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Leucemia mielóide aguda M3 André Bahute Anita Quintas Pedro Silva.

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1 Leucemia mielóide aguda M3 André Bahute Anita Quintas Pedro Silva

2 Perspectiva Histórica 1949, França – Primeira referência à doença 1957 – Designação de Leucemia Promielocítica, por Hillstad 1976 – Categorização da doença pela classificação FAB (LMA M3) 1996 – Categorização da doença pela OMS (grupo I - leucemia promielocítica aguda)

3 Definição Doença caracterizada pela infiltração de sangue, medula óssea e outros tecidos por mieloblastos malignos Bloqueio da hematopoiese Células imaturas, não-funcionantes Células diferenciadas, normais Organomegalias Linfadenopatias Citopenias Anemias

4 Epidemiologia Incidência global de leucemias mielóides agudas: 3,6 casos por pessoas/ano Percentagem de casos de LPA: 5 -10% Risco aumentado para: população latina europeia e centro e sul- americana Indivíduos com índice de massa corporal aumentado Idade de apresentação média: 31 anos rara ocorrência antes dos 10 anos de idade

5 Etiologia Radiação Radiação ionizante (bombas, testes e reactores nucleares, radiação médica) Radiação não-ionizante (?) Substâncias químicas e outras exposições Benzeno Tabagismo Derivados do petróleo, Óxido de etileno, Herbicidas, Pesticidas Fármacos Agentes alquilantes (ciclofosfamida, mecloretamina, clorambucil, busulfan, lomustina, semustina) Inibidores da Topoisomerase II (etoposide, tenoposide) Cloranfenicol, Fenilbutazona, Cloroquina, Metoxipsoraleno

6 Esquemas de Classificação FAB (1975) Critérios: Morfológicos Citoquímicos OMS (1996) Critérios: Morfológicos Citoquímicos Imunofenotípicos Moleculares Citogenéticos

7 Critérios de Classificação Morfologia e Citoquímica Diagnóstico estabelecido pela presença de 20% mieloblastos no sangue ou medula óssea Promielócitos M3 hipergranular [75% casos]- Hipergranulares, com numerosos corpos de Auer e grânulos azurofílicos Variante microgranular (M3v) [25% casos] - Hipogranulares, raros corpos de Auer e pequenos grânulos Núcleos bilobados Reacção positiva a: Negro de Sudão B Mieloperoxidase Cloracetato esterase Neutrófilos Normais, ocasionalmente displásicos Precursores eritróides e megacariócitos Sem anomalias significativas

8 Critérios de Classificação Promielócitos hipergranulares à direita. Múltiplos Corpos de Auer à esquerda. Células coradas com Sudão Negro B. Positividade a azul dos promielócitos com esterase de cloroacetato. Variante hipogranular, com grânulos diminutos.

9 Critérios de Classificação Imunofenotipagem Estudo das células da leucemia por citometria de fluxo após marcação com anticorpos monoclonais para os antigénios de superfície CD 9, CD11, CD13, CD33 Positivo CD14, CD34, HLA-DR Negativo Cromossómica e Citogenética Estudo das alterações cromossómicas que potenciem alterações funcionais de moléculas Presença de t(15;17) Codifica proteína quimérica Pml/RARα Supressão da transcrição génica Bloqueio da diferenciação celular

10 Sintomas e Sinais Início gradual ou abrupto Sintomas Constitucionais Gerais Fadiga Anorexia, perda ponderal Febre com ou sem infecção Diaforese Sistema Hematológico Hemorragia gastrintestinal, intrapulmonar, intracraneana Coagulopatia vascular disseminada Sistema Musculo-esquelético Dor óssea Sistema Linfático Linfadenopatias

11 História Clínica

12 Identificação Nome: M.A.F.B.R. Idade: 36 anos Sexo: masculino Raça: caucasiana Estado civil: casado Naturalidade: Braga Residência: Braga Profissão: perito automóvel Factor de risco?

13 História da doença actual 13 de Janeiro de 2006 O doente, previamente saudável, recorre ao centro de saúde com odinofagia intensa que se iniciou abruptamente no dia anterior. É diagnosticada uma amigdalite e o doente é medicado com Zoref 500®, Spidifen® e Xyzal®.

14 16 de Janeiro de 2006 Dado que a odinofagia não apresentava remissão, o doente recorreu ao SU do Hospital de S. Marcos (Braga). O exame físico revelou uma amigdalite aguda em aparente resolução. A amígdala apresentava-se edemaciada, com vestígios de sangue. A análise sanguínea mostrou leucopenia e trombocitopenia acentuadas. Foi diagnosticado um abcesso amigdalino. O doente foi internado e proposto para imunoterapia: Rocephin® 1g 12/12h ev, Metronidazol 500mg 8/8h ev, Predenisolona 50mg 12/12h ev, Ranitidina 50mg 12h/12h ev. Devido à evolução desfavorável do doente suspeitou-se de leucemia aguda e é transferido para o hospital de S. João.

15 História médica prévia Sem antecedentes patológicos relevantes. Revela alguma perda de sangue ao escovar os dentes (sic) mas não consegue referir há quanto tempo começou.

16 Cuidados de saúde habituais Alimentação sem restrições Consome 20g de álcool total por dia Fuma um maço de tabaco por semana Pratica desporto ocasionalmente (futebol de salão) Factor de risco?

17 História social Vive com a esposa e filha em casa própria. A casa é arejada, tem saneamento, água canalizada e electricidade.

18 História familiar Mãe: diabética tipo II Pai: úlcera do estômago Filha de 6 anos: saudável Sem história familiar de doença hematológica.

19 Revisão por sistemas Sintomas constitucionais gerais: O doente não se queixa de febre, arrepios, mau estar ou fatigabilidade; não sofre de hipersudorese nocturna. Perdeu 6kg desde o início do internamento. Dieta: Não existem alterações de apetite ou de sede. Tegumento: Refere hematomas de punção em ambos os braços e palidez cutânea; textura normal; sem hipersudorese; sem anomalias das unhas ou cabelos; lesão herpética no lábio inferior. Músculo esquelético: O doente não refere rigidez das articulações, dor, restrição de movimentos, edema, eritrema, calor ou deformidades ósseas.

20 Cabeça e Pescoço: Geral O doente refere que tem cefaleias ocasionais, nunca teve episódios de tonturas, síncopes, traumatismo ou perdas de consciência. Olhos O doente não refere qualquer problema com a sua acuidade visual; não tem diplopia, fotofobia, dor, modificações recentes na visão ou glaucoma; o doente não usa colírios ou outras medicações; nunca sofreu traumatismo ocular; não existe história familiar de doença oftalmológica. Ouvidos O doente refere que a sua acuidade auditiva é normal; não sente dor ou zumbido; sem episódios de vertigens; não existe exsudado. Nariz Sem alterações do olfacto; o doente refere que não se constipa com frequência; sem obstrução das vias respiratórias; não apresentava espistaxis, rinorreia ou dor nos seios peri-nasais. Garganta e boca O doente refere gengivorragias quando escova os dentes; sem odinofagia.

21 Endócrino: O doente não tem dor ou aumento da tiróide; não apresenta intolerância ao frio ou ao calor; não tem diabetes, polidipsia, modificações da pelugem corporal ou facial e estria cutâneas; sem poliúria. Tórax e Pulmões: O doente não refere dor relacionada com a respiração, cianose, pieira ou hemoptises; não sente dispneia; raramente tem tosse e a quantidade de expectoração é pequena. Coração e grandes vasos: O doente não tem cianose, ortopneia, claudicação, hipertensão ou enfarte do miocárdio prévio; a tolerância ao exercício físico não está alterada; não sente dispneia ou dor torácica; não tem qualquer edema. Hematológico: Nega tendência para hematomas e sangramento fácil; nunca sofreu tromboses ou tromboflebite. Linfático: O doente refere uma tumefacção na região submandibular esquerda.

22 Gastrointestinal: Não se verificam alterações do apetite, problemas na digestão ou intolerância alimentar; o doente não se queixa de náuseas, vómitos, hemateses, afrontamentos ou disfagia; não apresenta alterações na regularidade do trânsito intestinal, obstipação, diarreia, modificação da coloração ou conteúdos das fezes, flatulência, hepatite, icterícia ou urina escura; não tem hemorróides; não tem história de úlcera ou litíase vascular. Genitourinário: O doente refere hematúria. Não apresenta dor no flanco ou suprapúbica, modificação no jacto, hesitação, emissão de cálculos, edema da face, incontinência de stress; o doente não tem doenças sexualmente transmissíveis. Neurológico: O doente nunca teve síncopes, paralisia, anormalidades sensitivas ou de coordenação, tremores, perda de memória, traumatismos cranianos ou convulsões. Psiquiátrico: Durante a entrevista o doente não teve episódios de mudanças de humor ou dificuldades de concentração; negou ter depressão ou pensamentos suicidas; não se irrita facilmente e não apresenta distúrbios do sono.

23 Exame físico Estado geral: 36 anos, caucasiano idade coincidente com a idade aparente bem nutrido peso – 79kg sem posição preferencial no leito Sinais vitais: apirético pulso radial – 65 pulsações/minuto, simétrico, rítmico, regular, sustentação normal frequência respiratória – 20 ciclos/minuto tensão arterial – 120/57 Comunicação: O doente encontrava-se consciente, cooperante, tranquilo e devidamente orientado no espaço e no tempo.

24 Exame físico Pele: A pele e as mucosas estão ligeiramente pálidas e existem hematomas de punção em ambos os braços; está hidratada e elástica; não se verificam a presença de edemas nem de um odor anormal; o doente não apresenta hipersudorese; a distribuição pilosa está de acordo com o sexo e com a idade; não existem lesões e existe uma calvície parcial do couro cabeludo; as unhas apresentam cor, textura e configuração normal. Cabeça: O tamanho e contorno da cabeça são normais; sem rarefacção pilosa no couro cabeludo; não existem edemas nem adenomegalias; a arcada supraciliar tem morfologia normal e não tem rarefacção pilosa; os traços faciais são simétricos; as artérias temporais são simetricamente palpáveis, sem aumento da consistência nem dor à palpação.

25 Exame físico Olhos: O doente apresenta uma conjuntivite hemorrágica no olho direito; não apresenta alterações na acuidade visual e os campos visuais não têm limitações; as órbitas e pálpebras têm um aspecto normal; as escleróticas são anictéricas; a córnea e o cristalino não apresentam opacidade; o reflexo fotomotor directo e consensual é positivo bilateralmente: não foram realizados o exame oftalmoloscópico e o reflexo corneano. Ouvidos: A configuração, posição e alinhamento dos pavilhões auriculares são normais; o exame otoscópico, os testes de Weber e Rinne não foram efectuados. Fossas nasais: O doente apresenta uma pirâmide nasal de aspecto normal, sem desvio do septo; não se verificou a presença de edema, dor sobre os seios perinasais, escorrimento nasal ou pólipos.

26 Exame físico Cavidade oral e garganta: A mucosa oral e os lábios têm um aspecto cianosado e o doente apresenta uma lesão herpética no lábio inferior; existe uma tumefacção peri-amigdalina; apresenta uma dentição adulta normal (32 dentes) de aspecto normal e uma oclusão centrada e equilibrada; a língua e o pavimento da boca têm um aspecto normal;; a faringe e o palato têm um aspecto normal; língua tem um tamanho normal e os seus movimentos são simétricos; a orofaringe tem uma coloração normal e não existem escorrências; não foi efectuado nenhum exame para avaliar a discriminação do paladar. Pescoço: A inspecção e a palpação do pescoço revelam uma tumefação indolor na região submandibular esquerda; a mobilidade é normal; a traqueia é centrada e móvel; a cartilagem tiróide não é visível na inspecção e a palpação revela que ela está centrada, sem dor à palpação e é móvel no plano transversal e com a deglutição; os pulsos carotídeos são simétricos, regulares e rítmicos.

27 Exame físico Tórax: O tórax apresenta tamanho e formas normais, não existem alterações do diâmetro da caixa torácica; os movimentos respiratórios são simétricos e não se verifica uso de músculos acessórios na respiração; a palpação não revela nenhuma anormalidade. Coração: A palpação não revela a presença de frémitos ou lifts; a auscultação mostra que os sons cardíacos têm uma intensidade normal; não existem sopros ou ruídos adventícios; S1 e S2 são normais. Vascular periférico: Os pulsos periféricos são amplos, regulares e simétricos e de sustentação normal; são rítmicos; não se verificou a presença de frémitos e sopros carotídeos, temporais, renais, femorais ou da aorta abdominal; não se efectuaram os testes de turgescência jugular ou de refluxo hepatojugular; não se verificou a presença de edema, distensão venosa ou dor à palpação nos membros inferiores.

28 Exame físico Respiratório: O doente não mostra sinais de dificuldade respiratória; apresenta uma respiração abdominal, regular e pouco ampla; a relação inspiração/expiração é normal; a palpação não revela a presença de frémitos; os sons respiratórios são audíveis bilateralmente e são simétricos; não se verifica a presença de crepitações, sibilos, roncos, atrito pleural ou egofonia. Abdómen: À inspecção, não é visível rede venosa colateral e a distribuição pilosa é adequada para a idade e para o sexo; não são visíveis assimetrias ou movimentos de reptação; à palpação não são evidentes massas, tumefacções ou pontos dolorosos; o sinal de Blumberg e o sinal de Murphy são negativos; o sinal de onda ascítica é negativo; o bordo inferior do fígado é palpável profundamente à grade costal e é indolor, liso e regular; os sons peristálticos são audíveis em todos os quadrantes e não são perceptíveis sopros aórticos ou renais. Genital: Não foram efectuados exames ao aparelho genital.

29 Exame físico Recto: Não foram efectuados exames ao recto. Músculo esquelético: Nos membros superiores não se detectam assimetrias, atrofias ou deformidades; as articulações dos membros superiores não apresentavam deformidades, edemas ou sinais inflamatórios; a mobilidade activa e passiva não é dolorosa. Nos membros inferiores, não se detectam assimetrias, atrofias ou deformidades; as articulações dos membros inferiores não apresentam deformidades, edemas ou sinais inflamatórios. A região dorsal não tem deformidades ou tumefacções visíveis; a mobilidade a mobilidade activa e passiva não é dolorosa; não se detectam desvios da coluna vertebral, nem edemas sagrados ou pontos dolorosos.

30 Exame físico Neurológico: O doente apresenta funções cognitivas, pensamento, linguagem e fala normais. A análise dos pares cranianos mostra os seguintes resultados: I – o doente é anósmico II – acuidade visual normal; os campos visuais não têm limitações III, IV, VI – sem ptose ou estrabismo; movimentos conjugados dos olhos sem qualquer alteração; o reflexo fotomotor directo e consensual é positivo bilateralmente. V – masseteres e temporais sem qualquer atrofia; abertura da boca sem desvios VII – simetria dos movimentos faciais; sem desvio da comissura labial; sem apagamento do sulco nasolabial VIII – acuidade auditiva normal IX, X – sem dificuldade de deglutição; elevação simétrica da úvula e do palato durante a fonação XI – o doente consegue elevar os ombros; rotação do pescoço normal XII – a língua não se desvia durante a protusão A função motora e cerebelosa encontram-se totalmente conservadas. Não foram efectuados outros testes.

31 Exames auxiliares de diagnóstico WBC4,1 103/mm3 RBC2,73 106/mm3 HBG9,4 g/dl HCT24,9 % MCV9 μm3 MCH34,4 pg RDW12% PLT14 103/mm3 MPV7,2 μm3 PCT0,010% PDW26,3% 18 de Janeiro de 2006 Hemograma Esfregaço: 61% Blastos 8% Neutrófilos

32 Exames auxiliares de diagnóstico Estudo da medula óssea Contagem diferencial Estudo da população granulocítica Mieloblastos12% Promielócitos73% Linfócitos9% Eritroblastos basófilos 6% Estadio I.% Estadio II95% Estadio III1,1% Estadio IV3,9%

33 Exames auxiliares de diagnóstico Estudo da medula óssea Estudo imunofenotípico Positivo s CD13, CD15 fraco, CD33, CD34, CD117, CD 123, MPO Negativo s CD2, CD3cit, CD7, CD11b, CD16, CD19, CD36, CD56, CD61, CD64. CD65, CD71, CD79a, TDT, DR,GPA Conclus ão Presença de população predominante com fenótipo compatível com promielócitos (62% do total de células) e cerca de 18% de blastos CD34+ com restante fenótipo da linha mielóide acima descrito. Fenótipo compatível com LMA-M3.

34 Exames auxiliares de diagnóstico Estudo da medula óssea Estudo citogenético Translocação (t15 q+; 17 q-)

35 Exames auxiliares de diagnóstico Estudo do sangue Hemostase Sedimento urinário – Hematúria macroscópica ValoresValores de referência Desidrogenase láctica (DHL/LDH) 477 U/L ValoresValores de referência APTT30,1 seg24,5-36,5 P&P0,56 U/ml0,70-1,25 T. QUICK15,5 seg11,0-13,3 Fibrinogénio334 mg/cl190,0-400,0 D-Dimero118,44 microg/ml0-0,50

36 Diagnóstico Leucemia mielóide aguda M3 (leucemia promielocítica aguda)

37 Tratamento LMA Fases: 1. Indução alcançar a Remissão Completa 2. Pós-remissão objectivo de prolongar a sobrevida e alcançar a cura (ausência de recidivas): prolongar o período de RC e eliminar células malignas residuais >Consolidação >Manutenção >Transplante (alogénio ou autólogo)

38 Remissão Completa Neutrófilos 1, /l Plaquetas /l Ausência de blastos na circulação sanguínea Celularidade da medula óssea > 20% com maturação das três linhagens M.O. deve ter < 5% de blastos e ausência de corpos de Auer PML/RARα negativo Ausência de leucemia extramedular Critérios morfológicos e citogenéticos

39 Remissão Completa Na Remissão Completa, a detecção de doença residual é feita através: PCR-TR (reacção em cadeia da polimerase com transcríptase reversa) – para detectar LMA associada a alterações moleculares FISH (Hibridização in situ de fluorescência) – para detectar aberrações citogenética associadas à LMA

40 Tratamento LAM-M3 Protocolo ATRA/IDA ATRA Início Dia 0 Indução ATRA(all-trans retinoic acid) IDA IDA (idarubicin) Ara-C Dia 30 se RC Consolidação I Ara-C (cytarabin) IDA IDA (idarubicin) Mitox Dia 58 Consolidação II Mitox (Mitroxantrone) VP16 VP16 (Vepesid) IDA Dia 86 Consolidação III IDA (idarubicin) Ara-C Ara-C (Cytarabin) 6TG 6TG (6 Thioguanine)

41 Dia 86 Consolidação III Dia PCR (PML/RAR ) + - PCR (PML/RAR ) - Transplante m.o Indicação para Transplante m.o.: -alogénia: se <55 e dador idêntico -autóloga: se >55 e dador incompatível Sem indicação para Transplante m.o.: 2 anos Terapêutica de manutenção: 6MP 6MP (6 Mercaptopurine) MTX MTX (Metrotrexato) / /ATRA /ATRA (all-trans retinoic acid) 2 anos Terapêutica de manutenção: 6MP MTX /ATRA 6MP + MTX /ATRA +

42 Tratamento LMA M3 ATRA ATRA (Ácido all-trans retinóico) o45mg/m2 por dia, via oral, até RC oinduz a diferenciação das células leucémicas com a translocação t(15,17), por actuar como ligante do RAR evitando o efeito da proteína de fusão Pml- RAR (cuja acção leva à supressão da transcrição genética bloqueando a diferenciação das células) oem comparação com quimioterapia Ara-C/IDA parece ser a forma mais efectiva e segura de tratamento, não produzindo DIC

43 Tratamento LMA M3 ATRA ATRA (Ácido all-trans retinóico) oComplicações Síndrome do Ácido Retinóico : - ocorre dentro das primeiras 3 semanas de tratamento, devido à adesão de células neoplásicas diferenciadas ao endotélio pulmonar - Características: febre, dispneia, dor torácica, infiltrado pulmonar, efusões pericárdico e pleura, hipóxia - Tratamento efectivo com Glicocorticóides (dexametasona) - Mortalidade 10%

44 Tratamento LMA M3 AraC AraC (Antraciclina) antimetabolíto específico de fase S do ciclo celular; é fosforilado intracelularmente convertendo-se na forma trifosfato activa (Ara-CTP) que interfere com a síntese de DNA. IDA IDA (Idarrubicina) é um intercalador de DNA; Inibe a topoisomerase II causando rupturas no DNA

45 Tratamento LMA M3 Ara-C/IDA Ara-C/IDA boa resposta, mas 10% mortalidade por CID induzida pela libertação de grânulos das células tumorais em morte celular Recidivas Trióxido de arsénico (As2O3) - Gemtuzumab ozamicina (Mylotarg)

46 Tratamento da LAM Transplante alogénico de stem cells apenas em doentes com idade < 60 anos e com dador HLA compatível; recidivas são raras, no entanto apresenta elevada toxicidade. Transplante autólogo de stem cells quando o doente não tem indicação para transplante alogénico > 60 anos de idade falta de dador HLA compatível a toxicidade é mais baixa, no entanto apresenta uma taxa de recaída mais elevada.

47 Factores de crescimento hematopoiético (G-CSF e MG-CSF) taxa de infecção após quimioterapia ou sensibilizar os blastos à quimioterapia Cateter venoso central (CVC) Administração de medicação intravenosa, transfusões, colheita de sangue. Transfusões plaquetas para manter a sua contagem > /μL. Os doentes com aumentos insuficientes da contagem de plaquetas após transfusão podem beneficiar de administração de plaquetas de dadores compatíveis para o atg HLA). hemácias para manter os seus níveis de hb>80/μL Antibioterapia profiláctica Antifungicos, Antivíricos Vancomicina, meropenama Aciclovir, fluconazol Tratamento de Apoio

48 Recidivas LMA Indução 70% com RC 30% sem RC 80% com Recidiva aos 5 anos 50% Resistente aos fármacos QT 20% sem Recidiva Potencialmente Curados 50% Morre durante QT (infecção, hemorragia)

49 Terapêutica do Doente 19 Jan Tropysetron (1amp, ev, 12/12h antes QT) ATRA (50+40mg/dia, vo) IDA (24mg/dia, ev, infusão 15min nos dias 20, 24, 26Jan) 20 Jan Dexametasona (5mg, ev, associado ao TRyposetron) Soro fisiológico (a 105ml/h)

50 Terapêutica paralela do Doente Lorazepam (2,5mg, vo) Fluconazol (200mg, vo) Parovetina (40mg, vo) Largactil (25mg, vo) MST-1 (1comp, vo) Clindamicina (600mg, ev) SF1000 (ev) Imipnem (500mg, ev) Omeprazol (40mg, ev) Aciclovir (400mg, ev) ATRA (50mg, vo) ATRA (40mg, vo) IDArubicina (24mg, ev) Tropysetron (1amp, ev) Dexametasona (5mg, ev)

51 Prognóstico LMA o Tempo de RC ( Quanto menor tempo até RC, maior sobrevida ) o Idade ( 60 anos) - aumento da idade condiciona pior prognóstico o Doenças Crónicas e intercorrentes, e o estado de desempenho do doente influenciam a tolerância à terapia rigorosa o Intervalo sintomático prolongado com citopenias precedendo Dx o Hx de distúrbio hematológico antecedente o Anemia, Leucopenia ou trombocitopenia durante mais de 1 mês antes do Dx o LMA secundária que se desenvolve após tratamento Aspectos clinicos: Mau Mau Prognóstico

52 Prognóstico LMA Hiperleucocitose(>100000/μl) Hemorragia precoce no SNC Leucostase pulmonar e recidiva Aspectos morfológicos: o Bastonetes de Auer ( M1 – M4 ) o Eosinófilos- t ( 8; 21 ) – M2 - inv (16) – M4E0 Bom Bom Prognóstico PrognósticoSombrio

53 Prognóstico LMA Alterações citogénicas Bom Bom Prognóstico Mau Mau Prognóstico AML de novo t(8;21) (q22;q22) Anormalidades 16q22 t(15;17) t(15;17) (q22;q11) Caríotopo normal Anormalidades 5 ou 7 Anormalidades 11q23 +8, +13, 12p- Anormalidades Complexas AML associada ao tratamento t(8;21)(q22;q22) t(15;17) t(15;17) (q22;q11) Inv(16)(p13q22) Cariótipo normal Anormalidades 5 ou 7 Anormalidades 11q23

54 Prognóstico LMA FAVORÁVELINTERMEDIÁRIODESFAVORÁVEL Idadejovensidosos Leucemiade novoMielodisplasia prévia Leucocitose<25.000> Envolvimento SNCausentepresente Corpos de Auerpresenteausente t(8;21)(q22;q22) inv(16)(p13;q22) t(15;17) +8 11q Distúrbio hematológico ausentepresente Duração da RClongacurta

55 Prognóstico LMA M3 80% sobrevida aos 5 anos Leucemia Aguda M3 Leucemia Aguda M3 anteriormente associada a mau prognóstico, face ao desenvolvimento de programas para o controlo da coagulopatia desencadeada durante a terapêutica inicial, está agora associada a maior longevidade


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