Reabilitação pulmonar na DPOC: uma análise crítica José R. Jardim Pneumologia Universidade Federal de São Paulo.

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1 Reabilitação pulmonar na DPOC: uma análise crítica José R. Jardim Pneumologia Universidade Federal de São Paulo

2 Dispnéia : principal sintoma

3 ATS/ERS 2006 çãéçã çóô ã íReabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional, integral e baseada em evid ê ncias para pacientes com doenças respiratórias crônicas que estão sintomáticos e frequentemente tem suas atividades da vida diária diminuídas. çãé çã çã sãççIntegrada ao tratamento individualizado do paciente, a reabilitação pulmonar é delineada para reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar participação, reduzir custos dos cuidados a saúde, por meio da estabilização ou reversão das manifestaçoes sistêmicas da doença. çã Reabilitação pulmonar çã Definição

4 Guías de prática clínica de ACCP-AACVPR CHEST Mayo 2007 Revisão sistemática da literatura: 1996 a 2004 Painel revisou tabelas de evidência Atualização de recomendações prévias e novas áreas de investigação Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S

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6 Recomendação 1 Um programa de exercício da musculatura dos MMII é um componente mandatório da reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC Grau de recomendação : 1A Ries et al CHEST 2007; 131:1S-39S

7 Efeitos do treinamento de MMII Med Sci Sports Exerc 1998; 30:1467-74 * * Type I Type IIa Type IIb 0 2500 5000 7500 10000 * * CSA m 2 Controles DPOC pré DPOC pós

8 012345 -5 0 5 10 15 V E V E Lactato Lactato Ventilação PRE POST Tempo J Appl Physiol 1987;62:199-207 Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18 AJRCCM 1995;152:2005-13 Efeitos do treinamento Efeitos do treinamento

9 Reabilitação Pulmonar UNIFESP Como Treinar ? Modalidade: esteira/ciclo Freqüência: 3 vezes por semana (mínimo) Duração: 40 minutos Intensidade: carga baseada no teste incremental de MMII Modalidade: esteira/ciclo Freqüência: 3 vezes por semana (mínimo) Duração: 40 minutos Intensidade: carga baseada no teste incremental de MMII

10 Recomendação 2 A reabilitação pulmonar melhora o sintoma dispnéia nos pacientes con DPOC Grau de recomendação: 1A

11 AJRCCM 1999; 159 (5): 1666-1682 6543210 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Dispnéia (Borg) Intensa Pouco intensa Moderada Leve Muito leve Nenhuma broncodilatador oxigenoterapia exercício basal Tempo de endurance (minutos) Efeito na dispnéia treinamento x broncodilatadores x oxigênio treinamento x broncodilatadores x oxigênio

12 Recomendação 8 Seis a doze semanas de reabilitação pulmonar produz benefícios em vários objetivos que diminuem gradualmente em 12 a 18 meses Grau de recomendação: 1A

13 Recomendação 3 A reabilitação respiratoria melhora a qualidade de vida relacionada com a saúde em pacientes com DPOC Grau de recomendação: 1A

14 Rehabilitation Program - COPD 3 months / 3 days a week n = 23 yr = 68 FEV 1 = light to severe Training = anaerobic threshold or 80 % HRmax Physical capacity Physical capacity Quality of life Quality of life 4 ( 17 % ) 11 ( 48 % )7 ( 30 % ) Any improvement: 22 / 23 = 95.7 % Salerno et al

15 Recomendação 13 A adição de um componente de treinamento de força a un programa de reabilitação pulmonar aumenta a força e a massa muscular Grau de recomendação : 1A

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17 AERÓBIO AERÓBIO + FORÇA Area seccional do músculo 0 5 10 15 20 25 30 35 Quadríceps Peitoral maior Grande dorsal * * * * **** * p < 0,05 pre x pos treinamento **p > 0,05 treinamento aeróbio x aeróbio + força AJRCCM 1999; 159: 896-901 Treinamento: força vs aeróbio Treinamento: força vs aeróbio

18 Recomendação 12 Tanto o treinamento de baixa como alta intensidade produzem beneficios clínicos em pacientes com DPOC Grau de recomendação : 1A

19 Recomendação 11 Treinamento com exercício de alta intensidade de extremidades inferiores produz maiores beneficios fisiológicos que treinamento a baixa intensidade em pacientes con EPOC Grado de recomendación : 1B

20 0 -10 - 20 - 30 0 -10 - 20 - 30 * # * #* #* #* # * * LactatoVE VO 2 VCO 2 VE/ VO 2 FC Treinamento alta carga alta carga * Pré x pós # Alta carga x baixa carga # Alta carga x baixa carga * LactatoVE VO 2 VCO 2 VE/ VO 2 FC Treinamento baixa carga baixa carga Am Rev Respir Dis 1991; 14: 9-18

21 Recomendação 15 Treinamento de resistencia de extremidades superiores é benéfico em pacientes com DPOC e deve incluir-se em programas de reabilitação pulmonar Grau de recomendação : 1A

22 VO 2máx (%) durante AVD % do VO 2máx Velloso, Jardim et al Chest 2003

23 Recomendação 16 Não há evidência científica que apoie o uso rotineiro de treinamento da musculatura inspiratória como um componente essencial da reabilitación pulmonar Grau de recomendação : 1B

24 Recomendação 17 A educação deve ser um componente integral da reabilitação pulmonar. A educação deve incluir informação sobre auto- manejo e prevenção e tratamento de exacerbações Grau de recomendação : 1B

25 Reabilitação Pulmonar Aulas Teóricas Evidência 1B DPOC Exercício Medicamentos Fisioterapia Respiratória Técnicas de Conservação de Energia Nutrição Tabagismo Oxigenoterapia Relaxamento/stress

26 Recomendação 24 A reabilitação pulmonar é benéfica para pacientes com enfermidades respiratórias crônicas não EPOC Grau de recomendação: 1B

27 CANDIDATOS DPOC ASMA BRONQUIECTASIAS ENFERMIDADES NEUROLOGICAS ENF. DA CAIXA TORÁCICA FIBROSE CÍSTICA PREOPERATORIO CANCER DE PULMAO FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA DPOC Asma FPI ENF. CAIXA TOR. BQTS Ano – 2001 (UNIFESP) Reabilitação Pulmonar Perfil dos pacientes Outros

28 Recomendação 20 Oxigênio suplementar deve ser usado durante treinamento em hipoxemia grave induzida por exercicio Graú de recomendação : 1C

29 300 400 500 Metros p < 0,001 p = 0,01 p = 0,03 350 450 Teste da caminhada de 6 minP+ArBD+Ar P+O 2 BD+O 2 Média (EP)

30 300 400 500 Metros p < 0,001 p = 0,01 p = 0,03 350 450 40 m P+ArBD+Ar P+O 2 BD+O 2 Média (EP) Teste da caminhada de 6 min

31 300 400 500 Metros P+ArBD+Ar P+O 2 BD+O 2 p < 0,001 p = 0,01 p = 0,03 350 450 71 m Média (EP) Teste da caminhada de 6 min

32 Recomendações 2B Diminui hospitalização Atendimento psico-social Ventilação não invasiva

33 Recomendações 2C Uso rotineiro de anabolizantes Estratégias a longo prazo para manutenção Uso de oxigênio sem hipoxemia

34 6 months of oral anabolic steroids in undernourished COPD patients Ferreira, Jardim et al Chest 98, 114, 19-28 Lean Body Mass (kg) weeks A 44 42 40 38 36 0 9 18 27 weeks 0 9 18 27 Fat Mass (%) 11 10 9 8 7 6 5 anabolic steroid control

35 Recomendação 6 Há evidência insuficiente para determinar que a reabilitação pulmonar melhore a sobrevida em pacientes com DPOC Não há recomendação

36 Chance de morte Para cada aumento de um ponto no Índice BODE, há um aumento de chance de morte : Todas causas : 1,34 Causas respiratórias :1,62.

37 25% dos pacientes = - 2 pontos 50% dos pacientes = - 1 ponto 25% dos pacientes = 0 ponto 5% dos pacientes = +2 pontos 3% dos pacientes = + 1 ponto REABILITAÇÃO PULMONAR Benefícios na mortalidade ? Indice de BODE Cote e Celli Eur Respir J 2005; 26:630

38 Mas, e no mundo real ? Reabilitação : Não há suficiente Centros ! - Inglaterra : < 1% dos pacientes (150 centros) - Brasil : 80 centros; se 3 turnos com 40 pacientes, programas de 3 meses, só pacientes graves (560mil) = 0,02% !!!!!

39 Conclusões Visão crítica da reabilitação Evidências sobre a sua efetividade como exercício, melhora na qualidade de vida, diminuição da dispnéia Ainda falatam evidências sobre apoio psico- social, sobrevida, anabolizantes, educação Não há centros suficientes : mudar filosofia

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41 Novidades ? A reabilitação durante a internação

42 Treinamento na exacerbação curto e longo prazo Distância caminhada em 6 minutos ( m) Kirsten Resp Med 2000; 94:1184 Controle Treinamento na exacerbação Tempo HospitalEm casa *** p < 0,05 *** VEF1 = 35% 600 500 400 300 200 100 0 Dia 1 Dia 10 Mês 1 Mês 2 Mês 6 Mês 3

43 Puente et al. Lung 2006;184;1-10