INFERTILIDADE CONJUGAL

INFERTILIDADE CONJUGAL
Prof Dra Eleonora Bedin Pasqualotto

FERTILIZAÇÃO NATURAL FECUNDABILIDADE: 16,6% - 20%
Tietze C F&S 1957, Hutteries women study; The ESHRE Capri workshop group, HR 2000

DEFINIÇÕES INFERTILIDADE PRIMÁRIA / SECUNDÁRIA FECUNDABILIDADE
SE HOUVE OU NÃO GESTAÇÃO ANTERIOR FECUNDABILIDADE Probabilidade de conseguir gravidez num único ciclo menstrual (± 20% em casal normal) FECUNDIDADE Probabilidade de conseguir nascido vivo num único ciclo

INFERTILIDADE

Speroff L e col., 1999

CAUSAS DE INFERTILIDADE
35% 20% 35% 10% Masculina Feminina Combinada ISCA 08 a 15% dos casais em idade reprodutiva

CAUSAS DE INFERTILIDADE FEMININA

Fatores etiológicos da infertilidade feminina
Tubo-peritoneal Endometriose tuberculose Uterino-corporal (miomas, pólipos, sinéquias) Endocrinológico (hormonais, ovulatório) Uterino-cervical (muco-cervical) ISCA

INVESTIGAÇÃO Anamnese - Exame físico geral e ginecológico
Exames complementares iniciais TS (ABO + Rh) Rubéola CP Sorologias (anti-HCV, anti-HIV, HBsAg, VDRL, Clamídia (indireta IgG,IgM) Espermograma Dosagens hormonais Temperatura basal Biópsia de endométrio Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical TPC Histerossalpingografia Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia FSH P4 LH PRL E TSH Ácido fólico

Exames complementares iniciais TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica) Espermograma Dosagens hormonais Temperatura basal Biópsia de endométrio Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV Muco cervical TPC Histerossalpingografia Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia FSH P4 LH PRL E TSH

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL HISTÓRIA MENSTRUAL HISTÓRIA OBSTÉTRICA HISTÓRIA MARITAL HISTÓRIA SEXUAL ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMC Caracteres sexuais secundários Distribuição de Pêlos Posição cérvix e mobilidade útero Massas pélvicas

IDADE X FERTILIDADE

PRODUÇÃO E ESGOTAMENTO FOLICULAR
7 MILHÕES 1 –2 MILHÕES 300 MIL 600 MIL ovog 10 MIL ovog 6ª - 7ª semana 8ª semana 20ª semana nascimento puberdade 400 – 500 ovulados AO REDOR DA 6 7 SEMANA DE VIDA INTRA-UTERINA AS OVOGÔNIAS MULTIPLICAM-SE CHEGANDO A UM NÚMERO APROXIMADO DE 10MIL. SUBSEQUENTES DIVISÕES MITÓTICAS FAZEM COM QUE AO REDOR DA 8 SEMANA AS OVOGÔNIAS ESTEJAM EM UM NÚMERO APROXIMADO DE 600 MIL, É APARTIR DAÍ QUE AS MEIOSES E ATRESIAS INICIAM. AO REDOR DA 20 SEMANA O NÚMERO MÁXIMO É ATINGIDO POR VOLTA DE 7 MILHÕES. APARTIR DAÍ AS MITOSES DECLINAM (DESAPARECENDO NO 7 MÊS) E O PROCESSO DE ATRESIA SE INTENSIFICA É ASSIM QUE DESDE A METADE DA GESTAÇÃO COMEÇA UM IRREVERSÍVEL E PROGRESSIVO PROCESSO DE REDUÇÃO DO NÚMERO DE CÉLULAS GERMINATIVAS AO NASCIMETO ESTÃO PRESENTES EM TORNO DE 1 A 2 MILHÕES DE CÉLULAS GERMINATIVAS E NO MOMENTO DA MENACME O NÚMERO É DE APROXIMADAMENTE 300MIL DAS QUAIS 400 A 500 SERÃO OVULADAS DURANTE A VIDA REPRODUTIVA ESTE NÚMERO OVARIANO VARIA DE MULHER PARA MULHER E NEM TODAS TEM A MESMA RESERVA OVARIANA NUMA IDADE DETERMINADA. A RESPOSTA DO OVÁRIO AOS INDUTORES DE OVULAÇÃO DEPENDE DA RESERVA OVARIANA E DE ALGUNS OUTROS FATORES 1 OOCITO MADURO PARA CADA 1000 EM ATRESIA Faddy & Gosden 1995; Speroff et al. 1999

IDADE X FERTILIDADE Diminuição da função ovariana Anovulação Insuficiência luteínica da resposta à indução ovariana Perda da qualidade e alteração dos oócitos dos índices de implantação da incidência de abortos Alterações endometriais Porque diminuem as chances de gravidez com a idade? Os principais fatores responsáveis são Diminuiçao da funçao ovariana, perda da qualidade e alteraçao de oocitos, alteraçoes endometriais. A diminuição da função ovariana manifesta-se inicialmente por alterações da fase lútea ---- segue-se o aparecimento de ciclos anovulatórios ---- levando a uma diminuição da resposta à indução da ovulação A perda da qualidade e alterações dos oócitos ---- em mulheres mais velhas as taxas de fertilização permanecem inalteradas mas os índices de implantação diminuem, a incidência de aborto aumenta e as anormalidades cromossômicas também

IDADE X FERTILIDADE Exposição prolongada a fatores nocivos Ambientais Profissionais (benzeno, tolueno, xileno, petróleo) Patologias associadas Endometriose Miomatose Doença inflamatória pélvica A diminuiçao da fertilidade com o aumento da idade tambem pode estar associada a exposiçao cumulativa a fatores ocupacionais ou ambientais nocivos, e maior chance de patologiads associadas. Mulheres com mais de 35 anos têm maior chance de apresentar várias doenças como por exemplo, endometriose e mioma; uma exposição cumulativa a fatores ocupacionais e seqüelas de doença inflamatória pélvica com bloqueio tubário por exemplo.

RISCO DE ABORTO ESPONTÂNEO COM AUMENTO DA IDADE
Idade materna (anos) Aborto espontâneo (%) 15-19 9.9 20-24 9.5 25-29 10.0 30-34 11.7 35-39 17.7 40-44 33.8  45 53.2 Gindoff PR e Jewelewicz R, F&S 46:989,1986

RISCO DE ANORMALIDADE CROMOSSÔMICA COM AUMENTO DA IDADE
Idade materna (anos) Síndrome de Down Anomalias cromossômicas 20 1 / 1.667 1 / 526 30 1 / 952 1 / 385 35 1 / 378 1 / 192 40 1 / 106 1 / 66 45 1 / 30 1 / 21 48 1 / 14 1 / 10 Creasy e Resnick, 1994

ANAMNESE MULHERES 37 ANOS APÓS UM ANO MULHERES 37 ANOS APÓS 6 MESES
AVALIAR RISCO-BENEFÍCIO TIRAR MÁXIMO DE INFORMAÇÕES POSSÍVEIS 20% FATOR FEM & MASC

PESO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA IMC = peso(kg) / altura2 (m) 22 a 25 = NORMAL 25 a 30 = obesidade Grau I 30 a 40 = obesidade Grau II > 40 = obesidade mórbida Grau III

DISTRIBUIÇÃO DE PÊLOS Escore de Ferriman-Gallwey Áreas androgênio sensitivas (valor 1-4) Buço Coxa Mento Braço Tórax Nádegas Dorso Linhas medianas supra e infra-umbilical

Escore de Ferriman-Gallwey
ESCORE ACIMA DE 8 ANORMAL

CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS Classificação de Tanner

Classificação de Tanner
90% Telarca Pubarca Estirão púbere Axilarca Menarca Puberdade 8 – 15 anos CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS MENARCA Precoce <8 anos < 9 anos Tardia >14 anos >16 anos

Valores normais das variáveis do sêmen
Parâmetro espermático Valores normais Volume pH Cor Liquefação Viscosidade Concentração espermática Número total de espermat Motilidade Morfologia Vitalidade Leucócitos 6  2.0 ml (2 a 6ml) branco-opaco  30 minutos, completa normal  20 X 10 espermatozóides/ml sêmen  40 X 10 espermatozóides/ejaculado  50% com progressão linear (ex., categorias 'a' e 'b')  30% com formas normais  75% formas vivas  1 X 10 6 A= RAPIDO E PROGRESSIVO RETILÍNEO B= LENTO OU PROGRESSIVIDADE NÃO RETILINEA C= MOVEL MAS NÃO PROGRESSIVO D = IMÓVEIS /ml de sêmen MAR-test < 50%sptz móveis ligados a globulinas Immunobead test < 50%sptz móveis com partículas aderentes World Health Organization, Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction. Cambridge: Cambridge University Press, 1992

GnRH FSH LH ANOVULAÇÃO ESTROGÊNIO PROGESTERONA 1ª fase 2 ª fase
HIPOGON HIPOGONADOT – Grupo I OMS (Falência hipotálamo/hipófise) ANOVULAÇÃO NORMOGONADOT – Grupo II OMS (SOP) (deficiência hipotálamo/hipófise) HIPOGON HIPERGONADOT – Grupo III OMS (Falência ovariana) HIPERPROLACTINEMIA – Grupo IV OMS GnRH FSH LH ESTROGÊNIO PROGESTERONA 1ª fase ª fase Fase folicular Fase lútea Fase proliferativa Fase secretora

FATOR OVULATÓRIO PERFIL HORMONAL
CICLOS IRREGULARES FSH LH PROLACTINA TSH T4livre T3 TESTOSTERONA LIVRE ANDROSTENEDIONA DHEA-S OH-PROGESTERONA HSG TPC PRL P4 EC EC P EC BE 1º 3 º º º º º FSH/LH x x x x

RESERVA OVARIANA Idade FSH basal sérico (<12mUI/mL)
Estradiol basal sérico (entre 20-80pg/mL) Relação FSH/LH basal Testes dinâmicos Citrato de Clomifeno Estímulo com agonistas GnRH (TEAG) Reserva ovariana com FSH exógeno (TROFE) Inibina B (>45ng/L) Ultra-sonografia ovariana (CFA> 6 folículos primordiais) EXISTEM VÁRIOS TESTES PARA DETECTAR A RESERVA OVARIANA ANTES DE INICIAR-SE CICLO DE FIV. ENTRETANTO, NENHUM DELES É ABSOLUTAMENTE PREDITIVO DE BOA RESPOSTA OVARIANA E TAXA DE GRAVIDEZ. Teste do clomifeno = CC 100MG/D 5-9DIA DO CICLO DOSAGEM DE FSH NO 10 DIA DO CICLO = FSH<12mUI/mL normal TESTE DO ESTÍMULO COM A-GNRH(GAST) = AUMENTO DE 100% DOS NÍVEIS SÉRICOS DE ESTRADIOL NORMAL – ADMINISTRAÇÃO DE 1MG DE a-GnRH NO 2 DIA DO CICLO MEDE ESTRADIOL 24 HORAS APÓS TESTE DO DO FSH EXÓGENO (EFORT) = AUMENTO DE 30PG/ML NOS NÍVEIS SÉRICOS DE ESTRADIOL – ADMINISTRAÇÃO DE 300UI DE FSH NO 3 DIA DO CICLO E MEDE ESTRADIOL 24 HORAS APÓS

CURVA DE TEMPERATURA BASAL
FATOR OVULATÓRIO CURVA DE TEMPERATURA BASAL Níveis pós-ovulatórios de progesterona = a 0.5 C Curva bifásica significa que houve o aumento da temperatura (ovulação ocorreu) A liberação do óvulo ocorre, provavelmente, no dia anterior a primeira elevação de temperatura MOSTRA ANOVULAÇÃO INSUFICIÊNCIA LÚTEA DIFICULDADES - INTERPRETAÇÃO - REGISTRO - 50% DOS MONOF OVULAM - exercem efeito termogênico central hipotalamo, fazendo com que a temperatura corporal basal eleve-se em torno de cerca de 0.3 a 0.5C

DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS
FATOR OVULATÓRIO DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS LH A ovulação ocorre 24 a 36 horas após a elevação do LH, e aproximadamente 10 a 12 horas após o pico de LH Exames de detecção do LH no sangue ou na urina podem ser usados para predizer a ovulação 31

Biópsia de Endométrio fase lútea média (23° DC de 28 dias)
FATOR OVULATÓRIO Biópsia de Endométrio fase lútea média (23° DC de 28 dias) Avaliação histológica pelos critérios de Noyes Datamento endometrial Endométrio proliferativo – anovulatório Endométrio secretor – ovulatório

EC de Insler FATOR OVULATÓRIO Variável 0 1 2 3
Volume Ausente Escasso Moderado Em cascata Abertura OE Fechado Discreta Moderada Total Filância Ausente – 5cm – 10cm > 10cm Cristalização Amorfa Linear Parcial Completa Celularidade  11 celulas/CGA –10 células/CGA 1–5 células/CGA Ausente Resultado: ( ) Favorável (10-15) ( ) Desfavorável (5-9) ( ) Hostil (<5) CGA = campo de grande aumento OE = orifício externo O fenômeno da cristalização do muco cervical depende da presença de mucina e cloreto de sódio O aumento de estrogênio na fase folicular aumenta os níveis dessas substâncias O muco cervical, quando seco, revela formações cristalinas em forma de “folhas de samambaia” O aspecto mais exuberante da cristalização arboriforme aparece ao redor da época da ovulação, quando a taxa de estrogênios é alta Na fase lútea observam-se apenas fragmentos cristalinos isolados decorrentes da ação da progesterona sobre as glândulas cervicais

DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS
FATOR OVULATÓRIO DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS Progesterona Medida durante a fase lútea Valores acima de 3 pg/mL indicam presença de corpo lúteo, e portanto, de ovulação LH FSH 34

DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: ULTRA-SONOGRAFIA
FATOR OVULATÓRIO DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: ULTRA-SONOGRAFIA Crescimento e desenvolvimento folicular Ovulação: redução do tamanho do folículo, líquido livre na pelve, modificação do endométrio 35

DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: OVATEL
FATOR OVULATÓRIO DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: OVATEL Ovatel é um teste de fertilidade indicado para detecção do período fértil da mulher (período da ovulação) por meio de uma amostra da saliva. Trata-se de um dispositivo plástico similar a um microscópio com capacidade de aumentar 54x. OVATEL ENTAO É UM TESTE DIAGNÓSTICO DE ~DETECÇÃO DO PERÍODO FÉRTIL POR MEIO DE UMA AMOSTRA DA SALIVA, NO QUAL A PACIENTE RECEBE UM DISPOSITIVO PARECIDO COM UM MICROSCÓPIO QUE POSSUI UMA LENTE DE AUMENTO DE 54X Ovatel detecta as mudanças hormonais que ocorrem antes e durante a ovulação. Conforme os níveis de estrogênio aumentam, pode ser observada uma cristalização em forma de samambaia em amostras secas de saliva. A visualização do padrão de cristalização em forma de samambaia mostra que a ovulação pode ocorrer entre 24 e 72 horas. Período fértil. Ausência de cristalização. Não fértil. 36

Exames complementares iniciais TS (ABO + Rh) Rubéola CCO (revisão ginecológica) Espermograma Dosagens hormonais Temperatura basal Biópsia de endométrio Documentação da ovulação Progesterona Defeitos da fase lútea USTV TPC Histerossalpingografia Exames complementares Histerossonografia Histeroscopia Laparoscopia FSH P4 LH PRL E TSH

FATOR CERVICAL TPC AVALIAR A INTERAÇÃO MUCO-SÊMEN IN VIVO (penetração e sobrevivência espermática) CAUSAS RELACIONADAS À MULHER Cálculo inadequado da data Alterações ovulatórias Muco cervical hostil Causas anatômicas e orgânicas

FATOR CERVICAL Parâmetro 1 2 3 TESTE PÓS-COITAL Sims-Huhner Volume
Resultado: Favorável (10-15), desfavorável (5-9), hostil (<5) RESULTADO: NEGATIVO (ausência de spz) DEFICIENTE (spz presentes, nenhum móvel direcional) POSITIVO (spz móveis e direcionais) POBRE (1 a 5 spz) MÉDIO (6 a 10 spz) RICO (> 10 spz) Parâmetro 1 2 3 Volume Ausente Discreto Moderado Em cascata Filância 0-5cm 6-10cm >10cm Cristalização Linear Parcial Completa Celularidade >11 cel 6-10cel 1-5cel Abertura do OE Fechada Discreta Moderada Total

FATOR UTERINO / OVARIANO
USTV IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS UTERINAS IDENTIFICAÇÃO DE PATOLOGIAS OVARIANAS ACOMPANHAMENTO E DESENVOLVIMENTO FOLICULAR ACOMPANHAMENTO DO CORPO LÚTEO MODIFICAÇÕES CÍCLICAS DO ENDOMÉTRIO

HISTEROSSALPINGOGRAFIA
FATOR TUBO-PERITONEAL HISTEROSSALPINGOGRAFIA

FATOR UTERINO HISTEROSSONOGRAFIA MIOMA SUBMUCOSO Prof Ricardo Lasmar

FATOR UTERINO HISTEROSCOPIA

LAPAROSCOPIA

FATOR UTERINO GINECOSCOPIA SEPTO UTERINO Prof. Janesh Gupta

SALPINGOSCOPIA

INVESTIGAÇÃO INFERTILIDADE
AVALIAÇÃO FATOR MASCULINO INTEGRIDADE OVULATÓRIA INTEGRIDADE ANATÔMICA HSG TPC PRL P4 EC EC P EC BE 1º º º º º x x x x

TRATAMENTO FATOR MASCULINO FATOR OVULATÓRIO FATOR TUBÁRIO E PERITONEAL
FATOR CERVICAL FATOR UTERINO ISCA TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

TRATAMENTO FATOR MASCULINO Hipogonadismo hipogonadotrófico
GnRH pulsátil Ejaculação retrógrada Agonistas alfa-adrenérgicos ( tônus esfincter uretral interno) Técnicas de reprodução assistida Varicocele Varicocelectomia Vasectomia Reversão de vasectomia Anticorpos anti-espermatozóides

TRATAMENTO FATOR OVULATÓRIO
Hiperprolactinemia (agonistas dopaminérgicos) Bromocriptina (Parlodel® 2,5mg e 5mg) doses de 2,5 a 7,5mg/d. Cabergolina (Dostinex ® 0,5mg) Cirúrgico (transesfenoidal) Radioterapia Hipogonadismo hipergonadotrófico Se E2 > 50pg/mL e Lh>FSH – indução da ovulação Técnicas de reprodução assistida com ovodoação Hipogonadismo hipogonadotrófico Cirurgia para tumores GnRH de forma pulsátil HMG e HCG

TRATAMENTO FATOR OVULATÓRIO FATOR TUBO-PERITONEAL
ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA Dieta Citrato de clomifeno Tamoxifeno HMG, FSH + HCG Metformina (insulinemia) Corticóides (hirsutismo) Eletrocoagulação ovariana FATOR TUBO-PERITONEAL LAPAROSCOPIA (endometriose, reversão de LT, aderências pélvicas) FERTILIZAÇÃO in vitro

TRATAMENTO FATOR CERVICAL FATOR UTERINO ISCA
Reprodução assistida (inseminação intra-uterina) Cirúrgico FATOR UTERINO LAPAROSCOPIA (miomas) HISTEROSCOPIA (pólipos, sinéquias) ISCA Orientação Indução da ovulação com ou sem inseminação intra-uterina Técnicas de reprodução assistida

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 20-30% DOS CASOS DE INFERTILIDADE
ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 20-30% DOS CASOS DE INFERTILIDADE 10% MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA PODE HAVER ASSOCIAÇÃO COM HIPERINSULINEMIA (DÇA CARDIOVASCULAR E DIABETE)

Síndrome dos Ovários Policísticos
Stein e Leventhal (1935) Amenorréia Hirsutismo Infertilidade Ovários Aumentados de Volume (imagens em colar)

The Rotterdam ESHRE / ASRM (2000) Oligo ou anovulação Sinais bioquímicos ou clínicos de hiperandrogenismo Ovários policísticos pelo US 12 ou mais folículos com 2 a 9 mm ou volume > 10 ml

Propedêutica Complementar 1. IMC 2. USTV 3. Perfil androgênico Testosterona sérica Testosterona livre S-DHEA/ Androstenediona 17-OH-progesterona 4. Perfil metabólico Glicemia Pós-Prandial Curva insulino-glicêmica HOMA - IR: 2,1 +/- 0,7

ANOVULAÇÃO NORMOGONADOTRÓFICA Dieta (IMC: 22-25) INSULINEMIA Gravidez SIM NÃO Citrato de clomifeno ACO (acet ciprot) Metformina (intoler. Glicose) Acet medroxipg FSH Espironolactona (100/200mg/dia) Eletrocoagulação ovariana Finasterida Reprod Assistida

HIPERANDROGENISMO (HIRSUTISMO): Ovariano Síndrome dos ovários policísticos Hipertecose Tumores virilizantes Adrenal Hiperplasia adrenal congênita (forma não-clássica) Síndrome de Cushing Periférico Hirsutismo idiopático Drogas com ação androgênica Outras situações associadas Diminuição da SHBG Hiper ou hipotiroidismo Obesidade Hiperprolactinemia Resistência Insulínica

HIPERANDROGENISMO (HIRSUTISMO): Tratamento espironolactona, 100 a 200 mg/dia; acetato de ciproterona, 50 a 100 mg/dia 10 dias por mês, inicinado-se no quinto dia do ciclo. Mínimo 6 meses

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