DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA

Apresentação em tema: "DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA"— Transcrição da apresentação:

1 DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA
Município de UMUARAMA - Paraná

2 O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES

3 DIAGNÓSTICO “Mulheres grávidas são freqüentemente assintomáticas ou apresentam sintomas leves, tornando o diagnóstico clínico difícil, assim exames laboratoriais tornam-se importantes ferramentas para o diagnóstico da infecção materna”. (JONES et al., 2001)

4 Toxoplasma gondii Toxoplasmose disseminada Esfregaço sangue
Aspiração medular Lavado bronco-alveolar Cortes de tecidos Bradizoítos em cistos ou livres (May-Grünwald-Giemsa) Imunohistoquímica

5 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Pesquisa do DNA do Toxoplasma por Biologia Molecular Reação em cadeia da polimerase (PCR) Uso de primers específicos para amplificação do fragmento do gene de T. gondii

6 Eletroforese em gel de agarose dos produtos de amplificação
por PCR com primers de Toxoplasma gondii 1- Padrão de Peso Molecular 2- Controle Negativo 3- DNA extraído do líquido amniótico 4- DNA extraído do sangue fetal 5- Liquido amniótico gestação normal

7 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Pesquisa de anticorpos específicos contra o T. gondii das classes: IgM, IgA e IgG

8 Pesquisa de anticorpos específicos IgM e IgG Infecção muito recente
Interpretação Não imune Infecção muito recente Infecção recente ou IgM residual Imune

9 Triagem sorológica –1a consulta de pré-natal
Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii IgG e IgM não reagentes: gestantes suscetível para primoinfecção; IgG reagente e IgM não reagente: infecção há pelo menos seis meses (LESER 2003); IgG e IgM reagentes: possível infecção aguda IgM - persistência dos anticorpos por mais de 18 meses após a infecção (anticorpos residuais); reação falso-positiva dos testes comerciais (JONES; LOPEZ; WILSON, 2003).

10 1991- Avidez da IgG (Camargo et al.)
Afinidade ou força de ligação do anticorpo com o Toxoplasma Teste em duplicata Sem uréia Com uréia (fator dissociante da IgG de baixa avidez) Leitura com uréia/ leitura sem uréia Até 0, fraca avidez 0,200-0, avidez intermediária ≥ 0, forte avidez

11 Pesquisa da avidez da IgG
fraca avidez: infecção recente < 4 meses de infecção Após tratamento anti-parasitário, a baixa avidez pode persistir > 4 meses, devido a um retardo na maturação da IgG forte avidez: infecção antiga, passada exclui infecção recente > 4 meses de infecção

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13 Toxoplasmose: Perfis e marcadores sorológicos
Perfil I – fase aguda IgM IgG de baixa avidez IgA e IgE Perfil II – fase intermediária Declínio da IgM, a IgA e da IgE Aparecimento da IgG de alta avidez Perfil III – fase crônica Presença de IgG de alta avidez em concentração constante

14 Diagnóstico sorológico de infecção aguda
Pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM ou IgA Detecção de IgG de baixa avidez Detecção de aumento de 4X o título de anticorpos específicos da classe IgG em amostras seriadas

15 Imunofluorescência Indireta
MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG Imunofluorescência Indireta

16 MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG
ELISA INDIRETA IgM - Reações falso-negativas, competição com IgG ELISA-IgM captura – elimina interferência de IgG Sensibilidade para toxo congênita de 75%

17 MÉTODOS PARA PESQUISA DE
ANTICORPOS TOTAIS Hemaglutinação Indireta Bom teste Fácil execução Baixo custo Semi-quantitativo – título Detecta presença de IgM usando 2-mercapto-etanol

18 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Pesquisa de IgM por IFI Falso-positivo: Fator reumatóide Anticorpos heterófilos IgM inespecíficos que ocorrem em infecções virais como mononucleose infecciosa, CMV, rubéola

19 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Pesquisa de IgM por IFI ou ELISA indireto Falso-Negativo: Excesso de IgG: competição com a IgM Baixa produção de IgM nos pacientes imunocomprometidos Toxoplasmose ocular Reativação de infecção latente Antibioticoterapia muito precoce

20 ELISA DE CAPTURA DE IgM X ELISA INDIRETO

21 Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Testes de captura de IgM Possibilidade de eliminar resultados falso-positivos pelo Fator Reumatóide falso-negativos pelo excesso de IgG

22 Interpretação de resultados Condutas para com a gestante
ALGORÍTIMOS DE: Interpretação de resultados Condutas para com a gestante

23 Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes
IgG não reagente IgM não reagente Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) Notificar à Vigilância Epidemiológica (VE) Avidez fraca ou Intermediária Avidez forte (infecção há mais de 4 meses) IgM reagente IgG e IgM reagentes não reagentes Realizar avidez-IgG na mesma amostra de soro e avisar UBS, iniciar tratamento espiramicina IgG reagente Continuar o tratamento e encaminhar a gestante para Hospital de Referência Manter orientações preventivas que devem continuar durante amamentação 2 gestante suscetível Orientar medidas preventivas Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre 4 3 1 imune Gestante imune suspender espiramicina gestante com Infecção aguda Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes com até 16 semanas de gestação 3* Tratar com espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina, encaminhar para Hospital de Referência notificar à VE Se IFI IgG ≥ 1:4000, repetir sorologia em 2 semanas Título- IFI diminuindo Título-IFI estável ou elevando Gestante com infecção aguda, iniciar tratamento com espiramicina e encaminhar para 1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA. 2* - Não há necessidade de fazer IgG-avidez, pois se IgG reagente e IgM reagente já confirma infecção recente. 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL. Encaminhar RN para Infectopediatria 2*

24 Algoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) IgG reagente IgM reagente 2 4 3 IgM não reagente 1 Algoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes a partir das 16 semanas de gestação Gestante imune Encaminhar ao Hospital de Referência para tratamento tríplice e notificar à VE Encaminhar RN para Infectopediatria Gestante com suspeita de toxoplasmose aguda. Iniciar tratamento com espiramicina 1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA 3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL. IgG não reagente IgG e IgM não reagentes Manter orientações preventivas que devem continuar durante amamentação gestante suscetível Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina, encaminhar para Hospital de Referência notificar à VE reagentes Orientar medidas preventivas Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestre 3* Tratar com espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas

25 EXEMPLO 1 Conduta Conduta
Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM Resultado: IgG – não reagente IgM – não reagente Conduta Orientação medidas de prevenção Repetir sorologia no 2º e 3 º trimestre Resultado 2ª ou 3ª sorologias: IgG reagente IgM reagente Conduta Encaminhar Hospital de Referência

26 Gestante imune – NÃO PRECISA REPETIR SOROLOGIA
EXEMPLO 2 Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior SOLICITAR SOROLOGIA – IgG E IgM Resultado: IgG – reagente IgM – não reagente Conduta Gestante imune – NÃO PRECISA REPETIR SOROLOGIA

27 Gestante imune – não precisa SOLICITAR nova sorologia
EXEMPLO 2 Gestante com 9 semanas IG com sorologia ANTERIOR Resultado anterior: IgG – reagente IgM – não reagente Conduta Gestante imune – não precisa SOLICITAR nova sorologia

28 Avidez forte: infecção crônica – suspender tratamento Conduta
EXEMPLO 3 Gestante com 9 semanas IG SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM Resultado: IgG – reagente IgM – reagente Resultado Avidez fraca ou intermediária: continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital de Referência Avidez forte: infecção crônica – suspender tratamento Conduta Iniciar tratamento com espiramicina Confirmar infecção aguda pelo Teste de avidez-IgG e/ou pesquisa de IgA

29 Resultado: IgG e IgM reagentes Interpretação: infecção aguda
EXEMPLO 4 Gestante com 9 semanas IG SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM Resultado: IgG – não reagente IgM – reagente Resultado: IgG e IgM reagentes Interpretação: infecção aguda Conduta: Continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital de Referência Resultado: IgG não reagente e IgM reagente Interpretação: gestante não infectada - IgM inespecífica Conduta: suspender tratamento Conduta Iniciar tratamento com espiramicina Repetir sorologia após 2 semanas

30 Conduta EXEMPLO 5 Gestante com 25 semanas IG
SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM Resultado: IgG – reagente IgM – reagente Conduta Iniciar tratamento com espiramicina Encaminhar Hospital de Referência

31 O DIAGNÓSTICO FETAL

32 DIAGNÓSTICO FETAL CORDOCENTESE
Pesquisa de IgM no sangue do cordão umbilical Procedimento de risco Pode haver contaminação com sangue materno Realizado a partir da 18ª semana de gestação

33 DIAGNÓSTICO FETAL AMNIOCENTESE Bioensaio: Sensibilidade de 40 a 50%
Especificidade de 100% Demora 30 a 40 dias PCR: Falta padronização Sensibilidade 40 a 98% Especificidade 87 a 100%

34 CONDUTA GESTANTES

35 GESTANTES COM INFECÇÃO ANTIGA IgG reagente e IgM não reagente
A – Avaliar imunocompetência: - Investigar a presença de doenças ou tratamentos que acarretem imunodeficiência. B – Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não pode ser descartada devido à possibilidade de reinfecção ou reagudização.

36 GESTANTES COM INFECÇÃO AGUDA IgG reagente e IgM reagente
A – Notificação obrigatória - a ser instituído. B – Instituir tratamento C – Acompanhamento ultrassonográfico: mensal D – Avaliação oftalmológica E - Avaliação clínica e sorológica de todos os recém-nascidos de mães com toxoplasmose aguda ou suspeita

37 GESTANTES SUSCETÍVEIS
IgG e IgM não reagentes A – Instituir medidas de orientação para a prevenção primária da toxoplasmose (relembrar em todas as consultas) B – Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre

38 PREVINE TRANSMISSÃO PARA O FETO E/OU DIMINUE AS SEQÜELAS
MONITORAMENTO DA GESTANTE SUSCETÍVEL GESTANTE SUSCETÍVEL RESULTADO SOROLÓGICO NEGATIVO TRATAMENTO PRECOCE PREVINE TRANSMISSÃO PARA O FETO E/OU DIMINUE AS SEQÜELAS ORIENTAÇÃO, EM CADA CONSULTA, PARA PREVENIR A INFECÇÃO DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO TRIMESTRAL MONITORAR O MOMENTO DA INFECÇÃO MATERNA TRATAMENTO

39 TRATAMENTO DA GESTANTE

40 Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional para pacientes em investigação.
Tratamento Em investigação Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 3,0g/dia 02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)

41 Esquema terapêutico para a toxoplasmose gestacional para pacientes com infecção aguda
Período Gestacional Tratamento 1º Trimestre (1º a 18º semanas) Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 3,0g/dia 02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum) Após a 18º semana (até o parto): esquema tríplice Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) Dose de ataque: 100 mg/dia (2os dias) 02 comp. de 12/12 horas – V.O. Dose de manutenção: 50 mg/dia 02 comp. em dose única diária – V.O. Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg) Dose: 75 mg/Kg/dia (máximo de 4,0g/dia) 02 comp. de 6/6 horas – V.O. Ácido Folínico (Leucovorin® ou manipulado) Dose: 15 mg - 01 comp. ao dia – V.O.

42 O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NA CRIANÇA

43 DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDO IgM – Reagente – infecção congênita PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-NASCIDO – Confirma infecção congênita quando: Título maior que da mãe em duas diluições Elevação do título Persistência do título por mais de cinco meses

44 Iniciar tratamento de imediato após o nascimento
Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a criança de mãe com toxoplasmose suspeita ou confirmada Iniciar tratamento de imediato após o nascimento Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) 1 2 3 4 IgG reagente IgM não reagente IgG reagente IgM reagente IgG não reagente IgM reagente IgG não reagente IgM não reagente Repetir sorologia com 1 e 2 meses de vida Recém-nascido Infectado Recém-nascido Infectado Recém-nascido inicialmente não Infectado Notificar à VE Notificar à VE Repetir sorologia com 30 e 60 dias IgG reagente IgM não reagente em RN assintomático com TC, FO e LCR normais 2 Encaminhar RN para Infectopediatria Encaminhar RN para Infectopediatria IgG reagente e IgM reagente ou IgM não reagente IgG e IgM não reagentes Acompanhar até 6 meses de vida ou negativação da sorologia 2 ALTA 1 – o seguimento sorológico definirá se há apenas transferência passiva de IgG maternos ou infecção

45 CASOS SUSPEITOS criança sintomática ou não de mãe com toxoplasmose aguda no curso da gestação; criança com sinais e sintomas da doença: prematuridade, baixo peso, icterícia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia, hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, calcificações cerebrais, nistagmo, estrabismo, iridociclite, alterações do líquor cefalorraquidiano; IgM positivo no sangue do cordão ou teste do pezinho; IgM negativo mas com IgG com título elevado. 1

46 CASOS CONFIRMADOS Criança IgM reagente após 1 semana de vida;
Criança com título de IgG mantendo-se inalterado ou em ascensão após 3 semanas de intervalo entre dois exames; Criança cuja mãe apresentou presença de Toxoplasma gondii em tecido placentário ou líquido amniótico em cultivo celular ou bioensaio; Criança cuja mãe apresentou PCR positivo em líquido amniótico – cautela na interpretação, verificar sensibilidade e especificidade 2

47 CASOS DESCARTADOS Criança assintomática com IgG decrescente e IgM não reagente; Criança assintomática com IgG não reagente e IgM não reagente. Criança com IgG não reagente após um ano de idade. 4

48 TRATAMENTO DA CRIANÇA

49 Protocolo terapêutico de criança assintomática de mãe com infecção primária confirmada ou suspeita na gravidez (REMINGTON et al., 2006). Período Tratamento Nos primeiros meses (até definição do diagnóstico) Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg) 1 X/dia – V.O. Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg) DOSE: 100 mg/Kg/dia 12/12 horas– V.O. Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mg ou manipulado) DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O. “Em caso de toxicidade ver o esquema terapêutico para criança no quadro 5”.

50 Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico para criança
Protocolo terapêutico de criança com toxoplasmose congênita confirmada (REMINGTON et al., 2006). Período Tratamento Até os dois meses de idade Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg), 1 X/dia – V.O. Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg) DOSE: 100 mg/Kg/dia 12/12 horas– V.O. Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mg ou manipulado) DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O 10 meses seguintes até completar 1 ano DOSE: 1 mg/Kg/dia, (máximo de 25 mg) - V.O Nas segundas, quartas e sextas-feiras, sempre em uma tomada ao dia, por via oral Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico para criança Em casos graves pode-se estender o tratamento diário com pirimetamina em até 6 meses, com posterior administração em dias alternados, até completar 1 ano de tratamento.

51 Aumentar a dose do ácido folínico para 15 mg/dia
Protocolo terapêutico para criança com toxicidade medular grave (REMINGTON et al., 2006). Período Tratamento Espiramicina até normalização laboratorial (hemoglobina > 8g/dL; neutrófilos > 500/mm3; plaquetas > mm3) Aumentar a dose do ácido folínico para 15 mg/dia Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 100 mg/Kg/dia De 12/12 horas, por via oral

52 Prednisona (Meticorten® comprimido de 5-20 mg)
Protocolo terapêutico para criança com retinocoroidite ativa e/ou proteína no líquido cefalorraquidiano ≥ 1 g/dL (REMINGTON et al., 2006). Período Tratamento Acrescentar ao esquema tríplice até a regressão do processo inflamatório com posterior redução da dose até sua suspensão Prednisona (Meticorten® comprimido de 5-20 mg) DOSE: 1,0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, por via oral (associado ao esquema tríplice)

53 REGINA MITSUKA BREGANÓ
Docente de Parasitologia Universidade Estadual de Londrina fones: (43) (43)

54 Organizadores do Programa de Vigilância em Saúde da Toxoplasmose Congênita:
Dra. Edna Reiche – CCS/UEL Ms. Fabiana Maria Ruiz Lopes – CCA/UEL Dra. Helena Kaminami Morimoto – CCS/UEL Dr. Inácio Teruo Inoue - CCS/UEL Dr. Italmar Teodorico Navarro – CCA/UEL Dra. Jaqueline Dario Capobiango – CCS/UEL Dra. Marilda Kohatsu – Sec. Mun. de Saúde – Londrina Dra. Regina Mitsuka Breganó – CCB/UEL Dra. Roberta Lemos Freire – CCA/UEL Dra. Rosangela Libanori - Secretaria Municipal de Saúde – Londrina Dra. Simone Garani Narciso – Sec. Mun. de Saúde – Londrina Centro de Saúde Ambiental - Secretaria Estadual de Saúde

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56 OBRIGADA!!!