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ASMA E DRGE Papel no descontrole da Asma e estratégias diagnósticas e terapêuticas Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor.

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1 ASMA E DRGE Papel no descontrole da Asma e estratégias diagnósticas e terapêuticas Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor

2 Evidências históricas Gênesis 2:7 Século V _ Aurelianus Celsus Sx Asma Noturna Século XII _ Moses Maimonides Treatise of Asthma – sleep is dangerous during na attack 1776 _ Nicolas R. Von Rosenstein Asma estomacal 1802 _ William Heberden The breath is shorter and more difficult after meal 1892 _ Sir William Osler Ataques de Asma e refeições noturnas copiosas. Irritação brônquica direta ou reflexo do estômago Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

3 O Século XX 1934 _ Bray dieta & Asma 1960 _ Belsey complicações pulmonares esofageanas 1962 _ Kennedy drge silenciosa e complicações pulmonares 1967 _ Urschel and Paulson – 636 operados de hérnia hiatal Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

4 Base nos SINTOMAS Base no RGE (phmetria 24h) Base na ESOFAGITE (EGD) Base na HÉRNIA HIATAL Base em ESTUDOS PROSPECTIVOS 3 estudos _ 520 pacientes média 60 – 80% pop. geral 20 – 40% 7 estudos 628 pac. rge anormal 421 (67%) 1 estudo 186 pac. Média 39% Pop geral 0,5 – 22,8% 3 estudos 239 pac média 66% 3 estudos 479 pac média 90% Os últimos 30 anos_ Prevalência de DRGE em asmáticos adultos Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

5 DRGE em asmáticos: O uso de broncodilatadores pHmetria de 24H Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128 Tempo de contato ácido Frequência de RGE

6 24-h Esophageal pH Testing in Asthmatics: Respiratory Symptom Correlation with Esophageal Acid Events Harding SM et al Chest 1999; 115: Retrospectivo1983 phmetrias – 358 (18%) asmáticos – 199 (56%) incluídos. 164 (82%) com sintomas de RGE (72% teve pHmetria positiva) 35 (18%) sem sintomas de RGE (29% teve pHmetria positiva) ALTA CORRELAÇÃO SINTOMAS DE ASMA E DE RGE

7 Anatomia da Junção Esôfago-gástrica Epstein HF. N Engl J Med 1997; 336:

8 Fisiopatologia Reflexo Vagal Reflexo axonal local Hiperreatividade brônquica Microaspiração Inflamação neurogênica Aumento da Ventilação Minuto Harding SM et al Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:

9 Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol Irwin RS et al Chest 1993; 103: ADC (Pred 10mg DS/DN) Protocolo sistemático de manejo Seguidos por ~3,5 anos DRGE 64% (20/31) Resultados: 74% deixou de ser ADC 13 causas s de ADC Média= 2,7/paciente DRGE = 64% DRGE silenciosa = 24%

10 Harding SM et al Am J Med 1996; 100: Omeprazol20mg 40mg 60mg pHmetria 24h 1 mês 1 mês 1 mês DESFECHOS: Escore Sx Asma Escore Sx DRGE PFE Uso de medicamentos Espirometria Rwa Prospectivo coorte aberto 30 Adultos Asma + Sx RGE pHmetria 24h seriada OMP 20 – 40 – 60 mg por 3 meses após pHmetria negativa Comparação pré e pós teste

11 Harding SM et al Am J Med 1996; 100: Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome

12 Escore de Sx Asmap<0,001 Escore de Sx DRGE p<0,0001 PFE matinal p=0, (73%) pacientes atingiram pelo menos uma definição de resposta. Redução de sintomas: >20% Melhora do PFE >20% Redução de medicamentos>20% Redução de CCS >40% Harding SM et al Am J Med 1996; 100:

13 Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome Preditores de resposta: regurgitação > 1 X / semana RGE proximal VPP= 79% e VPN= 100%

14 Coughlan JL et al Thorax 2001; 56: Gibson PG et al The Cochrane Library, Issue 1, 2007 PFE matinal PFE vespertino Sx noturnos ESTUDO IDEAL: ERC PARALELO DURAÇÃO DE 6 MESES IBP (PHMETRIA) 506 ASMÁTICOS COM DRGE SINTOMÁTICA PFE 20 L/MIN =0,05 PODER 80%

15 Littner, M. R. et al. Chest 2005;128: Effects of 24 Weeks of Lansoprazole Therapy on Asthma Symptoms, Exacerbations, Quality of Life, and Pulmonary Function in Adult Asthmatic Patients With Acid Reflux Symptoms* ERC MC DC P LANS 30 BID ASMA MOD/SEVERA + DRGE sintomática DESFECHOS: 1º_ SINTOMAS (DIÁRIO) 2°_ USO BD, VEF1, AQLQS, SINTOMAS (Asma /DRGE), EXACERBAÇÕES

16 Littner, M. R. et al. Chest 2005;128: Exacerbações OR 2,9 (95%CI 1,2 – 6,9) OR 3,8 (95%CI 1,2 – 12,0) CONCLUSÃO: NÃO HOUVE MELHORA SIGNIFICATIVA DOS SINTOMAS.

17 Littner, M. R. et al. Chest 2005;128: Tempo até 1ª exacerbação

18 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo- controlled Trial Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: ERC MC DC P 16 semanas Adultos c/ Asma mod/severa DESFECHO 1º_ PFE matinal

19 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo- controlled Trial Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: DRGE - / NOC + P=0,62 DRGE + / NOC - p=0,27 DRGE + / NOC + 8,7 l/min, p= 0,03 DESFECHO PRIMÁRIO: PFE matinal

20 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial PFE matinal e vespertino Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:

21 Santos LH et al J Bras Pneumol 2007; 33(2): Avaliação da resposta de pacientes asmáticos com refluxo gastroesofágico após terapia com pantoprazol. ERC DC P 3 meses 44 Adultos com Asma estável DRGE por phmetria 24h Pantoprazol 40 mg MID DESFECHOS: Escore de sintomas VEF1 / PFE QV pHmetria 24h

22 Sontag SJ et al 2007;41:S118-S128

23 ERC P 81 pacientes adultos Asma não alérgica REED + pHmetria Placebo28 Cimetidina 300 QID27 Cirurgia (gastroplexia)26 Larraim A et al Chest 1991;99;

24 Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long Term Results of a Randomized Trial of Medical and Surgical Antireflux Therapies ERC aberto Asma e DRGE (pHmetria 24h) TRATAMENTO Médico: Ranitidina 150 Tid Cirurgia: Nissen Placebo DESFECHOS: Sintomas Uso de medicamentos Função pulmonar Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98:

25 Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long Term Results of a Randomized Trial of Medical and Surgical Antireflux Therapies Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: P<0,001

26 Concluindo: 1. Parece haver um grupo de pacientes no qual a relação Asma vs DRGE é mais que mero acaso. 2. É preciso identificar e validar preditores de resposta 3. O Tratamento inicial deve ser empírico. 4. A pHmetria de 24h é o teste mais sensível e específico, e deve ser indicada quanto o tratamento inicial não funciona. 5. Os IBP devem ser usados em dose suficiente e por tempo prolongado (3-6 meses). 6. O tratamento cirúrgico é a opção quando tratamento clínico tem êxito, ou se RGE não ácido (IIP-Ph24h). ASMA: Asma de difícil controle Asma não alérgica Asma noturna Obesidade (IMC > 29,7) DRGE: Sx respiratórios com o RGE Regurgitação > 1X/sem. Acidez proximal Acidez distal


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