Aula Belo Horizonte, em 20/08/2008. Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri

Apresentação em tema: "Aula Belo Horizonte, em 20/08/2008. Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri"— Transcrição da apresentação:

1 NASCIMENTO PRÉ-TERMO, BAIXO PESO AO NASCER E MORTALIDADE INFANTIL EM RIBEIRÃO PRETO
Aula Belo Horizonte, em 20/08/2008. Prof. Dr. Marco Antonio Barbieri Depto. Puericultura e Pediatria FMRP-USP Belo Horizonte, 20/08/2008

2 Para que e por que estudar o tema?
Impulso: social médico-biológico intelectual (curiosidade científica) Para ações: imediata médio prazo (mediata) tardia

3 Epidemiologia do Baixo Peso ao Nascer O que é sabido e esperado
Taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) é um indicador de desenvolvimento social Baixo peso ao nascer está associado com a mortalidade infantil. Baixo peso ao nascer tende a diminuir com o desenvolvimento. Some evidence gathered from many studies in the past pointed to three well established assertions regarding LBW. It is an indicator of social well-being, since poor populations tend to have higher LBW rates. It is one of the factors most closely associated with infant mortality. Over time increasing socioeconomic development is associated with a decrease in LBW rate. These conclusions seemed to be true for Brazil at least in the early 1960s, when low birth weight and infant mortality rates were higher in Recife (a poor city in the Northeast of Brazil) than in Ribeirao Preto (a rich city in the Southeast of Brazil).

4 Paradoxos do baixo peso ao nascer
O baixo peso ao nascer está aumentando em algumas cidades brasileiras nas quais o padrão de vida está melhorando. O baixo peso ao nascer está mais alto nas cidades ricas do que nas pobres. O baixo peso ao nascer é mais elevado em locais onde a mortalidade infantil é mais baixa. However, more recent studies are reporting findings that contradict these expectations. The paradoxes come from observations that LBW rates are increasing in some Brazilian cities while living standards are improving. In addition, LBW rates are higher in richer than in poorer regions and LBW rates are higher in places where infant mortality is lower. Let’s start looking at some data to highlight and summarize some features of these observations.

5 Taxa de baixo peso ao nascer 7,2 10,6 Taxa de prematuridade 7,6 13,6
Peso médio de nascimento, taxa de baixo peso ao nascer, taxa de prematuridade e distribuição do peso ao nascer em Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 1978/79 and 1994 1978/79 1994 P Média do peso ao nascer 3236 3113 < 0.001 Taxa de baixo peso ao nascer 7,2 10,6 Taxa de prematuridade 7,6 13,6 First, we will take a look at data from two population surveys carried out in the city of Ribeirao Preto, located in the rich Southeast Brazil. Mean birth weight fell by 123g, from 3236 g in the late 1970s to 3113 g in the early 1990s. Low birth weight and preterm birth rates increased and the entire birth weight distribution shifted to the left. Astoundingly, most of the factors commonly associated with LBW improved between these two surveys. Family income, maternal education, prenatal care attendance and private health insurance increased. There was a decrease in the percentage of smoking mothers. Only the percentage of single mothers increased over time and has been associated with this increase in the LBW rate.

6 Intervalo de confiança
Distribuição do peso ao nascer de RN de parto único - RP, 1978/79 e 1994 Peso ao nascer 1978/79 1994 Intervalo de confiança N (%) 22 (0,3) 11 (0,4) 0,2-0,7 39 (0,6) 25 (0,8) 0,6-1,3 70 (1,0)* 73 (2,4)* 1,9-3,1 354 (5,3)* 208 (7,0)* 6,1-8,0 <2500 485 (7,2) 317 (10,6) 9,6-1,8 2500 e+ 6236 (92,8) 2664 (89,4) 88,2-90,4 Total 6721 2981

7 Using the method of Wilcox-Russell
The residual distribution increased reflecting a rise in the number of small preterm babies However the mean birth weight of the predominant distribution also fell, suggesting that the rise in the number of small preterm babies is not the only change responsible for these findings.

8 Taxas de baixo peso ao nascer mais elevadas em áreas mais ricas
Taxa de baixo peso ao nascer (%) Now let’s take a deep look at these two recent paradoxes with respect to the epidemiology of LBW in Brazil. Let’s see if these unexpected associations found at regional level are also evident at state level. In this figure the percentage of low maternal schooling is plotted against low birth weight rate. Letters represent abbreviations of Brazilian states. Low birth weight rates are higher in richer states with lower rates of low maternal schooling. Baixa escolaridade materna (%)

9 Mortalidade infantil é mais alta onde a taxa de baixo peso é menor
peso ao nascer (%) In this figure infant mortality rate is plotted against low birth weight rate. An ecological dissociation between LBW rate and IMR rate is evident. IMRs were higher in states with lower LBW rates.

10 Indicadores perinatais de duas cidades brasileiras na década de 90
RP – 1994 SL – p Taxa de baixo peso ao nascer 10,7 7,6 <0.001 Taxa de prematuridade 12,1 12,5 0.391 Desnutrição intra-uterina 12,8 14,2 0.137 Taxa de Natimortalidade 9,6 19,1 Taxa de mortalidade infantil 16,6 26,2 0.014 Peso médio ao nascer 3113 3176 Método de Wilcox-Russell Predominante – peso médio 3185 3238 Residual % 3,4 2,4 Now that we’ve seen data for the country as a whole, let’s take a look at data derived from two population surveys carried out in the 1990s. This table compares some perinatal indicators from two Brazilian cities, one located in the poor Northeast (Sao Luis) and other situated in the rich Southeast (Ribeirao Preto). Low birth weight rate was higher in the richer city. As expected, infant mortality was higher in the poorer city. However, mean birth weight was higher in the poorer city, which is an apparent paradox. The increase in LBW is due either to an increase in PTB or in SGA births or both. However, there were no differences in preterm birth rates and small for gestational age births between these two cities. We used the Wilcox-Russell method to try to see if underreporting of preterm livebirths may account for this apparent inexplicable equality in PTB rate between the two cities. In fact, there were more small preterm births in the richer city possibly due to underreporting in the poorer city and/or more medical interventions in the richer city. However, even among term babies mean birth weight was higher in the poorer city. RP: Ribeirão Preto, SP SL: São Luís, MA

11 Peso médio ao nascer em diferentes grupos ocupacionais
Peso médio ao nascer em diferentes grupos ocupacionais. RP, 1978/79 e 1994 Peso médio Ocupação 1978/79 1994 Não manuais 3344 3169 175 Manuais qualif./semi-qualif. 3237 3109 128 Manuais não qualif. 3176 3062 114 Todos os grupos 3236 3113 - 123 - 168 - 107

12 OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1978/79
OR ajustado (IC) Gênero Feminino 1,59 (1,21 – 2,08) Idade Materna 35+ 1,91 (1,16 – 3,14) Prematuridade Sim 14,64 (10,97 – 19,53) Escolaridade <4 1,77 (0,99 – 3,15) Fumo Materno 1,80 (1,36 – 2,38) Ocupação Manuais não qualif. 2,01 (1,15 – 3,53)

13 OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1994
OR ajustado (IC) Prematuridade Sim 12,07 (8,60 – 16,94) Tipo de parto Cesáreo 1,61 (1,10 – 2,37) Fumo Materno 1,98 (1,35 – 2,91)

14 Determinantes do BPN e PAR% ajustado. RP, 1978/79
1994 %BPN PAR% Dif. PAR Feminino 54,8 20,35 53,2 12,58 -7,77 Primiparidade 34,4 4,49 35,7 8,65 4,16 > 5 partos 18,1 -8,91 15,1 3,83 12,74 Prematuridade 47,6 44,38 55,9 51,30 6,92 Cesárea 24,5 -0,50 53,0 20,09 20,59 Tabagismo 43,7 19,43 39,2 19,39 -0,04 Educação 4-11a 62,0 28,11 58,1 8,86 -19,25 Manual semi-qualificado 64,2 27,52 59,3 2,82 -24,69 Sem companheiro 12,7 2,71 17,5 4,13 1,43

15 Tendências do BPN e nascimento por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994

16 Tendências do parto cesárea por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994

17 Evidências do papel da cesárea no aumento do baixo peso ao nascer
Cesárea esteve associada ao BP em 1994 após controle das variáveis de confusão. O aumento do BP foi maior para trabalhadores qualificados - cesárea mais freqüente nesse grupo. Aumento ocorreu de 36 a 40 semanas e de 1500 a 2499g - maior risco de cesárea eletiva. Cesárea - maior aumento no PAR%. Não somente aumento no BP mas diminuição na média e mediana do peso ao nascer.

18 Perguntas Quais as razões para estes achados intrigantes?
Estes paradoxos estão ocorrendo somente no Brasil? Estas inconsistências são fato ou artefato? Questions What are the reasons for these astounding findings? Are these paradoxes occurring only in Brazil? Are these inconsistencies fact or artefact? These questions remained unanswered. More research is needed. Let’s look now at some indirect evidence to try to answer some of these questions.

19 Hipóteses Maior medicalização – cesárea e indução do parto
Formação profissional e modelo de atenção à saúde One of the hypothesis suggested to explain these paradoxes was increasing medical interventions (caesarean section rates and induction of labour).

20 Taxas de cesariana altas e ascendentes
1978/79 1994 1998 Nacional 37,8 38,4 Ribeirão Preto 30,3 50,8 In fact, high and ascending caesarean section rates paralleled increases in LBW rate. It is possible that CS levelled off in the late 1990s.

21 Fatores de risco para cesárea em São Luís, 1997/98
Mesmo médico atendendo pré-natal e o parto – 9,21 Peso de nascimento 1500 a 2499 – 1,54 Hora do nascimento 7 às 12 – 1,96 13 às 18 – 2,91 19 às 24 – 2,55 Primípara – 2,20 2 a 4 filhos – 2,36 Pré-natal adequado – 1,37 Escolaridade materna > 9 anos – 1,39 Perda fetal prévia – 1,47 Casada – 1,75 Atendimento privado ao parto – 5,03 Fatores de risco para cesárea em São Luís, 1997/98 Various studies of risk factors for CS in Brazil came to some conclusions. Let’s look at data from one of these studies. Low-risk pregnant women are at higher risk of CS. Moreover, some variables related to convenience were also associated with greater risk of CS. For example: Mothers with high level of schooling and attended by the same physician during prenatal and delivery care were at higher risk of undergoing a caesarean section. Deliveries held in private hospitals, during daylight hours or in the evenings were more prone to be abdominal. Higher risk of caesarean section was also found for married women and for those who had adequate prenatal care. Children weighing 1500 to 2499 g at birth were at higher risk of caesarean section.

22 Desnutrição intra-uterina
RP – 1994 SL – p Não prematuros 12,3 15,2 <0.001 Prematuros 16,4 7,8 0.004 Since there was no statistically significant difference in the percentage of SGA births between the two cities, we looked separately at the percentage of SGA births in preterm and term births. Preterm SGA births were more prevalent in the richer city, whereas term SGA births were more common in the poorer city. Both differences were statistically significant at the 0.01 level. RP: Ribeirão Preto, SP SL: São Luís, MA

23 Cesárea e prematuridade
O risco ajustado de nascer prematuro em Ribeirão Preto para aqueles nascidos em 1994 comparados aos nascidos em foi 3,87 vezes maior (IC 95% 2,85-5,25) no grupo de cesáreas O risco ajustado foi menor no grupo nascido de parto vaginal - Risco=1,93 (IC 95% 1,53-2,42) The risk of PTB was higher among babies born by CS. The increasing trend in PTB and LBW was stronger among CS born than vaginally delivered babies.

24 Melhor assistência perinatal nas cidades mais ricas – natimortos agora são nascidos vivos com baixo peso ao nascer – eles morriam agora eles sobrevivem mas com baixo peso. Increasing access to advanced perinatal care may be rescuing small babies, preventing foetal deaths but leading to increasing LBW rates with decreasing chances of neonatal mortality. Recent decreases in infant mortality rates in Brazil have been attributed to decreases in birth weight-specific mortality. Decreases in IMR were steeper among babies of better off families, reflecting differences in access to and quality of perinatal care between the rich and the poor. Increase in multiple births is not an explanation since our data included only singletons. Registration artefacts may have also contributed to these trends.

25 Mortalidade infantil em Ribeirão Preto de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, 1978/79 e 1994 1978/79 1994 Risco Relativo (1978 vs 1994) Peso ao nascer (g) < 1500 728,8 444,4 1,64 125,0 44,9 2,78 ≥ 2500 21,7 7,5 2,89 Idade gestacional < 33 486,8 235,3 2,07 33-36 69,5 31,9 2,18 ≥ 37 18,8 7,1 2,65

26 Aumento dos partos múltiplos – só incluídos partos únicos
Artefatos de registro (principalmente em regiões mais pobres): Sub-registro de nascidos vivos – selecionados nascimentos de camadas mais ricas registro de nascidos vivos como natimortos

27 Conseqüências Baixo peso ao nascer não é mais indicador de desenvolvimento social? Baixo peso ao nascer está mais relacionado com avanços na tecnologia médica do que a mudanças nos fatores socioeconômicos ou biológicos? One of the consequences of these findings is that LBW may no longer be an indicator of social development. LBW may be more related to advances in medical technology than to changes in socioeconomic or biological factors.

28 Estaremos experimentando uma transição epidemiológica perinatal?
Baixo peso ao nascer e prematuridade vão aumentar durante a transição. Mais tarde, eles vão começar a cair novamente quando o atendimento neonatal se espalhar pelo país. A transição seria mais evidente nos países em desenvolvimento como o Brasil, onde as desigualdes na assistência médica são mais evidentes. It is possible that a “perinatal epidemiological transition” is taking place in Brazil. LBW and preterm birth rates will increase during transition. Later on they may start to fall again when neonatal care spreads throughout the country. The transition may be more marked in developing countries like Brazil where inequalities in medical care are more evident.

29 Características Aumento grande nas taxas de prematuridade e aumento menor das taxas de baixo peso ao nascer. Taxas de prematuridade mais elevadas do que as taxas de baixo peso ao nascer. Taxas de desnutrição intra-uterina decrescendo nos nascimentos a termo. Taxas de desnutrição intra-uterina aumentando nos nascimentos pré-termo. Taxas de mortalidade neonatal decrescendo mais rapidamente nos partos a termo e nas áreas mais ricas. A associação entre baixo peso e mortalidade infantil pode estar mudando, se tornando mais fraca. Some possible characteristics of the transition are: Sharp increase in preterm birth rates and slight rise in low birth weight rates Preterm birth rates higher than low birth weight rates Decreasing SGA birth rates among term births Ascending SGA birth rates among preterm births Neonatal mortality rates decreasing faster among term births and in richer areas Association between low birth weight and infant mortality may be changing (becoming weaker).

30 “É preciso arrancar alegria ao futuro
É preciso viver para transformar a vida” Maiakovski