Infecções na Gestação Protocolo UFMS

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1 Infecções na Gestação Protocolo UFMS
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Infecções na Gestação Protocolo UFMS Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

2 HPV HBV HTLV HSV HCV CMV HIV
TREPONEMA PALLIDUM HTLV GONOCOCO HSV TOXOPLASMA GONDII HCV CLAMIDIA CMV HIV

3 Exames de triagem da 1ª consulta pré-natal
 HU-FAMED-UFMS DGO-FMRP- USP MS-BRASIL CDC-USA HIV  SIM SIM VHB NÃO HTLV SÍFILIS TOXO CLAMÍDIA GONOC.  NÃO CMV HSV HCV

4 DST Infecções na Gestação
Infecções triadas pelo Programa Proteção à Gestante em Mato Grosso do Sul HIV Sífilis Hepatite B Hepatite C Chlamydia HTLV Toxoplasmose Rubéola CMV DST

5 HIV

6 Momentos da TV do HIV-1 Pré-natal (25 - 35%) Peri-parto (64 - 72%)
Pós-natal ( %) Cohan,2003

7 OBSTÉTRICOS Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas Exposição ao sangue materno Propedêutica fetal invasiva Tipo de parto Amamentação Uso ARV International Perinatal HIV Group,2001

8 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Antiretrovirais - TARV  AZT (três momentos)  AZT+3TC+Ritonavir+Lopinavir AZT+3TC+Nevirapina

9 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2010 - Preliminar
IG a partir de 14sem Assintomática CD4 > 200 ( ) AZT + 3TC + RTN + LPN

10 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2010
CD4 < 200 ou CV > ou Sintomática ou Gestação > 28sem independente CD4/CV AZT + 3TC + RTN + LPN

11 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2010
Se já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/n Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV)

12 Se não houver disponibilidade de CD4 e CV
Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2010 Se não houver disponibilidade de CD4 e CV AZT + 3TC + LPN + RTN

13 Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe
Intolerâncias múltiplas Alterações hepáticas Alterações pancreáticas Anemia/plaquetopenia Alterações SNC Mielopatia Acidose láctica Resistência à insulina Hipercolesterolemia Resistência aos ARV

14 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Avaliação na 1ª consulta Anamnese (risco de exposição) Exame físico geral e especial Exame tocoginecológico Exames laboratoriais Multidisciplinar

15 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Avaliação laboratorial na 1ª consulta Rotina básica do pré-natal Hemograma Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR Função hepática, uréia e creatinina Lipidograma Carga viral e contagem de CD4/CD8 Cultura para Streptococcus agalactiae Citologia oncótica (dupla) Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia

16 Conduta Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Orientações infecção/gestação/TV/parto/amamentação Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia Iniciar sulfato ferroso mg VO/dia Orientar e fornecer preservativo Orientar afastamento/controle situações risco Oferecer apoio psicológico Orientar sobre planejamento familiar Orientações gerais Promover aderência e agendar retorno

17 Retornos Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o nascimento Aferir ganho peso, PA, altura uterina Exames realizados trimestralmente  Colpocitologia e colposcopia  Hemograma  Função hepática e renal  CD4 e carga viral (34ª sem) Avaliação da vitalidade fetal (32ª semana)

18 Retornos Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV Profilaxia da pneumonia por P. jirovecci e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 células/mm3 Orientar vacina anti-pneumocócica e VAT Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias

19 Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva
Critérios Gestação > 38 sem Fora TP Bolsa íntegra CV ≥ 1000 cópias/ml Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2010

20 TREPONEMA PALLIDUM

21 Sífilis

22 Testes sorológicos para sífilis
Treponêmicos FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion) MHA-TP (Microhemagglutination test to Treponema pallidum) Não treponêmicos (sensível/não específico) VDRL (Venereal Disease Reserch Laboratory) RPR (Rapid Plasma Reagin) marca sorológica Titulação

23 Qualquer título de VDRL
Sífilis na gestação Qualquer título de VDRL deve ser valorizado na gestação

24 Sífilis

25 Sífilis e Gestação – Sífilis Recente (até 12 meses do contágio)
Paciente não grávida Penicilina Benzatina UI Doxiciclina 100 mg 12/12h 14 dias Cefuroxima 500 mg 12/12h 10 dias Paciente grávida Penicilina Benzatina UI divididas em 2 semanas Eritromicina 500 mg 6/6h 14 dias (não trata feto) Cefuroxima 500mg 12/12h 10 dias (trata feto)

26 Sífilis e Gestação – Sífilis Tardia (acima 12 meses contágio)
Paciente não grávida Penicilina Benzatina UI divididas em 2 semanas Doxiciclina 100 mg 12/12h 14 dias Cefuroxima 500 mg 12/12h 14 dias Paciente grávida Penicilina Benzatina UI divididas em 3 semanas Eritromicina 500 mg 6/6h 14 dias (não trata feto) Cefuroxima 500mg 12/12h 14 dias (trata feto)

27 Sífilis Controle do tratamento VDRL 3 6
Espera-se redução de 4 vezes o título inicial do VDRL na 1a avaliação VDRL 3 6 12 Meses após tratamento

28 HBV

29 Rastreamento sorológico obrigatório no pré-natal
HEPATITE B e GRAVIDEZ Principais vias de transmissão  Sexual  Exposição percutânea/mucosas  Vertical (TV) Adultos contaminados: 90% evoluem para cura Recém-nascidos com TV: 70 a 90% infectados cronicamente Possibilidade de profilaxia TV Rastreamento sorológico obrigatório no pré-natal

30 HEPATITE B e GRAVIDEZ Gestante portadora VHB: considerar presença HBeAg TRANSMISSÃO VERTICAL - VHB  HBeAg positivo: 80% de TV RN/neonato  HBeAg negativo: 5 a 15% (8%)

31 HEPATITE B e GRAVIDEZ Perfil sorológico da Hepatite B aguda 1 2 3 4 5
Período de Incubação 40 a 180 dias HBsAg Anti-HBcIgG HBeAg Concentração Relativa Anti-HBcIgM Anti-HBsAg Anti HBeAg 1 2 3 4 5 12 Início dos Sintomas Meses após o início dos sintomas

32 HEPATITE B e GRAVIDEZ Perfil sorológico da portadora crônica VHB HBsAg
Período de Incubação Hepatite aguda ou infecção assintomática HBsAg Concentração Relativa Anti-HBcIgG HBeAg* Anti-HBcIgM Manifestação da Cronicidade Meses ou anos após a infecção aguda * Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica.

33  Amamentação: liberada
HEPATITE B e GRAVIDEZ  Amamentação: liberada Via de Parto: indicação obstétrica

34 Eficácia da profilaxia do RN
HEPATITE B e GRAVIDEZ Eficácia da profilaxia do RN 1- vacina e gamaglobulina 2- vacina 1 + 2 = 90 a 98% 2 = 72 a 83% Huang & Lin, 2000; Omata & Yoshida, 2004

35 HCV

36 Transmissão vertical do HCV
HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV  Fatores virais  Carga viral  Genótipo viral  Fatores do hospedeiro  Infecções associadas (HIV)  Fatores genéticos/moleculares

37 HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV Gibb et al., 2000
 TV mãe RNAHCV positivo é 6,7 %  TV mãe RNAHCV e HIV+ 3 a 8 xx maior Saez et al., 2004  TV mãe RNAHCV positivo é 2,4 % Peixoto et al., 2004  TV 5,56% (mães RNA + 1b e 3a) Figueiró-Filho et al., 2010, in press TV 13%

38 HEPATITE C e GRAVIDEZ Figueiró-Filho, et al., 2010, in press

39 Protocolo Provisório HEPATITE C e GRAVIDEZ  Via de Parto
 Carga viral elevada - Cesariana  Carga viral não detectada – ind. Obstétrica  Amamentação  Carga viral elevada – proscrita  Carga viral não detectada – liberada

40 HTLV

41 HTLV O,8% Soroprevalência da infecção em gestantes Autor Ano
Localidade Prevalência Kashiwagi et al. 2004 Japão 3,7% Carles et al. Guiana Francesa 4,4% Zurita et al. 1997 Peru 2,3% Bittencourt et al. 2001 Brasil (Bahia) 0,84% Neto & Meira Brasil (São Paulo) 0,1% Olbrich Neto & Meira Brasil (Botucatu) Figueiró-Filho et al 37/32512 2007 Brasil (MS)

42 HTLV Taxa de transmissão vertical Autor Ano Localidade TV Bittencourt
1998 Japão 15 – 25% Carles et al 2004 Guiana Francesa 10,6% Figueiró-Filho et al PCR Brasil (MS) 100%

43 Transmissão HTLV I/II Parenteral Mãe/filho vertical Transplacentária
Sexual Mãe/filho vertical Transplacentária Canal parto/neonatal Placentária Amamentação 3 a 14% crianças não amamentadas persistem portadoras do HTLV

44 HTLV e GRAVIDEZ Profilaxia Tratamento Redução TV HTLV Pré-natal
Sorologia anti-HTLV gestantes Orientar preservativo Evitar condutas invasivas?? Profilaxia ARV ?? Evitar amamentação Tratamento Sem evidência 44

45 HTLV I AMAMENTAÇÃO: TV 10 a 77% Tempo de aleitamento
->12meses: 15,7% ->7meses: 14,4% -<6meses: 4,4% - Artificial: 5,0% 3 a 14% crianças não amamentadas persistem portadoras do HTLV

46 HTLV I/II Não amamentar Prevenção Kashiwagi et al, 2004
1970: 4% portadoras do HTLV entre cças até 9a 1998: 0,1% portadoras do HTLV entre cças até 9a Motivo: triagem HTLV I/II na gestação e contra-indicação da amamentação (redução de 80%)

47 Via de parto Amamentação
HTLV e GRAVIDEZ Via de parto Amamentação Obstétrica? Contra-indicada 47

48 CLAMIDIA

49 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis Conjuntivite de inclusão (50%)
GRAVIDEZ RPM TPPT Natimorto Neomorto MENACME DIPA Skenite Bartolinite S.Uretral Aguda PUERPÉRIO Endometrite pós-parto ou pós-aborto Infecção por Clamídia RN Transmissão vertical Conjuntivite de inclusão (50%) pneumonia (18%)

50 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
QUADRO CLÍNICO: Infecções neonatais RN de parto normal portadoras assintomáticas estão sujeitos à TV • Conjuntivite de inclusão do RN • Pneumonia neonatal Gestantes infecção cervical por clamídia: TV 60 a 70% durante passagem canal parto • 20 a 50% conjuntivite mucopurulenta; • 10 a 20% desenvolvem pneumonia

51 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
QUADRO CLÍNICO: Infecções em gestantes A prevalência em gestantes varia de 2 a 37%; Prevalência de Infecção por Chlamydia em gestantes São Paulo-Brasil: 4,5 a 9% (USP, USP-Ribeirão, UNIFESP e UNICAMP) Prevalência nos EUA e Europa: 5 a 10%

52 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
QUADRO CLÍNICO: CERVICITE Mucopus amarelo ou esverdeado; Ectopia cervical friável com edema e eritema acentuados; Achado de 10 ou mais leucócitos no esfregaço da endocérvix (Gram); Atipias celulares relacionadas à reparação do processo infeccioso; Ausência de vaginite (Clamídia não se desenvolve no epitélio vaginal).

53 HOLMES, K. K. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed
HOLMES, K.K. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. McGraw-Hill Companies,1999.

54 HOLMES, K. K. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed
HOLMES, K.K. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. McGraw-Hill Companies,1999.

55 PEREYRA, E.A.G. Atlas de Colposcopia, Fundação BYK, 1995

56 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
QUADRO CLÍNICO: Síndrome uretral aguda Disúria, polaciúria e piúria, em mulheres com urocultura negativa, com sintomatologia longa (14 dias) em relação aos 4 dias da cistite comum;

57 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
QUADRO LABORATORIAL Sorologia Cultura em células Mc COY Anticorpos monoclonais Detecção antigênica Biologia molecular Citologia esfoliativa: 23% (baixa sensibilidade/alta especificidade) Laparoscopia

58 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
DIAGNÓSTICO: Sorologia para CT A sorologia não é um bom método diagnóstico (altas taxas de anticorpos anti-clamídia na população sexualmente ativa); Único título positivo pode sugerir infecção prévia, mas não necessariamente ativa,

59 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
DIAGNÓSTICO: Cultura para CT Método ideal para o diagnóstico, considerado padrão ouro; Bastante limitado pois requer cultura em tecido vivo susceptível (clamídia não cresce em tecidos artificiais); A amostra deve conter células epiteliais;

60 INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis
DIAGNÓSTICO: PCR Vantagens: sensibilidade e especificidade, resultado rápido Urina Custo

61 TRATAMENTO da GESTANTE
INFECÇÃO POR Chlamydia trachomatis TRATAMENTO da GESTANTE Estearato de eritromicina: 500 mg VO 6/6h/10dias Azitromicina 1g VO DU Amoxacilina 500mg 8/8h 10 dias Clindamicina 300mg 8/8h 10 dias Parceiro PROFILAXIA OFTALMITE:COLÍRIO DE ERITROMICINA

62 TOXOPLASMA GONDII

63 Resultado dos testes sorológicos contra o Toxoplasma gondii em gestantes de Mato Grosso do Sul
Figueiró-Filho et al., 2005

64 Toxoplasmose Anamnese e exame clínico – sensibilidade inferior a 40%
Existem dificuldades que permeiam o diagnóstico materno/fetal dessa infecção A toxoplasmose adquire especial relevância quando acomete gestantes devido ao risco de TV

65 Couto et al., 2003

66 Toxoplasmose O diagnóstico da infecção aguda materna se faz pela soro-conversão em qualquer época da gravidez Técnicas de substituição RIF ELISA Quimioluminescência Imunofluorimetria Dificuldades de interpretação de resultados positivos de IgM

67 Toxoplasmose Persistência de IgM por mais de 2 anos após episódio agudo Necessidade de técnica de auxílio no diagnóstico – Teste de avidez de IgG Resposta imunológica inicial  anticorpos da classe IgG  baixa avidez/afinidade Resposta imunológica tardia  anticorpos da classe IgG  alta avidez/afinidade Santana et al., 2003; Lappalainen et al., 2004; Figueiró-Filho et al., 2005; Figueiró-Filho et al., 2010

68 Toxoplasmose Teste de Avidez IgG
< 30%  sugerem infecção aguda  ocorrência nas últimas 12 sem (3 meses) > 30%  sugerem infecção pregressa  ocorrência anterior às últimas 12 sem (3 meses) Camargo et al., 1991; Liesenfeld et al., 2001; Montoya et al., 2002; Figueiró-Filho, 2010

69 Toxoplasmose Confirmando-se infecção materna  Diagnóstico de infecção fetal PCR é a técnica mais utilizada para diagnóstico de infecção fetal Realizada no LA através de amniocentese Fricker-Hidalgo, 1997; Guy, 1996; Jenum, 1998; Camargo, 1996 Ecografia auxilia no diagnóstico, porém demonstra alterações tardias Microcefalia com hidrocefalia Calcificações cerebrais, hepáticas e placentárias Ascite fetal Abboud, 1995

70 Condutas Toxoplasmose Gestante com IgG (+) e IgM (-) Nada
Gestante com IgG (-) e IgM (-) Orientações Preventivas

71 Toxoplasmose Gestante com IgG (-) e IgM (-)
• Evitar o consumo de ovos ou de carne impropriamente cozida • Manipular carnes com luvas e evitar o contato das mãos com a boca durante a preparação de alimentos • Consumir verduras e legumes crus somente após eles serem muito bem lavados • Evitar contato com gatos e/ou com locais que possam ter sido contaminados por fezes desses animais

72 Toxoplasmose Gestante com IgM (+) Toxo Materna
Espiramicina 3g/dia (9 mUI/dia) 2 cp VO 8/8h Informação paciente e família dos riscos Infecção fetal confirmada (PCR Pos) Toxo Fetal Sulfadiazina 3g/dia + Pirimetamina 50 mg/dia 2 cp VO 8/8h + 1 cp 12/12 h Ácido folínico 10mg/dia 1 cp 1 vez ao dia

73 Toxoplasmose Toxoplasmose IgM reagente com avidez IgG elevada (>30%) colhido antes de 12 sem  infecção pregressa e IgM residual  infecção congênita nula  nenhuma conduta População com alta taxa de infecção prévia (92% IgG reagente) não protege contra Toxo congênita (TV 4%) Figueiró-Filho et al., 2005; Figueiró-Filho et al., 2010

74 Toxoplasmose Situação Clínica 1
Toxo IgM reagente com avidez > 30%, colhido antes de 12 sem - Toxo residual, chance de TV nula, nenhuma conduta adicional Figueiró-Filho et al., 2007

75 Toxoplasmose Situação Clínica 2
Toxo IgM reagente com avidez < 30%, colhido antes ou após 12 sem - Toxo Aguda Materna - Iniciar Espiramicina 3g/dia (9MUI/dia) - Busca ativa infecção fetal (PCR LA) - PCR +  Tratamento fetal Figueiró-Filho et al., 2007

76 Sugestões de Condutas Toxoplasmose Situação Clínica 3
Toxo IgM reagente com avidez > 30%, colhido após 12 sem - Não existem evidências para determinar conduta - Espiramicina - Busca ativa infecção fetal a critério clínico Figueiró-Filho et al., 2007

77 Rubéola

78 ASSISTÊNCIA A GESTANTES COM RUBÉOLA NA GRAVIDEZ
Confirmar infecção materna Aconselhamento sobre riscos Confirmar infecção fetal ??

79 RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA CONTROLE DE SRC, 2001
Rubéola RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA CONTROLE DE SRC, 2001 Vacinação de crianças (15 meses) e mulheres após parto ou aborto, no hospital Guardar intervalo de 30 dias entre vacinação e gravidez Vigilância epidemiológica de casos de rubéola na gestação e SRC (inclui natimorto ou aborto)

80 Vacinação inadvertida em
gestantes… O que fazer?

81 Estudos que acompanharam gestantes suscetíveis, vacinadas contra rubéola e avaliação dos seus recém nascidos País Nº de Gestantes RN com RN com Suscetíveis IgM + SRC EUA 272 2 - Reino Unido 61 1 - Alemanha 119 2 - Canadá 94 - - Total 546 5 (0,9%) -

82 Campanha de vacinação em São Paulo, 2001
mulheres vacinadas (98%) entre 15 e 29 anos de idade Risco teórico de MF congênitas pós vacina para rubéola varia de 0 a 1,3% Risco real: zero Reafirmar segurança da vacinação inadvertida em gestantes

83 GESTANTES VACINADAS SEGUNDO CLASSIFICAÇÃO
SUSC SEM SOROL. 12% 13% OUTROS 9% IMUNES 33% INDETERM. 33% N= 6489 CASOS FONTE : BANCO RUBGEST \ CENTRAL \ CVE (DADOS EM 07/07/03)

84 DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DE RESULTADOS DE AVIDEZ REALIZADAS
Inconc Baixa 5% 7% N=1686 Alta 88% FONTE : BANCO RUBGEST \ CENTRAL \ CVE (DADOS EM 12/04/2003)

85 Dados não publicados – Vacinação em Gestantes
Rubéola Dados não publicados – Vacinação em Gestantes Seguimento das crianças até 2012 TV do vírus vacinal – 8% Risco de Altismo ???????