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Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina.

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1 Identificação e investigação de surtos de infecção em instituição de longa permanência Paulo Villas Bôas CPCIH - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp

2 Importância PCIH – reduzir ao máximo a incidência e a gravidade das IH Parte das IH é prevenível Surtos – casos que não evoluiriam com IH

3 Endemia Freqüência de determinado evento adverso à saúde, em agrupamento humanos distribuídos em espaços delimitados, mantêm padrões de variação dentro de intervalos regulares, em determinado período de tempo.

4 Epidemia Ocorrência de um número de casos de uma doença ou síndrome clínica maior do que o esperado para uma determinada área ou grupo específico de pessoas, num determinado período de tempo.

5 Epidemia Excesso de casos quando comparados à freqüência habitual de uma doença em uma localidade

6 Necessário as mesmas –Definição de caso –Metodologia utilizada –Técnicas laboratoriais de diagnóstico

7 Surto Forma particular de epidemia Aumento da incidência além das expectativas habituais, normalmente determinadas, quando os indicadores obtidos excedem significativamente o esperado

8 Surto Ocorrência de dois ou mais casos para episódios raros ou patógenos incomuns Aumento súbito na gravidade das infecções Alteração no padrão de resistência dos microorganismos

9 Vigilância Determinar o habitual Avalia-se o conjunto das observações

10 Surto Análise detalhada e a intervenção específica

11 Controle de infecção Avaliação de surto Abordagem coletiva Análise pormenorizada

12 Meta da investigação de surto Identificar a fonte do microorganismo Avaliar o modo de disseminação

13 Por Que Investigar um Surto Identificar e controlar a fonte de infecção Prevenir surtos similares Descrever novas doenças Aprender sobre doenças conhecidas Ensinar e aprender epidemiologia Responder à preocupação da população

14 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa –Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese –Epidemiologia analítica Planejar outros estudos –Estudo microbiológico –Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

15 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa –Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese –Epidemiologia analítica Planejar outros estudos –Estudo microbiológico –Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

16 Estabelecer a existência de um surto Determinar número de casos esperados Comparar com número de casos observados

17 Definir o caso Sinais Sintomas Agente etiológico Área geográfica Fatores de risco

18 Pseudo-Surto –Artefato de vigilância –Erro de laboratório ou artefato –Aumento no número ou modificações nos procedimentos cirúrgicos –Mudança na clientela –Infecção adquirida na comunidade

19 Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas Número de Feridas Cirúrgicas Hospital A, Fevereiro a Agosto 1980

20 Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas Estabelecer a Existência de um Surto Cálculo de taxas –Total de feridas cirúrgicas infectadas/total de procedimentos cirúrgicos –Total de feridas cirúrgicas infectadas/altas hospitalares –Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/procedimentos cirúrgicos –Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/altas hospitalares –Total de feridas cirúrgicas infectadas por estreptococo do Grupo A/total de cultura de feridas cirúrgicas

21 Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

22 Verificar o diagnóstico Objetivo: –Diagnósticos errados –Erros de laboratório –Rever anotações médicas –Examinar e conversar com o(s) paciente-caso(s) –Confirmar testes de laboratórios

23 Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

24 Identificar e Contar os Casos Objetivo: Identificar o maior número possível de casos Excluir os que não são casos Busca sistemática Diversas fontes: Prontuários Anotações de enfermagem Registros de laboratório

25 Identificar e Contar os Casos Criar a definição de caso Simples e fácil de aplicar Abrangente no início e refinada a medida que investigação progredir Aplicada sem viés a todas as pessoas investigadas Restrições de tempo, lugar e pessoa Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais

26 Identificar e Contar os Casos Definição de caso Problema: Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que procurou a sala de emergência apresentando vômitos ou diarréia no período de 5 a 10 de Março, 2000.

27 Identificar e Contar os Casos Definição de caso Problema: Surto de diarréia entre profissionais de saúde do Hospital A Definição de caso: Profissionais de saúde do Hospital A que procurou a sala de emergência apresentando apresentando vômitos ou diarréia (3 ou mais episódios de fezes pastosas ou líquidas em um período de 24 horas) no período de 5 a 10 de Março, 2000.

28 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

29 Organizar dados por Tempo, Lugar e Pessoa Quem foi afetado? Onde foram afetados? Quando foram afetados? Como? Porque? Planilha de casos

30 Organizar dados por Tempo Curva epidêmica (histograma) Número de casos por início de sintomas Magnitude do surto e tendência temporal Simples Configuração da curva epidêmica Agente conhecido: use período de incubação para definir exposição Agente desconhecido (mas provável de ser comum): determine período de incubação para presumir o agente Intervalos de tempo: menor que períodos de incubação conhecidos/suspeitados

31 Organizar dados por Tempo 13/Março14/Março 13/Março14/Março Salmonella em Passageiros de um Vôo de Londres aos Estados Unidos, Março/1984 Início dos sintomas (horas)

32 Casos de uma Doença (X) Ocorrendo em 3 Famílias por Data de Início de Sintomas Casos por Data de Início de Sintomas (Agosto) # Família X X X 2 X X X 3 X X Organizar dados por Tempo

33 Enfermaria Unidade Sala cirúrgica Centro de tratamento intensivo Leitos Berçario Organizar dados por Lugar

34 Descrever o grupo de casos em detalhes Identificar fatores comuns aos casos Definir a população sob risco Determinar possíveis exposições Organizar dados por Pessoa

35 Taxas de ataque por idade, de casos de diarréia em uma creche Anos de Idade Número de Crianças Número de Crianças com Diarréia Taxas de Ataque (%) >=61816 Total Organizar dados por Pessoa

36 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

37 Classificar a Epidemia Fonte comum O surto foi causado por um ponto único de exposição O surto foi causado por uma exposição única mas contínua ou intermitente Fonte propagada O surto foi causado por fontes/exposições múltiplas É espalhado de pessoa-a-pessoa Existe um vetor envolvido na transmissão

38 Fonte comum

39 Fonte propagada

40 Classificar a Epidemia

41 MarçoAbril Classificar a Epidemia

42 JaneiroFevereiro Classificar a Epidemia

43 Fontes Medicamentos Alimentos Equipamentos Instrumentais Artigos Profissionais Fontes ambientais –Água

44 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

45 Formular Hipóteses Objetivo: Explicar o problema Hipótese deve ser consistente com fatos, conhecimento científico e análises Deve abordar a origem do surto e o modo de transmissão

46 Testar Hipóteses Estudo de Coorte População Exposto Não Doença Sim Doença Não Exposto Sim Doença Sim Doença Não

47 Testar Hipóteses Estudo de Coorte Estudo de Coorte Inicia com exposição Acompanha para a doença Compara a incidência da doença em expostos com a incidência em não expostos Medida de associação Risco Relativo: razão das taxas de incidência

48 Risco Relativo RR = Incidência de doença em expostos Incidência de doença em não expostos Doença Exposição+-Total +aba + b -cdc + d Totala + cb+ da + b + c + d RR = a/a+b c/c+d

49 RR = 1.0 Risco é idêntico: independente da presença ou não de exposição RR < 1.0 Risco diminui com a presença da exposição RR > 1.0 Risco aumenta com a presença da exposição Risco Relativo Interpretação

50 Testar Hipóteses Estudo de Caso-controle População Doença Não Exposto Sim Exposto Não Doença Sim Exposto Sim Exposto Não

51 Testar Hipóteses Estudo de Caso-controle Estudo de Caso-controle Inicia com pessoas com a doença Revê história de exposição Compara a frequência de exposição em casos com a frequência de exposição em controles Medida de associação Odds Ratio: risco relacional

52 Odds ratio OR = Odds de expostos com doença. Odds de não-expostos com doença Doença Exposição+-Total +aba + b -cdc + d Totala + cb+ da + b + c + d Odds em expostos = a/(a+c) b/(b+d) Odds em não- expostos = c/(a+c) d/(b+d) OR = a/(a+c) x d/(b+d) = ad b/(b+d) c/(a+c) bc

53 Risco Relativo X Odds Ratio Risco Relativo Mede incidência da doença Estudos experimentais e estudos de coorte Risco relativo NÃO pode ser usado em estudos de caso-controle Odds Ratio Mede probabilidade de exposição Estudos de caso-controle Pode ser calculada em estudos de coorte

54 Testar Hipóteses Estudo de Caso-controle Escolha de controles Indivíduos sem a doença Representativos da população da qual se originaram os casos Devem estar sob risco (podem desenvolver a doença) Devem ter o potencial para exposição ao fator de risco de interesse Seleção deve ser independente do status de exposição

55 Caso-controle 10 pacientes submetidos a cirurgia desenvolveram infecção (CASO) 54 pacientes que se submeteram a cirurgia durante o período do surto não cursaram com infecção (CONTROLE) Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas Testar Hipóteses

56 CasosControles Sala Cirúrgica A OR = ad =4 x 38 = 1,6 Teste exato de Fisher=0,8 bc6 x 16(bicaudal)

57 Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas Testar Hipóteses CasosControles Enfermeira D OR = ad =4 x 48 = 5,3 Teste exato de Fisher=0,8 bc6 x 6(bicaudal)

58 Surto de Infecções de Feridas Cirúrgicas Testar Hipóteses CasosControles Enfermeira I OR = ad =8 x 49 = 39,2 Teste exato de Fisher=0,00001 bc2 x 5(bicaudal)

59 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

60 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

61 Investigação do Ambiente Importante: implicado epidemiologicamente Culturas: não devem ser feitas aleatoriamente Superfícies estarão contaminadas Interpretação difícil Confundir a investigação Ambiente contaminando pacientes X Ambiente contaminado por pacientes

62 Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

63 Instituir medidas de controle temporárias Implementar Em qualquer etapa Topografia Natureza do agente isolado Características do grupo de risco Fontes aventadas Caso surjam efeito – confirmam as hipóteses

64 Implementar Medidas de Controle Elementos de Controle Controlar a fonte do organismo patogênico Remover a fonte de contaminação Remover pessoas da exposição Inativar ou neutralizar o organismo patogênico Isolar e/ou tratar a (s) pessoa (a) infectada (s) Interromper a transmissão Esterilizar ou interromper fontes no meio-ambiente de se espalhar Melhorar higiene pessoal: lavagem de mãos Controlar ou modificar a resposta do hospedeiro à exposição Imunizar Uso de terapia profilática

65 Investigação de Surtos Abordagem Sistemática Estabelecer a existência de um surto Verificar o diagnóstico Identificar e contar os casos Organizar dados em Tempo, Lugar e Pessoa Epidemiologia descritiva Classificar a epidemia Formular e testar hipótese Epidemiologia analítica Planejar outros estudos Estudo microbiológico Estudo ambiental Implementar medidas de controle Comunicar os resultados

66 Comunicar os Resultados Propósitos Apresentar recomendações de maneira formal Documento para futura referência Compartilhar experiência Disseminar a informação Potencial de uso legal do documento Formas Relatório preliminar em escrito Relatório final Boletins de Saúde Pública Artigos em revistas Resumos e apresentações em congressos. Relatório preliminar Cria clima ideal Oportunidade para revisão de atitudes Participação da equipe é fundamental


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