A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE HEPATITE A Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão.

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1 A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE HEPATITE A Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP

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DIFICULDADES: Grande parte das infecções são assintomáticas (formas sub-clínicas); Quadros leves (anorexia, náusea, febre, etc.) sem icterícia (formas anictéricas); alto potencial de alastramento [contaminação fecal-oral: contato inter-humano (pessoa-a-pessoa) e por água/alimentos contaminados com fezes];

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Período de incubação longo: dias (média dias) Período de transmissibilidade: até a primeira semana da icterícia, com alguns casos até 6 meses após a doença

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CENÁRIO: Detecção de casos/surtos de Hepatite A no município Y, DIR AY nos anos de 2000 a 2002 (Fonte: Caso verídico)

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Ano º. Caso em 30/11/00 - total 3 casos até dezembro/00, sem dados suficientes para estabelecer a relação entre os casos. A incidência parece se elevar a partir daí (sem dados de anos anteriores). O CVE não recebeu notificação de surto de Hepatite A em 2000 deste município. Episódio marcante e que parece agravar: chuvas em atingem vários bairros de periferia e várias famílias ficam desabrigadas.

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DADOS LEVANTADOS: _________________________________________ Ano Nº Pop**. Coef. Casos* Incid./10 mil hab. ____________________________________________ ,1 ,2 2002 (Fev.) ,8 Total 188 ______________________________________ (*) VE Y; (**) IBGE

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QUEM É O MUNICÍPIO Y ? Estância turística com cachoeiras/cascatas, praias lacustres, lagoa, piscinas/toboágua, hotéis, vizinha de cidades turísticas Economia: turismo, bordado e agro-pecuária Saneamento: rede pública de abastecimento de água municipal; nº de domicílios com esgoto sem informação. Na periferia - uma rua com esgoto a céu aberto. 21 escolas/creches (15 públ., 6 part.)

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DA NOTIFICAÇÃO: Notificação de surtos Creches/escolas/recintos fechados - notificação do 1º. Caso para medidas precoces - investigação Detecção de vários casos esparsos - notificação/investigação VE (cidade, da Regional de Saúde e da Central) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO (uso do formulário 1 - VE-DTA)

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PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve): 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.); 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;

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PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO (Para ir a campo a equipe de VE deve): 3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; 5) agir com a maior rapidez/urgência.

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PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO Que informações adicionais a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante?

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PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior B) saber que exames já foram feitos e se já tem resultados/diagnósticos diferenciais;

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PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO C) saber se há alguma relação entre os casos - história alimentar (refeição ou alimento suspeito, água, local onde faz refeições, restaurantes freqüentados), contato com esgoto, hábitos, ocupação dos pacientes, se freqüentaram o mesmo lugar, lagos, viagens, se há algum membro da família com sintomas semelhantes, contatos com outros casos na escola/trabalho (datas), condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho;

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PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS/EXISTÊNCIA DO SURTO D) verificar se há casos semelhantes em outros hospitais/Unidades de saúde da cidade/há casos antecedentes na cidade (instituições fechadas)?

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PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO Esse diagnóstico é correto? Conferir os achados clínicos e laboratoriais Evidências epidemiológicas entre os casos Propor ou mesmo providenciar técnicas que ajudem no diagnóstico diferencial - testes específicos -sorologia

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PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO Quais os diagnósticos diferenciais? Síndromes ictéricas (colestase reacional por bacteremias, leptospirose ictérica leve, hepatites por drogas, substâncias tóxicas, etc.). Hepatites B, C e E Surtos por aflatoxinas

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PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS Estabelecer uma definição de caso: 1) informação clínica sobre a doença; 2) características das pessoas afetadas; 3) informações sobre o local, e 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto

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PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS Definição de caso - clínica e exame laboratorial; elo epidemiológico Definição de surto - dois ou mais casos/mesma fonte de transmissão Surto de surtos - surtos de um patógeno comum circulante/fontes de transmissão

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Caso primário: contato com uma fonte de transmissão (foco principal) - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários

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PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Tipo do local: Instituição fechadas: Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos internos/comunidade Comunidade aberta: Ruas, bairros, condomínios (fontes de consumo água/alimentos, saneamento, meio ambiente)

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Inquéritos/Questionários apropriados sobre os pacientes nome, endereço completo, idade,sexo, data do início dos sintomas, sinais e sintomas, ocupação/endereço do local, contato com casos semelhantes, atendimento médico recebido, exames laboratoriais, evolução. História alimentar, hábitos alimentares [consumo de alimentos (verduras - hortas, frutas, água e procedência), locais das refeições, restaurantes], viagens, lazer, etc.. Caso primário ou secundário.

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Inquéritos/Questionários apropriados sobre os locais Moradia - condições sócio-econômicas do local, saneamento básico - água e esgoto, esgoto a céu aberto, rios, fossas, etc.. Locais de trabalho/escola/creche: condições Viagens: lagos, piscinas, rios, etc..

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Instituição fechadas: Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Instituição fechadas: Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos água de consumo: bebedouros, caixa d’água ou outras fontes - cadeia de contaminação hábitos de lazer ocorrências/agravantes

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos internos/comunidade: métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários/uso de fraldas/lavagem das roupas/destino dos dejetos preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos internos/comunidade: água de consumo: bebedouros, caixa d’água, bicas - cadeia de contaminação hábitos de lazer/brinquedos ocorrências/agravantes condições na comunidade

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Creche/Escola - potencial de disseminação e manutenção do vírus Comunidade - potencial de geração de casos e de contaminação

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PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 1) Informações sobre exposições suspeitas 2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses 3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, restaurantes/refeitórios, serviços de saúde, hábitos da população, origem de produtos de risco, condições do saneamento, etc..

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PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 4) Mapas - da cidade para orientar investigações e para distribuição dos casos 5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposições

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Fonte: VE Y/SMS

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Como desenhar uma Curva Epidêmica: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado); 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X;

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Como desenhar uma Curva Epidêmica: 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (hora, dia, semana, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação (ex. Hepatite A = 4-16 dias). 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença;

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 2) Uma curva com um aclive e um declive e um gradual declive sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo. Qualquer surgimento repentino de casos sugere uma fonte comum e os casos ocorrem dentro de um período de incubação;

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 3)Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico; 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada”- deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação.

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente que a maioria dos afetados - ex. um cozinheiro que testou seus pratos antes da refeição; pessoa que nadou no rio/lagoa antes da chuva inundar, etc..). Casos tardios isolados - período longo de incubação, exposição tardia em relação às demais pessoas, ou serem casos secundários - contato com um doente.

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: Os casos “remotos/afastados” devem ser examinados cuidadosamente para se ver se fazem parte do surto, pois podem ser devido a outras fontes não comuns a da maioria das pessoas envolvidas. Doenças como a Hepatite A - hospedeiro humano - o caso precoce isolado pode ser um cozinheiro que pode ser a fonte da epidemia.

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PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterização por lugar: Extensão geográfica do problema; pode mostrar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema. Mapas dos casos, gráficos por áreas, escolas, ruas, bairros, etc.. O ideal é fazer o mapa por Taxa de Incidência dos casos.

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Distribuição de Casos de Hepatite A por Bairros, Mun Y, SP, Jan./Fev. 2002 ___________________________________ CM 1 E 1 FE 1 1 Mar 1 2 R. N C (1) e CV (1) Nov 3 R. N C (3) P F 1 R 5 R. P F (4) e A F (1) SC 1 SB 1 ST 5 R. J M (4) e M L S S(1) TSB 1 Não Informado 1 _______________________________ Total 23

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: Relatório VE Y

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Fonte: VE Y/SMS

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PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterização por pessoa: Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, etc.. = suscetibilidade a doença e riscos de exposição

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PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Informações complementares que ajudam: Rastrear resultados laboratoriais de casos de Hepatite A nos laboratórios, de períodos anteriores Levantar casos anteriores de Hepatite A na cidade - prontuários médicos Analisar os gráficos de casos de diarréia (MDDA), dados de morbidade da AIH e mortalidade (SIM) de doenças relacionadas aos fatores de risco Construir o quadro-resumo dos casos/surto

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Quadro-Resumo fictício, a título de exemplo:

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INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais): Sistema de água - captação de águas da serra com tratamento; outro braço é captado da serra e sem tratamento se mistura em determinado ponto com a água já tratada; 2 bicas na cidade; análise do Pró-Água - normal (rede pública); 1 caso/poço c/ coliformes. 1 Hotel despejava esgoto sem tratamento no rio Esgoto é jogado no rio (sem tratamento?)

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INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais): Erosão na R. JE (Bairro de ST e SD) com rompimento do esgoto - cratera de 40 m x 30 m (lagoa). Data do rompimento = 25/12/00 Merenda escolar: cozinha piloto Leite consumido: pasteurizado Verduras: sem informação da procedência (hortas, águas de irrigação, etc.) Inspeções sanitárias nas creches/escolas

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INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais): Escola GD e Creche MA, mais atingidas, ambas do Bairro ST . Creche mais atingida - filtro de entrada quebrado/limpeza de caixas d’água IG não aplicada Sorologias realizadas em 2001; 4 em 2002 (de 23 casos) Distribuição de hipoclorito Orientações/palestras, divulgação na imprensa, reuniões,visitas domiciliares, etc. Não foi feito estudo de caso-controle ou coorte para fatores de exposição (RR ou OR, etc.)

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INFORMAÇÕES ANALISADAS E ALGUMAS CONCLUSÕES: Bairros ST e S D - com população de baixa renda; favela sem saneamento básico, catadores de papel; lixão próximo; cratera de esgoto a céu aberto na R. JE, chuvas agravam o problema? (índices pluviométricos?) - esses bairros contribuíram com 90 casos (48%) do total de 188; 36 dos 90 casos freqüentavam creches/escolas - 40% e 60% não; 37 casos (41%) dos 90, residiam na R. JE. Bairro R e HF - contribuíram com 41 casos (21%) do total de 188; 15 casos freqüentavam creches/escolas Os 4 bairros contribuíram com 70% dos casos

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Tempo: curso da epidemia - epidemia prolongada e propagada, platô junho a setembro de 2001 e vários picos (fonte comum e pessoa-a-pessoa) Lugar: extensão geográfica do problema - 4 bairros mais atingidos sendo os SD e ST com as maiores proporções de casos. Rua com maior proporção de casos - R. JE - corta os dois bairros Pessoas: grupo de crianças de 1 a 9 anos, exposição aos fatores de risco - alimento?, esgoto/cratera?, água, lagoa/cascatas?

72 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares/trabalho/creche/escola (IG) e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas).

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PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA As hipóteses devem ser testadas em várias direções: Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições

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PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Curva epidêmica - período de exposição Mediana do período de incubação de cada caso (contato com fonte ou pessoa doente e início dos sintomas) compatível ou não com a doença.

75 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
Quais as hipóteses NESTE EVENTO? Alimento? Refeições servidas nas creches/escolas? Esgoto/cratera? Sistema de água? Lagoa/cascatas? Pessoa-a-pessoa?

76 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos). Como saber se o controle não teve Hepatite A? Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas

77 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença. Como saber se o controle não teve Hepatite A? Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas.

78 PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Tabela 2x2 Hepatite A no Mun Y Exposição = 1...N Doente Não doentes (-) Total ________________________________________________________ Expostos A B A + B Não-expostos C D C + D Total A + C B + D A + B + C + D Tx Ataque 1 (Expostos) : A/A + B Tx Ataque 1 (Não- Expostos) C/C + D RR ou OR IC e outros testes estatísticos

79 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Quais as hipóteses mais prováveis NESTE EVENTO? Alimento? Refeições servidas nas creches/escolas? Esgoto/cratera? Sistema de água? Lagoa/cascatas? Pessoa-a-pessoa?

80 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.

81 PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
O que ocorreu nos Bairros de SD e ST, no primeiro semestre de 2001 (recrudescendo em abril, maio?), ou mais especificamente na Rua JE? O que as chuvas de dezembro de 2000 (ou as chuvas?) têm a ver com esta situação? AS MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS DESDE O COMEÇO DO SURTO: PROFILAXIA DOS COMUNICANTES - interrupção da via pessoa-a-pessoa, proteção e prevenção de comunicantes domiciliares e do local de ocorrência, abrandamento da infecção (aplicação de IG e discussão da pertinência ou não da vacinação em grupos de risco). FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO - Interromper a cadeia principal de infecção.

82 PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Inspeção das creches e escolas - descrição das rotinas de funcionamento, de higiene,limpeza e desinfecção, troca de fraldas, sanitários, armazenamento da água, bebedouros, caixas de areia/brinquedos, lavanderia, preparação de alimentos, caracterização de sua população e procedência, saneamento básico na área da creche/escola e na área de procedência de sua população, etc.. - mudanças Inspeção ambiental dos bairros - lixo, água, esgoto, etc.. - correções

83 PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Procedência das verduras comercializadas nas quitandas e varejões: Regadas e adubadas como? Há hortas nos bairros? Qualidade da água do município - tipo de rede, tipo de tratamento, distribuição, etc.. Educação da população Alertas

84 O que foi feito no Mun Y para acabar com o surto/epidemia?
Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas O que foi feito no Mun Y para acabar com o surto/epidemia?

85 PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS FORMULÁRIOS DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO

86 Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos:
NOTIFICAÇÃO DE SURTOS: UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc. DISQUE CVE Município Região Estado IALs CENEPI Outros países AL VE VS Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: F 01 - Registro de Notificação F02 - Inquérito coletivo de surto de DTA F03A ou F03B - Ficha Individual de DTA (também pode ser utilizada a Ficha de Hepatites do SINAN) F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA e Ficha SINAN Surtos

87 Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas
Comunicar o que foi achado a todos os que precisam saber: 1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que vocês fizeram para controlar e impedir novos casos; 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, com professores, lideranças de bairro, moradores, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção; 3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle; 4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle; 5) Discutir os achados com os pacientes, professores, comerciantes, população - medidas educativas e alertas 6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA

88 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
Nosso endereço na Internet < DTA> Nossos telefones (Disque CVE) 0XX (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar) Nosso e. mail