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I Curso de Pneumologia na Graduação SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Infecções Respiratórias.

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1 I Curso de Pneumologia na Graduação SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Infecções Respiratórias. Pneumonias Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina - UFMG

2 Nelson, S. Chest 2001;119: S When bacteria (B) succeed in evading mechanical II B B T MA PMN TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR Fatores mecânicos Transporte mucociliar Filtraçãoaerodinâmica Linfonodos ALVÉOLO ESPAÇOS AÉREOS Citocinas Fatores quimiotáticos Capilar Receptores SurfactantesImunoglobulinasComplementos VIAS AÉREAS

3 Nelson, S. Chest 2001;119: S DEFESAS PULMONARES DO HOSPEDEIRO CONTRA INFECÇÕES BACTERIANAS c INFECÇÃO BACTERIANA Medula óssea G-CSF IFN (+) IL-10 (-) TNFIL-8 G-CSF M Φ LPS PMN

4 INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR Pontos controversos no diagnóstico Pontos controversos no diagnóstico Interação entre hospedeiro e microorganismos : Interação entre hospedeiro e microorganismos : – Manifestações clínicas variadas – Utilização adequada de exames subsidiários – Exige argúcia do médico para o diagnóstico anatômico correto: Uso racional de antibióticos – evitar uso desnecessário Uso racional de antibióticos – evitar uso desnecessário

5 O dilema do diagnóstico Infecções Respiratórias Diagnóstico freqüente em Unidades de Emergência/PS Diagnóstico freqüente em Unidades de Emergência/PS Não esclarece o sítio da infecção Não esclarece o sítio da infecção Não identifica as diversas síndromes clínicas e suas especificidades Não identifica as diversas síndromes clínicas e suas especificidades Leva ao uso abusivo de antibióticos de espectro ampliado Leva ao uso abusivo de antibióticos de espectro ampliado Causa freqüente de retornos desnecessários Causa freqüente de retornos desnecessários

6 CLASSIFICAÇÃO

7 Infecções Respiratórias Agudas Faringoamigdalite Sinusites Laringite aguda Epiglotite Exacerbação da DPOC Infecções em portadores de bronquiectasias Pneumonia adquirida na comunidade Otite aguda média e externa Pneumonia relacionada à assistência Bronquite Aguda

8 IMPACTO

9 IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO AIR II STUDY AIR II STUDY Raherison C et al. Eur Respir J 2002;19: GPs / casos / 15 – 65a / 7 regiões da França PAC EBC BA

10 ÓBITO (12%) UTI (12%) POPULAÇÃO COM ITRi AGUDA (24.000) CONSULTAS PAC. COM SINTOMAS ITRi AGUDA (8.000) ITRi AGUDA TRATADA COM ATB (2.000) DIAGNÓSTICO DE PNM NA COMUNIDADE (100) PNMHOSPITALIZADA(20) Macfarlane JT. Semin Respir Infect 1999;14: Macfarlane JT et al. Thorax 2000;55: Incidência: 44 / 1000 adultos/ano – Macfarlane J. Thorax 2001;56: / 1000 adultos/ano – Creer DD et al. Thorax 2006;61:75

11 MOTIVAÇÃO DAS CONSULTAS MÉDICAS MOTIVAÇÃO DAS CONSULTAS MÉDICAS Casos de ITR inferior Perturbação pela tosse Perturbação pela tosse 2/3: perturbação do sono 2/3: perturbação do sono 50%: pressão de familiares e amigos 50%: pressão de familiares e amigos Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55: Verheij et al. Scand J Primary Health Care 1995;13:8 %

12 CLASSIFICAÇÃO Inquérito Europeu França, Alemanha, Itália, Espanha, Reino Unido / n = PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE(PAC) BRONQUITE AGUDA (BA) EXACERBAÇÃO DPOC (EBC) ITRi - VIRAL Woodhead M et al. Eur Respir J 1996;9: INTENSIDADE DA INVESTIGAÇÃO DiagnósticoProporção de investigações realizadas por diagnóstico (%) Rx tóraxLeucogramaEx. escarroQualquer teste PAC BA EBC IRTi-V TODOS

13 Infecção do Trato Respiratório Inferior Definição: Definição: tosse é o sintoma principal tosse é o sintoma principal mais pelo menos um dentre: mais pelo menos um dentre: expectoração, dispnéia, chieira, dor ou desconforto torácico expectoração, dispnéia, chieira, dor ou desconforto torácico sintomas agudos: 21 dias sintomas agudos: 21 dias ausência de outra explicação óbvia para o quadro: ausência de outra explicação óbvia para o quadro: sinusite, doença cardíaca, asma, etc sinusite, doença cardíaca, asma, etc Holmes WF, et al. Brit J G Pract 2001;51:

14 HISTÓRIA NATURAL DOS SINTOMAS Duração ( semanas ) Gravidade dos sintomas Início Início das consultas Resolução Linha Limite Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

15 BRONQUITE AGUDA Manifestações clínicas Manifestações clínicas doença aguda doença aguda etiologia: viral mais freqüente etiologia: viral mais freqüente Influenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratório Influenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratório tosse prolongada sintoma principal tosse prolongada sintoma principal menos de três semanas de duração menos de três semanas de duração seca ou produtiva seca ou produtiva expectoração mucosa ou purulenta expectoração mucosa ou purulenta Diagnóstico e tratamento Diagnóstico e tratamento Rx de tórax e exames de escarro: Rx de tórax e exames de escarro: não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de pneumonia não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de pneumonia Tratamento clínico Tratamento clínico Considerar antibiótico apenas se: Considerar antibiótico apenas se: infecção por Bordetella pertussis (tosse 3 semanas/epidemiologia) infecção por Bordetella pertussis (tosse 3 semanas/epidemiologia) Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função da gravidade e purulência do escarro Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função da gravidade e purulência do escarro Imunossupressão Imunossupressão

16 SITUAÇÃO ATUAL – AIR II STUDY PRESCRIÇÕES Raherison c et al. Eur Respir J 2002;19: GPs / casos / 15 – 65a / 7 regiões da França

17 Sintomas tosse expectoração dispnéia Exposição a fatores de risco Tabagismo Ocupacional Poluição ambiental Espirometria DPOC Diagnóstico DiagnósticoDPOC è è è è è è Gold, 2007

18 DPOC - Classificação Estágio I: Leve FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% previsto Estágio II: Moderado FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 80% previsto Estágio III: Grave FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 50% previsto Estágio IV: Muito grave FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 < 30% previsto ou FEV 1 < 50% previsto mais insuficiência resp. crônica Gold, 2007

19 EXACERBAÇÃO DA DPOC Um evento na história natural da doença caracterizado por uma alteração dos sintomas basais de dispnéia, tosse e/ou expectoração para além das variações diárias, que é aguda no seu início e que pode requerer tratamento adicional em um paciente portador de DPOC Gold, 2007

20 EXACERBAÇÃO DA DPOC Grossman, Chest 1998;113:205s-210s EXACERBAÇÃO DA DPOC Grossman, Chest 1998;113:205s-210s EADPOCExpectoração EADPOCExpectoração Purulência PurulênciaDispnéia Diagnóstico Diferencial : Bronquite Aguda Bronquite Aguda Pneumonia Comunitária Pneumonia Comunitária

21 EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃO EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃO Fagon et al. ARRD 1990;142:1004 MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 PACIENTES DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 PACIENTES DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC ORGANISMOSN% ORGANISMOSN% Bactérias Gram-negativas2864 Bactérias Gram-negativas2864 H. parainfluenzae1125 H. parainfluenzae1125 H.influenzae614 H.influenzae614 B.catarrhalis37 B.catarrhalis37 P.aeruginosa37 P.aeruginosa37 P.mirabilis37 P.mirabilis37 E.coli24 E.coli24 Bactérias Gram-positivas1636 Bactérias Gram-positivas1636 S.pneumoniae716 S.pneumoniae716 Outros estreptococos49 Outros estreptococos49 S.aureus49 S.aureus49 Corynebacterium spp.12 Corynebacterium spp.12 TOTAL44 TOTAL44

22 Causas: Causas: Infecção da árvore traqueobrônquica Infecção da árvore traqueobrônquica Poluição Poluição Não identificada em um terço dos pacientes Não identificada em um terço dos pacientes EXACERBAÇÃO DA DPOC ETIOLOGIA x F. PULMONAR ESTÁGIO I : VEF1 > 50% ESTÁGIO II : VEF % ESTÁGIO III : VEF1 < 35% GRUPO 1: S.pneumoniae + CGP GRUPO 2: H.influenzae M. Catarrhalis GRUPO 3: Enterobactérias Pseudomonas spp Eller et al. Chest 1998;113:1542

23 Indicações de Antibiótico: aumento do volume da expectoração; aumento da intensidade da dispnéia; e mudança do aspecto da expectoração para purulento. Broncodilatador: β-2-agonista de curta duração Brometo de ipratrópio Xantinas a critério médico. Corticóide: Hidrocortisona ou metilprednisolona Oxigênio: O2 para manter SpO 2 entre 90 e 92%. Ventilação não-invasiva/invasiva Fisioterapia respiratória e reabilitação precoce TRATAMENTO

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25 Bronquiectasias Dilatação fixa e anormal dos brônquios causada pela destruição dos componentes elástico e muscular de suas paredes Dilatação fixa e anormal dos brônquios causada pela destruição dos componentes elástico e muscular de suas paredes Comumente associada a infecção bacteriana crônica Comumente associada a infecção bacteriana crônica Produção de grandes volumes de expectoração – fétida – eventualmente sem produção (seca) Produção de grandes volumes de expectoração – fétida – eventualmente sem produção (seca) Eventualmente fenômeno transitório em infecção aguda – aguardar resolução para definição Eventualmente fenômeno transitório em infecção aguda – aguardar resolução para definição Luce JM. In Murray et al, 3rd. Edition, 2000

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27 Condições associadas Imunodeficiências primárias Imunodeficiências primárias Imunodeficiências adquiridas Imunodeficiências adquiridas Fibrose cística Fibrose cística Disfunção do clearance mucociliar Disfunção do clearance mucociliar Deficiência de alfa-1 antitripsina Deficiência de alfa-1 antitripsina Aspergilose broncopulmonar alérgica Aspergilose broncopulmonar alérgica Obstrução endobrônquica Obstrução endobrônquica Sequestro broncopulmonar Sequestro broncopulmonar Traqueobroncomegalia Traqueobroncomegalia Deficiências congênitas: cartilagem Deficiências congênitas: cartilagem Pulmão hiperlucente unilateral Pulmão hiperlucente unilateral Síndrome das unhas amarelas Síndrome das unhas amarelas D. do refluxo gastroesofágico D. do refluxo gastroesofágico Doenças reumatológicas Doenças reumatológicas Doenças inflamatórias intestinais Doenças inflamatórias intestinais

28 Objetivos do tratamento Evitar ou limitar dano adicional ao parênquima pulmonar Evitar ou limitar dano adicional ao parênquima pulmonar medidas de toalete brônquica medidas de toalete brônquica medicamentos mucolíticos, broncodilatadores, hiperosmolares medicamentos mucolíticos, broncodilatadores, hiperosmolares Tratar, prevenir ou reduzir as exacerbações Tratar, prevenir ou reduzir as exacerbações Manter uma boa qualidade de vida Manter uma boa qualidade de vida reabilitação reabilitação

29 Bronquiectasias - complicações Infecções recorrentes Infecções recorrentes Empiema Empiema Hemoptise Hemoptise Pneumotórax Pneumotórax Abscesso pulmonar Abscesso pulmonar Complicações à distância Complicações à distância

30 Bronquiectasias - Exacerbações Germes mais freqüentes: Germes mais freqüentes: H. influenzae, P. aeruginosa e S. pneumoniae H. influenzae, P. aeruginosa e S. pneumoniae Antibióticos: Antibióticos: amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, macrolídeos, cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacina amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, macrolídeos, cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacina anti-Pseudomonas: ciprofloxacina, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactan, cefepime anti-Pseudomonas: ciprofloxacina, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactan, cefepime Duração: de 7 a 14 dias Duração: de 7 a 14 dias

31 Pneumonia Adquirida na Comunidade

32 Pneumonia Adquirida na Comunidade Conceito Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa e caracterizada por: Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa e caracterizada por: sintomas respiratórios agudos associados ou isolados sintomas respiratórios agudos associados ou isolados tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéia tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéia sintomas sistêmicos sintomas sistêmicos calafrios, febre, confusão mental, mialgias calafrios, febre, confusão mental, mialgias sinais de consolidação sinais de consolidação exame físico exame físico aparecimento de uma opacidade radiológica nova aparecimento de uma opacidade radiológica nova exame radiológico do tórax. exame radiológico do tórax. ATS, 2001

33 Asma DM AVC PNM ICC TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕES SUS – – 80 anos e + Internações: Óbitos: (8.62 %) Média de Permanência: 5.8 dias Fonte: DATASUS

34 Pneumonia Comunitária Incidência Almirall J et al Eur Respir J 2000;15: Inverno Primavera VerãoOutono 1995 TOTAL 1994 TAXA DE INCIDÊNCIA POR HAB

35 ETIOLOGIA Ambulatorial (leve)InternadosPAC grave S. pneumoniaeS. pneumoniaeS. pneumoniae M. pneumoniaeM. pneumoniaeLegionella spp H. influenzaeC. pneumoniaeH. influenzae C. PneumoniaeLegionella sppBast. Gram-negativos Virus respiratóriosInfluenza A e B,S. aureus Adenovirus, Parainfluenza File Jr, T. Lancet 2003

36 Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES BASTONETES GRAM-NEGATIVOS BASTONETES GRAM-NEGATIVOS Residência em asilos Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Uso recente de antibioticoterapia Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina

37 Resistência Pneumocócica à Penicilina em relação ao MIC 90 CDC sensível:CIM < 1,0 mcg/mL resistência intermediária:CIM 2 mcg/ml e 4 g /mL resistência elevada: CIM 4 mcg/mL SITUAÇÃO NO BRASIL Nível de resistênciaPercentual de cepas Sensível76,3% Resistência intermediária20,3% Resistência elevada3,3%

38 Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro sintoma Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro sintoma Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, mialgias.. Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, mialgias.. Ausência de outra explicação para a doença Ausência de outra explicação para a doença DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fang et al., Medicine 1990;69(5): BTS. Thorax 2001;56. BAIXO Valor preditivo positivo

39 Diagnóstico Radiológico

40 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Confirma a suspeita do acometimento Confirma a suspeita do acometimento Avalia a extensão da doença Avalia a extensão da doença Identifica derrame pleural Identifica derrame pleural Pode sugerir o diagnóstico diferencial Pode sugerir o diagnóstico diferencial neoplasias neoplasias Hemorragia alveolar Hemorragia alveolar edema pulmonar edema pulmonar ICC ICC processos não-infecciosos processos não-infecciosos vasculites e reações a drogas vasculites e reações a drogas A radiografia pode sugerir MAS é insuficiente para o diagnóstico etiológico A radiografia pode sugerir MAS é insuficiente para o diagnóstico etiológico

41 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO PISTAS Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação TB, massa? TB, massa? Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural ESTAFILOCOCCIA ESTAFILOCOCCIA Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes ANAERÓBIOS ANAERÓBIOS Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniae M. pneumoniae Alterações atípicas Alterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação. bronquiectasias, enfisema, desidratação. SPPT – Atualização e reciclagem

42 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

43 EPIDEMIOLOGIA Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005 Mortalidade Local de tratamento

44 Avaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243 FATORES DEMOGRAFICOS FATORES DEMOGRAFICOS IDADE:Homens idade (anos) Mulheres - 10 Proc. Asilos +10 COMORBIDADES COMORBIDADES NEOPLASIA +30 DOENÇA HEPÁTICA +20 ICC +10 AVC/AIT +10 DOENÇA RENAL +10 EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO Alteração estado mental +20 Freq. Respiratória >30/min+20 PA Sist. < Temp. 40° C +15 Pulso 125/min +10 LABORATÓRIO & RX pH < Ur > 30mg/dl+20 Sodio < 130 mEq/L+20 Glicose > 250mg/dL+10 Hematocrito < 30%+10 PO 2 < 60 mmHg +10 Derrame Pleural +10 Paciente: > 50 anos? > 50 anos? Alguma co-morbidade? Alguma co-morbidade? Alteração Ex. físico/Lab? Alteração Ex. físico/Lab? NÃO NÃO CLASSE I SIM CLASSES I I-V

45 Pneumonia Comunitária Considerações sobre o local do tratamento Classe Pontos Mortalidade ( LOCAL Classe Pontos Mortalidade (%) LOCAL I - 0.1Ambulatório II Ambulatório III Amb/Internação IV Internação V> Internação Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

46 Dois ou mais: S = 74% (IC 95% 68-80) E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377 onfusão Mental Confusão Mental réia > 20 mg/dL Uréia > 20 mg/dL Freqüência espiratória 30/min Freqüência Respiratória 30/min Hipotensão arterial: Hipotensão arterial: – AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg – PAS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg Idade anos Idade 65 anos 0 ou ou + ESCORE GRUPO 1Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) TRATAMENTO AMBULATORIAL CONSIDERAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO Internação breve Internação breve Ambulatorial supervisionado Ambulatorial supervisionado CONSIDERAR PAC GRAVE UTI = CURP-65 4 ou 5 UTI = CURP-65 4 ou 5 CURB - 65 HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA

47 Lim WS et al. Thorax 2003;58:377 onfusão Mental Confusão Mental Freqüência espiratória 30/min Freqüência Respiratória 30/min Hipotensão arterial: Hipotensão arterial: – AS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg – PAS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg Idade anos Idade 65 anos 0 1ou 2 1 ou 2 3 ou 4 ESCORE GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE CRB - 65 UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS

48 PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória 30/min Freqüência respiratória 30/min Pa0 2 /Fi Pa0 2 /Fi Infiltrados multilobares Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Confusão/desorientação Uréia 20 mg/dL Uréia 20 mg/dL Leucopenia: < cél/mm 3 Leucopenia: < cél/mm 3 Plaquetopenia < /mm 3 Plaquetopenia < /mm 3 Hipotermia < 36º. C Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva ATS / IDSA CID 2007;44;S27-72 CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Choque séptico: Com uso de vasopressores Com uso de vasopressores OUTROS OUTROS Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / CirroseAsplenia 3 critérios

49 DECISÕES SOBRE O TRATAMENTO GRAVIDADE DA PNEUMONIA FATORES MODIFICADORES LOCAL DE TRATAMENTO TRATAMENTO EMPÍRICO DOENÇA CARDIOPULMONAR ASSOCIADA

50 Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES BASTONETES GRAM-NEGATIVOS BASTONETES GRAM-NEGATIVOS Residência em asilos Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Uso recente de antibioticoterapia Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina

51 Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509 Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Sobrevida cumulativa (%) Sp0 2 3 horas Sp0 2 > 3 horas Permanência UTI (dias) Tempo para verificar Sp0 2 * RR de morte: 2.24 (IC 95%, ) HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, ) p = MORTALIDADE Mortalidade n(%)RR (IC 95%) > 3 horas (n=43) 19 (44.2) 2.24 ( ) 3 horas (n=310) 81 (26.1) p = 0.014

52 ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 Paciente ambulatorial, previamente sadio,sem terapia prévia Paciente ambulatorial, previamente sadio,sem terapia prévia Macrolídeo: Macrolídeo: Azitromicina 500mg VO 1x/ dia-5dias* ou Azitromicina 500mg VO 1x/ dia-5dias* ou Claritromicina 500mg VO 12/12h 7-10dias, ou Claritromicina 500mg VO 12/12h 7-10dias, ou Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas (DPOC,DM,ICC,neoplasia) Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas (DPOC,DM,ICC,neoplasia) Fluoroquinolona respiratória: Fluoroquinolona respiratória: Levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias ou Levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias ou Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias. Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias. Contra-indicação para fluoroquinolona Contra-indicação para fluoroquinolona Beta-lactâmico + macrolídeo: Beta-lactâmico + macrolídeo: cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macrolídeo ou cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macrolídeo ou amoxicilina 500mg VO 8/8h + macrolídeo amoxicilina 500mg VO 8/8h + macrolídeo Suspeita de Aspiração Suspeita de Aspiração Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex. amoxicilina- clavulanato 1g VO 12/12h) ou Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex. amoxicilina- clavulanato 1g VO 12/12h) ou Clindamicina 600mg VO 6/6h Clindamicina 600mg VO 6/6h

53 ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 J B Pneumol 2004 Paciente internado, enfermaria, sem terapia prévia Paciente internado, enfermaria, sem terapia prévia Fluoroquinolona respiratória Fluoroquinolona respiratória Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia OU Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia OU Beta-lactâmico + macrolídeo : Beta-lactâmico + macrolídeo : Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg IV 12/12h Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg IV 12/12h ou + Azitromicina 500mg IV 1x/dia ou + Azitromicina 500mg IV 1x/dia Terapia antibiótico recente Terapia antibiótico recente Semelhante, a depender da terapia prévia Semelhante, a depender da terapia prévia

54 ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 UTI – Sem fatores de risco para P. aeruginosa UTI – Sem fatores de risco para P. aeruginosa Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona: Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona: Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia ou Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia ou + Levofloxacino 500mg/dia ou Gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia. + Levofloxacino 500mg/dia ou Gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia. UTI – Fatores de risco para P. aeruginosa UTI – Fatores de risco para P. aeruginosa Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo: Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo: Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h + Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + Claritromicina 500mg IV 12/12h. + Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + Claritromicina 500mg IV 12/12h. OU Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h OU Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h + **Amicacina 500mg IV 2x + Levofloxacino 500mg 1x/dia + **Amicacina 500mg IV 2x + Levofloxacino 500mg 1x/dia

55 PNEUMONIAS HOSPITALARES

56 DEFINIÇÕES PNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITAL PNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITAL Após 48 h da admissão Após 48 h da admissão Não incubada à admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA Após h da intubação endotraqueal Após h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por 2 dias nos últimos 90 dias Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde ou asilo Residente em casa de saúde ou asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005

57 PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: F INIÇ ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Início precoce < 5 dias após admissão ou intubação Início tardio 5 dias após admissão ou intubação Risco de bactérias potencialmente mais resistentes P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, Stenotrophomonas maltophilia P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, Stenotrophomonas maltophilia mais de 7 dias de ventilação mecânica uso prévio de antibióticos de largo espectro. uso prévio de antibióticos de largo espectro.

58 AGENTES ETIOLÓGICOS 56% 20% 24%

59 FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: Hospitalização por 2 dias nos 90 dias anteriores Hospitalização por 2 dias nos 90 dias anteriores Residência em casa de saúde ou similar Residência em casa de saúde ou similar Terapia endovenosa domiciliar Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado com BMDR Membro familiar colonizado com BMDR Doença ou terapia imunossupressora Doença ou terapia imunossupressora ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:

60 DIAGNÓSTICO

61 FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI 6 Pulmonar SDRA = 5 Aspiração=1 2 Extra-Pulmonar Pancreatite = 1 Reação a drogas = 1 14 Sinusite / IRC /ITU (11 associadas) 19 PAV (42%) (14 associadas ) Candidemia / colecistite Empiema peritonite 50 pacientes 45diagnósticos Meduri. Chest 1994;106:221-35

62 CRITÉRIOS CLÍNICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax Febre > 38 C Secreção traqueal purulenta Leucocitose ou leucopenia Especificidade SENSIBILIDADE < 50 % Um critério Sensibilidade ESPECIFICIDADE 35 % Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6) Wunderink RG. Chest 2000; Alteração radiológica + Dois critérios clínicos

63 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2: Febre Febre Secreção traqueal ou escarro purulento Secreção traqueal ou escarro purulento Leucocitose ou leucopenia Leucocitose ou leucopenia (Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia) (Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia) TEMPERATURA o C 36.0 e e e e e e LEUCOMETRIA/mm e e Bast Bast ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL < 140 < Escarro purulento2 Escarro purulento2 Pa0 2 /Fi0 2 > 240 ou SDRA0 > 240 ou SDRA0 240 e sem SDRA2 240 e sem SDRA2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltrados0 Sem infiltrados0 Esparso ou difuso1 Esparso ou difuso1 Localizado2 Localizado2 PROGRESSÃO RADIOLÓGICA Sem progressão 0 Sem progressão 0 Progressão presente2 Progressão presente2 CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL Crescimento raro, discreto Crescimento raro, discreto ou ausente0 Crescimento moderado ou maior1 Crescimento moderado ou maior1 Crescimento moderado ou maior Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram 2 consistente com o Gram 2 Johanson WG, 1972 CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 CRITÉRIOS CLÁSSICOS CRITÉRIOS CLÁSSICOS Pugin, 1991

64 CPIS SIMPLIFICADO TEMPERATURA o C 36.0 e e e e e e LEUCOMETRIA/mm e e SECREÇÃO TRAQUEAL Pouca0 Pouca0 Moderada1 Moderada1 Abundante2 Abundante2 Purulenta + 1 Purulenta + 1 Pa0 2 /Fi0 2 > 240 ou SDRA0 > 240 ou SDRA0 240 e sem SDRA2 240 e sem SDRA2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltrados0 Sem infiltrados0 Esparso ou difuso1 Esparso ou difuso1 Localizado2 Localizado2 5 Pugin, 1991; Singh, 2000; Luna, 2003; Luna, 2006

65 VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 : Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido 10 3 UFC/mL %

66 CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-BAL Lavado não-broncoscópico Sonda nasogástrica BAL- Cath Escovado protegido MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido

67 ESTRATÉGIA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA SEMIQUANTITATIVA Escarro / Aspirado Traqueal CULTURA SEMIQUANTITATIVA Escarro / Aspirado Traqueal ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Maior sensibilidade Menor especificidade Falso-positivos Tratamentos desnecessários

68 ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Menor sensibilidade Maior especificidade Diagnóstico diferencial Menos Falso- positivos

69 Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS DESVANTAGENS Resultado tardio: horas Resultado tardio: horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo Falta um padrão-áureo

70 TRATAMENTO

71 IMPORTÂNCIA DA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICO ADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória ANTIBIÓTICO INADEQUADO Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE

72 PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à assistência? PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à assistência? Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ou FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICOANTIBIOTICOTERAPIA PARA BACTÉRIAS POTECIALMENTE RESISTENTES SIM NÃO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

73 ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE QUALQUER GRAVIDADE AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO S. pneumoniaeCEFTRIAXONE Haemophilus influenzae ou S. Aureus meticilino-sensível LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ou Klebsiella pneumoniaeAMPICILINA/SULBACTAN Enterobacter species Proteus speciesou Proteus speciesou Serratia marcescensERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

74 ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO QUALQUER GRAVIDADE ATS, 2005 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosaCEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS Klebsiella pneumoniae (ESBL)(Cefepime, ceftazidime) Klebsiella pneumoniae (ESBL)(Cefepime, ceftazidime) Acinetobacter species ou CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) ouBETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE(Piperacilina/Tazobactan)MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) ouAMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina ou tobramicina) MAIS S. aureus Meticilino-resistente*LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Legionella pneumophilaIncluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)

75 SIMNÃO MELHORA CLÍNICA APÓS HORAS? CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) - Outro Germe? - Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção? Ajustar tratamento - - Outro Germe? - Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção? Considerar interromper tratamento De-escalonar ATB Se possível: - Tratar 7 – 8 dias e reavaliar ATS. Am J Respir Crit Care Med ;171: ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005 ;171: AJUSTE TERAPÊUTICO – 3º. dia

76 APRIMORANDO A PRÁTICA - TRATAMENTOS ESTRATÉGIAS AJUSTANDO A LINHA-LIMITE Modificação de comportamentos e expectativas Modificação de comportamentos e expectativas Evite prescrições convenientes com bases clínicopatológicas Evite prescrições convenientes com bases clínicopatológicas Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história natural da doença Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história natural da doença Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta... Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta... Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do paciente Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do paciente Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

77 Obrigado!

78 COMO MELHOR TRATAR? COMO MELHOR TRATAR? ESTRATÉGIAS APRIMORANDO A CONDUTA MÉDICA Evite prescrições de antibióticos para casos simples de TOSSE e RESFRIADOS Evite prescrições de antibióticos para casos simples de TOSSE e RESFRIADOS Aumente o grau de consciência e confiança na falta de evidência de benefício do uso de ANTIBIÓTICOS em muitos casos de ITR inferior Aumente o grau de consciência e confiança na falta de evidência de benefício do uso de ANTIBIÓTICOS em muitos casos de ITR inferior Conheça a História Natural longa dos sintomas de ITRi Conheça a História Natural longa dos sintomas de ITRi Educar e informar o paciente na consulta: Toma mais tempo do que prescrever antibióticos Toma mais tempo do que prescrever antibióticos Resulta em pacientes mais satisfeitos Resulta em pacientes mais satisfeitos Reduz taxa de RE-CONSULTAS Reduz taxa de RE-CONSULTAS Avaliar uso de medicações sintomáticas x antibióticos Avaliar uso de medicações sintomáticas x antibióticos Decisão compartilhada em casos simples (dor de garganta) Decisão compartilhada em casos simples (dor de garganta) Casos de dúvida: prescrição pós-datada (?) Casos de dúvida: prescrição pós-datada (?) Utilize expressões mais amplas Utilize expressões mais amplas sem conotação infecciosa se aplicável: sem conotação infecciosa se aplicável: tosse torácica, resfriado torácico, etc tosse torácica, resfriado torácico, etc Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

79 COMO MELHOR TRATAR? COMO MELHOR TRATAR? ESTRATÉGIAS A PESQUISA É NECESSÁRIA Impacto do uso de uma estratégia de compartilhamento da decisão sobre o emprego de antibióticos com os pacientes. Impacto do uso de uma estratégia de compartilhamento da decisão sobre o emprego de antibióticos com os pacientes. Utilidade de marcadores psicológicos e do comportamento dos pacientes no esclarecimento das razões pela procura de consulta devido a IRTi. Utilidade de marcadores psicológicos e do comportamento dos pacientes no esclarecimento das razões pela procura de consulta devido a IRTi. Valor preditivo das doenças do trato respiratório inferior no desenvolvimento de doenças de vias aéreas. Valor preditivo das doenças do trato respiratório inferior no desenvolvimento de doenças de vias aéreas.


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