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DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA Município de UMUARAMA - Paraná

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Apresentação em tema: "DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA Município de UMUARAMA - Paraná"— Transcrição da apresentação:

1 DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA Município de UMUARAMA - Paraná

2 O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES

3 Mulheres grávidas são freqüentemente assintomáticas ou apresentam sintomas leves, tornando o diagnóstico clínico difícil, assim exames laboratoriais tornam- se importantes ferramentas para o diagnóstico da infecção materna. DIAGNÓSTICO (JONES et al., 2001)

4 Imunohistoquímica Toxoplasmose disseminada Esfregaço sangue Aspiração medular Lavado bronco-alveolar Cortes de tecidos Bradizoítos em cistos ou livres (May-Grünwald-Giemsa) Toxoplasma gondii

5 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Pesquisa do DNA do Toxoplasma por Biologia Molecular Reação em cadeia da polimerase (PCR) Uso de primers específicos para amplificação do fragmento do gene de T. gondii

6 Eletroforese em gel de agarose dos produtos de amplificação por PCR com primers de Toxoplasma gondii 1- Padrão de Peso Molecular 2- Controle Negativo 3- DNA extraído do líquido amniótico 4- DNA extraído do sangue fetal 5- Liquido amniótico gestação normal

7 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Pesquisa de anticorpos específicos contra o T. gondii das classes: IgM, IgA e IgG

8 Pesquisa de anticorpos específicos IgM e IgG Infecção recente ou IgM residual Imune Não imune Infecção muito recente Interpretação

9 Triagem sorológica –1 a consulta de pré-natal Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti- Toxoplasma gondii IgG e IgM não reagentes: gestantes suscetível para primoinfecção; IgG reagente e IgM não reagente: infecção há pelo menos seis meses (LESER 2003); IgG e IgM reagentes: possível infecção aguda IgM - persistência dos anticorpos por mais de 18 meses após a infecção (anticorpos residuais); reação falso- positiva dos testes comerciais (JONES; LOPEZ; WILSON, 2003).

10 1991- Avidez da IgG (Camargo et al.) Afinidade ou força de ligação do anticorpo com o Toxoplasma Teste em duplicata Sem uréia Com uréia (fator dissociante da IgG de baixa avidez) Leitura com uréia/ leitura sem uréia Até 0,199 - fraca avidez 0,200-0,299 - avidez intermediária 0,300 - forte avidez

11 Pesquisa da avidez da IgG fraca avidez: infecção recente < 4 meses de infecção Após tratamento anti-parasitário, a baixa avidez pode persistir > 4 meses, devido a um retardo na maturação da IgG forte avidez: infecção antiga, passada exclui infecção recente > 4 meses de infecção

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13 Toxoplasmose: Perfis e marcadores sorológicos Perfil I – fase aguda IgM IgG de baixa avidez IgA e IgE Perfil II – fase intermediária Declínio da IgM, a IgA e da IgE Aparecimento da IgG de alta avidez Perfil III – fase crônica Presença de IgG de alta avidez em concentração constante

14 Diagnóstico sorológico de infecção aguda Pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM ou IgA Detecção de IgG de baixa avidez Detecção de aumento de 4X o título de anticorpos específicos da classe IgG em amostras seriadas

15 Imunofluorescência Indireta MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG

16 ELISA INDIRETA IgM - Reações falso-negativas, competição com IgG ELISA-IgM captura – elimina interferência de IgG Sensibilidade para toxo congênita de 75% MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG

17 Hemaglutinação Indireta Bom teste Fácil execução Baixo custo Semi-quantitativo – título Detecta presença de IgM usando 2- mercapto-etanol MÉTODOS PARA PESQUISA DE ANTICORPOS TOTAIS

18 Pesquisa de IgM por IFI Falso-positivo: Fator reumatóide Anticorpos heterófilos IgM inespecíficos que ocorrem em infecções virais como mononucleose infecciosa, CMV, rubéola Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial

19 Pesquisa de IgM por IFI ou ELISA indireto Falso-Negativo: Excesso de IgG: competição com a IgM Baixa produção de IgM nos pacientes imunocomprometidos Toxoplasmose ocular Reativação de infecção latente Antibioticoterapia muito precoce Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial

20 ELISA DE CAPTURA DE IgM X ELISA INDIRETO

21 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Testes de captura de IgM Possibilidade de eliminar resultados falso-positivos pelo Fator Reumatóide falso-negativos pelo excesso de IgG

22 ALGORÍTIMOS DE: Interpretação de resultados Interpretação de resultados Condutas para com a gestante Condutas para com a gestante

23 IgG não reagente IgM não reagente Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) Notificar à Vigilância Epidemiológica (VE) Avidez fraca ou Intermediária Avidez forte (infecção há mais de 4 meses) IgG não reagente IgM reagente IgG e IgM reagentes IgG e IgM não reagentes Realizar avidez-IgG na mesma amostra de soro e avisar UBS, iniciar tratamento espiramicina IgG reagente IgM reagente Continuar o tratamento e encaminhar a gestante para Hospital de Referência Manter orientações preventivas que devem continuar durante amamentação 2 gestante suscetível Orientar medidas preventivas Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre 4 3 IgG reagente IgM não reagente 1 gestante imune Gestante imune suspender espiramicina gestante com Infecção aguda Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes com até 16 semanas de gestação 4 3* Tratar com espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina, encaminhar para Hospital de Referência notificar à VE Se IFI IgG 1:4000, repetir sorologia em 2 semanas Título- IFI diminuindo Título-IFI estável ou elevando Gestante com infecção aguda, iniciar tratamento com espiramicina e encaminhar para Hospital de Referência gestante imune. 1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA. 2* - Não há necessidade de fazer IgG-avidez, pois se IgG reagente e IgM reagente já confirma infecção recente. 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL. Encaminhar RN para Infectopediatria 2*

24 Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) IgG reagente IgM reagente IgG reagente IgM não reagente 1 Algoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes a partir das 16 semanas de gestação Gestante imune Encaminhar ao Hospital de Referência para tratamento tríplice e notificar à VE Encaminhar RN para Infectopediatria Gestante com suspeita de toxoplasmose aguda. Iniciar tratamento com espiramicina 1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL. IgG não reagente IgM não reagente IgG e IgM não reagentes Manter orientações preventivas que devem continuar durante amamentação gestante suscetível Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina, encaminhar para Hospital de Referência notificar à VE IgG e IgM reagentes Orientar medidas preventivas Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre IgG não reagente IgM reagente 4 3* Tratar com espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas 2

25 Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM Resultado: IgG – não reagente IgM – não reagente EXEMPLO 1 Conduta Orientação medidas de prevenção Repetir sorologia no 2º e 3 º trimestre Resultado 2ª ou 3ª sorologias: IgG reagente IgM reagente Conduta Encaminhar Hospital de Referência

26 Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior SOLICITAR SOROLOGIA – IgG E IgM Resultado: IgG – reagente IgM – não reagente EXEMPLO 2 Conduta Gestante imune – NÃO PRECISA REPETIR SOROLOGIA

27 Gestante com 9 semanas IG com sorologia ANTERIOR Resultado anterior: IgG – reagente IgM – não reagente EXEMPLO 2 Conduta Gestante imune – não precisa SOLICITAR nova sorologia

28 Gestante com 9 semanas IG SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM Resultado: IgG – reagente IgM – reagente EXEMPLO 3 Conduta Iniciar tratamento com espiramicina Iniciar tratamento com espiramicina Confirmar infecção aguda pelo Teste de avidez-IgG e/ou pesquisa de IgA Confirmar infecção aguda pelo Teste de avidez-IgG e/ou pesquisa de IgA Resultado Avidez fraca ou intermediária: continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital de Referência Avidez fraca ou intermediária: continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital de Referência Avidez forte: infecção crônica – suspender tratamento Avidez forte: infecção crônica – suspender tratamento

29 Gestante com 9 semanas IG SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM Resultado: IgG – não reagente IgM – reagente EXEMPLO 4 Conduta Iniciar tratamento com espiramicina Repetir sorologia após 2 semanas Resultado: IgG e IgM reagentes Interpretação: infecção aguda Conduta: Continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital de Referência Resultado: IgG não reagente e IgM reagente Interpretação: gestante não infectada - IgM inespecífica Conduta: suspender tratamento

30 Gestante com 25 semanas IG SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM Resultado: IgG – reagente IgM – reagente EXEMPLO 5 Conduta Iniciar tratamento com espiramicina Iniciar tratamento com espiramicina Encaminhar Hospital de Referência Encaminhar Hospital de Referência

31 O DIAGNÓSTICO FETAL

32 CORDOCENTESE Pesquisa de IgM no sangue do cordão umbilical Procedimento de risco Pode haver contaminação com sangue materno Realizado a partir da 18ª semana de gestação DIAGNÓSTICO FETAL

33 AMNIOCENTESEBioensaio: Sensibilidade de 40 a 50% Sensibilidade de 40 a 50% Especificidade de 100% Especificidade de 100% Demora 30 a 40 dias Demora 30 a 40 diasPCR: Falta padronização Falta padronização Sensibilidade 40 a 98% Sensibilidade 40 a 98% Especificidade 87 a 100% Especificidade 87 a 100% AMNIOCENTESEBioensaio: Sensibilidade de 40 a 50% Sensibilidade de 40 a 50% Especificidade de 100% Especificidade de 100% Demora 30 a 40 dias Demora 30 a 40 diasPCR: Falta padronização Falta padronização Sensibilidade 40 a 98% Sensibilidade 40 a 98% Especificidade 87 a 100% Especificidade 87 a 100%

34 CONDUTAGESTANTES

35 GESTANTES COM INFECÇÃO ANTIGA IgG reagente e IgM não reagente A – Avaliar imunocompetência: - Investigar a presença de doenças ou tratamentos que acarretem imunodeficiência. - Investigar a presença de doenças ou tratamentos que acarretem imunodeficiência. B – Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não pode ser descartada devido à possibilidade de reinfecção ou reagudização. A – Avaliar imunocompetência: - Investigar a presença de doenças ou tratamentos que acarretem imunodeficiência. - Investigar a presença de doenças ou tratamentos que acarretem imunodeficiência. B – Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não pode ser descartada devido à possibilidade de reinfecção ou reagudização.

36 GESTANTES COM INFECÇÃO AGUDA IgG reagente e IgM reagente A – Notificação obrigatória - a ser instituído. B – Instituir tratamento C – Acompanhamento ultrassonográfico: mensal D – Avaliação oftalmológica E - Avaliação clínica e sorológica de todos os recém-nascidos de mães com toxoplasmose aguda ou suspeita A – Notificação obrigatória - a ser instituído. B – Instituir tratamento C – Acompanhamento ultrassonográfico: mensal D – Avaliação oftalmológica E - Avaliação clínica e sorológica de todos os recém-nascidos de mães com toxoplasmose aguda ou suspeita

37 A – Instituir medidas de orientação para a prevenção primária da toxoplasmose (relembrar em todas as consultas) B – Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre A – Instituir medidas de orientação para a prevenção primária da toxoplasmose (relembrar em todas as consultas) B – Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre GESTANTES SUSCETÍVEIS IgG e IgM não reagentes

38 MONITORAMENTO DA GESTANTE SUSCETÍVEL GESTANTE SUSCETÍVEL RESULTADO SOROLÓGICO NEGATIVO ORIENTAÇÃO, EM CADA CONSULTA, PARA PREVENIR A INFECÇÃO DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO TRIMESTRAL MONITORAR O MOMENTO DA INFECÇÃO MATERNA TRATAMENTO TRATAMENTO PRECOCE PREVINE TRANSMISSÃO PARA O FETO E/OU DIMINUE AS SEQÜELAS

39 TRATAMENTO DA GESTANTE

40 Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional para pacientes em investigação. PacientesTratamento Em investigação Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 3,0g/dia 02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)

41 Esquema terapêutico para a toxoplasmose gestacional para pacientes com infecção aguda Período Gestacional Tratamento 1º Trimestre (1º a 18º semanas) Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 3,0g/dia 02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum) Após a 18º semana (até o parto): esquema tríplice Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) Dose de ataque: 100 mg/dia (2 os dias) 02 comp. de 12/12 horas – V.O. Dose de manutenção: 50 mg/dia 02 comp. em dose única diária – V.O. Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg) Dose: 75 mg/Kg/dia (máximo de 4,0g/dia) 02 comp. de 6/6 horas – V.O. Ácido Folínico (Leucovorin® ou manipulado) Dose: 15 mg - 01 comp. ao dia – V.O.

42 O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NA CRIANÇA

43 DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDO PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDO IgM – Reagente – infecção congênita IgM – Reagente – infecção congênita PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-NASCIDO – Confirma infecção congênita quando: Título maior que da mãe em duas diluições Título maior que da mãe em duas diluições Elevação do título Elevação do título Persistência do título por mais de cinco meses Persistência do título por mais de cinco meses PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDO PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDO IgM – Reagente – infecção congênita IgM – Reagente – infecção congênita PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-NASCIDO – Confirma infecção congênita quando: Título maior que da mãe em duas diluições Título maior que da mãe em duas diluições Elevação do título Elevação do título Persistência do título por mais de cinco meses Persistência do título por mais de cinco meses

44 Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) IgG reagente IgM não reagente Repetir sorologia com 1 e 2 meses de vida 2 IgG reagente IgM reagente Notificar à VE Encaminhar RN para Infectopediatria Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a criança de mãe com toxoplasmose suspeita ou confirmada Iniciar tratamento de imediato após o nascimento IgG não reagente IgM reagente Notificar à VE Encaminhar RN para Infectopediatria IgG não reagente IgM não reagente Recém-nascido inicialmente não Infectado Repetir sorologia com 30 e 60 dias 2 ALTA IgG reagente IgM não reagente em RN assintomático com TC, FO e LCR normais IgG reagente e IgM reagente ou IgM não reagente IgG e IgM não reagentes 1 – o seguimento sorológico definirá se há apenas transferência passiva de IgG maternos ou infecção Recém-nascido Infectado Recém-nascido Infectado Acompanhar até 6 meses de vida ou negativação da sorologia

45 criança sintomática ou não de mãe com toxoplasmose aguda no curso da gestação; criança com sinais e sintomas da doença : prematuridade, baixo peso, icterícia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia, hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, calcificações cerebrais, nistagmo, estrabismo, iridociclite, alterações do líquor cefalorraquidiano; IgM positivo no sangue do cordão ou teste do pezinho; IgM negativo mas com IgG com título elevado. 1 CASOS SUSPEITOS

46 Criança IgM reagente após 1 semana de vida; Criança com título de IgG mantendo-se inalterado ou em ascensão após 3 semanas de intervalo entre dois exames; Criança cuja mãe apresentou presença de Toxoplasma gondii em tecido placentário ou líquido amniótico em cultivo celular ou bioensaio; Criança cuja mãe apresentou PCR positivo em líquido amniótico – cautela na interpretação, verificar sensibilidade e especificidade 2 CASOS CONFIRMADOS

47 Criança assintomática com IgG decrescente e IgM não reagente ; Criança assintomática com IgG não reagente e IgM não reagente. Criança com IgG não reagente após um ano de idade. 4 CASOS DESCARTADOS

48 TRATAMENTO DA CRIANÇA

49 PeríodoTratamento Nos primeiros meses (até definição do diagnóstico) Pirimetamina (Daraprin ® comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg) 1 X/dia – V.O. Sulfadiazina (Sulfadiazina ® comp. 500 mg) DOSE: 100 mg/Kg/dia 12/12 horas– V.O. Ácido Folínico (Leucovorin ® caps. 15 mg ou manipulado) DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O. Em caso de toxicidade ver o esquema terapêutico para criança no quadro 5. Protocolo terapêutico de criança assintomática de mãe com infecção primária confirmada ou suspeita na gravidez (REMINGTON et al., 2006).

50 PeríodoTratamento Até os dois meses de idade Pirimetamina (Daraprin ® comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg), 1 X/dia – V.O. Sulfadiazina (Sulfadiazina ® comp. 500 mg) DOSE: 100 mg/Kg/dia 12/12 horas– V.O. Ácido Folínico (Leucovorin ® caps. 15 mg ou manipulado) DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O 10 meses seguintes até completar 1 ano Pirimetamina (Daraprin ® comp. 25 mg) DOSE: 1 mg/Kg/dia, (máximo de 25 mg) - V.O Nas segundas, quartas e sextas-feiras, sempre em uma tomada ao dia, por via oral Protocolo terapêutico de criança com toxoplasmose congênita confirmada (REMINGTON et al., 2006). Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico para criança Em casos graves pode-se estender o tratamento diário com pirimetamina em até 6 meses, com posterior administração em dias alternados, até completar 1 ano de tratamento.

51 PeríodoTratamento Espiramicina até normalização laboratorial (hemoglobina > 8g/dL; neutrófilos > 500/mm 3 ; plaquetas > mm 3 ) a dose do ácido folínico para 15 mg/dia Aumentar a dose do ácido folínico para 15 mg/dia (Rovamicina® comp. 500 mg) Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 100 mg/Kg/dia De 12/12 horas, por via oral Protocolo terapêutico para criança com toxicidade medular grave (REMINGTON et al., 2006).

52 PeríodoTratamento Acrescentar ao esquema tríplice até a regressão do processo inflamatório com posterior redução da dose até sua suspensão Prednisona (Meticorten® comprimido de 5-20 mg) DOSE: 1,0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, por via oral (associado ao esquema tríplice) Protocolo terapêutico para criança com retinocoroidite ativa e/ou proteína no líquido cefalorraquidiano 1 g/dL (REMINGTON et al., 2006).

53 REGINA MITSUKA BREGANÓ Docente de Parasitologia Universidade Estadual de Londrina fones: (43) (43) REGINA MITSUKA BREGANÓ Docente de Parasitologia Universidade Estadual de Londrina fones: (43) (43)

54 Organizadores do Programa de Vigilância em Saúde da Toxoplasmose Congênita: Dra. Edna Reiche – CCS/UEL Ms. Fabiana Maria Ruiz Lopes – CCA/UEL Dra. Helena Kaminami Morimoto – CCS/UEL Dr. Inácio Teruo Inoue - CCS/UEL Dr. Italmar Teodorico Navarro – CCA/UEL Dra. Jaqueline Dario Capobiango – CCS/UEL Dra. Marilda Kohatsu – Sec. Mun. de Saúde – Londrina Dra. Regina Mitsuka Breganó – CCB/UEL Dra. Roberta Lemos Freire – CCA/UEL Dra. Rosangela Libanori - Secretaria Municipal de Saúde – Londrina Dra. Simone Garani Narciso – Sec. Mun. de Saúde – Londrina Centro de Saúde Ambiental - Secretaria Estadual de Saúde

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56 OBRIGADA!!!


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