Managing patients with cronic severe asthma: rise to the challenge Ricardo Polosa, Giuseppe Trifoglio Benfatto Aug, 2008 Gabriel Doretto R2 CMG Sabrina.

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1 Managing patients with cronic severe asthma: rise to the challenge Ricardo Polosa, Giuseppe Trifoglio Benfatto Aug, 2008 Gabriel Doretto R2 CMG Sabrina Bortoletto Silva R1 DMT 16/07/09

2 Definição de Asma »A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

3 Asma –Diagnóstico clínico »um ou mais dos sintomas dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã; »sintomas episódicos; »melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides); »três ou mais episódios de sibilância no último ano; »variabilidade sazonal dos sintomas »história familiar positiva para asma ou atopia »Exclusão de diagnósticos alternativos

4 Asma Diagnóstico Funcional –Espirometria »redução do (VEF1) < 80% do previsto »VEF 1 / CVF < 75% em adultos e < 86% em crianças; »aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto E de 200 mL em valor absoluto, pós-BD »aumentos no VEF1 > 20% e excedendo a 250 ml de modo espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas).

5 Asma Diagnóstico Funcional –Pico de fluxo expiratório (PFE): »PFE > 15% pós-BD ou curso oral de corticosteróide » variação diurna no PFE > 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas.

6 Asma Medidas de hiperresponsividade (sensibilidade ou facilidade com que as vias aéreas reagem aos estímulos externos que podem causar sintomas) –Teste de broncoprovocação por broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol): »queda no VEF1 ≥ 20% »alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo –Teste de broncoprovocação por exercício: »queda do VEF1 > 10 a 15%

7 Asma Diagnóstico da alergia »provas in vivo: testes cutâneos »provas in vitro: determinação de concentração sanguínea de IgE específica Diagnóstico diferencial # infecções virais na eclosão e manutenção de sibilância no lactente

8 Classificação da Asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

9 Controle da Asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

10 Asma Crônica Severa Características: –Persistência dos sintomas apesar de: Doses altas de corticoesteróides inalatórios e/ou orais Uso frequente de beta 2 agonistas (resgate) –Síndrome de Cushing geralmente presente Prevalência depende da definição ( 5 - 8% )

11 Asma Crônica Severa Aspectos clínicos: –Asma moderada – atopia –Asma crônica severa Mais comum em Mulheres Obstrução irreversível das vias aéreas Lesão das vias aéreas inferiores Inflamação neutrofílica Liberação de mediadores inflamatórios Menor associação com atopia

12 Não é apenas uma condição de maior severidade e gravidade dos sintomas da asma moderada Condição heterogênea Diferente fenótipo baseado em características clínica, etiológica e patofisiológica específicas. –Futuramente: aspectos radiológicos e bioquímicos. Asma Crônica Severa

13 –Alterações Estruturais »Espessamento da membrana basal »hipertrofia e hiperplasia do músculo liso »elevação no número de células caliciformes »aumento das glândulas submucosas »alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular

14 Exacerbações frequentes –Maior susceptibilidade a fatores desencadeadores da asma –Hiperresponsividade das vias aéreas –Aprisionamento de ar –Fechamento precoce das vias aéreas: alteração estrutural da parede alveolar – estreitamento –Percepção reduzida de dispnéia: aumento da mortalidade / correlação positiva com eosinofilia no escarro –Corticóide inalatório reduz o estreitamento excessivo das vias aéreas. Asma Crônica Severa

15 Obstrução irreversível das vias aéreas –Piora acelerada da função pulmonar –Limitação persistente do fluxo (= DPOC) apesar da otimização terapêutica, mesmo na ausência de outros fatores de risco –Permanência da resposta ao broncodilatador –Pior prognóstico – VEF 1 pós-BD –Causa: infecção crônica ou recorrente por patógenos respiratórios ( ex: Chlamidia pneumoniae) que causam inflamação na mucosa + alterações estruturais –Resposta desproporcional aos estímulos inflamatórios caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos e eosinófilos

16 Asma Crônica Severa Dependência de corticóides / refratariedade –Prednisona > 30 mg para controle adequado –Deterioração rápida com redução da dose –Causa: down-regulation receptores de glicocorticóides (RG) secundária a própria corticoterapia, formação de complexos RG + fatores de transcrição ativados por citocinas (activating protein-1 e NF-kB) ação de uma beta-isoforma do RG –Redução genética da sensibilidade aos corticóides Polimorfismos do CRHR-1: receptor do hormônio liberador de corticotrofina

17 Asma Crônica Severa Diagnóstico –Sintomas respiratórios persistentes –Exacerbações asmáticas frequentes –Obstrução das vias aéreas persistente ou variável –Uso excessivo de beta 2 agonistas de resgate apesar de altas doses de corticóides

18 Asma Crônica Severa Diagnóstico Investigação inicial: –Teste de função pulmonar –Radiografia de tórax –Gasometria arterial ou oximetria de pulso TC tórax: –não é necessária na investigação inicial –Indicada para diagnóstico diferencial de doenças que mimetizam a asma Citologia do escarro (contagem de neutro/eosinófilos) –Excluir má aderência ao tratamento, diagnósticos diferenciais, papel das comorbidades e a contribuição de agentes deflagadores da asma não usuais.

19 Asma Crônica Severa Diagnóstico Teste de função pulmonar –VEF 1 pré-BD (% do predito) –Resposta ao BD (4-8 puffs de salbutamol) –Provocação brônquica se VEF 1 > 5% em pacientes com síndrome da hiperventilação e disfunção cordas vocais com chiado

20 Asma Crônica Severa Diagnóstico Diagnósticos diferenciais –DPOC –Pneumonite de hipersensibilidade –Aspergilose Broncopulmonar Alérgica –Churg-Strauss –Bronquiectasia –ICC –Disfunção das cordas vocais Anel vascular Fístula traqueoesofágica Apnéia obstrutiva do sono Não coordenação da deglutição Aspergilose broncopulmonar alérgica Infecções virais e bacterianas Bronquiectasias Insuficiência cardíaca Bronquiolites Massas hipofaríngeas Carcinoma brônquico Massas mediastinais Discinesia da laringe Obstrução alta das vias aéreas Disfunção de cordas vocais Obstrução mecânica das vias aéreas Doença respiratória crônica da prematuridade Refluxo gastresofágico Doença pulmonar obstrutiva crônica Síndrome de Löeffler Embolia pulmonar Síndrome de hiperventilação Fibrose cística Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade

21 Asma Crônica Severa Papel das comorbidades –Sinusopatia ORLnasofibroscopia –RiniteTC seios nasais –Refluxo gastroesofágico pHmetria 24h Teste terapêutico IBP-3meses –Infecções respiratórias recorrentes –Disfunção psicológica –Síndrome da apnéia obstrutiva do sono # Obesidade: alta prevalência / associação com asma severa em alguns estudos

22 Asma Crônica Severa –Alérgenos –Sensibilizantes ocupacionais –Tabagismo –Drogas Aspirina AINE’s IECA Estrógenos –Intolerância alimentar –Rinossinusite Crônica –DRGE –Infecções bacterianas recorrentes das vias aéreas –Fatores psicológicos # associação com distúrbios psiquiátricos Precipitantes incomuns da Asma Precipitantes incomuns da Asma