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Crit Care Med 2014; 42:2461–2472 Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do HRAS/HMIB sob Coordenação do Dr. Alexandre Serafim www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br.

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1 Crit Care Med 2014; 42:2461–2472 Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do HRAS/HMIB sob Coordenação do Dr. Alexandre Serafim www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br Brasília, 6 de fevereiro de 2015 Volume corrente e mortalidade nas crianças ventiladas mecanicamente: Revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais

2 A ventilação mecânica (VM) é uma das intervenções mais praticadas na UTI Pediátrica (UTIP). Até 64% das crianças internadas são ventiladas mecanicamente por pelo menos 24 horas 1,2. VM aumentou significativamente a sobrevida dos pacientes, mas também é sem dúvida associada a início ou mesmo agravamento da lesão pulmonar, denominada “lesão pulmonar induzida por ventilação” (LPIV) 3,4.

3 Volutrauma foi identificado como um dos mecanismos causais de LPIV 4. Sua contribuição fisiopatológica foi confirmada pelos resultados de dois grandes estudos clínicos realizados em adultos em estado crítico, incluindo o estudo "prospectivo, randomizado, multicêntrico com volume corrente (VC) a 12 ml/kg versus 6ml/kg em ventilação com pressão positiva para o tratamento de lesão pulmonar aguda e da síndrome da angústia respiratória aguda” 5,6. Nestes estudos, VM com baixo VC (6 ml/kg) e uma pressão de platô inferior a 30 cm H2O ao invés de 12 mL/kg e Platô inferior a 50 cm H2O resultou em uma diminuição significativa da mortalidade e no desenvolvimento de falência múltipla de órgãos.

4 Grande parte da prática clínica atual de VM em crianças é baseada em dados provenientes de estudos em adultos. Isto se aplica ao alvo do VC. O resultado de dois estudos em adultos levou a praticar mudanças nos cuidados intensivos pediátricos favorecendo o uso de baixo VC 7,8. Recomenda-se o uso de um VC de 4-6mL/kg no tratamento de rotina de crianças com lesão pulmonar aguda (LPA) e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) 8. No entanto, o Ventilação Mecânica Pediátrica em Lesão Pulmonar Aguda (PALIVE) e outros estudos mostraram que as crianças com LPA foram, na verdade, ventilados com média de VC de cerca de 8 ml/kg 7,8,9.

5 Isso significa que o VC ideal continua em discussão, especialmente porque 3 outros estudos em adultos em VM não confirmaram os benefícios de uma estratégia de VC baixo 11-13. Além disso, estudos em animais sugerem que crianças podem ser menos suscetíveis a LPIV do que os adultos, desafiando assim as recomendações e questionando se experiências em pacientes adultos podem ser diretamente aplicada em cuidados intensivos pediátricos 14,15.

6 Atualmente, o efeito de baixo VC no prognóstico de crianças em VM foi explorado apenas em estudos observacionais. O objetivo deste estudo, portanto, foi avaliar se o VC está associado à mortalidade em crianças criticamente doentes em VM, utilizando vários valores de corte através de uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais publicados.

7 Métodos MEDLINE, EMBASE, CINAHL foram revisados eletronicamente desde a concepção até julho de 2013 para os ensaios clínicos randomizados (ECR) e estudos observacionais, utilizando as seguintes palavras-chave: ventilação mecânica, volume corrente, a mortalidade, lesão pulmonar aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo, cuidados intensivos e unidade de tratamento intensivos ( mechanical ventilation, tidal volume, mortality, acute lung injury, acute respiratory distress syndrome, critical care and intensive care unit). As buscas foram limitadas para crianças (<18 anos). Restrições de linguagem não foram aplicadas.

8 Seleção do estudo: Dois investigadores (PDJ, MCJK) cegos para os autores ou Instituição dos autores, de forma independente, analisaram as citações. Artigos completos foram recuperados quando o título ou o resumo indicou que o estudo relatou sobre o efeito de VC sobre a mortalidade em crianças em ventilação mecânica. Os artigos foram posteriormente incluídos quando foi confirmado que o estudo abordou a associação entre VC e mortalidade. Os estudos foram excluídos se não cumpriram este critério ou se eles tinham incluído bebês prematuros ou doentes adultos.

9 Extração de dados e avaliação da qualidade: Dois revisores (PDJ, MCJK), de forma independente, extraíram os seguintes dados dos estudos incluídos: ano de publicação, desenho do estudo (prospectivo/retrospectivo e período de estudo), as características do paciente (idade, porcentagem de pacientes com lesão pulmonar aguda / SDRA, e diagnóstico de alta), características do ventilador e mortalidade. A qualidade dos estudos foi avaliada usando a Pontuação Newcastle- Ottawa (NOS) para estudos de coorte.

10 Análise de Dados: Mortalidade (UTIP ou hospital) foi designada como medida de resultado para esta revisão sistemática. Todas as análises foram realizadas usando Review Manager (RevMan versão 5.1, Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido). Estatística I² foi utilizada para avaliar a heterogeneidade entre os estudos. Se I² menos de 40% é baixa, moderada se I² entre 30% e 60%, substancial se I² é entre 50% e 90%, e considerável se I² maior do que 90%. OR (odds ratio) e IC 95% foram calculados utilizando pontos de corte de VC em 7, 8, 10, e 12 mL/kg. Os valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

11 Resultados Seleção estudo: A estratégia de busca inicial rendeu 142 citações individuais (Figura 1). Sete (4,9%) preencheram os critérios de inclusão. A grande maioria dos artigos foram excluídos porque a associação entre VC e mortalidade não foi estudada ou prematuros e pacientes adultos foram incluídos. Dois artigos adicionais foram identificados a partir de referências da pesquisa inicial. Nenhum ensaio clínico randomizado foi identificado. Assim, um total de nove estudos de observação foram selecionados para análise. Um estudo foi excluído porque os investigadores se recusaram a fornecer os dados do estudo.

12 Resultados Por fim, um total de oito estudos foram incluídos para análise. Dados de pacientes não publicado por qualquer meio ou avaliados antes nas publicações originais não foram adicionados à análise.

13 Fig.1 Flowchart of study selection for the systematic review.

14 Resultados Descrição dos estudos incluídos: Todos os estudos incluídos foram designados como estudos de coorte. Quatro como prospectivo, dos quais três eram estudos multicêntricos. Um estudo também incluiu pacientes não ventilados; o autor deste estudo foi contactado e forneceu dados depois de censurar os pacientes. Todos, com exceção de dois estudos, incluíam exclusivamente pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, inclusive pacientes com lesão pulmonar aguda/SDRA. Descrição dos estudos incluídos: Todos os estudos incluídos foram designados como estudos de coorte. Quatro como prospectivo, dos quais três eram estudos multicêntricos. Um estudo também incluiu pacientes não ventilados; o autor deste estudo foi contactado e forneceu dados depois de censurar os pacientes. Todos, com exceção de dois estudos, incluíam exclusivamente pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, inclusive pacientes com lesão pulmonar aguda/SDRA. Descrição dos estudos incluídos: Todos os estudos incluídos foram designados como estudos de coorte. Quatro como prospectivo, dos quais três eram estudos multicêntricos. Um estudo também incluiu pacientes não ventilados; o autor deste estudo foi contactado e forneceu dados depois de censurar os pacientes. Todos, com exceção de dois estudos, incluíam exclusivamente pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, inclusive pacientes com lesão pulmonar aguda/SDRA. Descrição dos estudos incluídos: Tabela 1 Todos os estudos incluídos foram designados como estudos de coorte. Quatro como prospectivo, dos quais três eram estudos multicêntricos. Um estudo também incluiu pacientes não ventilados; o autor deste estudo foi contactado e forneceu dados depois de censurar os pacientes. Todos, com exceção de dois estudos, incluíam exclusivamente pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, inclusive pacientes com lesão pulmonar aguda/SDRA.

15 Resultados Seis estudos foram de coorte; em dois estudos, foram feitas comparações entre um período antes e depois da publicação do ensaio ARMA. A utilização de uma estratégia de ventilação protetora foi relatado por quatro estudos. Todos os estudos analisaram bem a "seleção" e "exposição“ de acordo com a Pontuação Newcastle-Ottawa, mas pobre em comparabilidade.

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17 Resultados Todos os estudos incluíram pacientes com menos de 18 anos de idade. A média foi de menos de 5 anos de idade. Dois estudos excluíram pacientes neonatais. A maioria dos pacientes apresentava insuficiência respiratória primária, e um estudo incluiu 45% dos pacientes cirúrgicos no pós-operatório.

18 Resultados Dois estudos mostraram a inclusão de pacientes com imunodeficiência (adquirida). Os dados sobre a duração da internação em UTIP ou tempo sem VM não foram relatados. As causas de morte não foram especificadas nos estudos analisados.

19 Resultados Houve uma variação considerável no VC utilizado para análise nos estudos individuais. O VC relatado foi medido na admissão ou no dia 1 em cinco estudos, enquanto outros utilizaram a média diária do VC durante os primeiros 3 dias de internação ou para a duração total de ventilação.

20 Resultados O VC variou significativamente entre os estudos individuais. Com exceção de um estudo, o VC expirado foi utilizado para a análise. Três grupos de investigadores calcularam o VC analisado, levando em conta o volume compressível. Não foi possível determinar se o VC foi medido no ventilador ou perto do tubo endotraqueal na peça em Y. Não foi possível determinar se foi utilizado o peso corporal ideal ou real.

21 Resultados O principal modo de ventilação em todos os estudos foi ventilação controlada a pressão. Um estudo, o principal modo de ventilação foi o controlado a volume, considerando que, em outro estudo, volume controlado regulado por pressão foi utilizado exclusivamente. A Tabela 2 resume as taxas de mortalidade por vários limiares de VC. Uma queda significativa na mortalidade foi encontrado em um estudo. Em dois estudos, verificou-se um aumento em mortalidade.

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23 Resultados Efeito do VC sobre a mortalidade: As taxas de mortalidade variaram entre 13% a 42%. Estudos foram reunidos em vários valores de corte de VC. Não houve associação entre VC e mortalidade quando dividido em 7 ml/kg (n = 6 estudos, 1.122 pacientes), em 8 ml/kg (n = 7 estudos, 1.265 pacientes), em 10 ml/kg (n = 6 estudos, 1.054 pacientes), ou 12 ml/kg (n = 6 estudos, 1.007 pacientes) (Figura 2-A-D).

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25 Resultados Observou-se um grau moderado de heterogeneidade com o I² entre 30% e 60%. A inspeção visual do gráfico mostrou assimetria nas análises que utilizaram 10 e 12 ml/kg como valor de corte (Figura 3, C e D). Achados semelhantes quando foram incluídos apenas os estudos em que o VC foi medida à admissão e/ou dia 1 (dados não mostrados).

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27 Foi então comparado estudos em que pacientes foram ventilados com VC menos de 7 mL/kg e superiores a 10 mL/kg (n = 5 estudos, 549 pacientes) ou 12 ml/kg (n = 5 estudos, 360 pacientes). Descobertas similares foram feitas quando o VC menos de 8 mL/kg foi comparado com maior do que 10 ml/kg (n = 6 estudos, 804 pacientes) ou maior do que 12 ml/kg (n = 5 estudos, 472 pacientes). É importante notar que o grau de heterogeneidade foi substancial nestas análises agrupadas. Os resultados deste estudo foram semelhantes quando comparados estudos nos quais mais de 90% dos doentes foram ventilados em modo de PCV ou quando comparados os estudos por natureza (retrospectiva vs prospectivo) (Figura 2- E-H)

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29 Efeito do VC na mortalidade pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) / SDRA: Cinco estudos incluíram pacientes com LPA/SDRA (n = 799 pacientes). Não houve associação entre VC e mortalidade quando dividido em 7ml/kg (n = 4 estudos, 656 doentes), 8 ml/kg (n = 5 estudos, 799 pacientes), 10 ml/kg (n = 5 estudos, 799 pacientes )ou 12 mL/kg (n = 4 estudos, 656 pacientes)(Figura 4-A-D) A inspeção visual do gráfico de funil sugeriu assimetria para todas as análises, exceto aquele com 10ml/kg como valor de corte (Figura. 5 A-D).

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32 Um grau de heterogeneidade moderada a substancial foi observado. Além disso, também não houve associação entre volume corrente (VC) e mortalidade quando VC baixo ( 10 ou 12 ml/kg) (Figura 4 - E-H). Os resultados deste estudo foram semelhantes quando comparados estudos em que mais de 90% dos pacientes foram ventilados em modo PCV ou quando comparados os estudos por natureza (retrospectivo vs prospectivo).

33 Fig.4

34 Discussão Não se pode confirmar a relação entre VC e mortalidade nesta revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais, independente do valor do VC ou a presença de LPA/SDRA*. No entanto, observa-se também uma heterogeneidade significativa quando os estudos foram reunidos. Esta é a primeira metanálise que aborda a questão do VC em crianças em ventilação mecânica. *(Paulo R. Margotto):Observem nos forest plot (metagráficos apresentados): todos os intervalos de confianças das odds ratio passam pela unidade, ou seja tocam a linha vertical

35 Discussão Grande parte da prática clínica atual relacionada com VM pediátrica é baseada na experiência com dados provenientes de estudos em adultos em estado crítico 26. Usar baixo VC tem sido um esteio na prática clínica como protetor pulmonar, principalmente após o ARDS Network low Vt trial 5. No entanto, poucos estudos prospectivamente observaram a questão de um VC ideal para ventilação protetora em crianças. Os resultados desta metanálise não fornecem uma resposta se baixo VC é benéfico em ventilação mecânica em crianças. Por outro lado, não se pode confirmar uma associação entre VC e mortalidade por qualquer valor de corte dado. Nesta análise, também não houve associação entre VC e mortalidade.

36 Discussão É um desafio explicar o porquê não se pode determinar uma associação entre VC e mortalidade. Em dois estudos individuais se observou uma associação positiva entre VC e mortalidade 9,23, outro grupo de pesquisadores descobriram o oposto, isto é, uma relação negativa entre VC e mortalidade 10 (Tabela 2) Essa direção oposta dos sinais nos estudos individuais podem, assim, explicar por que não foi possível demonstrar uma associação entre VC e mortalidade. Isso se deve a diversas razões. Em primeiro lugar, há limitações bem reconhecidas na medida do VC em crianças em ventilação mecânica 28.

37 Discussão Erro na medida do VC ocorre com frequência devido a, entre outros, escape pelo tubo e incapacidade de medir a peça em Y perto do tubo endotraqueal, superestimando o VC 29. Apenas dois estudos nessa análise se ajustou para isso, de modo que este fator não pode ser descartado 19,22. Em segundo lugar, havia inconsistências entre os estudos individuais em relação à população do estudo (nem todos os estudos foram com foco exclusivo para pacientes com LPA/SDRA). Em terceiro lugar, todos os estudos incluíram pacientes até a idade de 18 anos.

38 Discussão No entanto, estudo em animais sugeriram que a população em UTIP pode ser menos susceptíveis aos efeitos prejudiciais de VM comparativamente com os adultos, uma vez que a resposta inflamatória à lesão é dependente da idade 15,30,31. Essa possível susceptibilidade relacionada à idade não poderia ser explorada nos estudos individuais. Em quarto lugar, pode questionar-se se a mortalidade é uma boa medida de resultado, principalmente se as taxas de mortalidade em pacientes pediátricos LPA/SDRA são consideradas inferiores à dos adultos 32.

39 Discussão As taxas de mortalidade caíram para cerca de 18-27% ao longo da última década. Notavelmente, a mortalidade relatada nos estudos incluídos foi consideravelmente maior. Além disso, embora muitos pacientes preencheram os critérios para LPA/SDRA, não se pode determinar o espectro de gravidade da doença dos pacientes incluídos.

40 Discussão Além disso, também foram incluídos pacientes com baixa probabilidade de mortalidade, como lactentes com bronquiolite viral. Além disso, foi escolhido a mortalidade hospitalar como ponto final, mas não se pode excluir que um número de pacientes morreram após a alta hospitalar, determinando a necessidade de estudos de acompanhamento de pacientes pediátricos sobreviventes à SDRA.

41 Discussão Em quinto lugar, não houve uniformidade no modo de ventilação utilizado entre os estudos incluídos. Isto está de acordo com a prática clínica diária em Cuidados Intensivos Pediátricos, onde, em geral, não há uniformidade nos modos ventilatórios. Com o PCV, o VC é determinado pela complacência do sistema respiratório (melhor complacência pulmonar, maior o VC).

42 Assim pacientes com melhor complacência pulmonar e um melhor resultado seria mais provável que tenha sido ventilado com maior VC. Além disso, nos estudos de Erickson et al 10 e Khemani et al 22, houve também uma relação positiva entre PIP (pico de pressão inspiratória máxima) e mortalidade, sugerindo que a complacência pulmonar pode ter afetado o resultado do paciente e não ao próprio VC.

43 Discussão Não há recomendações relacionadas a um VC ideal, e essa metanálise não fornece quaisquer respostas definitivas. O VC fisiológico em crianças está compreendida no intervalo de 4- 7mL/kg de peso corporal 36. A dificuldade em encontrar o VC ideal no paciente em ventilação, depende das características da doença e a mecânica do sistema respiratório do paciente.

44 Discussão O VC seria então menor nos pulmões mais acometidos e mais elevado em pulmões menos acometidos, levando em conta a doença subjacente e sua gravidade 37. No entanto, esta abordagem tem que ser testada em estudos futuros, ainda que a ventilação com VC maior que 10 ml/kg não seja aceitável como padrão de atendimento nos dias de hoje 8.

45 Discussão O ensaio ARMA pediátrico só parece viável em uma população de pacientes bem descrita com uma faixa etária limitada, excluindo SDRA leve a moderada 38. No entanto, uma pesquisa recente entre os intensivistas pediátricos mostrou que eles preferem copiar o desenho do estudo ARMA do que uma contrapartida pediátrica 39. Ensaios clínicos randomizados é visto como o nível mais alto de provas, mas também sofrem desvantagens, incluindo entre outros a eficácia e momento da intervenção, bem como a identificação do paciente certo para o estudo 40.

46 Discussão Antes disso, estudos observacionais prospectivos bem equilibrados, como o estudo PALIVE (Pediatric Acute Lung Injury Mechanical Ventilation) são necessários uma vez que fornecem informações valiosas sobre a prática atual de VM em crianças gravemente doentes 7. No momento, não há conhecimento suficiente sobre como as crianças com SDRA moderada a grave são conduzidos, e como as configurações do ventilador nesses pacientes podem afetar o resultado.

47 Discussão Um pré-requisito para os estudos observacionais em SDRA pediátrico é a identificação do paciente certo. No entanto, o reconhecimento da SDRA em crianças gravemente doentes é um desafio, mas esforços recentes têm sido realizados para definir SDRA pediátrico 41. Além disso, esta metanálise também indica que a normalização da coleta de dados, as medições de ventilação, e análise são necessários para obter resultados significativos que podem otimizar o atendimento ao paciente.

48 Discussão A força desta metanálise inclui a obtenção de dados de investigadores individuais e o uso de uma revisão sistemática rigorosa de acordo com as recomendações dos itens de Relato Preferido para Revisões Sistemáticas e declaração de metanálises e do fortalecimento do Relatório de Estudos observacionais em declaração Epidemiologia 16,42. Mas este estudo também tem limitações. O mais importante é o significativo grau de heterogeneidade observado nas análises combinadas.

49 Discussão Isso sugere que pode haver muitas diferenças entre outros estudos incluídos do que discutidos acima, incluindo várias outras variações na prática de cuidados respiratórios e de apoio nas diversas áreas de estudo 7. O uso de bloqueio neuromuscular ou ventilação de alta frequência pode ter afetado significativamente os resultados dos estudos individuais 43,44.

50 Discussão Além disso, uma série de estudos incluídos foram retrospectivamente projetados com as suas limitações. Isso pode explicar as diferenças de direção de cada efeito. Pode ser interpretado como um viés de publicação e pode, assim, representar um grave limitação de nossa análise. Muitos dos estudos incluídos não relataram um algoritmo clínico sobre a prática da VM.

51 Conclusão Esta revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais não identificou uma relação entre VC e mortalidade em crianças em ventilação mecânica, independentemente da gravidade da doença. No entanto, a heterogeneidade significativa foi observada na análise conjunta. Isto significa que estudos futuros são necessários em populações de pacientes bem definidos para compreender verdadeiramente os efeitos do VC sobre o desfecho do paciente.

52 ABSTRACT

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55 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Estudando Juntos! AQUI e AGORA! E no RECÉM-NASCIDO?

56 ENTENDENDO BIOESTATÍSTICA aplicada a este estudo -Revisão Sistemática: e uma forma de pesquisa na qual um apanhado de relatos sobre uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as informações da literatura sistematicamente, ou seja, são investigações científicas que sintetizam os resultados de múltiplos estudos. Há evidência de que são de alta qualidade. Por quê? -usam a metodologia científica como base; -métodos de seleção e avaliação são bem definidos e explícitos aos leitores; -permitem aos leitores avaliar possíveis avaliações tendenciosas (viés); -melhoram a segurança e a acurácia das conclusões

57 Diferenças entre Revisão Tradicional e Revisão Sistemática

58 -Metanálise: análise estatística que combina e integra os resultados de estudos independentes (considerados combináveis), com o propósito de extrair uma conclusão sobre o conjunto da pesquisa. O pressuposto é de que as diferenças entre os resultados combinados são primariamente devidas à chance; utiliza conceitos como: intervalo de confiança, odds ratio (OR), risco relativo (RR) e diferença de risco (DR) As vantagens da metanálise são: -reduzir a possibilidade de resultados falso-negativos -estimar o efeito da exposição com melhor precisão -Forest Plot: mostra visualmente os resultados de uma metanálise; faz uma estimativa visual da quantidade de variação entre os resultados (heterogeneamente). Quando a linha horizontal estiver à esquerda (RR e/ou/OR 1), aumento do evento e quando toda vez que a linha horizontal tocar a linha vertical significa que tanto o RR como a OR não são significativos.

59 Vejamos: Mortalidade com dois tipos de VC ( 10mL/kg), do presente estudo Observamos que dois estudos mostraram menor mortalidade com menor VC (estão à esquerda da linha vertical, que é a linha de nulidade, no entanto, somente o de Albuali 2007 foi significativo, uma vez que não tocou a linha de nulidade. A diminuição significativa da mortalidade no estudo de Albuali 2007 foi de 73% (1-0,27 x 100) e a diminuição não significativa do estudo de Fiori foi de 56% (1-0,44 x 100), porém não foi significativo pois tocou a linha de nulidade) Observamos que dois estudos mostraram aumento da mortalidade (o de Erickson 2007 e o de Khemani 2009), pois estão á direita, no entanto não foram significativos, pois o intervalo de confiança tocou a linha de nulidade. Na análise final combinando os 4 estudos, houve diminuição da mortalidade de 6% (1-0,94), porém sem significância, pois o intervalo de confiança contém a unidade (0,25-3,52), ou seja tocou a linha de nulidade.

60 Risco Relativo/Odds Ratio O Risco Relativo (RR) é a medida da força da associação entre a exposição e o evento (resultado). A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra (o mesmo modo que o RR avalia-se a variabilidade amostral da OR através do cálculo do intervalo de confiança e a interpretação é a mesma do RR, ou seja, se o intervalo de confiança da OR contiver a unidade, significa ausência de associação). Quando o RR ou a OR é igual a 1, significa que não há efeito com o tratamento, ou seja, o efeito do tratamento é o mesmo nos dois grupos. Se o RR/OR é < 1, significa que o risco do evento é menor no grupo tratado que no controle. A variabilidade amostral do estudo pode ser avaliado através de testes de significância ou via intervalo de confiança. Aqui daremos preferência à segunda abordagem. Para um dado nível de significância (p<= 0,05), o intervalo de confiança representa o intervalo onde deve estar o parâmetro, ou seja, o risco relativo verdadeiro. Se o valor 1, que se refere à nulidade da associação, não estiver contido no intervalo, temos uma confiança que na população de onde nossa amostra foi extraída, o RR é diferente de 1, sendo, portanto significativo o achado da amostra. Para a realização dos cálculos do risco relativo e o intervalo de 95% de confiança, assim como o seu significado, consulte www.paulomargotto.com.br, em Entendendo Bioestatística e Exercício da Medicina Baseado em Evidências.www.paulomargotto.com.br O intervalo de confiança mostra o limite dentro do qual existe a certeza do verdadeiro efeito do tratamento; estima a magnitude da associação e informa a variabilidade da estimativa, através dos limites inferior e superior.

61 O que significa heterogeneidade? Ao analisar os dados, a exploração de fontes de heterogeneidade (variabilidade dos dados) corresponde a uma das etapas da metanálise. A heterogeneidade pode ser clínica (os estudos diferem quanto às características dos participantes como idade, severidade, intervenção (dose), variável de desfecho, duração ou estatística (variação entre os resultados dos estudos é maior do que a esperada ao acaso). As inconsistências entre as estimativas das metanálise foram estimadas através do teste de qui-quadrado de heterogeneidade e quantificadas usando o teste I 2. Este cálculo demonstra a percentagem da variabilidade nas estimativas de efeitos resultantes da heterogeneidade mais do erro na amostragem. O I 2 de 0% indica homogeneidade e o I 2 maior que 50% indica heterogeneidade substancial. Outra fonte de heterogeneidade pode ser diferenças na qualidade metodológica entre os estudos. A fórmula para calcular é: I 2 = [Q-df)/Q] X 100%, onde Q é o qui-quadrado e df, os graus de liberdade. Aplicando as informações que estão na tabela de Mortalidade com VC de 10mL/kg, temos:: I 2 = [12,8- 3]/12,8 x 100=76,56%(77%)

62 Ventilação pulmonar com altos volumes correntes vai inibir a formação de novos alvéolos. Ventilação por meta de volume: não é novidade, pois na década de 70, alguns ventiladores já eram volumétricos. Foram abandonados, pois na neonatologia não podemos usar cuff para evitar escape de ar. Entretanto, novas estratégias para garantir a quantidade de volume em que o próprio ventilador ajusta a pressão de forma automática medindo o volume expiratório, ou seja, o volume total expirado que vem do bebê. Estes ventiladores tem alterado os resultados. Há esta metanálise publicada há alguns meses atrás, que demonstrou que a incidência de DBP ou mortalidade, assim como duração da VM foram significantemente menores nos RN ventilados com estas estratégias de ventilação de volume garantido. No entanto, esta é uma área que ainda precisa de mais estudos. Muito de nós estamos voltando a usar esta estratégia volumétrica que tem a grande vantagem de evitar a superdistensão, pois o ventilador não vai administrar mais volume do que nós determinamos no controle e outra vantagem é a garantia do volume adequado, reduzindo a pressão máxima de forma automática. À medida que a criança começa a melhorar, sendo capaz, sozinha, de desenvolver um volume corrente, o ventilador automaticamente reduz a pressão e isto explica porque neste caso a duração da ventilação é mais curta, quando usamos esta estratégia volumétrica. O ventilador faz isto a cada segundo, de forma automática, não espera a enfermeira, o médico e nem o fisioterapeuta reduzir a pressão, porque o respirador percebe que o RN está recebendo um volume grande demais. Ele faz isto de forma automática de ciclo a clico. Os autores relataram redução da morte/DBP, duração da ventilação, ocorrência de pneumotórax, hipocapnia e lesão cerebral (leucomalácia periventricular e hemorragia intraventricular severa. (Volume-targeted versus pressure-limited ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Wheeler KI, Klingenberg C, Morley CJ, Davis PG. Neonatology. 2011;100(3):219-27). Artigo Integral.Volume-targeted versus pressure-limited ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Preven ç ão da displasia broncopulmonar (IX Congresso Í beroamericano de Neonatologia-SIBEN, 20-203/6/2012) Autor(es): Eduardo Bancalari (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

63 Por que certas crianças com 24 semanas ventiladas que morrem com DBP apresentam vários trombos a nível de vários vasos pulmonares e trombos a nível de aorta? Especulamos que a distensão do pulmão libera o fator tecidual pulmonar, resultando em ativação da cascata de coagulação. Para testar esta hipótese, resolvemos ventilar ratinhos recém-nascidos de 5-8 dias com volumes altos (30ml/kg) versus (10ml/kg). Observamos que 60 minutos após, o tempo de coagulação destes ratinhos ventilados com alto volume corrente caiu pela metade. O conteúdo plasmático do fator tecidual dobrou nos ratinhos ventilados com alto volume corrente, além do aumento plasmático do fator X e de trombina, com redução significativa da antitrombina. A próxima pergunta: quanto tempo leva para ocorrer esta alteração? Ventilando com volume baixo isto não ocorreria. Observamos que com 15 minutos de ventilação excessiva foi suficiente para significativa redução do tempo para a formação do coágulo. Assim, ventilando com alto volume corrente por 15 minutos, documentamos diminuição do tempo de coagulação, sugerindo ativação da via extrínseca da coagulação. O mecanismo deste fato não está claro, mas está provavelmente relacionada a magnitude do estiramento do parênquima pulmonar. Assim este fenômeno é rápido e precoce. O significado clinico deste achado é que pequena duração de ventilação excessiva, como ocorre na Sala de Parto, onde não se mede o volume corrente, pode ativar a cascata da coagulação. Este fenômeno pode predispor a formação de trombos e depósito de fibrina no alvéolo (Volutrauma activates the clotting cascade in the newborn but not adult rat. Chan A, Jayasuriya K, Berry L, Roth-Kleiner M, Post M, Belik J. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2006 Apr;290(4):L754-L760. Artigo Integral.Volutrauma activates the clotting cascade in the newborn but not adult rat. Displasia broncopulmonar e ventila ç ão mecânica(XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 24-26/11/2010, Rio de Janeiro) Autor(es): Jaques Belik (Canad á ). Realizado por Paulo R. Margotto

64 Volutrauma activates the clotting cascade in the newborn but not adult rat.Volutrauma activates the clotting cascade in the newborn but not adult rat. Chan A, Jayasuriya K, Berry L, Roth-Kleiner M, Post M, Belik J. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2006 Apr;290(4):L754-L760.

65 EM RESUMO A ventilação por pressão positiva (VPP) produz lesão pulmonar A ausência de PEEP aumenta a lesão Grandes VC lesam o pulmão e alteram a distribuição de surfactante e sua função O tempo de VPM amplia o risco de lesão Quanto mais imaturo o RN maior o risco A lesão pode começar na sala de parto Corioamnionite se associa com displasia broncopulmonar Desnutrição propicia a doença Ventila ç ão pulmonar mecânica: evitando a lesão pulmonar Jefferson G. Resende

66 Objetivos da ventilação pulmonar Manter troca gasosa com o mínimo de lesão pulmonar e lesão hemodinâmica Reduzir o trabalho respiratório Evidência esmagadora de que o volume corrente é o principal determinante da injuria pulmonar “ A ventilação mecânica é uma arte” Fisiologia Aplicada a Ventila ç ão Mecânica Protetora em Neonatologia Autor(es): Pl í nio Vasconcelos Maia (Vit ó ria da Conquista, BA)

67 O uso de ventilação com altos volumes correntes sem PEEP ou com PEEP muito altas resultou em volubarotrauma (volutrauma) e com conseqüente iniciação da resposta inflamatória. A maior causa da injúria induzida pela ventilação é a distensão regional de alvéolos ou de vias aéreas. O aumento excessivo de volume e não de pressão é que promove a injúria. Altos volumes correntes causam danos ao endotélio dos capilares pulmonares, ao epitélio alveolar e de vias aéreas e as membramas basais, causando extravasamento de flúidos, proteínas e sangue para as vias aéreas, alvéolos e interstício. Assim, há interferência na dinâmica pulmonar, inibição do surfactante e promoção da inflamação pulmonar. Displasia broncopulmonar-2012Paulo R. Margotto

68 III Congresso Centro-Oeste de Medicina Intensiva: Ventila ç ão Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar Autor(es): Paulo R. Margotto

69 Determinação do Volume Corrente (VC) VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS

70 VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

71 VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

72 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

73 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

74 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

75 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

76 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

77 - - Mudanças apenas na estratégia ventilatória modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: Inadequada Manutenção da CFR com PEEP alto VC Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Volutrauma Miller JD, Carlo WA (2008) VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS

78 Os resultados deste estudo sugerem que a avaliação visual da movimentação do tórax de bebês em ventilação mecânica pode não ser suficientemente sensível para detectar pequenas variações de volume corrente, mesmo quando realizada por profissionais experientes. Ainda assim, acreditam que seja recomendável a monitoração contínua do volume corrente ofertado durante a ventilação mecânica, em particular nos recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, a fim de minimizar as lesões decorrentes do volutrauma. Expansibilidade tor á cica na avalia ç ão do volume corrente em rec é m-nascidos prematuros ventilados Ana S í lvia Scavacini et al. Apresenta ç ão: Roberta Calheiros Ramos

79 Obrigado!


Carregar ppt "Crit Care Med 2014; 42:2461–2472 Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do HRAS/HMIB sob Coordenação do Dr. Alexandre Serafim www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br."

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