A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor"— Transcrição da apresentação:

1 Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor
ASMA E DRGE Papel no descontrole da Asma e estratégias diagnósticas e terapêuticas Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor Definição: O termo DRGE deve ser usado para incluir todos os indivíduos expostos aos riscos de complicações físicas do RGE, ou que experimentam sintomas clinicamente significativos, assegurada a natureza benigna da condição (Genval Workshop 1999). Esta definição permite a inclusão de DRGE silencioso ou não. Uma revisão histórica dos últimos 2000 anos pode nos mostrar que a associação entre o tubo digestivo e a respiração tem sido uma preocupação recorrente de inúmeros homens de ciência.

2 Evidências históricas
Gênesis 2:7 Século V _ Aurelianus Celsus Sx Asma Noturna Século XII _ Moses Maimonides Treatise of Asthma – “sleep is dangerous during na attack” 1776 _ Nicolas R. Von Rosenstein Asma estomacal 1802 _ William Heberden “The breath is shorter and more difficult after meal” 1892 _ Sir William Osler Ataques de Asma e refeições noturnas copiosas. “Irritação brônquica direta ou reflexo do estômago” Os sintomas de DRGE e os sintomas respiratórios tem sido reconhecidos desde os primórdios. O autor desta revisão postula se o medo de Adão em sua primeira noite no paraíso teria sido pelo temor da escuridão ou pelo medo da pirose e dos sibilos noturnos. Ao longo dos séculos vários autores publicaram descrições detalhadas de eventos noturnos relacionados a RGE, o ocorrência de crises de Asma noturna, e fizeram observações a respeito dos riscos da alimentação noturna exagerada e deitar-se em seguida. No final do século XIX, Sir William Osler em seu livro texto “The Principles and Practice of Medicine” chamou a atenção para a importância da dieta noturna exagerada e seu risco para crises noturnas de Asma, e conjecturou sobre a origem por “irritação brônquica direta ou reflexa do estômago”. Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

3 O Século XX 1934 _ Bray dieta & Asma
1960 _ Belsey complicações pulmonares esofageanas 1962 _ Kennedy drge silenciosa e complicações pulmonares 1967 _ Urschel and Paulson – 636 operados de hérnia hiatal A primeira metade do século 20 foi escassa de publicações até 1934 quando Bray voltou a chamar a atenção para os abusos de dieta e sintomas de Asma. Em 1962, Kennedy sugeriu a DRGE silencios como causa importante de complicações pulmonares, e em 1967 Urschel e Paulson publicaram sua experiência cirúrgica em pacientes encaminhados para correção de Hérnia de Hiato. Foram operados 636 pacientes em 5 anos, sendo 34% com sintomas digestivos de RGE, 45% com sintomas respiratórios e de RGE, e 16% com sintomas somente respiratórios. Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

4 Os últimos 30 anos_1966-1997 Prevalência de DRGE em asmáticos adultos
3 estudos _ 520 pacientes média – 80% pop. geral – 40% Base nos SINTOMAS Base no RGE (phmetria 24h) Base na ESOFAGITE (EGD) Base na HÉRNIA HIATAL Base em ESTUDOS PROSPECTIVOS 7 estudos pac. rge anormal 421 (67%) 1 estudo pac. Média % Pop geral 0,5 – 22,8% 3 estudos pac média % Nos últimos 30 anos houve um número crescente de publicações que estudaram a associação entre Asma e DRGE. Numa pesquisa no Medline, Sontag SJ encontrou 177 publicações em língua inglesa sobre o tema entre 1966 e 1997 (80% em adultos). O que se depreende destes estudos é que a prevalência de DRGE em asmáticos, e a prevalência de sintomas respiratórios em pacientes com DRGE, está aumentada qualquer que seja a definição que se de para DRGE. Assim, se tomarmos por base os sintomas, temos em 3 estudos publicados na França, EUA e Canadá uma prevalência de DRGE em 520 asmáticos de 71%. A média da população varia de 20 a 40%. Se usarmos como definição de RGE a presença de RGE à phmetria, temos 7 estudos com um total de 421 (67%) episódios de RGE em 628 pacientes. Se considerarmos a presença de esofagite, temos um estudo em pacientes adultos com Asma submetidos a EGD que mostrou uma prevalência de 43% (79/186) de DRGE. A presença de Hérnia Hiatal também é maior em pacientes com Asma, como visto em 3 estudos que empregaram diferentes métodos diagnósticos (EGD, REED, e/ou Cintilografia). Num total de 225 pacientes, a prevalência de hérnia foi de 66% (N= 19%). Se considerarmos apenas os estudos prospectivos, aproximadamente 75% dos asmáticos têm pirose e cerca de 20% acordam com acidez na garganta. 80% dos asmáticos consecutivos têm DRGE tanto na posição supina quanto em ortostatismo e 75% tem RGE frequentes. A hérnia hiatal ocorreu em 60%, e esofagite em 40% de asmáticos consecutivos. Ou seja, 90% dos asmáticos têm pelo menos um dos dados acima positivos, o que torna a prevalência de DRGE em asmáticos bastante elevada. É preciso lembrar que em todos estes estudos foram recrutados pacientes asmáticos consecutivos atendidos em centros de referência, o que certamente determina um viés de seleção, mas estes são os dados mais confiáveis disponíveis. 3 estudos pac média % Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

5 DRGE em asmáticos: O uso de broncodilatadores
pHmetria de 24H Tempo de contato ácido Frequência de RGE Alguns estudos sugerem que o uso de medicamentos possam promover DRGE por sua atuação de relaxamento do EIE. De fato, a Teofilina e os CCS demonstram aumentar a secreção ácida e relaxar o EIE, o qe pode promover o RGE. Entretanto, estudo recente comparando pacientes asmáticos em uso ou não de BD mostrou que o padrão de RGE foi similar entre os dois grupos, sugerindo que o RGE era de fato intrínseco da Asma e não resultado do uso de BD. Assim, a análise da phmetria de 24 horas mostrou um padrão de acidez similar entre os grupos em uso ou não de BD, no que diz respeito a pressão no EIE, tempo de contato ácido e freqüência de refluxos. O uso de BD nitidamente não modificou nenhum dos três parâmetro avaliados. As figuras 8B e 8C demonstram o efeito da medicação, da postura e da alimentação no tempo de contato ácido e frequência de episódios de refluxo nos mesmos dois grupos de asmáticos. Os resultados mostram que o uso de BD não influenciou os parâmetros na posição ortostática, supina ou após as refeições. Pacientes asmáticos em uso de BD não tiveram RGE pior que aqueles não recebendo BD, sugerindo que BD não promovem DRGE pós-prandial ou noturno. Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

6 24-h Esophageal pH Testing in Asthmatics: Respiratory Symptom Correlation with Esophageal Acid Events Retrospectivo1983 phmetrias – 358 (18%) asmáticos – 199 (56%) incluídos. 164 (82%) com sintomas de RGE (72% teve pHmetria positiva) 35 (18%) sem sintomas de RGE (29% teve pHmetria positiva) ALTA CORRELAÇÃO SINTOMAS DE ASMA E DE RGE Não só a prevalência de RGE é maior em asmáticos, mas existe uma correlação entre sintomas de Asma e RGE. Este estudo faz uma análise retrospectiva (considerar os viéses de uma análise retrospectiva) de 1983 phmetrias realizadas ao longo de 5 anos. 358 (18%) dos pacientes eram asmáticos e 199 (56%) preencheram critérios de inclusão. O objetivo foi correlacionar sintomas de Asma e acidez esofageana. Resultados: O principal achado deste estudo foi a boa correlação sintomas de Asma (sibilos, dispnéia e tosse) e acidez esofageana, tanto em asmáticos com sintomas de RGE quanto nos sem sintomas de RGE. De 151 sintomas respiratórios reportados, 119 coincidiram (ou ocorreram dentro de 5 minutos após RGE) com um evento de RGE; ou seja 78,8%. Isto fortalece o papel da DRGE como fator desencadeante de Asma. De 164 asmáticos com sintomas de RGE, 72% tiveram pelo menos um dos parâmetros de acidez à phmetria positivo. Este dado fortalece o tratamento empírico em asmáticos sintomáticos para RGE (sem phmetria). Ou seja, se considerarmos que os sintomas de Asma de nossos pacientes decorram de RGE, talvez seja desnecessária a realização da phmetria de 24h. A phmetria esofageana de 24h estaria indicada nos pacientes com asma (Asma de difícil controle?) sem sintomas de RGE, que apresentaram uma prevalência de 29% de RGE (10/35). Quando indicar phmetria 24h na Asma? Para avaliar a acidez esofageana durante o tttº anti-RGE (em uso de IBP). Em asmáticos não controlados,com suspeita de DRGE, mas assintomáticos para RGE (considerar phmetria vs TTTo empírico). OBS. Estudo americano de custo-efetividade considerou o tratamento empírico para DRGE em Asmáticos, mais custo-efetivo. A phmetria seria indicada em caso de falência do tratamento para avaliar adequação da dose do IBP. 3. Para indicar cirurgia. Harding SM et al Chest 1999; 115:

7 Anatomia da Junção Esôfago-gástrica
Para o fortalecimento de uma relação de Causa-Efeito entre Asma e DRGE , três critérios devem ser obedecidos. Primeiro, os pacientes com DRGE devem ter uma maior prevalência de Asma que pacientes sem DRGE. Este é o caso como acabamos de demonstrar. Segundo, os mecanismos fisiopatológicos entre DRGE e Asma devem ajudar a explicar como o processo de doença se estabelece e interage; ou seja, o ácido esofágico deve exacerbar a Asma. Resumidamente: Estas figuras ilustram a anatomia da junção esôfago-gástrica e os nervos eferentes para o EIE e para o diafragma crural. O EIE e o diafragma crural constituem os esfíncteres intrínseco e extrínseco, respectivamente. Os dois esfíncteres são anatomicamente superpostos e são ancorados entre si pelo ligamento freno-esofageano. O peristaltismo esofageano e o relaxamento transitório do EIE induzidos pela deglutição resultam da excitação de receptores na faringe. O estímulo aferente viaja ao núcleo sensorial, o núcleo solitário (Destaque). Um conjunto de eventos programados a partir do núcleo dorsal do vago e do núcleo ambíguo media o peristaltismo esofageano e o relaxamento do EIE. O relaxamento transitório do EIE é o principal mecanismo responsável pelo RGE. O estímulo aferente para este relaxamento se origina da faringe, laringe ou do estômago. A via aferente é o nervo vago e o neuro transmissor pós-gangliônico é o óxido nítrico. A contração do diafragma crural é controlada pelo centro respiratório no tronco cerebral e no núcleo do nervo frênico. O diafragma crural é inervado pelo nervo frênico direito e esquerdo através de receptores nicotínicos colinérgicos. A DRGE é um processo multifatorial (Harding SM et al Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25: ) e ocorre como resultado de três anormalidades potenciais da motilidade esofageana: EIE incompetente. Clearence esofageano ineficiente. Esvaziamento gástrico lento. Os relaxamentos transitórios do EIE, são relaxamentos não associados com a deglutição e são responsáveis por aproximadamente 75% dos episódios de RGE. Alguns fatores predisponentes específicos ao desenvolvimento de DRGE em asmáticos são: Pressão trans-diafragmática (N= 4-5 mmhg) aumentada (superando a pressão do EIE _ 10-35mmhg, nas crises de Asma). Disrregulação autônoma (tônus vagal exacerbado, comum em asmáticos com RGE – reduz a pressão no EIE e aumenta os relaxamentos transitórios do EIE). O EIE e o diafragma crural constituem os esfíncteres intrínseco e extrínseco, respectivamente. A hiperinsuflação pulmonar que ocorre na Asma coloca o diafragma em posição desvantajosa para gerar a pressão do EIE. Alta prevalência de Hérnia Hiatal (58-64%) e Obesidade em asmáticos. As medicações podem contribuir para o desenvolvimento do RGE: teofilina, salbutamol, e corticóides. Epstein HF. N Engl J Med 1997; 336:

8 Fisiopatologia Reflexo Vagal Reflexo axonal local
Hiperreatividade brônquica Microaspiração Inflamação neurogênica Aumento da Ventilação Minuto Há vários mecanismos pelos quais o esôfago e os pulmões podem interagir que resultem em broncoconstrição induzida por ácido. A inflamação neurogênica tem um papel importante em vários destes mecanismos. A árvore traqueo-brônquica e o esôfago têm a mesma origem embrionária e inervação autônoma pelo nervo vago. Vários estudos experimentais de infusão ácida no esôfago de homens e animais demonstraram obstrução de fluxo aéreo e aumento da resistência de vias aéreas na ausência de microaspiração, e este efeito foi bloqueado pela atropina ou pela vagotomia. Parece haver uma conexão direta entre esôfago e pulmões via neurônios que contém óxido nítrico, podendo causar um reflexo axonal local sem passar pelo SNC. Asmáticos com DRGE demontram maior HRB quando expostos a outros antígenos. Parece que o ácido do esôfago marca o sistema respiratório do asmático tornado-o mais sensível a estímulos externos. A acidificação da traquéia decorrente de microaspiração causa aumento da resistência de vias aéreas mais acentuada que aquela decorrente da acidificação apenas do esôfago. Todos estes mecanismos resultam em inflamação neurogênica, com edema de vias aéreas e liberação de substância P. O aumento da ventilação minuto e sensação de dispnéia é observada com a infusão ácida do esôfago sem alteração na função pulmonar. Harding SM et al Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25:

9 Difficult-to-control asthma
Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol 42 ADC (Pred 10mg DS/DN) Protocolo sistemático de manejo Seguidos por ~3,5 anos DRGE 64% (20/31) Resultados: 74% deixou de ser ADC 13 causas ≠s de ADC Média= 2,7/paciente DRGE = 64% DRGE silenciosa = 24% Mas na prática diária, quais de nossos pacientes têm o RGE como possível causador ou desencadeador de sintomas? Neste estudo os autores utilizaram um protocolo de manejo sistematizado em pacientes com Asma de difícil controle (ADC). Além de avaliar a utilidade do protocolo no manejo da Asma de difícil controle, o objetivo do estudo foi identificar porquê os asmáticos se tornaram de difícil controle. 42 pacientes com ADC (usuários de Pred >10mg ds/dn) participaram do estudo. O grupo tinha em média ADC por 4,8 anos e foram seguidos por cerca de 3,5 anos. Ao final do estudo 74% dos asmáticos não eram mais ADC (reduziram Pred em mais de 7,5 mg/d), e permaneciam estáveis em média há 1,8 anos. 13 fatores diferentes contribuíram para tornar a Asma ADC. Os pacientes tinham em média 2,7 fatores cada. 80% tinham dois ou mais fatores complicadores. A DRGE foi a causa isolada mais importante, contribuindo para o difícil controle da Asma em 64% dos casos (20/31). O tratamento da DRGE foi a intervenção que produziu o melhor resultado. DRGE silenciosa ocorreu em 24% dos casos (5/20) Irwin RS et al Chest 1993; 103:

10 Prospectivo coorte aberto 30 Adultos Asma + Sx RGE
pHmetria 24h seriada OMP 20 – 40 – 60 mg por 3 meses após pHmetria negativa Comparação pré e pós teste DESFECHOS: Escore Sx Asma Escore Sx DRGE PFE Uso de medicamentos Espirometria Rwa Omeprazol 20mg 40mg 60mg pHmetria 24h 1 mês mês mês Este foi um estudo prospectivo de coorte aberto e não randomizada que avaliou 30 pacientes adultos com asma estável e sintomas de RGE. Todos os pacientes foram submetidos a pHmetria diagnóstica e seriada com doses crescentes de IBP até negativação da acidez ou até a dose máxima de Omeprazol de 60 mg/dia (20mg TID). Após a negativação da pHmetria os pacientes eram seguidos por 3 meses e avaliados. 23 (77%) pacientes tinham Asma moderada a severa 29 (97%) usavam BD de rotina 15 (50%) usavam CCS oral 19 (63%) tinha baixa pressão no EIE (<10mmHg) 14 (47%) ondas peristálticas de baixa amplitude ou contrações não peristálticas Harding SM et al Am J Med 1996; 100:

11 Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome
A primeira constatação deste estudo foi que 22 (73%) dos pacientes tiveram a acidez controlada com 20 mg MID de Omeprazol, mas oito pacientes necessitaram doses maiores, 6(20%) 40mg e 2 (7%) 60 mg. A dose média supressiva foi de 27 ± 2,2 mg/d. Harding SM et al Am J Med 1996; 100:

12 Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome
Escore de Sx Asma p<0,001 Escore de Sx DRGE p<0,0001 PFE matinal p=0,005 22 (73%) pacientes atingiram pelo menos uma definição de resposta. Redução de sintomas: >20% Melhora do PFE >20% Redução de medicamentos >20% Redução de CCS >40% O escore de sintomas de Asma e de RGE melhorou significativamente 73% dos pacientes atingiram pelo menos um dos critérios previamente definidos de resposta. Os não respondedores tiveram piora significativa nos sintomas de Asma (p=0,036) e no PFE após jantar (p=0,035). Os sintomas de asma melhoraram progressivamente ao longo do tempo: Após 1 mês – 30% de redução Após 2 meses – 43% de redução Após 3 meses – 57% de redução Harding SM et al Am J Med 1996; 100:

13 Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome
Os pacientes respondedores também tiveram melhora funcional objetiva após 3 meses de terapia anti-RGE. Houve redução não significativa no número de medicamentos anti-asmáticos em uso entre os respondedores como um todo (p<0,07). Os autores identificaram dois fatores preditivos de resposta ao tratamento anti-RGE em asmáticos. Regurgitação mais de uma vez por semana RGE proximal Conclusões: Este é o primeiro estudo a documentar supressão ácida em pacientes com DRGE e Asma. 27% dos pacientes necessitaram mais de 20mg de Omeprazol para controlar o RGE ácido. O tempo de resposta máxima ao tratamento pode demorar pelo menos três meses. O que sugere que a terapia anti-RGE agressiva deve durar pelo menos três meses antes de decidir se há ou não resposta. Dois preitores de resposta foram encontrados: Regurgitação mais de uma vez por semana, RGE proximal (VPP= 79% e VPN= 100%). Estudos controlados são necessários para validar estes resultados. Limitação do estudo: Não randomizado, não placebo controlado. Entretanto, a resposta positiva em 73% dos pacientes é muito superior à verificada com placebo ( 7% a 36%), e similar à relatada com tratamento cirúrgico. Preditores de resposta: regurgitação > 1 X / semana RGE proximal VPP= 79% e VPN= 100% Harding SM et al Am J Med 1996; 100:

14 ERC PARALELO DURAÇÃO DE ≥6 MESES IBP (PHMETRIA)
Sx noturnos PFE vespertino PFE matinal ESTUDO IDEAL: ERC PARALELO DURAÇÃO DE ≥6 MESES IBP (PHMETRIA) 506 ASMÁTICOS COM DRGE SINTOMÁTICA PFE 20 L/MIN =0,05 PODER 80% Entretanto, a prova final da relação causa-efeito entre RGE e Asma seria a resposta positiva ao tratamento. Em 2001 uma revisão sistemática do grupo Cochrane publicada no Thorax, fez uma busca por trabalhos de tratamento médico ou cirúrgico de RGE em asmáticos adultos e crianças entre 1966 e De 259 trabalhos encontrados apenas 12 ERC (396 pacientes) cumpriam os critérios de inclusão e foram analisados. Quase todos eram trabalhos de boa qualidade metodológica, mas o relato dos desfechos foi bastante inconsistente entre eles dificultando sua análise em conjunto. Embora individualmente vários estudos tenham mostrado resultados favoráveis em um ou outro quesito, o que se viu de maneira global foi que a maioria falhou em demonstrar melhora nos desfechos de Asma com o tratamento anti-RGE, que seja nos sintomas, função pulmonar, HRB. Entretanto, os próprios autores identificaram vários problemas nesta meta-análise. n pequeno (506 pacientes num estudo paralelo seriam necessários para detectar uma diferença de 20 l/min no PFE, com alfa de 0,05 e poder de 80%). Drogas pouco eficazes (IBP em 6 estudos somente). Dose inadequada ? Supressão ácida não avaliada (phmetria). Duração curta do tratamento, a maioria durou menos de três meses (mínimo 6 meses). O único estudo mais longo (Larrain 1991) mostrou resultados positivos. O que tivemos após esta revisão. Coughlan JL et al Thorax 2001; 56: Gibson PG et al The Cochrane Library, Issue 1, 2007

15 Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Effects of 24 Weeks of Lansoprazole Therapy on Asthma Symptoms, Exacerbations, Quality of Life, and Pulmonary Function in Adult Asthmatic Patients With Acid Reflux Symptoms* ERC MC DC P LANS 30 BID ASMA MOD/SEVERA + DRGE sintomática DESFECHOS: 1º_ SINTOMAS (DIÁRIO) 2°_ USO BD, VEF1, AQLQS, SINTOMAS (Asma /DRGE), EXACERBAÇÕES Estudo controlado que utilizou Lansoprazol 30 BID (não fez phmetria 24h, mas a dose dobrada de Lans, controla a acidez em praticamente 100% dos pacientes em estudos anteriores) em pacientes com Asma moderada a severa para avaliar a melhora do controle da Asma em paciente com DRGE sintomática. O tratamento durou 24 semanas, foi dado tratamento empírico a pacientes com DRGE sintomático. Os sintomas foram avaliados através de um escore diário (0 a) , e a média (diurna ou noturna – a pior) de 24 semanas constituiu o desfecho primário (78% de poder para detecção de diferença entre Lans e Placebo). PS. Não teria sido melhor utilizar apenas a média do último mês? A espirometria foi realizada a cada 8 semanas e o AQLQS foi aplicado a cada 4 semanas. Os sintomas foram ainda analisados periodicamente pelo médico assistente. O AQLQS tem 32 perguntas em 4 domínios (sintomas, limitação de atividade, função emocional, estímulo ambiental). A respostas são pontuadas de 1 a 7 (sendo 7 a melhor). A avaliação médica dos sintomas de Asma e de RGE foram graduados de 1(leve) a 4(severo). Exacerbação de Asma foi definida como a piora dos sintomas de Asma. E exacerbação moderada a grave quando necessário o uso de CCS. Não houve diferenças demográficas significativas entre os grupos. A adesão ao tratamento foi boa nos dois grupos (>95%). Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:

16 Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135
Exacerbações OR 2,9 (95%CI 1,2 – 6,9) OR 3,8 (95%CI 1,2 – 12,0) CONCLUSÃO: NÃO HOUVE MELHORA SIGNIFICATIVA DOS SINTOMAS. O estudo foi negativo em relação ao desfecho primário – sintomas por diário, e também em relação à função pulmonar, redução no uso de BD, e o AQLQS global. Houve melhora significativa apenas no domínio – função emocional, e nos sintomas digestivos do RGE. Entretanto, um número significativamente menor de pacientes que receberam LANS tiveram exacerbações_ OR 2,9 (IC95% 1,2 – 6,9), e um número ainda mais signicativo teve exacerbações moderadas a graves_ OR 3,8 (IC95% 1,2 – 12,0). Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:

17 Tempo até 1ª exacerbação
Além disso, os pacientes que receberam LANS 30 BID tiveram um tempo mais longo até a primeira exacerbação. Este é o primeiro estudo a sugerir que o tratamento da Asma associada ao RGE com IBP pode reduzir exacerbações e melhora a QV. Entretanto, é importante lembrar que estes não eram os desfechos primários, e portanto precisam ser confirmados em outros estudos controlados. É possível que o pequeno número de exacerbações tenha tido pequena influência nos sintomas diários, explicando sua negatividade. Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:

18 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial
ERC MC DC P semanas Adultos c/ Asma mod/severa DESFECHO 1º_ PFE matinal O objetivo primário deste este foi investigar o efeito de 16 semanas de Esomeprazol 40 BID na função pulmonar de pacientes com Asma moderada a severa, estáveis, em tratamento regular com CCI (>95%). Para estabelecer o papel do RGE na asma e examinar a possibilidade de que o RGE assintomático possa estar relacionado a sintomas de Asma, os paciente foram classificados de acordo com a presença ou não de DRGE sintomático (+/-) e sintomas noturnos (NOC). Não foi feita phmetria 24h. Este foi um estudo randomizado, controlado, multicêntrico e paralelo, que envolveu 770 pacientes adultos com Asma estável, que após um períod de run in foram divididos aleatoriamente em três grupos conforme a presença ou não de sintomas noturnos e/ou DRGE (ver figura). O desfeho primário foi o PFE matinal. Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:

19 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial
DESFECHO PRIMÁRIO: PFE matinal DRGE + / NOC + 8,7 l/min, p= 0,03 DRGE + / NOC - p=0,27 DRGE - / NOC + P=0,62 Para a variável primária PFE matinal (últimos 28 dias vs basal), foi observada uma diferença de 6,3 l/min entre ESO e placebo (p= 0,061). Esta diferença se tornou estatisticamente significativa quando se comparou todo o período de estudo e não apenas os últimos 28 dias (5,6 l/min, p= 0,042). Entretanto, quando os resultados foram estratificados conforme a presença de DRGE e NOC, o que se observou foi pa presença de melhora significativa no PFE matinal apenas no grupo DRGE + / NOC + (8,7 l/min, p= 0,03). Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:

20 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial
PFE matinal e vespertino Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:

21 Avaliação da resposta de pacientes asmáticos com refluxo gastroesofágico após terapia com pantoprazol. ERC DC P meses 44 Adultos com Asma estável DRGE por phmetria 24h Pantoprazol 40 mg MID DESFECHOS: Escore de sintomas VEF1 / PFE QV pHmetria 24h Este é um estudo controlado paralelo realizado entre nós pelo grupo da Santa Casa de Porto Alegre, que avaliou 44 adultos com Asma estável com ou sem sintomas de RGE. Todos os pacientes foram submetidos à manometria e phmetria esofageana de 24 h e após um período de avaliação de 10 dias (Sx (diário), QV, VEF1, PFE diário, phmetria 24 h) foram distribuídos aleatoriamente para receberem Pantoprazol 40 mg MID ou Placebo. Os desfechos avaliados foram o escore de sintomas, o PFE e VEF1, a QV (questionário validado em nosso meio) e nova phmetria 24h ao final do estudo. Os grupos fora demograficamente semelhantes, e havia um número maior de mulheres com Asma moderada a grave em uso de BALA e/ou CCS VO. Os pacientes foram acompanhados mensalmente e ao final repetiram a phmetria de 24h e QV. Resultados: Tabela 2: Todos os pacientes tiveram melhora dos sintomas digestivos com normalização do escore de DeMeester como esperado. Os dois grupos melhoraram o escore de sintomas, porém a melhora foi estatisticamente significativa no grupo PANT40. A diferença entre os grupos não foi significativa. O grupo PANT40 mostrou melhora em alguns domínios, mas apenas o escore global mostrou diferença significativa ao final, na comparação entre os grupos. Não houve melhora funcional nos grupos e entre os grupos. Santos LH et al J Bras Pneumol 2007; 33(2):

22 Sontag SJ et al 2007;41:S118-S128

23 All three groups showed clinical improvement during the study, which was significant at the p<o.02 level for the placebo group and at p<O.OOl for the cimetidine and surgical groups when pretreatment and posttreatment values were compared in each group. At six months, both the cimetidine and surgical groups were significantly better than the placebo group (surgery vs placebo, p<O.Ol cimetidine vs placebo, p<O.O3). In this series, the best clinical results were found in those who had clinical symptoms of reflux before the onset of symptoms of pulmonary disease, those who had nocturnal asthma and signs of laryngeal irritation, and those who had temporarily responded to medical management of their reflux. ERC P 81 pacientes adultos Asma não alérgica REED + pHmetria Placebo 28 Cimetidina 300 QID 27 Cirurgia (gastroplexia) 26 Larraim A et al Chest 1991;99;

24 Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long Term Results of a Randomized Trial of Medical and Surgical Antireflux Therapies ERC aberto Asma e DRGE (pHmetria 24h) TRATAMENTO Médico: Ranitidina 150 Tid Cirurgia: Nissen Placebo DESFECHOS: Sintomas Uso de medicamentos Função pulmonar Neste estudo os autores avaliam de maneira aberta, porém controlada por placebo, a resposta de pacientes com Asma e sintomas de RGE a três tratamentos: O tratamento médico com Ranitidina 150 mg Tid, o cirúrgico (fundoplicatura de Nissen) e o placebo. Foram divididos de maneira aleatória 75 pacientes, que foram seguidos por dois anos. Neste período, foram feitas avaliações periódicas da função pulmonar,phmetria 24h e EGD com biópsia. Houve monitorização diária dos sintomas, uso de medicamentos e do PFE. Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98:

25 Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long Term Results of a Randomized Trial of Medical and Surgical Antireflux Therapies P<0,001 O que se verificou neste estudo foi que apenas o grupo cirúrgico apresentou evidências na phmetria de abolição da acidez no esôfago, no que diz respeito à melhora da pressão no EIE, tempo de contato ácido e frequência de episódios de refluxo. E isso se traduziu em benefício clínico, uma vez que somente o grupo cirúrgico apresentou melhora nos parâmetros avaliados. Houve melhora significativa nos escore de sintomas de Asma (p=0,009). E houve melhora não significativa do uso de medicamentos e do PFE (embora visualmente se perceba vantagem do tratamento cirúrgico). Houve uma melhora global significativa dos parâmetros de controle da Asma (p<0,001). 75% dos paciente cirúrgicos melhoraram e 25% não, o inverso ocorreu nos demais grupos. Este estudo nos mostra que o tratamento efetivo do RGE, aqui documentada por phmetria de 24 h pode melhorar os desfechos da Asma de maneira sustentada (ao longo dos dois anos do estudo e posteriormente por até 19 anos de seguimento. O tratamento médico com antagonista H2 não teve efeito na redução da acidez, o que explica a ausência de resposta nos desfechos de Asma. Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98:

26 Concluindo: Parece haver um grupo de pacientes no qual a relação Asma vs DRGE é mais que mero acaso. É preciso identificar e validar preditores de resposta O Tratamento inicial deve ser empírico. A pHmetria de 24h é o teste mais sensível e específico, e deve ser indicada quanto o tratamento inicial não funciona. Os IBP devem ser usados em dose suficiente e por tempo prolongado (3-6 meses). O tratamento cirúrgico é a opção quando tratamento clínico tem êxito, ou se RGE não ácido (IIP-Ph24h). ASMA: Asma de difícil controle Asma não alérgica Asma noturna Obesidade (IMC > 29,7) DRGE: Sx respiratórios com o RGE Regurgitação > 1X/sem. Acidez proximal Acidez distal


Carregar ppt "Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor"

Apresentações semelhantes


Anúncios Google