DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA

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1 DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA
FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA FUNFARME/FAMERP

2 TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO

3 Toxoplasma gondii TOXOPLASMOSE AGENTE ETIOLÓGICO
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE AGENTE ETIOLÓGICO Toxoplasma gondii REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

4 TOXOPLASMOSE TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO OOCISTOS ELIMINADOS PELAS FEZES
HOSPEDEIRO DEFINITIVO (GATOS) INGERE CISTOS DOS HOSPEDEIROS INTERMEDIÁRIOS CISTOS TECIDOS HOSPEIROS INTERMEDIÁRIOS HSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO INGESTÃO CISTOS: CARNE CRUA OU MAL PASSADA TAQUIZOÍTOS ALIMENTOS CONTAMINADOS OU ÁGUA HSPEDEIROS INTERMEDIÁRIO INGEREM OOCISTOS: ALIMENTOS, ÁGUA OU SOLO OOCISTOS ESPORULADOS HSPEDEIROS INTERMEDIÁRIO MAMÍFEROS NÃO FELINOS E PÁSSAROS INFECÇÃO CONGÊNITA REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

5 HOMEM TOXOPLASMOSE - Doença benigna, geralmente despercebida.
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE - Doença benigna, geralmente despercebida. HOMEM - Quadro Clínico  estado gripal, linfadenopatia, astenia e febre. - IMUNODEPRIMIDOS - INFECÇÃO CONGÊNITA: - Grave - Debilitante - Fatal REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

6 TOXOPLASMOSE INCIDÊNCIA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE INCIDÊNCIA - EUA  1 : 1OOO a 1 : 8OOO nascidos vivos. - FRANÇA  1 : 5OOO nascidos vivos. - BRASIL  2 : 1OOO nascidos vivos. REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

7 VIAS DE INFECÇÃO - HOMEM
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE VIAS DE INFECÇÃO - HOMEM CONTÁGIO INDIRETO CONTÁGIO DIRETO TRANSPLACENTÁRIA REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

8 TOXOPLASMOSE - VIAS DE INFECÇÃO CONTÁGIO INDIRETO
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE - VIAS DE INFECÇÃO CONTÁGIO INDIRETO SÃO MORTOS PELO CONGELAMENTO E AQUECIMENTO ACIMA DE 66O (45O) OOCISTOS ELIMINADOS PELAS FEZES INGESTÃO CISTOS CARNE CRUA OU MAL PASSADA: PORCO E CARNEIRO (MAIS IMPORTANTE), VACA, COELHO, GALINHA, OVOS DE GALINHA, LEITE E CANIBALISMO. INGESTÃO DE OOCISTOS PRESENTES EM FEZES DE GATOS QUE CONTAMINAM VERDURAS E LEGUMES. OOCISTOS ESPORULADOS REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

9 TOXOPLASMOSE - VIAS DE INFECÇÃO CONTÁGIO DIRETO
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE - VIAS DE INFECÇÃO CONTÁGIO DIRETO QUALQUER LUGAR QUE OS GATOS DEFECAM EM TORNO DAS CASAS E JARDINS, DISSEMINANDO-SE ATRAVÉS DE HOSPEDEIROS- TRANSPORTADORES: MOSCAS, BARATAS E MINHOCAS. OOCISTOS ELIMINADOS PELAS FEZES INGESTÃO DE OOCISTOS DE EXCREMENTOS FECAIS DE GATOS INFECTADOS: SOLO, AREIA, LATAS DE LIXO OOCISTOS ESPORULADOS REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

10 TOXOPLASMOSE - VIAS DE INFECÇÃO
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE - VIAS DE INFECÇÃO TRANSPLACENTÁRIA - MELHOR ÉPOCA PARA A INFECÇÃO DA PLACENTA:  Últimos meses da gestação (fluxo sangüíneo desenvolvido). - A transmissão é menos freqüente quando a infecção ocorre antes da 10a semana, porém as lesões fetais são graves. - Rara quando a infecção é adquirida antes da gestação. QUANTO MAIS PRECOCE FOR A INFECÇÃO MATERNA, MAIOR A GRAVIDADE PARA O FETO E O RECÉM-NASCIDO. REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

11 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - GESTANTE
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - GESTANTE - INFECÇÃO AGUDA  assintomática em 90% dos casos. - MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS IMPORTANTE  linfadenopatia (cervicais, suboccipitais, supraclaviculares, axilares e inguinais). - PODE ESTAR ASSOCIADO  febre, cefaléia e cansaço muscular. MULHERES SOROPOSITIVAS PARA O HIV (PRINCIPALMENTE - AIDS), A INFECÇÃO CRÔNICA LATENTE PODE REATIVAR. ESTE FATO PODE COLOCAR EM RISCO A VIDA MATERNA E TRANSMITIR AMBOS PARA O FETO. REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

12 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - FETO
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - FETO - Relacionada com a idade gestacional em que ocorreu a infecção materna. - SEM TRATAMENTO - INFECÇÃO FETAL:  Primeiro trimestre  10 a 15%  Segundo trimestre  30%  Terceiro trimestre  60% REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

13 TOXOPLASMOSE CONGÊNITA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - FETO
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE CONGÊNITA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - FETO - CONVULSÕES - ESPASTICIDADE - MICROCEFALIA * - HIDROCEFALIA * - CORIORRETINITE * - CALCIFICAÇÕES INTRACRANIANAS * - HEPATOESPLENOMEGALIA - MENINGOENCEFALOMIELITE - ICTERÍCIA - RETARDO MENTAL - MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS * 4 manifestações de Sabin REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

14 TOXOPLASMOSE DIAGNÓSTICO
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA - INFECÇÃO FETAL REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

15 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE  Teste do corante de Sabin-Feldman  ELISA (Ig G / Ig M)  Imunofluorescência (Ig G / Ig M) REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

16 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE ANTICORPOS Ig G  Detectável 1 a 2 (2 a 4) semanas após a infecção.  Pico ao redor de 6 a 8 semanas.  Declina lentamente por meses ou anos.  Títulos baixos podem permanecer por toda a vida. REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

17 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE ANTICORPOS Ig M  Detectável na 1a ou 2a semana de infecção.  Desaparece após 2 a 7 meses. REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

18 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL A PARTIR DA 18a SEMANA DE GESTAÇÃO: - ULTRASSOM - AMNIOCENTESE - CORDOCENTESE REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

19 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL ULTRASSOM - Microcefalia - Hidrocefalia (ventrículomegalia) - Calcificações intracranianas - Ascite - Hepatoesplenomegalia - Aumento da espessura placentária ULTRASSOM: DIAGNÓSTICO até 28% DOS CASOS REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

20 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL ULTRASSOM ESPESSAMENTO PLACENTÁRIO HEPATOMEGALIA ASCITE HIDROCEFALIA REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

21 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL AMNIOCENTESE - 5 a 10 ml DE LÍQUIDO AMNIÓTICO - IDENTIFICAÇÃO DO PARASITA NO LÍQÜIDO AMNIÓTICO:  REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE - PCR (DNA DO PARASITA) TÉCNICA MAIS USADA. A AMNIOCENTESE DEVE SER REALIZADA APÓS A 18a SEMANA DE GESTAÇÃO E, PELO MENOS, 3 SEMANAS APÓS A SOROCONVERSÃO MATERNA. REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

22 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO FETAL CORDOCENTESE - Sinais específicos  IgM (+) Comprovação da existência parasita (igual à amniocentese) - Sinais inespecíficos  Ig M total aumentada Trombocitopenia Eosinofilia Gama-GT e DHL aumentados REZENDE, 1998; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; VERONESI, 2000

23 TOXOPLASMOSE E GESTAÇÃO
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA TOXOPLASMOSE E GESTAÇÃO PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO, PROFILAXIA, TRATAMENTO E SEGUIMENTO FUNFARME / FAMERP

24 PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO, PROFILAXIA, TRATAMENTO E SEGUIMENTO
TOXOPLASMOSE E GESTAÇÃO PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO, PROFILAXIA, TRATAMENTO E SEGUIMENTO I. DIAGNÓSTICO A. INFECÇÃO MATERNA 1. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 1.1. ANAMNESE 1.2. EXAMES COMPLEMENTARES B. INFECÇÃO FETAL 1.1. EXAMES COMPLEMENTARES II. PROFILAXIA III. TRATAMENTO IV. SEGUIMENTO V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

25 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA: - HISTÓRIA CLÍNICA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA: - HISTÓRIA CLÍNICA - SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE (Ig G / Ig M) - ULTRASSOM - AMNIOCENTESE  PCR (identificação do parasita) - INFECÇÃO FETAL: (18a SEMANA)

26 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA ANAMNESE - HISTÓRIA PRÉVIA DE:  Infecção por toxoplasmose  Recém-nascidos com malformações  Abortos  Linfadenopatia - HISTÓRIA ATUAL DE:  Febre, cefaléia, cansaço muscular  Linfadenopatia  ASSINTOMÁTICA EM 90% DOS CASOS.

27 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA ANAMNESE - HÁBITOS PESSOAIS:  Presença de gatos no domicílio  Ingesta de alimentos crus  Higiene (principalmente lavar as mãos) - PRESENÇA OU NÃO DE DOENÇAS ASSOCIADAS:  Lupus eritematoso em uso prolongado de corticóide  Linfoma de Hodgkin  HIV e/ou AIDS

28 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE (Ig G / Ig M) SOROLOGIA DESCONHECIDA ANTES DA GRAVIDEZ: EXAME MAIS PRECOCE POSSÍVEL (INÍCIO DA GRAVIDEZ) RASTREAMENTO OBRIGATÓRIO (Ig G) Ig G NEGATIVO: REPETIR TRIMESTRALMENTE ATÉ O TERMO SOROLOGIA POSITIVA ANTES DA GRAVIDEZ: DISPENSA QUALQUER TIPO DE ACOMPANHAMENTO (EXCETO NAS IMUNODEPRIMIDAS)

29 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA RESULTADOS - SOROLOGIA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA RESULTADOS - SOROLOGIA IgG (+) / IgM (-) IMUNE (*imunodeprimidas) PROFILAXIA IgG (-) / IgM (-) SUSCETÍVEL IgG (-) / IgM (+) INFECÇÃO AGUDA IgG (+) / IgM (+) INFECÇÃO RECENTE OU AGUDA

30 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR) - Amniocentese (5 a 10 ml de líquido amniótico) - A partir da 18a semana de gestação - Identificação do parasita no líqüido amniótico: DNA do parasita - Pelo menos, 3 semanas após a soroconversão materna

31 DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO - INFECÇÃO MATERNA ULTRASSOM - DIAGNÓSTICO EM ATÉ 28% DOS CASOS - Microcefalia - Hidrocefalia (ventrículomegalia) - Calcificações intracranianas - Ascite - Hepatoesplenomegalia - Aumento da espessura placentária

32 TOXOPLASMOSE - PROFILAXIA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TOXOPLASMOSE - PROFILAXIA - Evitar contato com materiais que possam estar contaminados com fezes de gato e usar luvas quando tiver que manipular os mesmos. - Desinfetar estes materiais, quando possível, com água fervente durante 5 minutos. - Usar luvas para jardinagem. - Evitar acesso de moscas e baratas a carnes, frutas e vegetais. - Cozinhar carne acima de 66o, carnes salgadas ou defumadas podem ser consumidas. - Lavar frutas e vegetais antes de consumir. - Lavar as mãos e superfícies da cozinha quando tiver contato com carne crua, frutas ou vegetais.

33 TRATAMENTO - INFECÇÃO MATERNA - INFECÇÃO FETAL (18a SEMANA)
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TRATAMENTO - INFECÇÃO MATERNA - INFECÇÃO FETAL (18a SEMANA)

34 TRATAMENTO INFECÇÃO MATERNA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TRATAMENTO INFECÇÃO MATERNA - Após o diagnóstico da infecção materna, independentemente da idade gestacional, iniciar tratamento com ESPIRAMICINA. - ESPIRAMICINA (Rovamicina)  1cp=250 mg ou 500 mg  3 g/VO/dia: cp (500 mg) de 8 / 8 horas ou - 3 cp (250 mg) de 6 / 6 horas AFASTADA A INFECÇÃO FETAL, O TRATAMENTO DEVERÁ SER REALIZADO DURANTE TODA A GRAVIDEZ COM ESPIRAMICINA.

35 TRATAMENTO INFECÇÃO FETAL
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TRATAMENTO INFECÇÃO FETAL - ESPIRAMICINA (Rovamicina)  1cp=250 mg ou 500 mg  3 g/VO/dia: cp (500 mg) de 8/8 horas ou - 3 cp (250 mg) de 6/6 horas TRATAMENTO DURANTE 3 SEMANAS. ALTERNANDO 3 SEMANAS COM PIRIMETAMINA E SULFADIAZINA, ATÉ O TERMO DA GESTAÇÃO.

36 TRATAMENTO INFECÇÃO FETAL
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO TRATAMENTO INFECÇÃO FETAL - PIRIMETAMINA (Daraprin)  1cp=25 mg  50 mg/VO dia  1 cp de 12/12 horas + - SULFADIAZINA  1cp=500 mg  3 g/VO/dia  2 cp de 8/8 horas + - ÁCIDO FOLÍNICO  1cp=10 mg  10 mg/VO/dia  1 cp /1 vez ao dia ATÉ O TERMO.

37 TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO
SEGUIMENTO - INFECÇÃO MATERNA - INFECÇÃO FETAL

38 SEGUIMENTO ESPIRAMICINA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO SEGUIMENTO ESPIRAMICINA - FETO  não observado efeitos adversos. - MÃE  alterações gastrointestinais, rubores, calafrios e vertigem. - UTILIZAR ATÉ O TERMO. - ULTRASSOM MENSAL.

39 ASSOCIAÇÃO DE PIRIMETMINA + SULFADIAZINA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO SEGUIMENTO ASSOCIAÇÃO DE PIRIMETMINA + SULFADIAZINA - É tóxica para o feto e para a mãe (quelante de fosfatos): - Aplasia de medula e teratogênicidade se utilizada no 1o trimestre da gestação. - Por isso que é intercalado a cada 3 semanas com a ESPIRAMICINA e sempre associada ao ÁCIDO FOLÍNICO. - HEMOGRAMA A CADA 2 SEMANAS (ANEMIA). - ULTRASSOM A CADA 2 SEMANAS. - MELHOR ÉPOCA PARA O PARTO, QUANDO EM USO DA ESPIRAMICINA.

40 (PIRIMETAMINA/SULFADIAZINA/ÁCIDOFOLÍNICO)
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO Ig G POSITIVO Ig M POSITIVO NEGATIVO INFECÇÃO RECENTE IMUNE INFECÇÃO ANTIGA TRATAMENTO (ESPIRAMICINA) e PESQUISA DE INFECÇÃO FETO CESSAR ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO (EXCETO NAS IMUNODEPRIMIDAS) A PARTIR DA 18a SEMANA: AMNIOCENTESE, ULTRASSOM (PCR NO LÍQUIDO AMNIÓTICO) INFECÇÃO PRESENTE NO FETO TRATAMENTO (PIRIMETAMINA/SULFADIAZINA/ÁCIDOFOLÍNICO)

41 Ig G NEGATIVO Ig M NEGATIVO POSITIVO PACIENTE NÃO IMUNIZADA
TOXOPLASMOSE & GESTAÇÃO Ig G NEGATIVO Ig M NEGATIVO POSITIVO PACIENTE NÃO IMUNIZADA TOXOPLASMOSE EM FASE INICIAL DE EVOLUÇÃO ORIENTAÇÕES HIGIENO-DIETÉTICAS + IgG TRIMESTRAL REPETIR IgM e Ig G APÓS 2 A 3 SEMANAS SEM TRATAMENTO (INIBIRIA Ig G) AUMENTO DOS TÍTULOS DE Ig M ou SURGIMENTO DE Ig G Ig M (+) DESCARTADO TOXOPLASMOSE (Ig M RESIDUAL) TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA EM EVOLUÇÃO INFECÇÃO PRESENTE NO FETO TRATAMENTO (PIRIMETAMINA/SULFADIAZINA/ÁCIDO FOLÍNICO) TRATAMENTO (ESPIRAMICINA) e DIAGNÓSTICO DE INF. FETAL

42 FIM