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NASCIMENTO PRÉ-TERMO, BAIXO PESO AO NASCER E MORTALIDADE INFANTIL EM RIBEIRÃO PRETO Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri Depto. Puericultura e Pediatria FMRP-USP.

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1 NASCIMENTO PRÉ-TERMO, BAIXO PESO AO NASCER E MORTALIDADE INFANTIL EM RIBEIRÃO PRETO Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri Depto. Puericultura e Pediatria FMRP-USP Belo Horizonte, 20/08/2008

2 Para que e por que estudar o tema? Impulso: social social médico-biológico médico-biológico intelectual (curiosidade científica) intelectual (curiosidade científica) Para ações: imediata imediata médio prazo (mediata) médio prazo (mediata) tardia tardia

3 Epidemiologia do Baixo Peso ao Nascer O que é sabido e esperado Taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) é um indicador de desenvolvimento socialTaxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) é um indicador de desenvolvimento social Baixo peso ao nascer está associado com a mortalidade infantil.Baixo peso ao nascer está associado com a mortalidade infantil. Baixo peso ao nascer tende a diminuir com o desenvolvimento.Baixo peso ao nascer tende a diminuir com o desenvolvimento.

4 Paradoxos do baixo peso ao nascer O baixo peso ao nascer está aumentando em algumas cidades brasileiras nas quais o padrão de vida está melhorando.O baixo peso ao nascer está aumentando em algumas cidades brasileiras nas quais o padrão de vida está melhorando. O baixo peso ao nascer está mais alto nas cidades ricas do que nas pobres.O baixo peso ao nascer está mais alto nas cidades ricas do que nas pobres. O baixo peso ao nascer é mais elevado em locais onde a mortalidade infantil é mais baixa.O baixo peso ao nascer é mais elevado em locais onde a mortalidade infantil é mais baixa.

5 Peso médio de nascimento, taxa de baixo peso ao nascer, taxa de prematuridade e distribuição do peso ao nascer em Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 1978/79 and 1994 1978/791994P Média do peso ao nascer 32363113 < 0.001 Taxa de baixo peso ao nascer 7,210,6 < 0.001 Taxa de prematuridade 7,613,6 < 0.001

6 Distribuição do peso ao nascer de RN de parto único - RP, 1978/79 e 1994 Peso ao nascer 1978/791994 Intervalo de confiança N (%) 500-999 22 (0,3) 11 (0,4) 0,2-0,7 1000-1499 39 (0,6) 25 (0,8) 0,6-1,3 1500-1999 70 (1,0)* 73 (2,4)* 1,9-3,1 2000-2499 354 (5,3)* 208 (7,0)* 6,1-8,0 <2500 485 (7,2) 317 (10,6) 9,6-1,8 2500 e+ 6236 (92,8) 2664 (89,4) 88,2-90,4 Total67212981

7

8 Taxas de baixo peso ao nascer mais elevadas em áreas mais ricas Baixa escolaridade materna (%) Taxa de baixo peso ao nascer (%)

9 Mortalidade infantil é mais alta onde a taxa de baixo peso é menor Mortalidade infantil () Taxa de baixo peso ao nascer (%)

10 Indicadores perinatais de duas cidades brasileiras na década de 90 RP – 1994 SL – 1997-98 p Taxa de baixo peso ao nascer 10,77,6<0.001 Taxa de prematuridade 12,112,50.391 Desnutrição intra-uterina 12,814,20.137 Taxa de Natimortalidade 9,619,1<0.001 Taxa de mortalidade infantil 16,626,20.014 Peso médio ao nascer 31133176<0.001 Método de Wilcox-Russell Predominante – peso médio Predominante – peso médio31853238<0.001 Residual % Residual %3,42,4 RP: Ribeirão Preto, SP SL: São Luís, MA

11 Peso médio ao nascer em diferentes grupos ocupacionais. RP, 1978/79 e 1994 Peso médio Ocupação1978/791994 Não manuais 33443169 -175 Manuais qualif./semi- qualif. 32373109 -128 Manuais não qualif. 31763062 -114 Todos os grupos 32363113 - 123 - 168- 107

12 OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1978/79 OR ajustado (IC) Gênero Feminino 1,59 (1,21 – 2,08) Idade Materna 35+ 1,91 (1,16 – 3,14) Prematuridade Sim 14,64 (10,97 – 19,53) Escolaridade <4 1,77 (0,99 – 3,15) Fumo Materno Sim 1,80 (1,36 – 2,38) Ocupação Manuais não qualif. 2,01 (1,15 – 3,53)

13 OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1994 OR ajustado (IC) Prematuridade Sim 12,07 (8,60 – 16,94) Tipo de parto Cesáreo 1,61 (1,10 – 2,37) Fumo Materno Sim 1,98 (1,35 – 2,91)

14 Determinantes do BPN e PAR% ajustado. RP, 1978/79 Determinantes 1978/791994 %BPNPAR%BPNPAR% Dif. PAR Feminino54,820,3553,212,58-7,77 Primiparidade34,44,4935,78,654,16 > 5 partos 18,1-8,9115,13,8312,74 Prematuridade47,644,3855,951,306,92 Cesárea24,5-0,5053,020,0920,59 Tabagismo43,719,4339,219,39-0,04 Educação 4-11a 62,028,1158,18,86-19,25 Manual semi- qualificado 64,227,5259,32,82-24,69 Sem companheiro 12,72,7117,54,131,43

15 Tendências do BPN e nascimento por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994

16 Tendências do parto cesárea por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994

17 Evidências do papel da cesárea no aumento do baixo peso ao nascer Cesárea esteve associada ao BP em 1994 após controle das variáveis de confusão.Cesárea esteve associada ao BP em 1994 após controle das variáveis de confusão. O aumento do BP foi maior para trabalhadores qualificados - cesárea mais freqüente nesse grupo.O aumento do BP foi maior para trabalhadores qualificados - cesárea mais freqüente nesse grupo. Aumento ocorreu de 36 a 40 semanas e de 1500 a 2499g - maior risco de cesárea eletiva.Aumento ocorreu de 36 a 40 semanas e de 1500 a 2499g - maior risco de cesárea eletiva. Cesárea - maior aumento no PAR%.Cesárea - maior aumento no PAR%. Não somente aumento no BP mas diminuição na média e mediana do peso ao nascer.Não somente aumento no BP mas diminuição na média e mediana do peso ao nascer.

18 Perguntas Quais as razões para estes achados intrigantes?Quais as razões para estes achados intrigantes? Estes paradoxos estão ocorrendo somente no Brasil?Estes paradoxos estão ocorrendo somente no Brasil? Estas inconsistências são fato ou artefato?Estas inconsistências são fato ou artefato?

19 Hipóteses Maior medicalização – cesárea e indução do partoMaior medicalização – cesárea e indução do parto Formação profissional e modelo de atenção à saúdeFormação profissional e modelo de atenção à saúde

20 Taxas de cesariana altas e ascendentes 1978/7919941998 Nacional37,838,4 Ribeirão Preto 30,350,8

21 Fatores de risco para cesárea em São Luís, 1997/98 Mesmo médico atendendo pré-natal e o parto – 9,21 Peso de nascimento 1500 a 2499 – 1,54 Hora do nascimento 7 às 12 – 1,96 7 às 12 – 1,96 13 às 18 – 2,91 13 às 18 – 2,91 19 às 24 – 2,55 19 às 24 – 2,55 Primípara – 2,20 2 a 4 filhos – 2,36 Pré-natal adequado – 1,37 Escolaridade materna > 9 anos – 1,39 Perda fetal prévia – 1,47 Casada – 1,75 Atendimento privado ao parto – 5,03

22 Desnutrição intra-uterina RP – 1994 SL – 1997-98 p Não prematuros 12,315,2<0.001 Prematuros16,47,80.004 RP: Ribeirão Preto, SP SL: São Luís, MA

23 Cesárea e prematuridade O risco ajustado de nascer prematuro em Ribeirão Preto para aqueles nascidos em 1994 comparados aos nascidos em 1978- 79 foi 3,87 vezes maior (IC 95% 2,85-5,25) no grupo de cesáreasO risco ajustado de nascer prematuro em Ribeirão Preto para aqueles nascidos em 1994 comparados aos nascidos em 1978- 79 foi 3,87 vezes maior (IC 95% 2,85-5,25) no grupo de cesáreas O risco ajustado foi menor no grupo nascido de parto vaginal - Risco=1,93 (IC 95% 1,53-2,42)O risco ajustado foi menor no grupo nascido de parto vaginal - Risco=1,93 (IC 95% 1,53-2,42)

24 Melhor assistência perinatal nas cidades mais ricas – natimortos agora são nascidos vivos com baixo peso ao nascer – eles morriam agora eles sobrevivem mas com baixo peso.Melhor assistência perinatal nas cidades mais ricas – natimortos agora são nascidos vivos com baixo peso ao nascer – eles morriam agora eles sobrevivem mas com baixo peso.

25 1978/791994 Risco Relativo (1978 vs 1994) Peso ao nascer (g) < 1500 728,8444,41,64 1500-2499125,044,92,78 2500 250021,77,52,89 Idade gestacional < 33 486,8235,32,07 33-3669,531,92,18 37 3718,87,12,65 Mortalidade infantil em Ribeirão Preto de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, 1978/79 e 1994

26 Aumento dos partos múltiplos – só incluídos partos únicosAumento dos partos múltiplos – só incluídos partos únicos Artefatos de registro (principalmente em regiões mais pobres):Artefatos de registro (principalmente em regiões mais pobres): Sub-registro de nascidos vivos – selecionados nascimentos de camadas mais ricas registro de nascidos vivos como natimortos

27 Conseqüências Baixo peso ao nascer não é mais indicador de desenvolvimento social?Baixo peso ao nascer não é mais indicador de desenvolvimento social? Baixo peso ao nascer está mais relacionado com avanços na tecnologia médica do que a mudanças nos fatores socioeconômicos ou biológicos?Baixo peso ao nascer está mais relacionado com avanços na tecnologia médica do que a mudanças nos fatores socioeconômicos ou biológicos?

28 Estaremos experimentando uma transição epidemiológica perinatal? Baixo peso ao nascer e prematuridade vão aumentar durante a transição. Mais tarde, eles vão começar a cair novamente quando o atendimento neonatal se espalhar pelo país.Baixo peso ao nascer e prematuridade vão aumentar durante a transição. Mais tarde, eles vão começar a cair novamente quando o atendimento neonatal se espalhar pelo país. A transição seria mais evidente nos países em desenvolvimento como o Brasil, onde as desigualdes na assistência médica são mais evidentes.A transição seria mais evidente nos países em desenvolvimento como o Brasil, onde as desigualdes na assistência médica são mais evidentes.

29 Características Aumento grande nas taxas de prematuridade e aumento menor das taxas de baixo peso ao nascer.Aumento grande nas taxas de prematuridade e aumento menor das taxas de baixo peso ao nascer. Taxas de prematuridade mais elevadas do que as taxas de baixo peso ao nascer.Taxas de prematuridade mais elevadas do que as taxas de baixo peso ao nascer. Taxas de desnutrição intra-uterina decrescendo nos nascimentos a termo.Taxas de desnutrição intra-uterina decrescendo nos nascimentos a termo. Taxas de desnutrição intra-uterina aumentando nos nascimentos pré-termo.Taxas de desnutrição intra-uterina aumentando nos nascimentos pré-termo. Taxas de mortalidade neonatal decrescendo mais rapidamente nos partos a termo e nas áreas mais ricas.Taxas de mortalidade neonatal decrescendo mais rapidamente nos partos a termo e nas áreas mais ricas. A associação entre baixo peso e mortalidade infantil pode estar mudando, se tornando mais fraca.A associação entre baixo peso e mortalidade infantil pode estar mudando, se tornando mais fraca.

30 É preciso arrancar alegria ao futuro É preciso viver para transformar a vida Maiakovski


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