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Disque-Intoxicação 0800 722 60011 Biblioteca virtual em Toxicologia: INTOXICAÇÕES AGUDAS POR DROGAS.

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1 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: INTOXICAÇÕES AGUDAS POR DROGAS DE ABUSO CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues Médico do CCI/SP

2 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Terapêutica das intoxicações por drogas de abuso Terapêutica das intoxicações por drogas de abuso Análise resumida dos principais fatores envolvidos Análise resumida dos principais fatores envolvidos OBJETIVO OBJETIVO

3 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Conceitos básicos Conceitos básicos Drogas mais comuns em nosso meio e sua epidemiologia Drogas mais comuns em nosso meio e sua epidemiologia Mecanismo de ação das drogas e seus efeitos no organismo Mecanismo de ação das drogas e seus efeitos no organismo Métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis Métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis CONTEÚDO

4 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: DROGA DROGA Origem incerta: holandês antigo droog vate = folha seca holandês antigo droog vate = folha seca ou persa droa = aroma (Dicionário Larousse) ou persa droa = aroma (Dicionário Larousse) Quase todos os antigos medicamentos eram feitos à base de vegetais Definição toxicológica Qualquer substância capaz de modificar a função dos organismos vivos, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento.

5 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: MEDICAMENTO Origem grega : droga, medicamento Origem grega : droga, medicamento FÁRMACO Qualquer substância ou associação de substâncias contida em um produto farmacêutico, empregada para modificar ou explorar sistemas fisiológicos ou estados patológicos em benefício do ser a que se administra (OMS)

6 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: DROGAS DE ABUSO substâncias capazes de causar dependência

7 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: FARMACODEPENDÊNCIA Estado psíquico e, às vezes, físico devido à ação recíproca entre um organismo vivo e um fármaco, caracterizada por modificações de comportamento e outras reações associadas a um impulso irreprimível de utilizar a substância de forma contínua ou periódica, a fim de experimentar seus efeitos psíquicos ou de evitar o mal-estar produzido pela sua privação. OMS OMS

8 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: DROGAS CONTEXTO SÓCIO-CULTURAL SÓCIO-CULTURAL INDIVÍDUO

9 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA OVERDOSE Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falta de uma determinada droga em um usuário dependente. Pode colocar em risco a vida da pessoa. Termo da língua inglesa que denomina a exposição do organismo a altas doses de uma substância química qualquer.

10 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: CLASSIFICAÇÃO ASPECTO LEGAL ASPECTO LEGAL POTENCIAL DE USO NOCIVO POTENCIAL DE USO NOCIVO EFEITOS SOBRE O SNC EFEITOS SOBRE O SNC

11 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: ASPECTO LEGAL Lícitas: fumo, bebidas alcoólicas, etc. Lícitas: fumo, bebidas alcoólicas, etc. Ilícitas: maconha, cocaína, etc. Ilícitas: maconha, cocaína, etc.

12 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: No Império russo do séc. XVIII, o uso do café era punido com a mutilação das orelhas ! com a mutilação das orelhas ! Classificação legal mais impregnada de valores culturais do que científicos

13 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Federal Drug Enforcement Administration (DEA) ClasseSubstâncias CLASSE I: Nenhuma utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Heroína Alucinógenos (LSD, mescalina) Maconha CLASSE II: Baixa utilidade clínica Alto potencial de abuso e dependência Ópio ou morfina Codeína Opiáceos sintéticos Barbitúricos Anfetaminas & derivados Cocaína Fenciclidina (PCP) CLASSE III: Alguma utilidade clínica Potencial moderado de abuso e dependência Paracetamol e codeína combinada Esteróides anabolizantes CLASSE IV: Grande utilidade clínica Potencial baixo de abuso e dependência Benzodiazepínicos Fenobarbital CLASSE V: Grande utilidade clínica Potencial muito baixo de abuso e dependência Misturas de narcóticos e atropina Misturas diluídas de codeína POTENCIAL DE USO NOCIVO

14 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: AÇÃO SOBRE O SNC Três grupos, segundo a atividade exercida sobre o Sistema Nervoso Central (SNC): 1) Depressores do SNC 2) Estimulantes do SNC 3) Perturbadores do SNC Adaptado de L. Chaloult, 1971

15 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: AÇÃO SOBRE O SNC Depressores da Atividade do SNC: Depressores da Atividade do SNC: Álcool Álcool Hipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicos Hipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicos Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a essa classe são os benzodiazepínicos. Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a essa classe são os benzodiazepínicos. Opiáceos e opióides: morfina, heróina, codeína, meperidina, etc Opiáceos e opióides: morfina, heróina, codeína, meperidina, etc Inalantes ou solventes: colas, tintas, removedores, etc Inalantes ou solventes: colas, tintas, removedores, etc

16 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: AÇÃO SOBRE O SNC Estimulantes da Atividade do SNC Estimulantes da Atividade do SNC a)Anfetaminas e análogos: anorexígenos, metamfetamina b)Cocaína Perturbadores da Atividade do SNC Perturbadores da Atividade do SNC a) De origem vegetal: Mescalina (cacto mexicano) Mescalina (cacto mexicano) THC (maconha) THC (maconha) Psilocibina (certos cogumelos) Psilocibina (certos cogumelos) Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca) Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca) b) De origem sintética LSD-25 LSD-25 Ecstasy Ecstasy Ketamina Ketamina Anticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), fenilciclidina Anticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), fenilciclidina

17 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: ESTATÍSTICA ESTATÍSTICA

18 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Estimativa mundial UNODC, Annual Reports Questionnaire data, National Reports, UNODC estimates. TODAS AS DROGAS Maconha Estimulantes do tipo anfetamina Cocaína Opiáceos USUÁRIOSILÍCITASanfetaminasecstasytodosheroína em milhões ,229,68,313,315,29,2 em % da população 3,02,30,50,10,20,20,2 em % da população de anos 4,73,70,70,20,30,40,2 Prevalência anual = número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito

19 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Intoxicações humanas CCISP (n = 10197) CCISP (n = 10197)

20 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Intoxicações humanas CCISP – 2003 (n = 9924)

21 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia:

22 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia:

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25 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Intoxicações animais CCISP (n = 211)

26 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Algumas considerações Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e saneantes: drogas de abuso ficam entorno de 4% do total de casos Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e saneantes: drogas de abuso ficam entorno de 4% do total de casos Predomínio marcante em pacientes do sexo masculino (> 50% dos casos notificados), na faixa de anos de idade Predomínio marcante em pacientes do sexo masculino (> 50% dos casos notificados), na faixa de anos de idade Aumento notável da notificação e atendimento das club drugs, especialmente ecstasy Aumento notável da notificação e atendimento das club drugs, especialmente ecstasy O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido por cocaína e derivados e canabinóides O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido por cocaína e derivados e canabinóides Enorme sub-notificação Enorme sub-notificação Falta de comprovação laboratorial de casos Falta de comprovação laboratorial de casos

27 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: CASO CLÍNICO

28 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: EXAME FÍSICO Geral: paciente de aparência desleixada, respiração espontânea superficial Geral: paciente de aparência desleixada, respiração espontânea superficial Neurológico: movimenta os quatro membros, responde somente a estímulos dolorosos Neurológico: movimenta os quatro membros, responde somente a estímulos dolorosos Sinais vitais: P= 56; FResp.= 6; IRP Part.=110/70 mmHg; Temp.= 35.5°C Sinais vitais: P= 56; FResp.= 6; IRP Part.=110/70 mmHg; Temp.= 35.5°C Cabeça e pescoço: sem traumatismos, nuca sem rigidez Cabeça e pescoço: sem traumatismos, nuca sem rigidez Pupilas: puntiformes (1 mm) Pupilas: puntiformes (1 mm) Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos Pulmões: ausculta limpa Pulmões: ausculta limpa Coração: rcr2t, sem sopros Coração: rcr2t, sem sopros Pele: quente, seca, com sinais de picadas de agulha no braço esquerdo. Pele: quente, seca, com sinais de picadas de agulha no braço esquerdo. M., sexo masculino, de aproximadamente 25 anos, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos previamente.

29 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: 1) Quais as hipóteses diagnósticas? 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e que exames devem ser solicitados? 3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente? 4) É indicada a administração de flumazenil na suspeita de um coma por abuso de drogas?

30 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: ESTIMULANTES Cocaína, anfetaminas e análogos

31 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA alcalóide de sabor amargo alcalóide de sabor amargo com propriedades anestésicas e vasoconstritoras com propriedades anestésicas e vasoconstritoras extraído das folhas da Erithroxylon coca (nativa da América do Sul), conhecida como coca ou epadu (pelos índios brasileiros) extraído das folhas da Erithroxylon coca (nativa da América do Sul), conhecida como coca ou epadu (pelos índios brasileiros) nome químico: benzoilmetilecgonina nome químico: benzoilmetilecgonina

32 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: CURIOSIDADES Ingrediente ativo isolado por Albert Niemann, em 1860 Ingrediente ativo isolado por Albert Niemann, em 1860 Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a cocaína era muito vendida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes (99,9% de pureza) Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a cocaína era muito vendida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes (99,9% de pureza) – usada como tônico e para curar de dor de dentes a depressão – receitada medicamente para pacientes terminais de câncer : coquetel de Brompton, constituído de uma mistura de cocaína, heroína e álcool Hoje tem muitos adulterantes e está proibida tanto para uso médico como recreativo, desde 1914 nos EUA Hoje tem muitos adulterantes e está proibida tanto para uso médico como recreativo, desde 1914 nos EUA

33 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: PADRÕES DE USO Folhas de coca : mascadas junto com substância alcalinizante ou sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos) Folhas de coca : mascadas junto com substância alcalinizante ou sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos) Concentração: 0,5 a 1,5 % Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 % Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 % Crack: em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da droga Crack: em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da droga Concentração: 40 a 70% Merla: pasta da cocaína; também pode ser fumada Merla: pasta da cocaína; também pode ser fumada Concentração: 40 a 71 % Bazuko: pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos) Bazuko: pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos) Concentração: 40 a 90%

34 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Cloridrato de Cocaína "pó", "farinha", "neve, "branquinha " CNN CNNWWW.diganaoasdrogas.com.br

35 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Crack pedras e dispositivos para uso w.freemedia.org

36 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia:

37 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia:

38 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA: toxicidade Doses tóxicas são muito variáveis Doses tóxicas são muito variáveis Dependem principalmente: Dependem principalmente: tolerância individual tolerância individual via de administração (aspirada, fumada, injetada, body packers, body stuffers) via de administração (aspirada, fumada, injetada, body packers, body stuffers) uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e outros agentes (inibidores da acetilcolina) uso concomitante de outros fármacos: interações com álcool (cocaetileno), heroína (speed ball) e outros agentes (inibidores da acetilcolina) Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO Uma carreira tem entre 30 a 40 mg Um papelote de pedra entre 100 e 150 mg

39 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA Bem absorvida por todas as vias Bem absorvida por todas as vias Meia-vida: minutos Meia-vida: minutos Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticas Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticas Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vaso-constritora), norcaina (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30 dias) Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vaso-constritora), norcaina (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30 dias) Absorção, distribuição, biotransformação e excreção

40 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Início e duração da ação conforme a via de administração

41 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA: mecanismo de ação complexo Inibição da recaptura e aumento da liberação de catecolaminas no SNC e periférico Inibição da recaptura e aumento da liberação de catecolaminas no SNC e periférico

42 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Bloqueio dos canais de sódio: Bloqueio dos canais de sódio: Anestesia das membranas axonais Anestesia das membranas axonais Vasoconstrição Vasoconstrição Ação quinidina-like no coração, em altas doses Ação quinidina-like no coração, em altas doses alargamento do QRS alargamento do QRS prolongamento do QT prolongamento do QT bradicardia e hipotensão bradicardia e hipotensão Ação sinérgica + = efeitos cardiotóxicos COCAÍNA: mecanismo de ação complexo

43 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA - Outros mecanismos de ação Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC - aspartato e glutamato hiperatividade do SNC Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC - aspartato e glutamato hiperatividade do SNC patologias cardiovasculares patologias cardiovasculares Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítrico vasoconstrição Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítrico vasoconstrição Uso crônico microfibrose miocárdica e miocardite Uso crônico microfibrose miocárdica e miocardite reações distônicas reações distônicas acatisia acatisia pseudo-parkinsonismo pseudo-parkinsonismo

44 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA: Mecanismo de ação Alfa adrenérgicos Beta 1 adrenérgicos Beta 2 adrenérgicos Vasoespasmo Hipertensão Hipotensão Vasoespasmo Hipertensão Taquicardia ventricular Vasodilatação Fibrilação Ventricular Aumento da dopamina agitação psico-motora Aumento da serotonina alucinações, anorexia e hipertermia ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina, epinefrina e serotonina) nas terminações sinápticas pós- ganglionares ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina, epinefrina e serotonina) nas terminações sinápticas pós- ganglionares AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, β 1 e β 2 adrenérgicos AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, β 1 e β 2 adrenérgicos

45 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: HIPERATIVIDADE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL AUMENTO DO FIRING NEURONAL BLOQUEIO DA RECAPTURA RESPOSTA EXAGERADA DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO HIPERTERMIATREMORES COMPLICAÇÕESCARDIOVASCULARES MODELO DA TOXICIDADE DA COCAÍNA GOLDFRANK AND HOFFMAN

46 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA: intoxicação aguda (Gay) 1.Estimulação inicial 2.Estimulação avançada 3.Depressão

47 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases 1. Estimulação inicial Midríase, cefaléia, náuseas, vômitos Midríase, cefaléia, náuseas, vômitos Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques Palidez, diaforese Palidez, diaforese Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor torácica Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor torácica Hipertermia Hipertermia Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional, inquietude, pseudo-alucinações Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional, inquietude, pseudo-alucinações

48 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: 2. Estimulação avançada Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares e, às vezes, hipotensão arterial Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares e, às vezes, hipotensão arterial Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticus Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticus Dor abdominal Dor abdominal Taquipneia, dispnéia Taquipneia, dispnéia Pode ocorrer hipertermia Pode ocorrer hipertermia COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases

49 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: 3. Depressão Coma arreflexivo, arresponsivo Coma arreflexivo, arresponsivo Midríase fixa Midríase fixa Paralisia flácida Paralisia flácida Instabilidade hemodinâmica Instabilidade hemodinâmica Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular aguda por rabdomiólise) Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular aguda por rabdomiólise) Fibrilação ventricular ou assistolia Fibrilação ventricular ou assistolia Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonar Cianose, respiração agônica, parada cardio-respiratória Cianose, respiração agônica, parada cardio-respiratória COCAÍNA Quadro clínico: 3 Fases

50 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Aborto espontâneo Aborto espontâneo Placenta prévia Placenta prévia Retardo do crescimento intra-uterino Retardo do crescimento intra-uterino Recém-nascidos: Recém-nascidos: irritabilidade irritabilidade tremores tremores distonia distonia hiperreflexia hiperreflexia COCAÍNA: gestação e neonatos

51 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA: gestação e neonatos

52 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA: diagnóstico clínico Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome adrenérgica de curta duração Paciente adulto jovem que desenvolve síndrome adrenérgica de curta duração Agitação psicomotora Agitação psicomotora Movimentos estereotipados Movimentos estereotipados Dor torácica Dor torácica Lesões de mucosa e de septo nasal Lesões de mucosa e de septo nasal

53 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: 1.O que foi usado ? (questione) 2.Por que via e por quanto tempo ? 3.Qual a quantidade e há quanto tempo ? 4.Quanto tempo após o uso iniciaram os sintomas ? 5.Há evidências de uma síndrome de abstinência ? 6.A paciente está grávida ? 7.Tem dor torácica ou abdominal ? 8.Utilizou bebida alcoólica ? 9.Houve associação com medicamentos ? 10.É freqüente o uso de adulterantes que podem, por si só, causar reações pulmonares e sistêmicas? COCAÍNA ANAMNESE DIRIGIDA

54 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: O uso concomitante de álcool e cocaína resulta na formação in vivo de ethylbenzylecgonina – cocaethyleno, que tem uma toxicidade muito maior, meia vida mais longa e DL50 menor. COCAÍNA

55 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Associações com ADT, IMAO, metildopamina e reserpina podem ter efeitos severos devido à alteração do metabolismo da epinefrina e nor- epinefrina. Associação com fluoxetina pode resultar em síndrome serotoninérgica. Associação com fluoxetina pode resultar em síndrome serotoninérgica. COCAÍNA

56 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Colinesterase plasmática diminuída Níveis altos de progesterona aumentam a atividade da n-demetilação hepática, aumentando assim os níveis de norcaina que é mais vasoconstritora. Níveis altos de progesterona aumentam a atividade da n-demetilação hepática, aumentando assim os níveis de norcaina que é mais vasoconstritora. COCAÍNA

57 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Drogas de rua são freqüentemente alteradas, aumentando seu potencial para complicações COCAÍNA

58 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA Diagnóstico laboratorial inespecífico COCAÍNA Diagnóstico laboratorial inespecífico Hemograma (leucocitose) Hemograma (leucocitose) Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, K Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, K Glicemia (hiperglicemia) Glicemia (hiperglicemia) Uréia, creatinina (podem estar elevadas) Uréia, creatinina (podem estar elevadas) Gasometria + pH (acidose) Gasometria + pH (acidose) CPK (elevada na rabdomiólise) CPK (elevada na rabdomiólise) Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise) Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise) Rx de tórax + ECG (dor torácica) Rx de tórax + ECG (dor torácica) CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio) CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio) TC de crânio, punção lombar (se sintomas neurológicos persistentes) TC de crânio, punção lombar (se sintomas neurológicos persistentes) RX de abdômen simples e com contraste (body packers) RX de abdômen simples e com contraste (body packers) Tomografia ou ressonância magnética Tomografia ou ressonância magnética Culturas de sangue e urina Culturas de sangue e urina

59 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA Diagnóstico Laboratorial específico CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até 30 dias (uso crônico). Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, naso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etc. Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, naso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etc. Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não são necessários na urgências.

60 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA: diagnóstico diferencial Hipóxia por aspiração Hipóxia por aspiração Choque séptico Choque séptico Emergências hipertensivas Emergências hipertensivas IAM, angina IAM, angina Outras intoxicações Outras intoxicações Hipoglicemia Hipoglicemia Insolação Insolação Pneumotórax Pneumotórax Síndrome de abstinência Síndrome de abstinência Acidente vascular cerebral Acidente vascular cerebral Mania, Esquizofrenia Mania, Esquizofrenia Síndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxica Síndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxica Cerebrite fúngica (cocaína IV). Cerebrite fúngica (cocaína IV). Colite isquêmica e trauma Colite isquêmica e trauma Anfetaminas Anfetaminas Anticolinérgicos Anticolinérgicos Alucinógenos Alucinógenos Fenciclidina Fenciclidina Xantinas Xantinas Álcool Álcool

61 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA : tratamento Casos menos graves Casos menos graves Geralmente são de curta duração. Geralmente são de curta duração. Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme necessidade, até normalização da taquicardia e hipertensão Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme necessidade, até normalização da taquicardia e hipertensão Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber alta hospitalar Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber alta hospitalar

62 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA : tratamento Casos moderados/severos Suporte vital (ABC) Suporte vital (ABC) Agitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricos Agitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricos Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da temperatura ambiente Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da temperatura ambiente Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. Pode ser necessário o uso de diuréticos e alcalinização urinária Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. Pode ser necessário o uso de diuréticos e alcalinização urinária Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não houver resposta, norepinefrina) Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não houver resposta, norepinefrina)

63 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Cocaína : tratamento Síndrome coronariana aguda/hipertensão/taquicardia Primeira linha: Primeira linha: Oxigênio Oxigênio Aspirina Aspirina Benzodiazepínicos (Guidelines - Classe IIa) – 5-10 mg IV, a cada 5-10 min Benzodiazepínicos (Guidelines - Classe IIa) – 5-10 mg IV, a cada 5-10 min Nitroglicerina (Guidelines – Classe IIa) - 50 mg/250 ml SG 5% IV (5 a 100 µg/min) Nitroglicerina (Guidelines – Classe IIa) - 50 mg/250 ml SG 5% IV (5 a 100 µg/min)

64 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Segunda Linha: em pacientes refratários Segunda Linha: em pacientes refratários Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em S.G. 5% Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em S.G. 5% Pode haver reflexo da freqüência e da contratilidade cardíaca Beta-bloqueadores não seletivos estão contrindicados Beta-bloqueadores não seletivos estão contrindicados Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso: não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão (esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta) Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso: não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão (esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta) Nitroprussiato de sódio µm/kg/min IV Nitroprussiato de sódio µm/kg/min IV Angioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticos Angioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticos COCAÍNA : tratamento Síndrome coronariana aguda / hipertensão / taquicardia

65 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: COCAÍNA : tratamento Taquicardia ventricular / Fibrilação ventricular Tratamento de base Tratamento de base Bicarbonato de sódio (Guidelines - Classe IIa) e lidocaína (Guidelines - Classe IIb) Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados Caso particular dos body stuffers e body packers Body stuffer: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino Body stuffer: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino Body packer: carvão ativado de 4 em 4 horas, lavagem intestinal com solução de polietilenoglicol (2 L/h). Body packer: carvão ativado de 4 em 4 horas, lavagem intestinal com solução de polietilenoglicol (2 L/h). Se aparecimento de sintomas graves intervenção cirúrgica imediata. Se aparecimento de sintomas graves intervenção cirúrgica imediata.

66 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia:

67 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: ANFETAMINAS e ANÁLOGOS Exemplos Anfetaminas: Anfetaminas: Metilfenidato (Ritalina®)Metilfenidato (Ritalina®) Anorexígenos (anfepromona, fenproporex, etc.)Anorexígenos (anfepromona, fenproporex, etc.) Methamphetamine: Speed, Ice, Pervertin Methamphetamine: Speed, Ice, Pervertin MDMA: ecstasy MDMA: ecstasy

68 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: ANFETAMINA e ANÁLOGOS Via de uso: Via de uso: Geralmente de uso oral Geralmente de uso oral IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas Mecanismo de ação: Bloqueio da recaptação das catecolaminas Bloqueio da recaptação das catecolaminas Quadro Clínico: Síndrome adrenérgica prolongada Ilusões, paranóia Ilusões, paranóia Taquicardia, hipertensão Taquicardia, hipertensão Hipertermia, diaforese Hipertermia, diaforese Hiper-reflexia, midríase, convulsões, coma Hiper-reflexia, midríase, convulsões, coma Pode ocorrer rabdomiólise Pode ocorrer rabdomiólise

69 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Diagnóstico: História e exame físico História e exame físico Exame toxicológico (CCD) positivo Exame toxicológico (CCD) positivoTratamento: Medidas de descontaminação G.I. quando indicado Medidas de descontaminação G.I. quando indicado Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação pela cocaína Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação pela cocaína A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em presença de rabdomiólise A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em presença de rabdomiólise Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio ANFETAMINA e ANÁLOGOS

70 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: DEPRESSORES

71 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: OPIÁCEOS e OPIÓIDES

72 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Classificação 1. Opiáceos naturais: derivados do ópio que não sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio, morfina, codeína) 2. Opiáceos semi-sintéticos: resultantes de modificações parciais das substâncias naturais (heroína) 3. Opiáceos sintéticos ou opióides: totalmente sintéticos, são fabricados em laboratório e tem ação semelhante à dos opiáceos (zipeprol, metadona, fentanil) OPIÁCEOS e OPIÓIDES

73 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Toxicocinética Iníco de ação: 10 minutos via venosa, minutos após uso nasal (butorphanol, heroína), minutos por via IM Iníco de ação: 10 minutos via venosa, minutos após uso nasal (butorphanol, heroína), minutos por via IM Metabolismo: essencialmente pelo fígado, criando derivados inativos Metabolismo: essencialmente pelo fígado, criando derivados inativos Armazenamento: alguns opióides (propoxifeno, fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem ficar armazenados no tecido gorduroso Armazenamento: alguns opióides (propoxifeno, fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem ficar armazenados no tecido gorduroso Excreção: renal Excreção: renal OPIÁCEOS e OPIÓIDES

74 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Quadro clínico Tríade clássica: Tríade clássica: miose, depressão respiratória e coma miose, depressão respiratória e coma Hipotensão Hipotensão Hipo ou hipertermia. Hipo ou hipertermia. Bradicardia, edema pulmonar Bradicardia, edema pulmonar Crises epilépticas (propoxifeno) Crises epilépticas (propoxifeno) Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato e propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas) Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato e propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas) OPIÁCEOS e OPIÓIDES

75 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Diagnóstico Laboratorial Cromatografia em camada delgada (CCD) positiva Cromatografia em camada delgada (CCD) positivaTratamento Descontaminação gastrintestinal, quando cabível Descontaminação gastrintestinal, quando cabível Assistência respiratória e suporte hemodinâmico Assistência respiratória e suporte hemodinâmico Caso depressão do sistema nervoso central e/ou insuficiência respiratória, utilizar naloxona Caso depressão do sistema nervoso central e/ou insuficiência respiratória, utilizar naloxona OPIÁCEOS e OPIÓIDES

76 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Tratamento : naloxona Dose de ataque em adultos: 0,4 -2,0 mg IV, repetir 2 mg a cada 5 a 10 minutos até 10 mg, s/n. Dose de ataque em adultos: 0,4 -2,0 mg IV, repetir 2 mg a cada 5 a 10 minutos até 10 mg, s/n. Dose de ataque em crianças: 0,1 mg/Kg até 2 mg. Dose de ataque em crianças: 0,1 mg/Kg até 2 mg. Dose de manutenção: 2/3 da dose de ataque de 1-1 h/h ou em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h). Dose de manutenção: 2/3 da dose de ataque de 1-1 h/h ou em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h). Usuários habituais de opiáceos: administrar 0,1 – 0,4 mg IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome de abstinência ) Usuários habituais de opiáceos: administrar 0,1 – 0,4 mg IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome de abstinência ) OPIÁCEOS e OPIÓIDES

77 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: QUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa: QUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa: Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirros Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirros Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia Não causa convulsões, nem delirium Não causa convulsões, nem delirium Início depende da ½ vida da droga: Início depende da ½ vida da droga: Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias Metadona - pico em 72-96h, até 14 dias Metadona - pico em 72-96h, até 14 dias TRATAMENTO: TRATAMENTO: Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona) Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona) com diminuição gradativa da dose Clonidina Clonidina OPIÁCEOS e OPIÓIDES Síndrome de Abstinência

78 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Etanol

79 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Porcentagem aproximada de etanol CERVEJA % CERVEJA % VINHO % VINHO % RUM, VODKA % RUM, VODKA % UÍSQUE e CACHAÇA % UÍSQUE e CACHAÇA % TEQUILA % TEQUILA % PERFUMES % PERFUMES % COLÔNIAS % COLÔNIAS % COLUTÓRIOS % COLUTÓRIOS % LOÇÕES PÓS-BARBA % LOÇÕES PÓS-BARBA % PRODUTOS MEDICINAIS ,3-70% PRODUTOS MEDICINAIS ,3-70%

80 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Toxicidade Toxicidade Doses tóxicas muito variáveis, dependendo: Da tolerância individual Da tolerância individual Do uso concomitante de outros fármacos Do uso concomitante de outros fármacos Toxicocinética Toxicocinética Absorção: 20% no estômago Absorção: 20% no estômago 80% no intestino delgado Pico plasmático: em minutos Pico plasmático: em minutos Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentária Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentária Metabolizado pelo fígado formação de acetaldeído Metabolizado pelo fígado formação de acetaldeído Desidrogenase alcoólica Desidrogenase alcoólica Catalase e o sistema oxidativo mitocondrial Catalase e o sistema oxidativo mitocondrial Taxa de metabolização: mg/dl/h, podendo chegar, em etilistas crônicos, a 50 mg/dl/h Taxa de metabolização: mg/dl/h, podendo chegar, em etilistas crônicos, a 50 mg/dl/h

81 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Etanol Quadro clínico: Depende do nível sérico e da tolerância do paciente Alcoolemia: 50 a 150 mg/dl: verborragia, reflexos diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão mental. 50 a 150 mg/dl: verborragia, reflexos diminuídos, visão borrada, excitação ou depressão mental. 150 a 300 mg/dl: ataxia, confusão mental, hipoglicemia (principalmente em crianças), logorréia. 150 a 300 mg/dl: ataxia, confusão mental, hipoglicemia (principalmente em crianças), logorréia. 300 a 500 mg/dl: incoordenação acentuada, torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido- básicos (acidose metabólica). 300 a 500 mg/dl: incoordenação acentuada, torpor, hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido- básicos (acidose metabólica). > 500 mg/dl: coma, falência respiratória, falência circulatória, óbito. > 500 mg/dl: coma, falência respiratória, falência circulatória, óbito.

82 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Etanol Diagnóstico Laboratorial inespecífico Hemograma, ionograma, Ca, Mg Hemograma, ionograma, Ca, Mg Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina Gasometria + pH (acidose) Gasometria + pH (acidose) RX de tórax (verificar broncoaspiração) RX de tórax (verificar broncoaspiração) ECG (arritmias) ECG (arritmias) Transaminases, TP, TTPA, INR Transaminases, TP, TTPA, INR TC de crânio em caso de associação com trauma TC de crânio em caso de associação com trauma Diagnóstico Laboratorial específico Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a assepsia com água e sabão Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a assepsia com água e sabão

83 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: ETANOL – METANOL Cromatografia a gás

84 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: ETANOL: diagnóstico diferencial Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol, outros depressores do SNC, etc.), sepse, hipoglicemia, encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, TCE (quedas, espancamento), síndrome de abstinência Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol, outros depressores do SNC, etc.), sepse, hipoglicemia, encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, TCE (quedas, espancamento), síndrome de abstinência Intoxicação por metanol sintomas iniciais muito semelhantes Intoxicação por metanol sintomas iniciais muito semelhantes náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência. náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência. melhora temporária por um período de 12 a 24 horas melhora temporária por um período de 12 a 24 horas retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia, campos visuais, midríase hiporreativa, edema da papila óptica retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia, campos visuais, midríase hiporreativa, edema da papila óptica evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia, choque, insuficiência renal, convulsões e coma evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia, choque, insuficiência renal, convulsões e coma

85 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Etanol: tratamento Assistência respiratória e O 2, se necessário Assistência respiratória e O 2, se necessário Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min) e de grande quantidade Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min) e de grande quantidade Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de associação com outros agentes tóxicos Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de associação com outros agentes tóxicos Não induzir vômitos (risco de broncoaspiração) Não induzir vômitos (risco de broncoaspiração) Em crianças: prevenir hipoglicemia com SG 25% - 2 ml/kg Em crianças: prevenir hipoglicemia com SG 25% - 2 ml/kg Tiamina mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne a encefalopatia de Wernicke Tiamina mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne a encefalopatia de Wernicke Niacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia Niacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia

86 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Etanol: Tratamento Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da tiamina pode precipitar S. Wernicke) Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da tiamina pode precipitar S. Wernicke) Adulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5% IV Adulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5% IV Crianças, glicose a 10% 2 mL/kg IV em 5 a 10 minutos e 6 a 8 mL/kg/min IV para a manutenção da glicemia Crianças, glicose a 10% 2 mL/kg IV em 5 a 10 minutos e 6 a 8 mL/kg/min IV para a manutenção da glicemia Convulsão: diazepam ou lorazepan Convulsão: diazepam ou lorazepan Diazepan: Diazepan: Adultos: 5-10 mg IV em bolus; repetir até 30 mg se necessário Crianças: 0,25 a 0,4 mg/Kg/dose até 10mg/dose Lorazepam: Lorazepam: Adulto: 4-8 mg, no máximo Criança: 0,05 a 0,10 mg/kg Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódio Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódio

87 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Etanol Encefalopatia de Wernicke (aguda) = deficiência de tiamina. Início abrupto com a tríade: Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia abducente bilateral, paralisias oculares até a oftalmoplegia total Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia abducente bilateral, paralisias oculares até a oftalmoplegia total Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores - com marcha de base ampla e oscilante Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores - com marcha de base ampla e oscilante Confusão mental - desorientação, sonolência, desatenção e baixa capacidade de resposta Confusão mental - desorientação, sonolência, desatenção e baixa capacidade de resposta Pode haver sintomas de abstinência associados Pode haver sintomas de abstinência associados É considerada uma emergência médica com mortalidade em torno de 17% É considerada uma emergência médica com mortalidade em torno de 17% Psicose de Korsakoff (crônica): Pode aparecer gradualmente isolada ou associada ao Wernicke. Sintomas de falhas de memória de evocação, desorientação, falta de concentração, apatia e por vezes fabulação. Pode aparecer gradualmente isolada ou associada ao Wernicke. Sintomas de falhas de memória de evocação, desorientação, falta de concentração, apatia e por vezes fabulação.

88 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Similar à dos outros sedativos-hipnóticos. Similar à dos outros sedativos-hipnóticos. 12 a 72 horas após modificação do consumo (redução da quantidade ou freqüência) 12 a 72 horas após modificação do consumo (redução da quantidade ou freqüência) Com níveis mínimos de dependência: Com níveis mínimos de dependência: náuseas náuseas debilidade debilidade ansiedade ansiedade transtornos do sono transtornos do sono tremores discretos (menos de um dia) tremores discretos (menos de um dia) Etanol: síndrome de abstinência

89 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Em grandes dependentes: Vômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexia Vômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexia Tremores (máximo em horas), ansiedade Tremores (máximo em horas), ansiedade Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"), crises convulsivas Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"), crises convulsivas Em fase mais avançada: Agitação psico-motora, perda da consciência Agitação psico-motora, perda da consciência Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia e falência cardiovascular Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia e falência cardiovascular Auto-limitada, ocorrendo recuperação em aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito Auto-limitada, ocorrendo recuperação em aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e outras anomalias de desenvolvimento Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e outras anomalias de desenvolvimento Etanol: síndrome de abastinência

90 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Tratamento da S. de Abstinência: Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação, como diazepan, clordiazepóxido Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação, como diazepan, clordiazepóxido Casos refratários: altas doses de barbitúricos - fenobarbital abertura direta dos canais de cloro Casos refratários: altas doses de barbitúricos - fenobarbital abertura direta dos canais de cloro Outros: carbamazepina / propanolol / clonidina Outros: carbamazepina / propanolol / clonidina Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes Prevenir infecções Prevenir infecções Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando estímulos Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando estímulos Etanol: síndrome de abstinência

91 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: SUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSO (INALANTES E SOLVENTES) (INALANTES E SOLVENTES) Classificação Hidrocarbonetos: tolueno, xilol, benzeno, n-hexano, presentes em colas, tintas, thiners, removedores Cheirinho da Loló: clorofórmio e éter Lança-perfume: cloreto de etila Cada vez mais utilizado Termo também usado para designar o cheirinho da Loló (lança, cheiro)

92 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: INALANTES E SOLVENTES Toxicocinética: Absorção: % de clorofórmio inalado é absorvido Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado, rins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentária Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.) Duração dos efeitos: min. O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar os efeitos Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90% pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado pelos rins, pele e glândulas sudoríparas

93 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: INALANTES E SOLVENTES Quadro clínico: Irritação de pele e mucosas Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool Atuam preferencialmente no SNC Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.

94 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: INALANTES E SOLVENTES Quadro Agudo Dividido em 4 fases: Primeira Fase (excitação – fase desejada):Primeira Fase (excitação – fase desejada): euforia, perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros, tosse, salivação excessiva, rubor facial. Segunda Fase (depressão):Segunda Fase (depressão): depressão central, confusão mental, desorientação, linguagem incompreensível, visão turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez, alucinações auditivas ou visuais Terceira fase (depressão se aprofunda): Terceira fase (depressão se aprofunda): redução do estado de alerta, dificuldade para falar, incoordenação motora, marcha vacilante, reflexos diminuídos Quarta Fase (depressão tardia): Quarta Fase (depressão tardia): pode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos estranhos, convulsões

95 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: INALANTES E SOLVENTES Quadro crônico Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos periféricos Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e vermelhos (sobretudo com o uso do benzeno) Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração progressiva, causando transtornos de marcha ("andar de pato") e paralisia

96 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: INALANTES E SOLVENTES Tratamento: Inalação: afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se necessárias Contato com pele e mucosas: lavar c/ água e sabão Ingestão: não induzir vômitos risco de depressão súbita e bronco-aspiração; lavagem gástrica, só quando há ingestão de grandes quantidades; carvão ativado não é indicado Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas vasoativas podem facilitar arritmias Taquicardias: propranolol ou esmolol Monitoramento: ECG por 4-6h após a exposição Remoção extra-corpórea: diálise, hemoperfusão e diurese forçada não são eficazes

97 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: PERTURBADORES DA ATIVIDADE DO SNC THC (maconha), anticolinérgicos, Ecstasy, ketamina, LSD-25 Club Drugs, Date-rape Drugs

98 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Maconha Cannabis indica (Hashish) Cannabis sativa (Maconha) Cigarro de maconha

99 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Maconha Substância: Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol). Sinonímia: Haxixe (Oriente Médio e África do Norte), Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A), Baseado, fininho, bomba,fumo, erva, etc(Brasil). Preparações surgidas recentemente: A.M.P: maconha embebida em formaldeído, seca e posteriormente fumada. Skunk: Seleção genética. Concentrações 7-10 vezes maiores de Delta 9 THC ("Super Maconha). Indicação terapêutica aprovada: Delta 9 THC sintético, como alternativa ao tratamento antiemético (Marinol ®).

100 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Maconha Mecanismo de ação: Receptor canabinóide específico (família proteína G). Especificidades distintas no corpo. SNC: gratificação, cerebelo, hipocampo, córtex. Efeitos psíquicos muito variáveis dependendo de expectativas individuais, do estado de espírito etc. Não provoca efeitos cardiovasculares ou respiratórios graves em exposição a doses excessivas. Toxicocinética: Absorção: via respiratória, minutos; via oral: 1 a 4 horas. Meia-vida: 28 horas - 57 horas. Armazenamento em tecido adiposo. Subproduto principal: 11-hidroxi-THC. Detecção laboratorial: 1 semana a 3 meses ou mais.

101 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Maconha Quadro clínico: Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular, hipotensão postural Irritação de VAS. Redução da ansiedade, euforia, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, alteração na percepção espaço- tempo, exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes. Tratamento: Medidas de Descontaminação, sintomático e suporte. Sintomas melhoram em Torno de 8 horas (exceto concentrados). Risco de overdose letal é mínimo não há registro de óbitos por maconha e derivados exclusivamente.

102 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Anticolinérgicos Várias substâncias com ação ação anticolinérgica. Alguns exemplos são: Medicamentos: Anti-histamínicos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos (Biperideno, Triexifenidil). Plantas: Lírio (Trombeteira, zabumba, Datura sp).

103 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Anticolinérgicos Quadro clínico: Típica síndrome anticolinérgica: mucosas secas, rubor facial, hipertermia, hipertensão, delírios e alucinações, midríase, arritmias cardíacas, convulsões. Tratamento: Descontaminação G.I. quando cabível. Sintomático e de suporte. Não desenvolvem tolerância no organismo e não há descrição de Síndrome de Abstinência.

104 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Drogas da noite CLUB DRUGS: Freqüentadores de festas raves.CLUB DRUGS: Freqüentadores de festas raves. MDMA: Ecstasy, pílula do amor. MDMA: Ecstasy, pílula do amor. GHB: Ecstasy líquido. GHB: Ecstasy líquido. Ketamina: Special K, Kit kat. Ketamina: Special K, Kit kat. Methamphetamine: Speed, Crystal, Ice. Methamphetamine: Speed, Crystal, Ice. LSD (Ácido, doce, ponto). LSD (Ácido, doce, ponto). Phencyclidine: PCP. Phencyclidine: PCP.

105 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: GHB Flunitrazepam (FNZ) RohypnolRohypnolRohypnolRohypnol FNZ ilícito Date-rape drugs Utilizadas em assaltos e estupros. Efeitos: afrodisíaco, relaxamento muscular e amnésia retrógrada.

106 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: LSDLSDLSDLSD PCPPCPPCPPCP Peyote Cogumelos

107 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Ecstasy Definição: MDMA: 3,4 methylenedioxymethamphetamine). MDMA: 3,4 methylenedioxymethamphetamine). Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela Merck. Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela Merck. 1977: Psicoterapia. Começa também o abuso recreacional. 1977: Psicoterapia. Começa também o abuso recreacional. Brazil 2000: descoberto o 1º laboratório clandestino aqui. Brazil 2000: descoberto o 1º laboratório clandestino aqui. Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e da mescalina Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e da mescalina (alucinógeno). (alucinógeno). Vias de uso e dose: Geralmente oral (líquido ou comprimido). Geralmente oral (líquido ou comprimido). Dose típica de 50 a 150 mg. Dose típica de 50 a 150 mg. Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil. Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil. Adulteração é muito comum e inconstante: MDEA, MDA, LSD, Adulteração é muito comum e inconstante: MDEA, MDA, LSD, dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, ketamina, etc. dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, ketamina, etc.

108 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Ano Quantidade de comprimidos apreendidos Ecstasy Apreensões da Polícia Federal no Rio de Janeiro:

109 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Ecstasy Farmacocinética: Pico plasmático após +/- 2 horas. Pico plasmático após +/- 2 horas. Cruza barreira hematoencefálica. Cruza barreira hematoencefálica. Metabolizado pelo complexo CYP2D6. Metabolizado pelo complexo CYP2D6. Meia vida de 8 horas, 95% é eliminado em +/- 40 Meia vida de 8 horas, 95% é eliminado em +/- 40 horas. horas. Excreção renal (65% na forma intacta). Excreção renal (65% na forma intacta). MDA é um metabólito ativo. MDA é um metabólito ativo. Quadro clínico: Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual (?). Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual (?). Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia, sede intensa. Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia, sede intensa. Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática). Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática). Hipertensão, taquicardia, hipertermia. Hipertensão, taquicardia, hipertermia. Sudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada de Sudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada de ADH Hemodiluição e hiponatremia convulsões + edema ADH Hemodiluição e hiponatremia convulsões + edema cerebral falência respiratória e circulatória. cerebral falência respiratória e circulatória. Síndrome serotoninérgica. Síndrome serotoninérgica. Rabdomiólise Mioglobinúria ( IRA). Rabdomiólise Mioglobinúria ( IRA).

110 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Ecstasy Tratamento: Descontaminação G.I. quando indicado. Avaliação laboratorial: HMG seriados, eletrólitos, função hepáticas e renal. Hidratação e reposição adequada de eletrólitos. Tratar a hipertermia com medidas físicas. Evitar neurolépticos e IRSS. Benzodiazepínicos Se necessário, assistência ventilatória e tratar convulsões. Arritmia cardíaca (metoprolol ou esmolol). Se hipertensão arterial grave (fentolaminas ou nitroprussiato).

111 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: GHB Gamma-hydroxybutyrate (Ecstasy líquido). Natural em SNC de mamíferos. Estrutura similar ao neurotransmissor GABA. Date-rape drug (Relatos de uso em assaltos e estupros). Mecanismo de ação: Receptores só no SNC, principalmente hipocampo. Liga-se fracamente em receptor GABA b. Depressor do SNC. Provoca liberação de opióides endógenos. Farmacocinética: Disponível mais comumente como líquido amargo. Iníco de ação: min e pico em min. Metabolizado em CO2.

112 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Quadro clínico: Intensidade de efeitos: dose dependente e Intensidade de efeitos: dose dependente e co-ingestão de outras drogas. co-ingestão de outras drogas. 10 mg/kg relaxamento muscular. 10 mg/kg relaxamento muscular mg/kg induz euforia ou até mesmo sono mg/kg induz euforia ou até mesmo sono. > 60 mg/kg Hipotermia, vômitos, confusão mental, bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia, depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões tônico- clônicas, mais comum é mioclonia. > 60 mg/kg Hipotermia, vômitos, confusão mental, bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia, depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões tônico- clônicas, mais comum é mioclonia. Dose letal estimada em 5-15 vezes maior. Dose letal estimada em 5-15 vezes maior.Tratamento: Sintomático e suportivo: melhora em 1-5 horas. Sintomático e suportivo: melhora em 1-5 horas. GHB

113 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Hidrocloridrato de Ketamina: Special K, Kit Kat, Vitamin K, Super cid, Ketalar®, Ketaset®. Farmacocinética: Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962 como anestésico dissociativo. Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962 como anestésico dissociativo. Facilitador de estupros e assaltos. Facilitador de estupros e assaltos. Aspirada ou fumada. Aspirada ou fumada. Dose total usual em abuso : 50 a 100 mg. Dose total usual em abuso : 50 a 100 mg. Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450. Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450. Meia-vida de 2 h. Meia-vida de 2 h. Efeitos agudos por +/- 3h. Efeitos agudos por +/- 3h. Date-rape drug. Date-rape drug. Ketamina

114 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Mecanismo de ação: Ativação do glutamato - receptor N-Metil-D-Aspartato. Ativação do glutamato - receptor N-Metil-D-Aspartato. Anestesia sem depressão respiratória. Anestesia sem depressão respiratória. Inibe recaptação de noradrenalina, dopamina, serotonina Inibe recaptação de noradrenalina, dopamina, serotonina Atua no sistema colinérgico e nos receptores opióides. Atua no sistema colinérgico e nos receptores opióides. Quadro clínico: Baixas doses Dissociação: alucinações, ilusões, despersonalização, desaceleração do tempo, estado onírico, percepções extra-corpóreas, atenção, aprendizagem e memória ficam prejudicados Baixas doses Dissociação: alucinações, ilusões, despersonalização, desaceleração do tempo, estado onírico, percepções extra-corpóreas, atenção, aprendizagem e memória ficam prejudicados Doses maiores: vômitos, distúrbios da fala, amnésia, taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, delirium, intensa dissociação (K-hole, K-Land), experiências near-death, hipotermia, Distúrbios visuais e flash-backs. Doses maiores: vômitos, distúrbios da fala, amnésia, taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, delirium, intensa dissociação (K-hole, K-Land), experiências near-death, hipotermia, Distúrbios visuais e flash-backs. Em casos mais graves, depressão respiratória, apnéia, convulsões, rabdomiólise. Em casos mais graves, depressão respiratória, apnéia, convulsões, rabdomiólise. Ketamina

115 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Diagnóstico laboratorial: Toxicológico (CCD) positivo para PCP. Toxicológico (CCD) positivo para PCP.Tratamento: Medidas de descontaminação G.I. quando indicado. Medidas de descontaminação G.I. quando indicado. Sintomático e suporte ventilatório se necesários. Sintomático e suporte ventilatório se necesários. Ketamina

116 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: date-rape drug.date-rape drug. BDZ de rápido início de ação. proibido na América do Norte BDZ de rápido início de ação. proibido na América do Norte Início de ação em 30 min, pico em 2 horas, duração de 8 a 12 horas. Início de ação em 30 min, pico em 2 horas, duração de 8 a 12 horas. Potencialização por álcool e outros depressores do SNC. Potencialização por álcool e outros depressores do SNC. Quadro clínico: Doses elevadas: amnésia, perda do controle muscular, perda de consciência. Doses elevadas: amnésia, perda do controle muscular, perda de consciência. Diagnóstico laboratorial: Toxicológico (CCD). Toxicológico (CCD).Tratamento: Sintomático e suporte. Sintomático e suporte. Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ). Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ). Flunitrazepan

117 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Sinonímia: LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico): Ácido, doce, ponto, etc. LSD Formas de Apresentação : Cartelas picotadas, selos,etc.

118 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: Mecanismo de ação: Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina. Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina. Absorção via sublingual, de microgramas por dose. Absorção via sublingual, de microgramas por dose. Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas, perduram por 12 horas. Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas, perduram por 12 horas. A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas fezes. A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas fezes. Quadro clínico: Dependem da expectativa de uso e do ambiente físico que o cerca. Dependem da expectativa de uso e do ambiente físico que o cerca. Ilusões visuais, auditivas e táteis. Ilusões visuais, auditivas e táteis. Flashback. Flashback.Tratamento: Sintomático e de suporte. Sintomático e de suporte. LSD

119 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: CASO CLÍNICO

120 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: M., sexo masculino, 25 anos aproximadamente, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e foi levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos prèviamente. Exame físico: Geral: paciente de aparência desleixada, respiração expontânea porém superficial. superficial. Neuro: Movimenta as quatro extremidades, responde somente a estímulos dolorosos. dolorosos. Sinais vitais: P= 56; FR 6 IRP Part.:110/70 mmHg; T.Ax: 35.5 graus c. Cabeça e Pescoço: Sem traumatismos, nuca sem rigidez. Pupilas: puntiformes (1 mm). Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos. Pulmões: ausculta limpa. Coração: rcr2t, sem sopros. Pele: quente, sêca, com sinais sugestivos de picadas de agulha em MSE.

121 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: 1) Hipóteses Diagnósticas ? a) Drogas colinérgicas, clonidina b) Opiácios, Organofosforados. c) Fenotizínicos, pilocarpina, AVC de ponte. d) Sedativos, hipnóticos. 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e exames a serem solicitados? a) ABC básico, com ventilção com Ambú + O2, acesso venoso e expansão de volume com solução salina isotônica. b) Monitorização cárdio-respiratória. c) ECG, RX, Hemograma, glicemia, eletrólitos. d) S.N.G. com L.G. observando-se líquido de retorno. e) Colheta de material para análise toxicológica eventual (sangue, urina e lavado gástrico)

122 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: 3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente ? a) Glicose a 50%: a) Glicose a 50%: Eficaz em paciente com hipoglicemia. Teoricamente pode exacerbar isquemia cerebral. O ideal é checar primeiro a glicemia. b) Tiamine : b) Tiamine : Indicada em etilistas. Previne a precipitação da S. de Wernicke's. c) Naloxone: c) Naloxone: Indicada em pacientes comatosos com suspeita de abuso de drogas que apresentem miose e depressão respiratória. Dose inicial de 2mg IV (restringir paciente antes da administração, existe risco de precipitação de S. De abstinência). Pode requerer doses de até 10 mg. Meia vida-curta (20-30 minutos). Infusão continua se doses repetidas forem necessárias

123 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: EVOLUÇÃO CLÍNICA: EVOLUÇÃO CLÍNICA: Após a administração de 2 mg de nalonone IV, a paciente ficou mais alerta e verbalizando expontâneamente, com melhora do padrão respiratório. Sinais vitais normalizaram, com ritmo cardíaco sinusal no monitor. ECG E RX sem alterações. O CCD foi positivo para opióide. Posteriormente a paciente negou intenção suicida e admitiu abuso frequente de Dolantina. Passou a não querer cooperar e manifestar desejo de ser liberada. 4) É indicado a administração de flumazenil na presença um coma por abuso de drogas ? É eficaz na presença de overdose de BZD. É eficaz na presença de overdose de BZD. Pode reverter o efeito protetor do BZD em intoxicações mixtas (Ex. TC). Pode reverter o efeito protetor do BZD em intoxicações mixtas (Ex. TC). Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de Abstinência e convulsão com o uso de flumazenil. Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de Abstinência e convulsão com o uso de flumazenil.

124 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: OBRIGADO

125 Disque-Intoxicação Biblioteca virtual em Toxicologia: BIBLIOGRAFIA Stefanini, Edson; Kasinski, Nelson & Carvalho, Antonio Carlos Guias de medicina ambulatorial e hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM, 2004, p Stefanini, Edson; Kasinski, Nelson & Carvalho, Antonio Carlos Guias de medicina ambulatorial e hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM, 2004, p Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p , 2001 Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p , 2001 Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991;20: Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991;20: Albertson TE, Dawson A, Latorre F de, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S Albertson TE, Dawson A, Latorre F de, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S Adult Toxicology in Critical Care: Part II: Specific Poisonings. Mokhlesi et al. Chest 2003;123: Adult Toxicology in Critical Care: Part II: Specific Poisonings. Mokhlesi et al. Chest 2003;123: Current Concepts: Body Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs Traub S. J., Hoffman R. S., Nelson L. S. N Engl J Med 2003; 349: , Dec 25, Review Articles Current Concepts: Body Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs Traub S. J., Hoffman R. S., Nelson L. S. N Engl J Med 2003; 349: , Dec 25, Review ArticlesCurrent Concepts: Body Packing The Internal Concealment of Illicit DrugsCurrent Concepts: Body Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs Validation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest Pain Weber J. E., Shofer F. S., Larkin G. L., Kalaria A. S., Hollander J. E. N Engl J Med 2003; 348: , Feb 6, Original Articles Validation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest Pain Weber J. E., Shofer F. S., Larkin G. L., Kalaria A. S., Hollander J. E. N Engl J Med 2003; 348: , Feb 6, Original ArticlesValidation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest PainValidation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest Pain Mechanisms of Disease: Drug Addiction Camí J., Farré M. N Engl J Med 2003; 349: , Sep 4, Review Articles Mechanisms of Disease: Drug Addiction Camí J., Farré M. N Engl J Med 2003; 349: , Sep 4, Review ArticlesMechanisms of Disease: Drug AddictionMechanisms of Disease: Drug Addiction Current Concepts: Management of Drug and Alcohol Withdrawal Kosten T. R., O'Connor P. G. N Engl J Med 2003; 348: , May 1, Review Articles Current Concepts: Management of Drug and Alcohol Withdrawal Kosten T. R., O'Connor P. G. N Engl J Med 2003; 348: , May 1, Review ArticlesCurrent Concepts: Management of Drug and Alcohol WithdrawalCurrent Concepts: Management of Drug and Alcohol Withdrawal


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