Leite Humano e a Nutrição do Recém-Nascido Pré-Termo Francisco Martinez (SP) XII JORNADA DOS MEDICOS RESIDENTES.

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1 Leite Humano e a Nutrição do Recém-Nascido Pré-Termo femartin@fmrp.usp.br www.paulomargotto.com.br Francisco Martinez (SP) XII JORNADA DOS MEDICOS RESIDENTES DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL-19 A 22/11/2008

2 Detalhe de “The Virgin Mary Nursing Her Child“ Hans Memling "The Holy Family" Rembrandt Detalhe de "The Birth of Saint John the Baptist“ Domenico Grihlandaio

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4 Dados transversais de His e Russow (Thompson 1942) cm/ mês

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6 http://www.neonatology.org/classics/default.html Fileira da frente, esquerda para direita : Champetier de Ribes, Tarnier, Budin, Olivier. Fileira detrás, esquerda para direita: Auvard, Berthaut, Ribemont-Dessaignes, Bar, Maygrier, Pinard

7 http://www.neonatology.org/classics/nursling/nursling.html (1846 – 1907) Pierre Budin

8 The Nursling: The feeding and hygiene of premature & full-term infants. Se a criança não quiser sugar ao seio, ou não for forte o suficiente para sugar, deve ser alimentada por colher, e se não puder engolir, a gavage deve ser utilizada. M. S. Tarnier. Bull. Acad. Med. (Paris) 14:944- 954, 1885. Parece que a criança necessita de cerca de 100 cal/ kg/ 24horas...Para as crianças muito pequenas esse valor deve ser aumentado, já que a sua superfície corporal é maior e assim tem grande área de perda de calor. Pierre Budin, 1907 O aleitamento é indispensável para a nutrição e desenvolvimento dos tecidos e geração de calor. O melhor alimento para os recém-nascidos (mesmo os mais fracos) é o leite humano. http://www.neonatology.org/classics/nursling/nursling.html

9 Quando retornei de férias em 1 de outubro de 1895, encontrei 50 fraquinhos “weaklings” nos berços e incubadoras. The Nursling: The feeding and hygiene of premature & full-term infants. http://www.neonatology.org/classics/nursling/nursling.html Incubadoras na Maternité em torno de 1900 Para alimentá-los só havia 14 amas-de-leite e elas tinham, ainda, seus próprios filhos....Além de amamentar, elas eram obrigadas a ordenhar para alimentar os que não conseguiam sugar... Primeira encubadora de Tarnier.

10 The Nursling: The feeding and hygiene of premature & full-term infants. A 20 de março, quando foi admitido em nossa enfermaria, seu peso era de 1780g. Criança G. D. (No. 72) nasceu na Maternité a 11 de março, 1896, pesando 1900 g. Budin, 1907 Como o peso estava praticamente estacionário, foi-lhe dado leite digerido. Imediatamente começou a ganhar peso, de tal forma que já era de 2970 g a 29 de maio. Ganhou 1180 g em 61 d, média de 19,3 g/d A 28 de março pesava 1790 g, aumento de 10 g, com ganho médio de 1,9 g/d.

11 Oferecer mais vezes Reduzir o teor de água do leite por evaporação (Thompson, Arch Pediatr 43: 303, 1926) Utilizar leite humano seco em pó (Emerson & Smith, Am J Dis Child 31: 1, 1926) Adicionar carboidratos e proteína (Hess, JAMA, 80:1313, 1923) J Pediatrics 1: 16, 1932 Leite Humano pode não ser suficiente para os pré-termos menores.

12 Proposta do serviço: Leite Humano acrescido de 2% de caseinato de cálcio (<1800g) Quando crescimento estiver estabelecido passar gradativamente para leite de vaca evaporado The Care of Premature Infants Poole & Cooley, J Pediatrics 1: 16, 1932

13 Nutrição do Pré-termo Am J Dis Child 1942; 64:297-312 Am J Dis Child 1942; 64:274-296

14 Conclusão: Ao pré-termo deve ser ofertada mistura láctea com a seguinte composição (/kg/dia): Volume de 150ml 120 calorias Não mais que 2,5g de gordura Grande quantidade de açúcares- 18g 6 g de proteína Physiologic Handicaps of the Premature Infant. II. Clinical applications Levine & Gordon, Am J Dis Child 64: 297, 1942

15 Am J Dis Child 73:442, 1947 122 pré-termos 88 randomizados (sexo, peso raça). Acrescidos 34 com dieta C. Peso: 1000g a 2000g

16 Feeding of Premature Infant. A Comparison of Human and Cow's Milk Gordon, Levine & McNamara. Am J Dis Chil 73: 442, 1947 Conclusões: Misturas baseadas em leite de vaca são mais adequadas para a alimentação de dos pré-termos menores. Para os maiores oferecer leite humano. p<0,05 NS p<0,05

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18 Multicentre trial on feeding low birth weight infants: effect of diet on early growth Lucas et al Arch Dis Child 1984; 59: 722-30. Mãe tem leite? Não Sim Leite Humano Banco Fórmula para PT Leite Humano Banco Fórmula para PT Em 3 centros... (Cambridge, Ipswich, Kings Lynn) Randomização em 5 centros entre 1982 e 1985, p< 1850g

19 Multicentre trial on feeding low birth weight infants: effect of diet on early growth Lucas et al Arch Dis Child 1984; 59: 722-30. Mãe tem leite? Não Sim Fórmula para a termo Fórmula para PT Em 2 centros... (Norwich & Sheffield) Como não possuíam Banco de Leite, no lugar de leite humano de banco avaliaram fórmula para recém-nascido a termo Fórmula para a termo

20 Em 3 centrosEm 2 centros LH de Banco 83 - (75)Fórmula para a Termo 79 - (71) Fórmula para PT 76 - (67)Fórmula para PT 81 - (70) Leite materno + LHB 170 - (157)Leite materno + FT 132 - (117) Leite materno+FPT 173 - (157)Leite materno+FPT 132 - (118) Crianças randomizadas em cada grupo. Total 926 ( ) sobreviventes. Total 832. Multicentre trial on feeding low birth weight infants: effect of diet on early growth Lucas et al Arch Dis Child 1984; 59: 722-30.

21 Nutritional needs of low-birth-weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatrics 60:519-30, 1977 Objetivo da Nutrição do Pré-termo O objetivo da alimentação do recém-nascido de baixo peso é obter uma recuperação pronta do crescimento num ritmo semelhante ao intra-uterino. Nutritional needs of low-birth-weight infants. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatrics 75:976-86, 1985

22 Multicentre trial on feeding low birthweight infants: effect of diet on early growth Lucas et al Arch Dis Child 1984; 59: 722-30. 18,0 (33)(29)

23 Multicentre trial on feeding low birthweight infants: effect of diet on early growth. Lucas et al Arch Dis Child 1984; 59: 722-30. Lubchenko

24 Avaliação antropométrica de recém- nascidos pré-termo alimentados com leite humano do banco de leite ou com fórmula à base de leite de vaca industrializado não modificado. Palhares et al J Pediatria 1987; 63:129-132. Ganho de Peso (g/dia) LHBF

25 Evitar alterações metabólicas e doenças decorrentes desta dieta. Obter crescimento pós-natal que se aproxime do crescimento intra-uterino de um feto normal com a mesma idade de pós-concepção... E... Objetivo da Nutrição do Pré-termo

26 Aminoácidos plasmáticos de recém-nascidos pré-termo alimentados com leite humano de Banco ou uma fórmula do leite de vaca Palhares et al. Jornal de Pediatria 66: 188, 1990 LH ----------- F

27 Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lucas & Cole, Lancet, 1990;336:1519-1523 Estudo prospectivo e multicêntrico Crianças alocadas para determinada dieta 926 pré-termos com < 1850g P=1370±320g e 31 semanas

28 Porcentagem com Enterocolite Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis Lucas & Cole, Lancet, 1990; 336:1519-1523 Entre os PT com mais de 30 semanas a enterocolite foi rara nos em que a dieta incluiu leite humano, e 20 vezes maior nos PT com fórmula.

29 Gross, N Engl J Med 308: 237, 1983; Lucas & Cole, Lancet 336:1519, 1990; Svenningsen et al Acta Ped Scand 296:28, 1982; Tyson et al J Pedistr 103:95, 1983 Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterocolitis in preterm infants: systematic review McGuire & Anthony, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 88:F11, 2003

30 Fatores Presentes Leite Humano com Efeito no Trato Gastrintestinal IgA secretora Lactoferrina Oligossacarídeos Células Citocinas (IL-10) Enzimas (PAF-acetilhidrolase) Antioxidantes Fatores de Crescimento (EGF) Nucleotídeos Nutrientes (Glutamina) Células Tronco ?

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32 Oligossacárides naturais do leite humano como receptores para agentes potencialmente patogênicos Kunz et al, Clin Perinatol 1999; 26: 307-333 Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection Hansson et al, Acta Paediatr 93: 164, 2004

33 Vantagens Nutricionais do Leite Humano: Componentes da Fração Lipídica Maior componente energético Lípase Colesterol Ácidos graxos poli-insaturados Ácido Aracdônico (20:4  -6) Ácido Docosahexaenoico (22:6  -3) Innis S, J Pediatr 143: S1-S8, 2003

34 Classes de ácidos graxos

35 Innis SM, Sprecher H, Hachey D, Edmond J, Anderson R.Neonatal polyunsaturated fatty acid metabolism. Lipids1993;34:139-49.Innis SM, Sprecher H, Hachey D, Edmond J, Anderson R.Neonatal polyunsaturated fatty acid metabolism. Lipids1993;34:139-49. Ácidos Graxos Poliinsaturados de Cadeia Longa

36 Systematic Review of Fatty Acid Composition of Human Milk from Mothers of Preterm Compared to Full-Term Infants Boko et al Ann Nutr Metab 2007;51:550–556 Conclusões: Os valores mais elevados de DHA no leite de pré- termos quando comparados com os a termo reforçam a importância de utilizar o leite da própria mãe para alimentar os pré-termos Levanta a questão se as quantidades de DHA das fórmulas para pré-termos deveriam ser superiores aos disponíveis nas para a termo.

37 Improved Cognitive Development Among Preterm Infants Attributable to Early Supplementation of Human Milk With Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid Henriksen, et al, Pediatrics 2008;121;1137-1145 Início com 1 semana até a alta

38 Improved Cognitive Development Among Preterm Infants Attributable to Early Supplementation of Human Milk With Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid Henriksen, et al, Pediatrics 2008;121;1137-1145

39 Improved Cognitive Development Among Preterm Infants Attributable to Early Supplementation of Human Milk With Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid Henriksen, et al, Pediatrics 2008;121;1137-1145 CONCLUSÕES: Suplementação com ác docosahexaenoico e araquidônico em pretermos pequenos alimentados com leite humano foi associado com melhor memória de reconhecimento e melhor pontuação na resolução de problemas com 6 meses de vida

40 Vantagens Nutricionais do Leite Humano: Componentes da Fração de Proteínas do Soro (%)Leite Humano Fórmulas Lactoferrina310,2 SIgA250,5 Lisozima7<0,1  - Lacto-albumina 2918 Albumina70,6 IgG0,212 IgM0,20,6 ß-Lacto-globulina062 Schanler RJ, Ped Clin North Am, 48:207, 2001

41 Obter crescimento pós-natal que se aproxime do crescimento intra-uterino de um feto normal com a mesma idade de pós-concepção Objetivo da Nutrição do Pré-termo a curto e longo prazos a curto e longo prazos, garantindo o melhor desempenho futuro desta crianças Evitar alterações metabólicas e doenças decorrentes desta dieta

42 Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm Singhal et al., Lancet 2003; 361: 1089–97 Pró-insulina 32–33 de jejum : Forma parcialmente processada de pró-insulina. Concentrações mais altas podem indicar maior resistência à insulina

43 Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomized trials Idade= 13-16 anos N = 216 (23%) Singhal, Cole, Lucas, Lancet 2001; 301: 413-19

44 A análise sugere que qualquer efeito do leite humano na pressão sangüínea é pequeno e de limitada importância para a clínica ou saúde pública Effect of breast feeding in infancy on blood pressure in later life: systematic review and meta-analysis Owen, et al, BMJ. 2003 Nov 22;327(7425):1189

45 Is Slower Early Growth Beneficial for Long-Term Cardiovascular Health? Singhal, et al. Circulation. 2004;109:1108-1113 (4% de queda) No adulto: Diabetes =4% Fumo = 6%

46 Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomised study Singhal et al, Lancet 2004; 363: 1571–78 216 crianças entre 13- 16 anos

47 Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a prospective randomised study Singhal et al, Lancet 2004; 363: 1571–78 Conclusão: Nossos dados oferecem a evidência experimental dos efeitos benéficos em longo prazo do leite humano em diminuir o risco de aterosclerose

48 Fatores associados com o QI aos 8 anos num grupo de crianças pré- termo alimentadas com leite humano ou fórmula por 1 mês. Lucas et al. Lancet 336: 261-264, 1992.

49 The association between duration of breastfeeding and adult intelligence Mortensen et al JAMA 2002;287 :2365-2371 Coorte nascida em Copenhagen entre outubro de 1959 e dezembro 1961, avaliados 3253 adultos <12-34-67-9>9p WAIS Estudados27230526910423 Valor QI98,1101,3103,3108,2102,8<0,001 BPP Estudados78473649719073 Valor3839,239,940,1 <0,001 Tempo de aleitamento materno

50 Só 2 estudos cumpriram todas as exigências metodológicas definidas na revisão sistemática. Johnson et al, Psychol. Rep. 1996;79:1179-85. Wigg et al. Aust, N Z J Public Health 1998; 22:232-6. How good is the evidence linking breastfeeding and intelligence? Jain et al. Pediatrics 2002; 109: 1044-53 Aumento de 4,6 pontos no QI Sem efeito 27 (68%) concluíram que aleitamento materno promove inteligência Revisão crítica de 40 estudos até fevereiro de 2001. A evidência apresentada pelos melhores estudos é menos persuasiva

51 The effect of early human diet on caudate volumes and IQ. Isaacs et al Pediatr Res. 2008 Mar;63(3):308-14 76 adolescentes Mais nutrientes vs Menos nutrientes Ressonância magnética do Núcleo Caudato Conclusões: - Grupo com mais nutrientes tiveram Núcleo Caudato QI Verbal O volume do Núcleo Caudato foi influenciado pela nutrição precoce apenas no MENINOS A estrutura cerebral humana pode ser influenciada pela nutrição precoce

52 Breastfeeding and the use of Human milk. American Academy of Pediatrics Work group on Breastfeeding. Pediatrics 100: 1035-1039, 1997 Recomendações sobre a prática do aleitamento materno: 1) O leite humano é a dieta preferencial para todas as crianças, inclusive prematuros e recém-nascidos doentes, com raras exceções...

53 Dose Response Benefits of Human Milk in Extremely Low Birth Weight Premature Infants Aloka Patel, Janet Engstrom, Jordana Goldman, Louis Fogg, Paula P. Meier PAS Poster Session Maio 2008 Incidence of Morbidities per 14-Day HM Dose Group Dose HM (mL/kg/day) / N LOS %NEC %CLD % Severe ROP % Severe IVH % PVL % Mean Number of Morbidities/ Infant* All Formula / 540.020.060.040.020.001.8 0.1-24.99 / 4820.82.183.38.312.510.41.4 25-49.99 / 229.14.559.19.1 00.9 >50 / 2611.5042.308.07.70.7

54 Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: systematic review and meta-analysis Boyd et al Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F169–F175. Conclusões: Leite doado é associado com menos NEC e crescimento mais lento. Necessário mais pesquisa para confirmar esses dados e medir os efeitos da suplementação.

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56 Milk banking: the influence of storage procedures and subsequent processing on immunologic components of human milk. Os componentes imunes são estáveis quando: o leite é mantido à temperatura ambiente por 8 horas armazenado entre 0 e 4 o C por 3 dias armazenado -20 o C por 12 meses pasteurizado a 56 o C por 30 minutos Células (número e função) são alterados por: Lawrence RA. Adv Nutr Res 10: 389, 2001 armazenamentocongelamento pasteurizaçãomicroondas ultra-som

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58 Problemas Causados pelo Processamento do Leite Humano Perda de gordura durante alimentação por tubo - Perda de até 52.6% durante infusão contínua - Homogeneização do leite humano previne a perda de gordura (recuperação de 93.8%) - Homogeneização foi capaz de quebrar os glóbulos para 2  m de diâmetro e tornar a solução estável Martinez et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987 - A separação de gordura ocorre devido aos glóbulos grandes

59 -Sem interferência na recuperação protéica. Dhar et al., J Food Sci, 1995 -Sem efeitos no conteúdo bacteriano e de IgA, IgG, Lactoferrina Martinez et al, Nutr Res 1992 Efeitos da Homogeneização do Leite Humano -Aumento significativo do crescimento Martinez et al, J Pediatrics 1993 - Maior absorção de gorduras Thomaz et al., Nutr Res 19:483, 1999

60 Nutrient Composition of Hindmilk Produced by Mothers of Very Low Birth Weight Infants Born at LessThan 28 Weeks' Gestation Rosine Bishara, et al J Hum Lact 2008; 24; 159

61 Nutrient Composition of Hindmilk Produced by Mothers of Very Low Birth Weight Infants Born at LessThan 28 Weeks' Gestation Rosine Bishara, et al J Hum Lact 2008; 24; 159

62 Análise microbiológica do leite materno coletado em domicílio (Rozolen, 2001- Mestrado)

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65 T PT pt Concentração de nitrogênio total, sódio, cloro, cálcio, fósforo, magnésio, potássio, cobre e zinco no leite de mães de RN a termo e pré-termo V. Weffort Mestrado/88 (150ml/kg/d) (200ml/kg/d)

66 Concentração de nitrogênio total, sódio, cloro, cálcio, fósforo, magnésio, potássio, cobre e zinco no leite de mães de RN a termo e pré-termo T PT pt Incorporação intra-útero (116 – 131 mg/kg/d) V. Weffort Mestrado/88

67 Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: Evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? Fewtrell et al J Pediatr 2000; 137: 668-73

68 Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Kuschel CA, Harding JE. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1, 2004. Fortificação do leite humano com multicomponentes é associada com melhora a curto-prazo no ganho de peso, comprimento e perímetro craniano. As pesquisas próximas devem ser dirigidas para a avaliação de diferentes preparações visando encontrar o “aditivo ótimo” e avaliar o prognóstico a curto e longo prazo

69 Schanler et al. Pediatrics 103; 1150-7, 1999 Leite humano fortificado vs fórmula para pré-termo

70 Effect of high volume intake of mother’s milk with an individualized supplementation of minerals and protein on early growth of preterm infants <28 weeks of gestation Doege C et al Clinical Nutrition (2007) 26, 581–588 Advantages of individualized fortification of human milk for preterm infants Halleux et al. Archives de Pediatrie 14 (2007) S5-S 10

71 Feeding Strategies for Premature Infants: Beneficial Outcomes of Feeding: Fortified Human Milk Versus Preterm Formula Schanler et al. Pediatrics 103; 1150-7, 1999

72 Effects of a human milk-derived human milk fortifier on the antibacterial actions of human milk. Chan et al. Breastfeed Med. 2007 Dec;2(4):205-8 Enterobacter sakazaki Escherichia coli, Clostridium difficile Shigella soneii Estudo “in vitro” de inibição de crescimento bacteriano Leite humano prematuro LHP + Fortificante com proteína de leite humano LHP + Fortificante com proteína bovina Conclusão: Leite humano de mãe de pré-termos tem atividade antibacteriana que pode ser afetada com a adição de fortificante baseado em proteína bovina

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75 Início da Alimentação Enteral Porque atrasar o início da alimentação? –Risco de enterocolite necrosante –Preocupações com o fluxo sangüíneo nos vasos mesentéricos –Preocupações com a capacidade de defesa intestinal –Concentração de nutrientes TPN > enteral

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77 Alimentação Enteral Mínima Definição: oferta de pequenos volumes –1-15% da ingestão de fluidos –Suplementado pela nutrição parenteral Outros nomes - Alimentação trófica - Alimentação hipocalórica - Priming feedings

78 Efeitos de Nutrientes na Luz Intestinal Aumento da massa mucosa, atividade das dissacaridases e altura das vilosidades Esse efeito é maior se a nutriente for ingerido por via Oral > Intragástrica > Transpilórica Depende da composição: Dieta Regular > Dieta Elementar > Suplementos isolados ( EGF, glutamine,etc)

79 Minimal enteral nutrition in parenterally fed neonates Tyson JE, Kennedy KA. The Cochrane Library, Issue 2, 2005.

80 Evolução clínica dos recém-nascidos alimentados precocemente (10 estudos) Melhora a tolerância alimentar e crescimento. Necessita menos fototerapia. Diminui a colestase. Diminui a osteopenia. Aparecem os hormônios gastrointestinais tróficos. Melhora a motilidade. Sem aumento de complicações (ex.-enterocolite).

81 Alimentação Enteral Mínima Slagle 12 ml/kg/d por 10 dias Dunn 15 a 20 ml/kg/d por 8 dias Meetze 2ml aumentando até 18 ml/kg/d Berseth 24 ml/kg/d por 10 dias Schanler 20 ml/kg/d por 10 dias McClure 12 a 24 ml/kg/d tempo? Início o mais precoce possível com 20 ml/kg/d e aumento diário até volume de 120 a 180 ml/kg/d

82 Volumes Oferecidos

83 Prevalência de Aleitamento Materno de Recém-Nascidos de Baixo Peso Xavier et al. Rev Saúde Pública 1991; 25: 181-187

84 Maternal Anxiety and Depression and Development of Prematurely Born Infants in the First Year of Life Carvalho, Martinez, Linhares. Span J Psychol 2008, 11, 600-8

85 Maternal Anxiety and Depression and Development of Prematurely Born Infants in the First Year of Life Carvalho, Martinez, Linhares. Span J Psychol 2008, 11, 600-8

86 Lactation Counseling for Mothers of Very Low Birth Weight Infants: Effect on Maternal Anxiety and Infant Intake of Human Milk Paula M. Sisk et al. Pediatrics 2006;117;e67-e75 Objetivos: 1- Determinar se o aconselhamento de mães de PT sobre as vantagens do LH aumentaria seus níveis de estresse e ansiedade 2- Avaliar se mães que inicialmente não planejaram amamentar, mudam de planos após o aconselhamento 3- Medir a quantidade de leite ordenhado por estas mães (Comparar com as que planejavam amamentar)

87 Lactation Counseling for Mothers of Very Low Birth Weight Infants: Effect on Maternal Anxiety and Infant Intake of Human Milk Paula M. Sisk et al. Pediatrics 2006;117;e67-e75 Texto padrão sobre os benefícios do leite humano para os pré- termos Explicações e apoio sobre coleta e armazenamento do leite ordenhado Orientações sobre efeitos na lactação da dieta materna, medicações, fumo e controle de natalidade. Ênfase na obtenção de leite ao invés do aleitamento ao seio. Intervenção:

88 Lactation Counseling for Mothers of Very Low Birth Weight Infants: Effect on Maternal Anxiety and Infant Intake of Human Milk Paula M. Sisk et al. Pediatrics 2006;117;e67-e75

89 Lactation Counseling for Mothers of Very Low Birth Weight Infants: Effect on Maternal Anxiety and Infant Intake of Human Milk Paula M. Sisk et al. Pediatrics 2006;117;e67-e75

90 Lactation Counseling for Mothers of Very Low Birth Weight Infants: Effect on Maternal Anxiety and Infant Intake of Human Milk Paula M. Sisk et al. Pediatrics 2006;117;e67-e75 Conclusão Dar suporte para mães de PT aumenta a incidência de início de lactação e de aleitamento materno, sem aumentar o grau de estresse e ansiedade

91 Maternal Anxiety Impairs Lactation Initiation and Maintenance (Letter) Vincenzo Zanardo et al, Pediatrics 2006;117;1859-1860 Conclusão: Orientar e apoiar mães ansiosas de PT pode contribuir para melhorar o início e manutenção da lactação

92 Lactation counselling support provided to mothers of preterm babies who intend to breastfeed. Evaluation of an educational intervention in a level III perinatal unit Alexandre et L. Archives de Pédiatrie 14 (2007) 1413–1419

93 Randomized Trial of Breastfeeding Support in Very Low-Birth-Weight Infants Pinelli et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:548-53

94 Impacto de uma intervenção pró-aleitamento nas taxas de amamentação de recém-nascidos de muito baixo peso Santoro Júnior, Martinez J Pediatr (Rio J). 2007;83(6):541-546

95 Application of the Baby Friendly Hospital Initiative to Neonatal Care: Suggestions by Swedish Mothers of Very Preterm Infants Nyqvist et al. J Hum Lact 2008; 24; 252

96 Application of the Baby Friendly Hospital Initiative to Neonatal Care: Suggestions by Swedish Mothers of Very Preterm Infants Nyqvist et al. J Hum Lact 2008; 24; 252 Passo 6. Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento tenha uma indicação médica.. Passo 8. Como primeira escolha dar à criança o leite da própria mãe, e como segunda escolha leite pasteurizado de doadora, fortificados quando indicado.

97 Application of the Baby Friendly Hospital Initiative to Neonatal Care: Suggestions by Swedish Mothers of Very Preterm Infants Nyqvist et al. J Hum Lact 2008; 24; 252 Passo 9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio. Passo 10. Oferecer à criança chupeta para diminuir a dor, estresse ou ansiedade, e para estimular a ingestão durante a alimentação por sonda. Introduzir mamadeira quando necessário.

98 Programa de estímulo ao Aleitamento Materno para Pré-termos

99 Cup or Bottle for Preterm Infants: Effects on Oxygen Saturation. Weight Gain and Breastfeeding Rocha, Martinez & Jorge. J Hum Lact 2002; 18:132-138.

100 Dose-effect study of domperidone as a galactagogue in preterm mothers with insufficient milk supply, and its transfer into milk Elise W-X. Wan et al. Br J Clin Pharmacol 2008;66:283–9

101 Dose-effect study of domperidone as a galactagogue in preterm mothers with insufficient milk supply, and its transfer into milk Elise W-X. Wan et al. Br J Clin Pharmacol 2008;66:283–9

102 Impacto de uma intervenção pró-aleitamento nas taxas de amamentação de recém-nascidos de muito baixo peso Santoro Júnior, Martinez J Pediatr (Rio J). 2007;83(6):541-546

103 Optimising the provision of human milk for preterm infants Jones et al Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F236–F238. Os benefícios do leite humano para pré-termos podem ser conseguidos ensinando as mães técnicas simples porém efetivas de ordenha.

104 Comparison of Skin-to-Skin (Kangaroo) and Traditional Care: Parenting Outcomes and Preterm Infant Development Feldman et al. Pediatrics 2002; 110: 16-26.

105 The effect of the odour of mother’s milk on breastfeeding behaviour of premature neonates Raimbault et al Acta Pædiatrica. 2007: 96, 368–371 Conclusão: Uma breve exposição ao odor do leite materno por 5 dias no início da amamentação teve efeito positivo na sucção e ingestão de leite o que resultou em menor tempo de internação

106 Kangaroo Mother Care for Low Birth Weight Infants: A Randomized Controlled Trial Sumanrao et al, Indian Pediatr 45:17-23, 2008 O cuidado Canguru promove o crescimento de pré- termos com <2000g Peso médio de nascimento 1700 g (250g)

107 Kangaroo Mother Care for Low Birth Weight Infants: A Randomized Controlled Trial Sumanrao et al, Indian Pediatr 45:17-23, 2008 O cuidado Canguru diminui as morbidades comuns e promove o aleitamento materno Mães indianas acharam o método aceitável e exeqüível por períodos longos.

108 Kangaroo care and breastfeeding of mother-preterm infant dyads 0-18 months: a randomized, controlled trial. Hake-Brooks, et al. Neonatal Netw. 2008 May-Jun;27(3):151-9 66 pares mãe/filho Idade gestacional = 32 - 36 semanas Peso = 1300 a 3000g Apgar 5 min ≥ 6 Desejava amamentar Canguru vs Rotina Tempo de amamentação: 5,08 vs 2,05 meses, p=0,03 Mais AM Exclusivo : p=0,047 Tempo médio de contato pele a pele por dia = 4,47 horas

109 Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.

110 Desafios para o Futuro  Minimizar necessidades nutricionais do pré- termo.  Aprimorar as técnicas de manipulação do leite humano.  Desenvolvimento de aditivos mais adequados para o leite humano. Estudos bem desenhados com prognóstico de longo prazo.  Manutenção da produção de leite por parte das mães de pré-termos.

111 Obrigado femartin@fmrp.usp.br