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Infecções na Gestação Protocolo UFMS Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto.

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1 Infecções na Gestação Protocolo UFMS Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

2 HIV HBV HPV HTLV HCV CMV HSV TREPONEMA PALLIDUM TOXOPLASMA GONDII GONOCOCO CLAMIDIA

3 Exames de triagem da 1ª consulta pré-natal HU-FAMED- UFMS HU-FAMED- UFMS DGO-FMRP- USP MS-BRASILCDC-USAHIV SIM SIMSIMSIMSIM VHB SIMNÃOSIM HTLV SIMNÃOSIM S Í FILIS SIM SIMSIMSIMSIM TOXO SIMNÃONÃO CLAM Í DIA SIM SIMNÃONÃOSIM GONOC. NÃO NÃONÃONÃONÃO CMV SIM SIMNÃONÃONÃO HSV NÃO NÃONÃONÃONÃO HCV SIM SIMSIMNÃONÃO

4 Infecções na Gestação Infecções triadas pelo Programa Proteção à Gestante em Mato Grosso do Sul HIV Sífilis Hepatite B Hepatite C Chlamydia HTLV Toxoplasmose Rubéola CMV DST

5 HIV

6 Momentos da TV do HIV-1 Pr é -natal ( %) Peri-parto ( %) P ó s-natal ( %) Cohan,2003

7 Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas Exposição ao sangue materno Propedêutica fetal invasiva Tipo de parto Amamentação Uso ARV OBSTÉTRICOS Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 International Perinatal HIV Group,2001

8 Antiretrovirais - TARV AZT (três momentos) AZT+3TC+Ritonavir+Lopinavir AZT+3TC+Nevirapina Assistência Pr é -Natal à portadora do HIV-1

9 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso Preliminar IG a partir de 14sem IG a partir de 14sem AssintomáticaAssintomática CD4 > 200 ( )CD4 > 200 ( ) AZT + 3TC + RTN + LPN

10 CD4 < 200 ouCD4 < 200 ou CV > ouCV > ou Sintomática ouSintomática ou Gestação > 28sem independente CD4/CVGestação > 28sem independente CD4/CV Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2010 AZT + 3TC + RTN + LPN

11 Se já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/nSe já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/n Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV)Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV) Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2010

12 Se não houver disponibilidade de CD4 e CV AZT + 3TC + LPN + RTN Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2010

13 Intolerâncias múltiplas Alterações hepáticas Alterações pancreáticas Anemia/plaquetopenia Alterações SNC Mielopatia Acidose láctica Resistência à insulina Hipercolesterolemia Resistência aos ARV Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe

14 Anamnese (risco de exposi ç ão) Exame f í sico geral e especial Exame tocoginecol ó gico Exames laboratoriais Assistência Pr é -Natal à portadora do HIV-1 Avaliação na 1ª consulta Multidisciplinar

15 Rotina b á sica do pr é -natal Hemograma Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR Fun ç ão hep á tica, ur é ia e creatinina Lipidograma Carga viral e contagem de CD4/CD8 Cultura para Streptococcus agalactiae Citologia onc ó tica (dupla) Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia Avaliação laboratorial na 1ª consulta Assistência Pr é -Natal à portadora do HIV-1

16 Orienta ç ões infec ç ão/gesta ç ão/TV/parto/amamenta ç ão Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia Iniciar sulfato ferroso mg VO/dia Orientar e fornecer preservativo Orientar afastamento/controle situa ç ões risco Oferecer apoio psicol ó gico Orientar sobre planejamento familiar Orienta ç ões gerais Promover aderência e agendar retorno Conduta Assistência Pr é -Natal à portadora do HIV-1

17 Mensais at é 28 semanas, quinzenais at é 36 semanas e semanais at é o nascimento Aferir ganho peso, PA, altura uterina Exames realizados trimestralmente Colpocitologia e colposcopia Hemograma Fun ç ão hep á tica e renal CD4 e carga viral (34 ª sem) Avalia ç ão da vitalidade fetal (32 ª semana) Retornos Assistência Pr é -Natal à portadora do HIV-1

18 Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV Profilaxia da pneumonia por P. jirovecci e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 c é lulas/mm3 Orientar vacina anti-pneumoc ó cica e VAT Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias Retornos Assistência Pr é -Natal à portadora do HIV-1

19 Gestação > 38 sem Fora TP Bolsa íntegra CV 1000 cópias/ml Critérios Profilaxia da TV HIV – Ces á rea eletiva Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2010

20 TREPONEMA PALLIDUM

21 Sífilis

22 Não treponêmicos (sensível/não específico) – –VDRL (Venereal Disease Reserch Laboratory) – –RPR (Rapid Plasma Reagin) Treponêmicos –FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) –MHA-TP (Microhemagglutinatio n test to Treponema pallidum) Titulação marca sorológica Testes sorológicos para sífilis

23 Sífilis na gestação Qualquer título de VDRL deve ser valorizado na gestação

24 Sífilis

25 Paciente não grávida – Penicilina Benzatina UI – Doxiciclina 100 mg 12/12h 14 dias – Cefuroxima 500 mg 12/12h 10 dias Paciente grávida –Penicilina Benzatina UI divididas em 2 semanas – Eritromicina 500 mg 6/6h 14 dias (não trata feto) –Cefuroxima 500mg 12/12h 10 dias (trata feto) Sífilis e Gestação – Sífilis Recente (até 12 meses do contágio)

26 Paciente não grávida – Penicilina Benzatina UI divididas em 2 semanas – Doxiciclina 100 mg 12/12h 14 dias – Cefuroxima 500 mg 12/12h 14 dias Paciente grávida –Penicilina Benzatina UI divididas em 3 semanas – Eritromicina 500 mg 6/6h 14 dias (não trata feto) –Cefuroxima 500mg 12/12h 14 dias (trata feto) Sífilis e Gestação – Sífilis Tardia (acima 12 meses contágio)

27 Controle do tratamento Espera-se redução de 4 vezes o título inicial do VDRL na 1a avaliação VDRL Meses após tratamento Sífilis

28 HBV

29 Principais vias de transmissão Sexual Exposi ç ão percutânea/mucosas Vertical (TV) Adultos contaminados: 90% evoluem para cura Rec é m-nascidos com TV: 70 a 90% infectados cronicamente Possibilidade de profilaxia TV Rastreamento sorológico obrigatório no pré-natal HEPATITE B e GRAVIDEZ

30 Gestante portadora VHB: considerar presen ç a HBeAg TRANSMISSÃO VERTICAL - VHB HBeAg positivo: 80% de TV RN/neonato HBeAg negativo: 5 a 15% (8%) HEPATITE B e GRAVIDEZ

31 Perfil sorológico da Hepatite B aguda Anti-HBcIgG Anti- HBsAg HBeAg Anti-HBcIgM Início dos Sintomas Meses após o início dos sintomas Período de Incubação 40 a 180 dias Concentração Relativa HBsAg Anti HBeAg HEPATITE B e GRAVIDEZ

32 Perfil sorológico da portadora crônica VHB Manifestação da Cronicidade Meses ou anos após a infecção aguda Período de Incubação Concentração Relativa Hepatite aguda ou infecção assintomáti ca HBsAg Anti-HBcIgG HBeAg * Anti-HBcIgM * Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica. HEPATITE B e GRAVIDEZ

33 Amamenta ç ão: liberada Via de Parto: indica ç ão obst é trica HEPATITE B e GRAVIDEZ

34 Efic á cia da profilaxia do RN 1- vacina e gamaglobulina 2- vacina = 90 a 98% 2 = 72 a 83% = 90 a 98% 2 = 72 a 83% Huang & Lin, 2000; Omata & Yoshida, 2004 HEPATITE B e GRAVIDEZ

35 HCV

36 Transmissão vertical do HCV Fatores virais Carga viral Gen ó tipo viral Fatores do hospedeiro Infec ç ões associadas (HIV) Fatores gen é ticos/moleculares HEPATITE C e GRAVIDEZ

37 Transmissão vertical do HCV Gibb et al., 2000 TV mãe RNAHCV positivo é 6,7 % TV mãe RNAHCV e HIV+ 3 a 8 xx maior Saez et al., 2004 TV mãe RNAHCV positivo é 2,4 % Peixoto et al., 2004 TV 5,56% (mães RNA + 1b e 3a) Figueir ó -Filho et al., 2010, in press TV 13% HEPATITE C e GRAVIDEZ

38 Figueiró-Filho, et al., 2010, in press

39 Protocolo Provis ó rio Protocolo Provis ó rio Via de Parto Carga viral elevada - Cesariana Carga viral não detectada – ind. Obst é trica Amamenta ç ão Carga viral elevada – proscrita Carga viral não detectada – liberada HEPATITE C e GRAVIDEZ

40 HTLV

41 AutorAnoLocalidadePrevalência Kashiwagi et al.2004Japão3,7% Carles et al.2004Guiana Francesa4,4% Zurita et al.1997Peru2,3% Bittencourt et al.2001Brasil (Bahia)0,84% Neto & Meira2004Brasil (São Paulo)0,1% Olbrich Neto & Meira2004Brasil (Botucatu)0,1% Figueiró-Filho et al 37/ Brasil (MS)0,1% Soroprevalência da infecção em gestantes O,8% HTLV

42 AutorAnoLocalidadeTV Bittencourt1998Japão15 – 25% Carles et al2004Guiana Francesa10,6% Figueiró-Filho et al PCR 2004Brasil (MS)100% Taxa de transmissão vertical HTLV

43 Parenteral Amamentação Transplacentária Transmissão HTLV I/II Mãe/filho vertical Canal parto/neonatal Placentária Sexual Parenteral 3 a 14% crianças não amamentadas persistem portadoras do HTLV

44 Profilaxia Tratamento Redução TV HTLV Pré-natal HTLV e GRAVIDEZ Sorologia anti-HTLV gestantes Orientar preservativo Evitar condutas invasivas?? Profilaxia ARV ?? Evitar amamentação Sem evidência

45 HTLV I AMAMENTAÇÃO: TV 10 a 77% Tempo de aleitamento ->12meses: 15,7% ->7meses: 14,4% -<6meses: 4,4% - Artificial: 5,0% 3 a 14% crianças não amamentadas persistem portadoras do HTLV

46 HTLV I/II Prevenção Não amamentar Kashiwagi et al, : 4% portadoras do HTLV entre cças até 9a 1998: 0,1% portadoras do HTLV entre cças até 9a Motivo: triagem HTLV I/II na gestação e contra- indicação da amamentação (redução de 80%)

47 Contra-indicada Obstétrica? HTLV e GRAVIDEZ Via de parto Amamentação

48 CLAMIDIA

49 Infecção por Clamídia GRAVIDEZ RPM TPPT Natimorto Neomorto PUERPÉRIO Endometrite pós-parto ou pós-aborto RN Transmissão vertical Conjuntivite de inclusão (50%) pneumonia (18%) MENACME DIPA Skenite Bartolinite S.Uretral Aguda INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

50 QUADRO CLÍNICO: Infecções neonatais RN de parto normal portadoras assintomáticas estão sujeitos à TV Conjuntivite de inclusão do RN Pneumonia neonatal RN de parto normal portadoras assintomáticas estão sujeitos à TV Conjuntivite de inclusão do RN Pneumonia neonatal Gestantes infecção cervical por clamídia: TV 60 a 70% durante passagem canal parto Gestantes infecção cervical por clamídia: TV 60 a 70% durante passagem canal parto 20 a 50% conjuntivite mucopurulenta; 20 a 50% conjuntivite mucopurulenta; 10 a 20% desenvolvem pneumonia 10 a 20% desenvolvem pneumonia INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

51 QUADRO CLÍNICO: Infecções em gestantes A prevalência em gestantes varia de 2 a 37%; A prevalência em gestantes varia de 2 a 37%; Prevalência de Infecção por Chlamydia em gestantes São Paulo-Brasil: 4,5 a 9% (USP, USP-Ribeirão, UNIFESP e UNICAMP) Prevalência de Infecção por Chlamydia em gestantes São Paulo-Brasil: 4,5 a 9% (USP, USP-Ribeirão, UNIFESP e UNICAMP) Prevalência nos EUA e Europa: 5 a 10% Prevalência nos EUA e Europa: 5 a 10% A prevalência em gestantes varia de 2 a 37%; A prevalência em gestantes varia de 2 a 37%; Prevalência de Infecção por Chlamydia em gestantes São Paulo-Brasil: 4,5 a 9% (USP, USP-Ribeirão, UNIFESP e UNICAMP) Prevalência de Infecção por Chlamydia em gestantes São Paulo-Brasil: 4,5 a 9% (USP, USP-Ribeirão, UNIFESP e UNICAMP) Prevalência nos EUA e Europa: 5 a 10% Prevalência nos EUA e Europa: 5 a 10% INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

52 QUADRO CLÍNICO: CERVICITE Mucopus amarelo ou esverdeado; Ectopia cervical friável com edema e eritema acentuados; Mucopus amarelo ou esverdeado; Ectopia cervical friável com edema e eritema acentuados; Achado de 10 ou mais leucócitos no esfregaço da endocérvix (Gram); Atipias celulares relacionadas à reparação do processo infeccioso; Ausência de vaginite (Clamídia não se desenvolve no epitélio vaginal). INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

53 HOLMES, K.K. Sexually Transmitted Diseases, 3 rd ed. McGraw-Hill Companies,1999.

54

55 PEREYRA, E.A.G. Atlas de Colposcopia, Fundação BYK, 1995

56 QUADRO CLÍNICO: Síndrome uretral aguda Disúria, polaciúria e piúria, em mulheres com urocultura negativa, com sintomatologia longa (14 dias) em relação aos 4 dias da cistite comum; INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

57 QUADRO LABORATORIAL Sorologia Cultura em c é lulas Mc COY Anticorpos monoclonais Detec ç ão antigênica Biologia molecular Citologia esfoliativa: 23% (baixa sensibilidade/alta especificidade) Laparoscopia INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

58 DIAGNÓSTICO: Sorologia para CT A sorologia não é um bom método diagnóstico (altas taxas de anticorpos anti-clamídia na população sexualmente ativa); Único título positivo pode sugerir infecção prévia, mas não necessariamente ativa, INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

59 Método ideal para o diagnóstico, considerado padrão ouro; Bastante limitado pois requer cultura em tecido vivo susceptível (clamídia não cresce em tecidos artificiais); A amostra deve conter células epiteliais; Método ideal para o diagnóstico, considerado padrão ouro; Bastante limitado pois requer cultura em tecido vivo susceptível (clamídia não cresce em tecidos artificiais); A amostra deve conter células epiteliais; DIAGNÓSTICO: Cultura para CT INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

60 DIAGNÓSTICO: PCR Vantagens: sensibilidade e especificidade, resultado rápido Urina Custo INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

61 Estearato de eritromicina: 500 mg VO 6/6h/10dias Azitromicina 1g VO DU Amoxacilina 500mg 8/8h 10 dias Clindamicina 300mg 8/8h 10 dias PROFILAXIA OFTALMITE:COLÍRIO DE ERITROMICINA Parceiro TRATAMENTO da GESTANTE INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis

62 TOXOPLASMA GONDII

63 Resultado dos testes sorológicos contra o Toxoplasma gondii em gestantes de Mato Grosso do Sul Figueiró-Filho et al., 2005

64 Anamnese e exame clínico – sensibilidade inferior a 40% Existem dificuldades que permeiam o diagnóstico materno/fetal dessa infecção A toxoplasmose adquire especial relevância quando acomete gestantes devido ao risco de TV Toxoplasmose

65 Couto et al., 2003

66 O diagnóstico da infecção aguda materna se faz pela soro-conversão em qualquer época da gravidez Técnicas de substituição RIF – –ELISA – –Quimioluminescência – –Imunofluorimetria Dificuldades de interpretação de resultados positivos de IgM Toxoplasmose

67 Persistência de IgM por mais de 2 anos após episódio agudo Necessidade de técnica de auxílio no diagnóstico – Teste de avidez de IgG – – Resposta imunológica inicial anticorpos da classe IgG baixa avidez/afinidade – – Resposta imunológica tardia anticorpos da classe IgG alta avidez/afinidade Santana et al., 2003; Lappalainen et al., 2004; Figueiró-Filho et al., 2005; Figueiró-Filho et al., 2010 Toxoplasmose

68 Teste de Avidez IgG – – < 30% sugerem infecção aguda ocorrência nas últimas 12 sem (3 meses) – – > 30% sugerem infecção pregressa ocorrência anterior às últimas 12 sem (3 meses) Camargo et al., 1991; Liesenfeld et al., 2001; Montoya et al., 2002; Figueiró- Filho, 2010 Toxoplasmose

69 Confirmando-se infecção materna Diagnóstico de infecção fetal PCR é a técnica mais utilizada para diagnóstico de infecção fetal Realizada no LA através de amniocentese Fricker-Hidalgo, 1997; Guy, 1996; Jenum, 1998; Camargo, 1996 Ecografia auxilia no diagnóstico, porém demonstra alterações tardias – –Microcefalia com hidrocefalia – –Calcificações cerebrais, hepáticas e placentárias – –Ascite fetal Abboud, 1995 Toxoplasmose

70 Condutas – –Gestante com IgG (+) e IgM (-) Nada – –Gestante com IgG (-) e IgM (-) Orientações Preventivas Toxoplasmose

71 – –Gestante com IgG (-) e IgM (-) Evitar o consumo de ovos ou de carne impropriamente cozida Manipular carnes com luvas e evitar o contato das mãos com a boca durante a preparação de alimentos Consumir verduras e legumes crus somente após eles serem muito bem lavados Evitar contato com gatos e/ou com locais que possam ter sido contaminados por fezes desses animais Toxoplasmose

72 – –Gestante com IgM (+) – –Toxo Materna Espiramicina 3g/dia (9 mUI/dia) – –2 cp VO 8/8h Informação paciente e família dos riscos – –Infecção fetal confirmada (PCR Pos) – –Toxo Fetal Sulfadiazina 3g/dia + Pirimetamina 50 mg/dia – – 2 cp VO 8/8h + 1 cp 12/12 h Ácido folínico 10mg/dia – – 1 cp 1 vez ao dia Toxoplasmose

73 Toxoplasmose IgM reagente com avidez IgG elevada (>30%) colhido antes de 12 sem infecção pregressa e IgM residual infecção congênita nula nenhuma conduta Toxoplasmose IgM reagente com avidez IgG elevada (>30%) colhido antes de 12 sem infecção pregressa e IgM residual infecção congênita nula nenhuma conduta População com alta taxa de infecção prévia (92% IgG reagente) não protege contra Toxo congênita (TV 4%) População com alta taxa de infecção prévia (92% IgG reagente) não protege contra Toxo congênita (TV 4%) Figueiró-Filho et al., 2005; Figueiró-Filho et al., 2010 Toxoplasmose

74 Situação Clínica 1 Toxo IgM reagente com avidez > 30%, colhido antes de 12 sem - Toxo residual, chance de TV nula, nenhuma conduta adicional Figueiró-Filho et al., 2007 Toxoplasmose

75 Situação Clínica 2 Toxo IgM reagente com avidez < 30%, colhido antes ou após 12 sem - Toxo Aguda Materna - Iniciar Espiramicina 3g/dia (9MUI/dia) - Busca ativa infecção fetal (PCR LA) - PCR + Tratamento fetal Figueiró-Filho et al., 2007 Toxoplasmose

76 Sugestões de Condutas Situação Clínica 3 Toxo IgM reagente com avidez > 30%, colhido após 12 sem - Não existem evidências para determinar conduta - Espiramicina - Busca ativa infecção fetal a critério clínico Figueiró-Filho et al., 2007 Toxoplasmose

77 Rubéola

78 Confirmar infecção materna Aconselhamento sobre riscos Confirmar infecção fetal ?? ASSISTÊNCIA A GESTANTES COM RUBÉOLA NA GRAVIDEZ Rubéola

79 RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA CONTROLE DE SRC, 2001 Vacinação de crianças (15 meses) e mulheres após parto ou aborto, no hospital Guardar intervalo de 30 dias entre vacinação e gravidez Vigilância epidemiológica de casos de rubéola na gestação e SRC (inclui natimorto ou aborto) Rubéola

80 Vacinação inadvertida em gestantes… O que fazer?

81 País Nº de Gestantes Suscetíveis RN com IgM+ SRC EUA2722- Reino Unido 611- Alemanha1192- Canadá94-- Total546 5 (0,9%) - Estudos que acompanharam gestantes suscetíveis, vacinadas contra rubéola e avaliação dos seus recém nascidos

82 Campanha de vacinação em São Paulo, mulheres vacinadas (98%) entre 15 e 29 anos de idade Risco teórico de MF congênitas pós vacina para rubéola varia de 0 a 1,3% Risco real: zero Reafirmar segurança da vacinação inadvertida em gestantes

83 OUTROS 9% SEM SOROL. 13% INDETERM. 33% IMUNES 33% SUSC 12% GESTANTES VACINADAS SEGUNDO CLASSIFICAÇÃO GESTANTES VACINADAS SEGUNDO CLASSIFICAÇÃO FONTE : BANCO RUBGEST \ CENTRAL \ CVE (DADOS EM 07/07/03) N= 6489 CASOS

84 Inconc 5% Baixa 7% Alta 88% DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DE RESULTADOS DE AVIDEZ REALIZADAS FONTE : BANCO RUBGEST \ CENTRAL \ CVE (DADOS EM 12/04/2003) N=1686

85 Seguimento das crianças até 2012 TV do vírus vacinal – 8% Risco de Altismo ??????? Dados não publicados – Vacinação em Gestantes Rubéola


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