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CLÍNICA AMPLIADA E EQUIPE DE REFERÊNCIA (RESPONSÁVEL) POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO SAS / Ministério da Saúde Gustavo Tenório Cunha.

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1 CLÍNICA AMPLIADA E EQUIPE DE REFERÊNCIA (RESPONSÁVEL) POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO SAS / Ministério da Saúde Gustavo Tenório Cunha

2 Adélia Prado sobre a poesia é mais que ofício, carreira, profissão, porque confere SENTIDO à existência. o que me inspira é a vida e suas múltiplas alegrias e aflições, a fé, a dúvida, a rotina maravilhosa, o cotidiano.

3 CAUSOS DE DOENÇA

4 Ferreira Gullar sobre Nise da Silveira No final dos anos 50, eu era chefe do copidesque do "Jornal do Brasil", quando certa noite recebi um telefonema da dra. Nise. Ela pedia apoio para uma iniciativa sua que estava sendo hostilizada por outros médicos do Centro Psiquiátrico do Engenho de Dentro. É que, tendo observado a melhora no comportamento de um internado ao conquistar o afeto de um cão que aparecera no hospital, ela decidira levar outros cães para possibilitar esse relacionamento afetivo com outros internados. De fato, eles passaram a cuidar dos animais, a brincar com eles, tornando-se mais alegres e afáveis. Alguns médicos, porém, consideraram aquilo uma ofensa à psiquiatria e à sua condição de doutores, uma vez que substituía os métodos científicos de tratamento pelo convívio com cachorros. Alguns dos cães apareceram mortos, envenenados. A publicação da notícia serviu para que parassem de matar os animais. (FG 27 fevereiro 2005)

5 Infernaria de Pediatria Já foi proibido, nas enfermarias de pediatria, que as mães ou os pais permanecessem junto com seus filhos durante a internação. A mudança não ocorreu sem pesadas resistências, a despeito do fato de se tercomprovado cientificamente que a presença da mãe tem impacto positivo na mortalidade e no tempo de internação.

6 Fazer clínica apesar das pessoas De profissional de saúde referindo-se às dificuldades para a prática de uma clínica ampliada: –se eu quisesse ouvir as pessoas teria feito psicologia. Ficar sabendo da situação social ou afetiva não adianta nada, porque não ou poder resolver nenhum destes problemas. Além disto, se eu ficar ouvindo muito, eu é que vou precisar de psicólogo.

7 CONSEQÜENCIAS DA PRÁTICA CLÍNICA E GERENCIAL HEGEMÔNICA

8 Dificuldade de lidar com a Subjetividade Haveria cinco tipos de estratégias defensivas utilizadas pelo pessoal do hospital para proteger-se da sobrecarga emocional e afetiva face ao contato com a dor e o sofrimento: 1- coesão interna entre a equipe baseada na ajuda mútua. 2- hiperatividade verbal ou cinética de modo a afastar a angústia. 3- absenteísmo como expressão da falencia de defesas competentes para o enfrentamento de dificuldades. 4- verbalização de questões nao vinculadas ao trabalho - os chistes e as anedotas como válvula de escape da tensão e 5- Agressividade reativa contra o paciente através de zombarias, colocaçoes cínicas e ridicularizações. (Libouban (1985) in Hospital dor e morte como ofício - pg 155/156, PITTA, A.))

9 PROBLEMAS IMPORTANTES da prática clínica hegemônica BAIXA ADESÃO DOS USUÁRIOS AOS PROJETOS TERAPÊUTICOS DIFICULDADES PARA LIDAR COM PACIENTES DIFERENTES / POLIQUEIXOSOS IATROGENIAS / DANOS (ORGÂNICOS, CULTURAIS, SOCIAIS) MODO DE GESTÃO TUMORAL / CLIMA INSTITUCIONAL RUIM

10 A CLÍNICA AMPLIADA

11 Clínica Ampliada Compromisso com o Sujeito Co-produzido Em movimento, mudança... Autonomia e desvio (Passos e Benevides, Clínica e Biopolítica) Saberes Limites e Possibilidades Identificações e Disputas Afetos Transferências e contra-transferência / atravessamentos Poderes

12 Co-produção de processo saúde-doença / sujeitos ORGÂNICO Particular DESEJO INTERESSE Singular política/gestão SÍNTESE SANITÁRIA trabalho/práticas SAÚDE INDIV/COLETIVA NECESSIDADES SOCIAIS Universal INSTITUIÇÕES, PODERES, SABERES CONTEXTO EC/CULT/SOCIAL

13 EXPLICAÇÕES GERENCIAIS

14 Identificação dos Fatores de Qualidade na APS no NHS Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study CAMPBELL,S.M BMJ O clima na equipe esteve associado com alta qualidade da atenção ao diabetes, ao melhor acesso, à continuidade e à satisfação geral. Foi a única variável que esteve associada com alta qualidade da atenção para um grande número de variáveis.

15 Inventário do Clima na Equipe Team structure, team climate and the quality of care, in primary care: CAMPBELL,S.M – BMJ PARTICIPAÇÃO (safety do ambiente de decisão): engloba os resultados da informação compartilhada, influência mútua do staff, sentir-se compreendido e aceito INOVAÇÃO: suportabilidade da equipe para novas idéias e compartilhamento de recursos REFLEXIVIDADE: capacidade das discussões na equipe de reverem condutas, objetivos, comunicaçoes e decisões. TRABALHO ORIENTADO POR TAREFAS: a ênfase do time no monitoramento da qualidade, no monitoramento mútuo e na avaliação de fragilidades, praticidade em situaçoes de risco. CLAREZA DE OBJETIVOS: concordância de objetivos e percepção de suas finalidades. TRABALHO EM EQUIPE: interdependência e percepção de time

16 A racionalidade gerencial hegemônica (O Taylorismo já era? - CAMPOS 2000) Alguns Princípios Tayloristas ( ): 1- Trabalhador adequado (seleção, treinamento, supervisão). 2- Divisão de trabalho, especialização. 3- Separação entre planejamento e execução. 4- Programação prévia (best one way). 5- homo economicus etc

17 Conseqüências Fragmentação do Processo de Trabalho (04 esferas separadas: planej-decisão- execução-avaliação) Individualização do trabalho Redução do Objeto de Trabalho (gestão por procedimentos - ) / O. Investimento Desresponsabilizacao Alienacao (gestão apesar dos Sujeitos)

18 Conseqüências Sujeitos são OBJETOS (RECURSOS HUMANOS),produz-se muita insegurança e dependência, culpabilização, segregação (patentes), infantilização (GUATTARI 1986) Conflito é desequilíbrio Gestão é um conhecimento técnico e um LUGAR que se ocupa (ou não) Saber é sempre prévio, nunca dialético (dificuldade para lidar com imprevistos, mudancas e singularidades) Finalidade da Instituicao é só a Missão (prestar servico)

19 Organograma por especialidades / corporações profissionais Organograma muito Vertical, divisao por categorias profissionais – padrão indesejável de competicao e cooperacao (Moorgan 1996)

20 CLÍNICA AMPLIADA: PROPOSTAS AFINS PNH

21 PROPOSTAS PNH EQUIPE DE REF. E APOIO MATRICIAL / ADSCRIÇÃO CLIENTELA (VÍNCULO E SEGUIMENTO) ESPAÇOS COLETIVOS DE GESTÃO / CO-GESTÃO PTS – PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR ANAMNESE AMPLIADA ACOLHIMENTO VISITA ABERTA

22 Organograma por Unidades de produção Direção geral (Supervisor e Assessoria) Colegiado de Direção (Supervisor, Assessoria, Coordenadores das Unidades de Produção, Supervisores Matriciais) Coordenador Unidade de Produção X Coordenador Unidade de Produção Y Coordenador Unidade de Produção W Apoiador a Apoiador b Apoiador c Apoiador d Supervisor e Colegiado da U.P. X (Equipe da U.P. X) Colegiado da U.P. Y (Equipe da U.P. Y Colegiado da U.P. W (Equipe da U.P. W

23 Equipe de referência / responsável e Apoio Matricial Equipe de referência é um arranjo organizacional que busca redefinir o poder de gestão e de condução de casos; em geral, fragmentado entre especialidades e profissões de saúde, concentrando-o em uma Equipe Interdisciplinar; Coincidir a unidade de gestão com unidade de produção interdisciplinar;

24 Profissional de Referência / Responsável O conceito de Profissional de Referência é utilizado para a reorganização da estrutura e do funcionamento dos serviços de saúde segundo duas diretrizes básicas: Definição clara de responsabilidade do profissional encarregado da condução de um determinado caso clínico ou sanitário; Ampliar possibilidade de construção de vínculo entre profissional e usuário. POSSIBILITAR COORDENAÇÃO (STARFIELD 2002)

25 Apoio Matricial O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência; O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico; Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.

26 Apoio Matricial Depende da construção compartilhada do espectro de responsabilidades de cada referência e de cada apoio, bem como do papel de cada unidade de produção e de cada serviço dentro da rede; O funcionamento em rede depende da responsabilidade de cada unidade articular-se em co-responsabilidade sistêmica.

27 Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular É um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas não somente no plano biológico, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situacões mais complexas.

28 Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular I.Diagnósticos II. Definição de Objetivos III- Distribuição de tarefas e prazos IV: Coordenação e Negociação V- Re-Avaliacao

29 Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos (sujeito não é só interesse – fazer metas pactuadas, realistas, redução de danos) avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes, possibilitar narrativas perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar / preparação da reunião / lidar com pré-tarefa e dificuldades inconscientes autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -lidar com poderes na equipe-

30 Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica-nucleo e campo/afetos), e autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão - inventar e aceitar a diferenca de ser e de fazer (x lógica burocrático-industrial da linha de producão taylorista'').

31 Perguntas importantes Em que espaços da gestão (cotidiana) conversa-se sobre a subjetividade (circulação de afetos na equipe e entre equipe e usários)? O quanto de submissão e medo as nossas práticas gerenciais e clínicas precisam para funcionar? Quando e como podem ser analisados com as equipes os objetos de trabalho/investimento, os objetivos, os meios e os resultados das equipes? O quanto se avalia os possíveis danos (intrínsecos) das atividades de saúde?

32 BIBLIOGRAFIA Cartilha PNH Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial – 2007 CAMPOS, G.W.S. Método Para Análise e Co-Gestão de Coletivos, Um 1 a. Ed. São Paulo: Hucitec CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em saúde. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997, p CUNHA, G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica São Paulo: Hucitec, 2005 STARFIELD,B. Coordenação da atenção: juntando tudo in Atenção Primária:Equilíbrio entre Necessidades de Saúde, serviços e teconologia. 1 a ed. – Brasília: UNESCO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p 365 MARTINS, A. Novos Paradigmas em Saúde, Physis:Revista de Saúde Coletiva, v.9, n.1. Rio de Janeiro: IMS/EdUERJ, 1999 (http://www.saude.inf.br/andre.htm)http://www.saude.inf.br/andre.htm BALINT,M. O Médico seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu,1988. CAMARGO Jr., K.R. Biomedicina Saber & Ciência: uma abordagem crítica. 1 a. Ed. São Paulo: Hucitec Bower,P.e Campbell, S. Et al Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study Qual. Saf. Health Care 2003;12; P

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