XV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2014

Apresentação em tema: "XV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2014"— Transcrição da apresentação:

1 XV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2014
Tuberculose e imunossupressão: condições associadas de risco XV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 2014 Marcus B. Conde

2 Sumário Primo-infecção – TB 1º – TBIL – TB 2º Diagnóstico de TBIL
Risco de evolução de TBIL para TB doença ativa HIV/Aids Transplantes Doença renal avançada Uso de anti-TNF Uso de corticóide oral Uso de corticóide inalatório Conclusões

3 Primo-infecção TB 1º (5%) TBIL (95%) TB 2º Imunossupressão
Extra-pulmonar Gaudelus J. Ver Prat 2002;52:2133 Comstock Am J Epidemiol 1974; 98:131 Shaw. Am Rev Tuberc 1954;69:724

4 Primo-infecção TB 1º (5%) TBIL (95%) TB 2º Imunossupressão
Extra-pulmonar Gaudelus J. Ver Prat 2002;52:2133 Comstock Am J Epidemiol 1974; 98:131 Shaw. Am Rev Tuberc 1954;69:724

5 TBIL Diagnóstico Medida da induração (TT) INF- IGRA (mensura INF-)
TNF- IL-2, etc in vivo in vitro IGRA (mensura INF-) Célula apresentadora de antígeno Célula T memória TNF- IL-2, etc Andersen et al. Lancet 2000

6 interferon gamma release assays
IGRA interferon gamma release assays QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFTGIT) assay Cellestis Limited, Carnegie, Australia.3º geração 3 antígenos: ESAT-6, CFP-10, TB7.7 Resultado em UI/ ml T-SPOT.TB assay (Oxford Immunotec,Abingdon, UK) 2 antígenos: ESAT-6, CFP-10 Resultado morfológico: número de spots formados Pouco influenciado pela contagem de CD4

7 Evolução de TBIL para TB doença ativa
Condições estratificadas por risco

8 HIV/Aids Tratamento preventivo com isoniazida Reduz risco de TB ativa
(isoniazid preventive therapy, IPT) Reduz risco de TB ativa 64% em HIV +/TT + (TBIL comprovada) 14% em HIV/TT – (sem TBIL comprovada) Watkins RE et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(10):895–903 Akolo C et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD000171

9 Diagnóstico de ILTB em HIV +
Indicação de IPT Rx de tórax normal (assintomático) e TT ≥ 5 mm Contato próximos de TB pulmonar ativa Registro documental de TT ≥ 5 mm não tratado Não faz menção a IGRA Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil. MS. Secretaria de Vigilância em Saúde. PNCT 2010

10 Diagnóstico de ILTB em HIV +
Indicação de IPT Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31

11 TAR e tratamento da TB ativa
CD4 Estado clínico HAART <50 céls/mm3 Qualquer 2 sem ≥ 50 céls/mm3 Grave baixa pontuação Karnofsky baixo índice de massa corporal hemoglobina e/ou albumina disfunção de sistema doença extensa 2-4 sem Outros 8-12 sem

12 Síndrome inflamatória da reconstituição imune
Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Pacientes apresentam piora (ou surgimento) da TB após a “reconstituição” imune pelo TAR

13 Transplante de órgãos sólidos
Países industrializados Países não industrializados Prevalência TB 1,2% 15% 70% casos 1º ano pós transplante (medic anti linfo T) 95% reativação foco antigo 5% órgão doado (rim, pulmão e fígado) Munoz et al. Clin Infect Dis 2005;40: 581-7 Singh et al. Clin Infect Dis 1998; 27: Peters et al. Transplantation 1984; 38: 514-6

14 Diag de ILTB pré-transplante órgãos sólidos Indicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31

15 Doença renal avançada em diálise
Rev sistemática (30 estudos) comparando IGRA e TT (doença renal avançada) QuantiFERON melhor q TT para predizer TB T-SPOT.TB não diferiu do TT para predizer TB Rogerson TE et al. Am J Kidney Dis 2013;61:33–43

16 Diagnóstico de ILTB doença renal avançada
Indicação de IPT Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31

17 Diagnóstico de ILTB pré-tratamento anti-TNF Indicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31

18 IRIS e anti-TNF Grávidas Neutropênicos
Transplantados de MO ou órgãos sólidos Uso de inibidores TNF Smith H. J Infect. 1987; 15(1):1–3 Cheng VC et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001; 20(6):402–406 Sun HY et al. Curr Opin Infect Dis. 2009; 22(4):394–402

19 Tratamento da IRIS Objetivo Reduzir inflamação
Drenagem de abscessos ou Coleções Anti-inflamatórios não-esteróides Corticosteróides Meintje G et al. AIDS 2010; 24(15): 2381–2390

20 Tratamento da IRIS Corticosteróides
Um estudo randomizado controlado por placebo África do Sul 1º e 2º semanas: prednisona 1,5 mg / kg / dia 3º e 4º semanas: 0,75 mg / kg / dia Melhora significativa sintomas e redução de procedimentos invasivos e hospitalização Meintje G et al. AIDS 2010; 24(15): 2381–2390

21 Corticóides como fator de risco para TB
Sistêmico: ≥ 15 mg/dia/predinisolina / ≥ 4 semanas E o corticóide inalatório?

22 Case –control study Principalmente Asma DPOC

23 Principalmente Asma DPOC

24 Case –control study Asmásticos DPOC

25 Case –control study

26 Coorte retrospectivo

27 Conclusões HIV/Aids com CD4 > 200 céls/mm3 fazer TT HIV/Aids com CD4 baixo considerar TB-Spot TAR em todo paciente com TB ativa TT deve ser realizado ANTES do transplante Doença renal avançada usar quantiferon Fazer IGRA e TT antes de iniciar anti-TNF Corticóide sistêmico na IRIS Corticóide inalatório não associado ao uso de corticóide oral aumenta o risco de TB

28 Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
Gramado 2014 Rio 2016