveira Psiquiatra Supervisora do Ambulatório Didático do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP Supervisora do Ambulatório Didático do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP

61 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Estabilizadores do humor Antipsicóticos Antidepressivos Ansiolíticos e indutores do sono Eletroconvulsoterapia (não-medicamentoso)

62 PSICOTERAPIA Melhorar adesão ao tratamento Melhorar o suporte social relacionamentos interpessoais Tratar relacionamento familiar Lidar com estresse Diminuição dos prejuízos psicossociais Objetivos

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64 DIFICULDADES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. Por que tantas??? Sou escravo do remédio. Frustração/ raiva Gravidez - planejamento Custo - prioridades, rede pública Ganho de peso - mudança no estilo de vida Paciente sente prazer nas hipomanias

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