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ATUALIZAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação.

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2 ATUALIZAÇÃO EM INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação Aula ministrada por Maria Bernadete de Paula Eduardo em Curso promovido pelo CCD/SMS São Paulo em Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP

3 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA DIFICULDADES: Enfoque para doenças transmitidas por água e alimentos: –Complexidade dos quadros: cerca de 250 agentes etiológicos Síndromes diarréicas, incluindo as diarréias sanguinolentas Síndromes neurológicas Síndromes ictéricas Síndromes renais/hemolíticas Síndromes alérgicas Quadros respiratórios e septicêmicos –Escopo da vigilância: microorganismos, toxinas naturais e contaminantes físicos e químicos

4 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

5 A PREOCUPAÇÃO DA VE DTAAA PREOCUPAÇÃO DA VE DTAA –conhecer a incidência das DTAA e quem são as DTAA –conhecer os fatores responsáveis pelas doenças (alimentos/água, vias e mecanismos de transmissão, etc.). –estabelecer as medidas de prevenção e cura das doenças –trazer subsídios para a melhoria da qualidade e inocuidade dos alimentos INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

6 DOENÇA - raciocínio clínico, investigações e estudos epidemiológicos - paciente/fatores causadores - VE ALIMENTO/ÁGUA - condições de produção, pontos críticos, rastreamentos, ações preventivas e corretivas - qualidade e inocuidade - VISA LABORATÓRIO - suporte para as ações preventivas, corretivas e estudos - diagnóstico etiológico - paciente e alimento

7 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA Vigilância de Doenças Específicas Sistema de Vigilância de Surtos de DTA Investigações de Epidemias e MDDA Vigilância Ativa Cólera Febre Tifóide Polio/PF Botulismo Síndrome Hemolítica Urêmica DCJ Outras SVE DTAA

8 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

9 CENÁRIO: casos de uma doença/síndrome com certas características comuns são detectados em um determinado local e período INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

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11 ÁGUA:ÁGUA: captação tratamento armazenamento distribuição usuário CONTAMINAÇÃO

12 DA NOTIFICAÇÃO: –Notificação de surtos - 2 casos ou mais –VE (cidade, da Regional de Saúde e da Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO (uso do formulário 1 - VE-DTA) INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

13 DISQUE CVE Município Região Estado IALs CENEPI Outros países AL VE VS Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: F 01 - Registro de Notificação F02 - Inquérito coletivo de surto de DTA F03A ou F03B - Ficha Individual de DTA F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA e Ficha SINAN Surtos NOTIFICAÇÃO DE SURTOS: UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc.

14 PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve): 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.); 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação; INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

15 PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve): 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; 5) agir com a maior rapidez/urgência. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

16 PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO Que informações a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante? INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

17 PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados/diagnósticos diferenciais; INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

18 PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO C) saber se há alguma relação entre os casos - história alimentar (refeição ou alimento suspeito, água, local onde faz refeições, restaurantes freqüentados), contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, lagos, viagens, se há algum membro da família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho; INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

19 PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade? INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

20 PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO –Esse diagnóstico é correto? Conferir os achados clínicos e laboratoriais –Evidências epidemiológicas entre os casos –Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos se for o caso - coleta de amostras de pacientes INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

21 PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO Quais os diagnósticos diferenciais? INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

22 PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS Estabelecer uma definição de caso: –1) informação clínica sobre a doença; –2) características das pessoas afetadas; –3) informações sobre o local, e –4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

23 PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS Definição de caso - clínica e exame laboratorial; elo epidemiológico Definição de surto - dois ou mais casos/mesma fonte de transmissão Surto de surtos - surtos de um patógeno comum circulante/fontes de transmissão INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

24 Caso primário: contato com uma fonte de transmissão (foco principal) - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

25 PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Tipo do local: –Surto restrito a um local - evento/festa/refeição - residência ou restaurante/instituição fechada –Comunidade aberta: Ruas, bairros, condomínios, municípios, etc.. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

26 Inquéritos/Questionários apropriados –sobre os pacientes nome, endereço completo, idade,sexo, data do início dos sintomas, sinais e sintomas, ocupação/endereço do local, contato com casos semelhantes, atendimento médico recebido, exames laboratoriais, evolução. História alimentar, hábitos alimentares [consumo de alimentos (verduras - hortas, frutas, água e procedência), locais das refeições, restaurantes], viagens, lazer, etc.. Caso primário ou secundário. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

27 FORMULÁRIO 2 - Inquérito coletivo de surto de doença transmitida por alimentos (incluída a água) FORMULÁRIO 3 (3A OU 3B) - Ficha individual de doença transmitida por alimento INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

28 INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: –Da inspeção sanitária: verificar –métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/boas práticas – funcionários - higiene, saúde – preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos - HACCP, outros INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

29 Estudos DescritivosEstudos Descritivos –informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência Estudos AnalíticosEstudos Analíticos –estudos comparativos e trabalham com hipóteses - estudos de causa e efeito, exposição e doença INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

30 Principais desenhos/métodosPrincipais desenhos/métodos –1. Estudo de Caso/Série de Casos –2. Transversal –3. Ecológico –4. Caso-controle –5. Coorte –6. Ensaio Clínico Randomizado INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

31 PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 1) Informações sobre exposições suspeitas 2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses 3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, restaurantes/refeitórios, serviços de saúde, hábitos da população, origem de produtos de risco, condições do saneamento, etc.. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

32 PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 4) Mapas - da cidade para orientar investigações e para distribuição dos casos 5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposições INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

33 Como desenhar uma Curva Epidêmica: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado); 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X; INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

34 Como desenhar uma Curva Epidêmica: 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (hora, dia, semana, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação (ex. Hepatite A = 4-16 dias). 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

35 Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença; INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

36 Como interpretar uma Curva Epidêmica: 2) Uma curva com um aclive e um declive e um gradual declive sugere uma fonte comum, um foco/ponto - epidemia de ponto onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo. Qualquer surgimento repentino de casos sugere uma fonte comum e os casos ocorrem dentro de um período de incubação; INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

37 Como interpretar uma Curva Epidêmica: 3)Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de epidemia de fonte comum prolongada, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico; 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - epidemia propagada- deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

38 Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: remotos/afastados - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente que a maioria dos afetados - ex. um cozinheiro que testou seus pratos antes da refeição; pessoa que nadou no rio/lagoa antes da chuva inundar, etc..). Casos tardios isolados - período longo de incubação, exposição tardia em relação às demais pessoas, ou serem casos secundários - contato com um doente. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

39 Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: Os casos remotos/afastados devem ser examinados cuidadosamente para se ver se fazem parte do surto, pois podem ser devido a outras fontes não comuns a da maioria das pessoas envolvidas. Doenças como a Hepatite A - hospedeiro humano - o caso precoce isolado pode ser um cozinheiro que pode ser a fonte da epidemia. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

40 INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE HEPATITE A NO MUNICÍPIO Y, ESP

41 MDDA EM GENERAL SALGADO

42 MDDA EM GENERAL SALGADO Surto de Diarréia

43 MDDA EM GENERAL SALGADO Surto de Cyclospora cayetanensis

44 MDDA EM GENERAL SALGADO

45 Caracterização por lugar: Extensão geográfica do problema; pode mostrar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema. Mapas dos casos, gráficos por áreas, escolas, ruas, bairros, etc.. O ideal é fazer o mapa por Taxa de Incidência dos casos. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

46 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

47 TEMPO DE INCUBAÇÃO - SURTO DE DIARRÉIA INTERMUNICIPAL ASSOCIADO A E. COLI EM RESTAURANTE DE BEIRA DE ESTRADA EM MATÃO - SP, 2001 Paciente #Tempo de Incubação 111 horas 211 horas 311horas 435 horas 535 horas 635 horas 759 horas

48 Caracterização por pessoa: Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, etc.. = suscetibilidade a doença e riscos de exposição INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

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50 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A Fonte: VE S. Pedro/SMS

51 Informações complementares que ajudam: Rastrear resultados laboratoriais de casos nos laboratórios, de períodos anteriores Levantar casos anteriores na cidade - prontuários médicos Analisar os gráficos de casos de diarréia (MDDA), dados de morbidade da AIH e mortalidade (SIM) de doenças relacionadas aos fatores de risco Construir o quadro-resumo dos casos/surto INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

52 Quadro-Resumo fictício, a título de exemplo: Distribuição dos casos segundo dados clínicos e laboratoriais - Cidade Vizinha _____________________________________________________________________________ Casos Data IS Diagn. Sinais e Sintomas Hosp Lab ENMG Outros # Not. N V BS Pt Dip Df VT PFM Dsp Out ? * ? Fezes ? Fezes ? Sang/Fezes sim sim ? Sang/Fezes sim sim ? Fezes ? Sang/Fezes sim sim (*) Óbito

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54 Tempo: curso da epidemia - qual o tipo de curva Lugar: extensão geográfica do problema Pessoas: grupo de pessoas, por faixa etária, exposição aos fatores de risco INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

55 A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares ou no trabalho, creche, escola, meio ambiente e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas). PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

56 As hipóteses devem ser testadas em várias direções: –Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade –Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses –Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

57 –Curva epidêmica - período de exposição –Mediana do período de incubação dos casos (contato com fonte ou pessoa doente e início dos sintomas) compatível ou não com a doença. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

58 Quais as hipóteses no EVENTO? –Alimento? Refeições servidas nas creches/escolas, no Restaurante? –Esgoto/Saneamento básico –Sistema de água, bicas, poços? –Lagos, rios? –Pessoa-a-pessoa? INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

59 Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos). Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

60 POPULAÇÃO EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS DOENTES NÃO-DOENTES Estudo Retrospectivo de Coorte a b c d

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63 Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença. Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas. INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

64 POPULAÇÃO DOENTES NÃO-DOENTES EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS Estudo de Caso- Controle: a c b d

65 Odds ratio Odds ratio : -razão de produtos cruzados ou razão de prevalências - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles (ad/bc)

66 PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Tabela 2x2 Doença X em ______ Exposição = 1, 2, 3....N Doente Não doentesTotal ________________________________________________________ ExpostosABA + B Não-expostos C DC + D ________________________________________________________ Total A + CB + DA + B + C + D ________________________________________________________ Tx Ataque 1 (Expostos) : A/A + B Tx Ataque 1 (Não- Expostos) C/C + D RR ou OR Intervalo de Confiança e testes estatísticos

67 RISCO ATRIBUÍVEL Diferenças de incidências, fração atribuível ou fração etiológica O quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. É obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não- expostos.

68 PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA VIÉS METODOLÓGICO: Viés de Seleção: são erros referentes à escolha da população ou pessoas envolvidas a serem investigadas; Viés de Aferição: são erros na coleta de informações, nos formulários, nas perguntas, na coleta ou resultado de exames, despreparo dos entrevistadores; Viés de Confundimento: são erros nas interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.

69 Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais. PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA

70 PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO AS MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS DESDE O COMEÇO DO SURTO: TRATAMENTO DOS CASOS CUIDADOS COM COMUNICANTES/POPULAÇÃO DE RISCO - interrupção da via pessoa-a-pessoa, proteção e prevenção de comunicantes domiciliares e do local de ocorrência, etc.. FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO - Interromper a cadeia principal de infecção.

71 Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas O que foi feito para acabar com o surto/epidemia?

72 PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS RELATÓRIO FINAL

73 Comunicar o que foi achado a todos os que precisam saber: 1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que vocês fizeram para controlar e impedir novos casos; 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, com professores, lideranças de bairro, moradores, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção; 3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle; 4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle; 5) Discutir os achados com os pacientes, professores, comerciantes, população - medidas educativas e alertas 6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas

74 EXERCÍCIO: Em uma investigação sobre as causas de um surto de toxinfecção alimentar foram encontrados os seguintes resultados : __________________________________________________________________________ Ingeriram o alimentoNão ingeriram o alimento Alimentos ________________________________________________________________ DoentesSadiosDoentesSadios ___________________________________________________________________________ Arroz Feijão Picadinho de carne Salada Laranja ____________________________________________________________________________ 1- Qual o tipo de estudo? 2 - Pode-se afirmar que o (s) alimento (s) suspeito (s) é (são): a) o arroz porque seu Risco Relativo foi de 1,2 e o maior entre os cinco alimentos b) o arroz e o feijão porque ambos apresentaram a maior taxa de ataque de 81% e um Risco Relativo de 4,5, o maior da série de alimentos c) o picadinho de carne pois a taxa de ataque foi de 81% e o Risco Relativo de 4,5, o maior entre os alimentos d) o picadinho de carne e o feijão pois ambos apresentaram as maiores taxas de ataque de 81% e os Riscos Relativos de 4,5, os maiores entre os alimentos e) os dados foram insuficientes para incriminar os alimentos

75 Nosso endereço na Internet –http://www.cve.saude.sp.gov.br Nossos telefones – (Disque CVE) –0XX (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar) Nosso e. mail INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE DTAA


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