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ATENÇÃO PRIMÁRIA DESAFIO EPISTEMOLÓGICO, ORGANIZACIONAL E POLÍTICO Gastão Wagner – março/2006.

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1 ATENÇÃO PRIMÁRIA DESAFIO EPISTEMOLÓGICO, ORGANIZACIONAL E POLÍTICO Gastão Wagner – março/2006

2 Gastão Wagner - março de Desafio político organizacional Atenção primária como componente estratégico de sistemas públicos de saúde; Valorizar tradição Sistemas de Saúde e reformá-la a favor da universalidade, integralidade e equidade; Atenção Primária: estratégia para viabilidade e sustentabilidade dos Sistemas Públicos;

3 Gastão Wagner - março de Desafio Epistemológico organizacional APS; encarregar-se de 80% dos problemas de saúde e resolver 95%; Para isto: reformular e integrar três campos de prática em saúde: –FUNÇÃO CLÍNICA; –FUNÇÃO SAÚDE COLETIVA E –FUNÇÃO DE ACOLHIMENTO.

4 Gastão Wagner - março de Saúde coletiva Clinica ampliada Acolhimento

5 Gastão Wagner - março de Reforma da clínica e da saúde coletiva O clínico predomina em enfermarias e ambulatórios; o de saúde coletiva em controle de epidemias e programas de saúde pública; o acolhimento em serviços de urgência; A APS tem o desafio de integrar estas três racionalidades, adaptando-as ao contexto da atenção básica.

6 Gastão Wagner - março de Ampliação da clínica e da saúde coletiva OBJETIVO AMPLIADO: além de buscar a produção de Saúde (saúde tomada como um conceito relativo ao próprio indivíduo ou ao padrão epidemiológico predominante; não como um estado absoluto), incluir como objetivo do trabalho clínico e coletivo a co-produção de AUTONOMIA.

7 Gastão Wagner - março de Autonomia como finalidade AUTONOMIA: capacidade da pessoa e coletividade lidar com suas dependências; Autonomia em coeficientes e graus, nunca como conceito ABSOLUTO; Autonomia: capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobe o contexto. Tradução: autocuidado + poder +capacidade reflexiva + capac. estabelecer contratos com outros.

8 Gastão Wagner - março de Ampliação do objeto da clínica e da saúde coletiva O objeto de trabalho em saúde indica a responsabilidade sanitária, o encargo; Além da doença incorporar o conceito de problema de saúde (risco e vulnerabilidade), sempre ENCARNADOS EM SUJEITOS, indivíduo, família e coletivos. Reviravolta epistemológica: incluir o sujeito – ontologia x singularidade casos.

9 Gastão Wagner - março de Sujeito e Complexidade Co-constituição do Sujeito: dialética multifatorial: orgânico; subjetivo (desejo e interesse) e social (contexto); Escolhas paradoxais: padronizadas e singulares, racional e irracional; consciente (cultura e lógica) e inconsciente (desejo e ideologia); O Cérebro Mente.

10 Gastão Wagner - março de Reforma dos meios de intervenção Para lidar com este paradoxo: SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA COMPARTILHADAS: combinar dialogicamente a co-construção do diagnóstico e terapêutica entre racionalidade clínico/sanitária e interesse e desejo do usuário.

11 Gastão Wagner - março de Reforma dos meios de intervenção da clínica e da saúde coletiva Meios de diagnóstico: combinar a OBJETIVIDADE da clínica e epidemiologia com base em evidências com a SINGULARIDADE da história dos sujeitos, grupos e coletividades. Combinar semiologia e indicadores de risco, de morbidade e mortalidade com escuta à demanda dos sujeitos.

12 Gastão Wagner - março de Ampliação da perspectiva terapêutica Coerência: compartilhamento da clínica e dos programas de saúde pública é um desdobramento lógico resultante do reconhecimento do sujeito paciente/família/comunidade; Co-gestão da clínica e da saúde coletiva (não somente da política e gerência em saúde).

13 Gastão Wagner - março de Clínica e Saúde Pública compartilhada Repensar os espaços organizacionais – consulta individual, grupo, atendimento domiciliar, internação – como espaços de co- gestão, de compartilhamento de saber e disciplina sanitários com desejos e interesses dos sujeitos usuários. Espaços coletivos – relação dialógica – em que a terapêutica resulta de um contrato entre diferentes: técnico e usuário

14 Gastão Wagner - março de Ampliação da intervenção terapêutica Além da tradicional terapêutica – fármacos e cirurgia – usar o poder terapêutico da palavra e co-construir intervenções sobre situações de risco ou de vulnerabilidade do sujeito, do contexto ou da coletividade; Em saúde coletiva, além de vacinas e restrições comportamentais, co-construir projetos de intervenção sobre saúde/doença.

15 Gastão Wagner - março de Avaliação de resultados Eficácia: capacidade de produzir saúde e bem-estar; Co-construção de autonomia: capacidade de expressar desejos e interesses e compor CONTRATOS OU REDES com outros; Dano: primum, no noscere; Eficiência: com o menor custo possível.

16 Gastão Wagner - março de Ampliar reduzindo o controle Trabalhar para ampliar o grau de autonomia do sujeito atendido ou da comunidade é um mecanismo para controlar a capacidade de controle social e subjetivo do trabalho em saúde; Gestão Paidéia – compartilhada – do trabalho clínico. O profissional e a equipe como Apoio.

17 Gastão Wagner - março de Há dificuldade estrutural à abordagem singular Excesso de demanda, múltiplos empregos; Organização do trabalho que dificulta construção de vínculo, relação horizontal no tempo e a clara definição de responsabilidade clínica ou sanitária; Especialização e multiplicação de profissionais que intervém de modo fragmentado em cada caso.

18 Gastão Wagner - março de Estilo de gestão: controlar de fora o trabalho em saúde Há consenso sobre a necessidade de se reformular o trabalho em saúde; Predominam sugestões para Objetivar ou Padronizar o trabalho clínico, raramente há soluções para que a equipe possa singularizar a atenção; Protocolos, management care e gerencia de casos, gestão com base em resultados ou metas.

19 Gastão Wagner - março de Estratégias para mudança Mudanças organizacionais que misturem métodos de padronização com outros que facilitem uma clínica singular e uma abordagem que combine elementos biológicos, psíquicos e sociais; Criar dispositivos organizacionais que facilitem vínculo, seguimento horizontal e definição clara de responsabilidade clínica.

20 Gastão Wagner - março de Arranjos de mudança Equipes de Referência Interdisciplinar, com adscrição de clientela e valorização do vínculo e horizontalização do atendimento; na APS é composta por generalistas; Apoio Especializado Matricial: constituição de rede de especialistas/apoiadores que apoiarão trabalho de Equipes de Referência;

21 Gastão Wagner - março de Apoio Matricial O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência; O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico; Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.

22 Gastão Wagner - março de Apoio Matricial A metodologia de gestão da atenção denominada apoio matricial é complementar e, ao mesmo tempo, modifica à tradição dos sistemas hierarquizados: Personaliza a referência e contra- referência, ao estimular contato direto entre referência e apoio; entre generalista e especialista.

23 Gastão Wagner - março de Dispositivos para mudança Avaliação de risco e da vulnerabilidade dos casos com elaboração de Projeto Terapêutico Singular; Criação de Espaços Coletivos (Conselhos de Gestão, encontros) que articulem direção com rede de serviços e representação dos usuários;

24 Gastão Wagner - março de Ampliar o poder do usuário no cotidiano Valorizar e possibilitar presença de acompanhante sempre que possível e necessário; Assegurar aos usuários acesso à informação sobre política, gestão e processo saúde/doença; Considerar capacidade de auto-cuidado como indicador de eficácia da atenção.

25 Gastão Wagner - março de Modos para ampliar a clínica Ampliar ações em Saúde Coletiva e em Promoção (projetos de intervenção intersetoriais);

26 Gastão Wagner - março de Atenção Primária e o SUS Saúde da família é uma estratégia correta com problemas de curso; Equipe SF é interdisciplinar – ênfase discursiva função saúde coletiva e na prática, acolhimento. Fortalecer clínica ampliada e Apoio Matricial; Cobertura (44%?) baixa – pacto de gestão – estender 80% população; violência urbana como obstáculo.

27 Gastão Wagner - março de Atenção Primária e SUS Financiamento insuficiente (70% responsabilidade prefeituras) – ampliar orçamento federal e estadual; Política e desenvolvimento pessoal inadequados: reforçar papel Secretarias de Estado – criar carreira e organização específicos para o SUS. Formação e educação continuada.

28 Gastão Wagner - março de Política Social e APS Degradação espaço urbano metropolitano (40% pop.) – é obstáculo à APS. Intervenção intersetorial em defesa da URBANIDADE E DA VIDA; Plano Marshall recuperação do espaço urbano: financiamento reforma e construção habitação; ambiência, urbanização singular; Segurança pública: não a ocupação militar e guerra civil nas favelas;

29 Gastão Wagner - março de DISTRIBUIÇÃO DE RENDA JÁ Repressão à lavagem de dinheiro, tráfico de armas e ao comando empresas crime; Educação Pública: dois professores sala de aula ensino fundamental espaços urbanos degradados; investimento em professores, livros e informática. Contra a violência:DISTRIBUIÇÃO DE RENDA JÁ E SAÚDE PRA TODOS.


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