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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto H EMORRAGIAS DIGESTIVAS DE CAUSA OCULTA Ana Castro Enio Pereira Elson Salgueiro Joana Baptista Vasco Costa.

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1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto H EMORRAGIAS DIGESTIVAS DE CAUSA OCULTA Ana Castro Enio Pereira Elson Salgueiro Joana Baptista Vasco Costa

2 Hemorragia digestiva Visível Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura

3 P.S., 35 anos, sexo masculino S.U. – Hematemeses Hemodinamicamente instável –Taquicardia –Hipotensão Caso clínico 1

4 Avaliação inicial e seguimento 1. Sinais vitais –Hipotensão (P.S.<100mmHg) –Taquicardia (>100bpm) –Hematócrito não é importante nas primeiras 24-72h. Estabilização e avaliação do risco

5 History or evidence of gastrointestinal bleeding Active profuse hematemesis or hematochezia 1.Obtain vital signs 2.Examine for shock Major acute gastrointestinal tract bleeding. Exsanguination possible. Other risk factors: 1. Severe liver disease 2. Advanced age 3. Coagulopathy 4. Cardiopulmonary disease 1.Shock 2.Supine hypotension (blood pressure < 80 mmHg systolic) or postural hypotension 1.Obtain history 2.Perform brief examination 3.Obtain venous access and blood for type and screen, hematocrit, and PT/PTT 1.Insert 2 large-bore IVs 18 gauge 2.Obtain blood for type and crossmatch, PT/PTT, CBC, serum electrolytes, liver function tests, BUN and creatinine, glucose 3.Begin infusion of 2L crystaloid solution for treatment of hypotension pending arrival of blood 4.Give oxygen at 5-10L/min by nasal cannula or mask 5.Perform abdominal and rectal examination, including examination of stool for gross or occult blood 6.Insert urinary catheter if patient is in shock 7.Give nothing by mouth, insert nasogastric tube, and perform aspiration and lavage with normal saline 8.Notify specialist available to perform emergent endoscopy 9.If patient is unstable after crystaloid bolus and crossmatched blood is unavailable, transfuse uncross-mtched blood 10.Correct coagolopathy, vitamin K, and FFP as needed 11.Hospitalized in an intensive care unit Sim Não

6 Caso clínico 1 P.S., 35 anos, sexo masculino Estabilizado Hematemeses Origem ?

7 História clínica Sinais e sintomas –características de hemorragia GI, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos, perda de peso recente, anorexia, astenia. História pregressa –hemorragia GI, úlcera péptica ou duodenal, gastrite, varizes esofágicas, doença hepática, hemorróides, fissura anal, trauma rectal, aneurisma abdominal tratado, imunossupressão/ imunodepressão. História medicamentosa –álcool, AINEs, anticoagulação oral, anticoncepcionais orais, cirurgia abdominal prévia.

8 Exame físico Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Exame rectal Síndromes hereditários

9 Exame físico Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar –Disfunção cardíaca (sopros, arritmias, galopes) –Auscultação pulmonar (insuficiência cardíaca, processo infeccioso)

10 Exame físico Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal –Geral –Hepática Hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral, icterícia, refluxo hepatojugular, contractura de Dupuytren, telangiectasias

11 Exame físico Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas –Cirurgia abdominal –Patologia vascular prévia

12 Exame físico Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Exame rectal –Pesquisa de sangue na luva –Hemorróides e fissuras anais

13 Exame físico Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Exame rectal Síndromes hereditários –Doença Osler-Weber-Rendu (Telangiectasia Hemorrágica Hereditária) –Síndrome Blue Rubber Bleb Nevus

14 Exames auxiliares de diagnóstico Hemorragia alta Patients presents with upper GI bleeding Perform initial assessment and management Evaluate airway, breathing, and circulation. Look for fast or current hematemesis, melena, or hemathochezia. Draw blood for CBC, blood chemistries, measurement of PT and PTT, and typing and crossmatching. Patient is stable Proceed with workup. If active bleeding is present: insert large-bore I.V. tube before workup. Patient is unstable Give oxygen by mask or by ET tube and ventilator. Insert large-bore I.V. tube, and infuse lactated Ringer solution. Insert urinary catheter, and monitor urine output. Give blood as needed. Correct any coagulopathies. Patient stabilizes Proceed with workup. Patient remais instable Proceed to OR for intraoperative diagnosis and management. Work up patient Obtain history, focusing on known causes of upper GI bleeding and suspect medications. Perform physical examination. Perform NG aspiration. Perform esophagogastroduodenoscopy. Use other tests as appropriate: Tagged red cell scans Arteriography Roentgenography rith BaSO 4 Intraoperative endoscopic exploration Manage specific source of upper GI bleeding Chronic duodenal ulcer Chronic gastric ulcer Esophageal varices Gastric varices Mallory-Weiss tearGastric neoplasm Acute hemorrhagic gastritisEsophageal hiatal hernia Dieulafoy lesion Hemobilia Vascular ectases Aortoenteric fistula Hemosuccus pancreaticus Jejunal ulcer Duodenal or jejunal diverticula

15 Hemorragia digestiva Visível Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura

16 Caso clínico 2 T.G., 42 anos, sexo masculino Hematoquézias Origem ?

17 Avaliação inicial História clínica Exame físico –Estado geral –Sinais vitais –Avaliação cardiopulmonar –Avaliação abdominal –Cicatrizes cirúrgicas –Exame rectal –Síndromes hereditários

18 Exames auxiliares de diagnóstico Hemorragia baixa Patient presents with acute lower GI bleeding Ressuscitate as necessary. Simulataneosly, take history (nature and duratio of bleeding, associated symptoms, past medical history, complicating comorbid conditions, medications) and perform physical exam (postural vital signs, complete abdominal exam). Order laboratory tests (CBC, serum electrolytes, coagulation profile, and typing and crossmatching). Place NG tube for gastric lavage. NG aspirate contains gross blood Perform esophagogastroduodenoscopy (EGD). NG aspirate is clear Duodenal source cannot be ruled out. Use clinical judgment: depending on clinical picture, either (1) look for upper GI source or (2) proceed with colonoscopy. NG aspirate contains copious bile. Perform colonoscopy. Colon is adequately visualized on colonoscopy, but no bleeding source is apparent Examine ileum; if no active bleeding is noted, perform EGD. Colonoscopy identifies bleeding source Bleeding volume is such that colonoscopy is not feasible or, if attempted, is innefective Perform selective mesenteric arteriography, guided (if feasible and desired) by radiolabeled RBC scanning. Manage specific source of lower GI bleeding Diverticular diseaseArteriovenous malformationColitis Neoplasia Benign anorectal disease Upper GI source Small bowel source CoagulopathyAIDS

19 Diagnóstico definitivo Não identificado (após colonoscopia e endoscopia). Hemorragia digestiva Visível Oculta Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

20 Caso clínico 3 C.M, 55 anos, sexo feminino Sinais –Palidez –Taquicardia Sintomas: –Fadiga –Dispneia –Palpitações –Cefaleias, tonturas –Vertigens –Síncope –Irritabilidade, insónia, dificuldade de concentração

21 Atitude Médica História clínica Exame físico Hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos Avaliação da função renal e hepática Doseamento de ferro, ferritina e transferrina Estudo da coagulação

22 Achados laboratoriais Hematócrito < 37% [Fe]sérica < 50 mg/dL [Feritina]sérica < 10 mg/mL Saturação de transferrina < 15% Reticulócitos normais ou Bilirrubina total Anemia ferropénica

23 Procedimento Colonoscopia seguida de endoscopia digestiva alta – Negativas Suplemento de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e seguir a doente these patients [iron-deficiency anemia] were treated with empiric oral iron; anemia resolved in 83% with no recurrence over a period of 20 months in AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding, Gastroenterology, 2000

24 ...3 meses depois C.M, recorre novamente ao médico, apresentando os mesmos sinais e sintomas Hemograma com os mesmos achados Repetir colonoscopia e endoscopia

25 Diagnósticos diferenciais

26 Úlcera péptica e duodenal Principal causa de hemorragia digestiva alta Mais frequente nos homens Factores de risco: - AINEs - corticosteróides - álcool - stress

27 Úlcera péptica e duodenal Associado a infecção por Helicobacter pylori Complicações: -Perfuração; -Estenose -Malignização -Hemorragias

28 Gastropatia erosiva e hemorrágica Hemorragias e lesões subepiteliais Segunda causa mais frequente de HDA Factores etiológicos: traumatismo, choque, sepsis, queimaduras graves, trauma do SNC Complicações: hemorragia e perfuração Associados a AINEs, álcool, corticosteróides e stress

29 Doença do refluxo gastroesofágico Regurgitação do suco gástrico para o esófago com ou sem bile Mais frequente á noite, na gravidez e em doenças que afectam os músculos esofágicos Complicações: úlceras, estenoses, esófago de Barret e outras

30 Varizes esofágicas 10% das HDA Cirrose Hipertensão portal Varizes esofágicas Hemorragias Nos doentes cirróticos cerca de metade das HDA são devidas a varizes esofágicas Alcoolismo e infecção por hepatite B ou C

31 Pólipos Hiperplasias da mucosa cólica, de crescimento lento e com baixa probabilidade de malignização Muito prevalente (com a idade), e a maioria das vezes assintomáticos

32 Carcinoma colo-rectal Esporádico -Mutação somática do gene APC -Adenocarcinoma é a forma mais comum -Mais frequente após os 50 anos Familiar - Síndrome de Gardner e Polipose adenomatosa familiar

33 Angiodisplasia Pode surgir em qualquer segmento (30-75% dos doentes as lesões são múltiplas) Etiologia: teoria degenerativa obstrução intermitente dos vasos submucosos dilatação complexo arteriola - capilar – vénula hemorragia Diagnóstico: Endoscopia, angiografia 70-80% hemorragias do delgado

34 Doença de Crohn Doença inflamatória crónica intestinal, com ulcerações principalmente do intestino delgado e cólon Doença Celíaca Reacção imunológica ao glutén, em que há destruição do epitélio intestinal

35 Divertículo de Meckel Forma mais comum de anomalia congénita do intestino delgado Jovens e crianças Localização: mais frequente no íleo terminal Em metade dos casos o lúmen é constituído por mucosa gástrica ectópica

36 Tumores do intestino delgado Segunda causa de hemorragia do intestino delgado < 5% de todos os tumores GI Mais frequentemente benignos e assintomáticos e em indivíduos com mais de 40 anos Muitas vezes a hemorragia é o único sintoma

37 Hemorragia digestiva Visível Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura

38 Caso clínico 4 H.C., 40 anos, sexo feminino FOBT+ Hemograma normal Sem achados patológicos na endoscopia digestiva alta e na colonoscopia

39 TestesFundamentoFalsos positivos Falsos negativos Característica s particulares Testes com reagente de Guaiac Mudança de cor do reagente de Guaiac (incolor azul) na presença de actividade peroxidásica. Carne vermelha, brócolos, couve-flor, meloa, rabanetes, nabos, AINEs, suplementos/medica- ção com ferro e/ou bismuto. Vitamina C, degradação bacteriana do grupo heme no cólon, atraso na avaliação das amostras Elevada sensibilidade, dificuldade de visualização da mudança de cor do reagente Testes imunoquímicos Reacção de anticorpos anti- epítopos da hemoglobina humana. AINEs. Degradação da globina no tubo digestivo Maior sensibilidade que os testes com reagente de Guaiac, disponibilidade limitada, processo moroso. Testes de hemo- porfirinas Quantificação espectrofluorimétri ca da porfirina derivada de um grupo heme. Taxa elevada. Disponibilidade mais limitada, custos elevados.

40 Paciente com suspeita de hemorragia digestiva….atitude a seguir: Endoscopia digestiva alta e colonoscopia % (+) 30-50% (-) Exames Complementares de Diagnóstico Obscura

41 C/ Hemorragia visívelHemorragia activa?SimNãoRepetir endoscopiaS/ Hemorragia visívelCintigrafia nuclear e/ou angiografia-+Repetir endoscopia de rotina-+Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica+-+ investigação necessária? (Riscos/ benefícios)+-Tratamento específicoAngiografia diagnóstica e/ou enteroscopia intra-operativa +-Observação, transfusão, suplementação de ferroC/ recorrênciaS/ recorrênciaTérmino da investigaçãoConsiderar repetição de exames Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento

42 Repetição de endoscopia digestiva alta e colonoscopia 95% (+) 5% (-) Exames Complementares de Diagnóstico Obscura Causa identificada

43 Quando EDA e colonoscopia negativas e persistência de sinais de hemorragia: Enteroscopia retrógrada Enteroscopia push Enteroscopia com sonda Small Bowel Follow-through (SBFT) Enteroclise Cintigrafia Nuclear Cintigrafia de Meckel Angiografia Angiografia com TAC helicoidal Cápsula Endoscópica Outros Exames Complementares de Diagnóstico

44 Enteroscopia retrógrada Avaliação endoscópica do íleo terminal durante uma colonoscopia Permite uma entubação mais profunda do que um colonoscópio standard É um procedimento tecnicamente difícil e requer dois endoscopistas Diagnostica 0,5%-5% das hemorragias obscuras

45 Enteroscopia Push Método endoscópico (via oral) usado principalmente para visualizar o intestino delgado Diagnóstico em 26%-54% de hemorragia obscura 20%-64% das lesões são proximais, com EDA (-) Lesões mais facilmente detectáveis: –Malformações vasculares –Úlceras gastroduodenais e de Cameron Complicações: –Perfuração –Laceração Mallory-Weiss –Erosão faríngea –Erosão da mucosa gástrica Carcinoma do int. delg. Rx de exame de enteroscopia push

46 Quando há suspeita que o Intestino Delgado é a fonte de hemorragia obscura Introdução de sonda por via nasal em direcção ao duodeno e íleo distal, sendo a mucosa inspeccionada durante a extubação Diagnostica 26%-54% dos doentes com hemorragia de causa oculta, sendo as lesões mais frequentemente detectáveis: malformações vasculares e tumores Não possibilita a realização de biópsias Raramente usada (útil quando exploração cirúrgica contra- indicada) Enteroscopia com Sonda

47 Suspensão de bário por via oral com avaliação radiográfica em diferentes ângulos e durante manobras de compressão e mudança de posição corporal Baixo valor de diagnóstico Small Bowel Follow-through (SBFT) Obstrução por met. de adenocarcinoma

48 Enteroclise Sonda até à parte proximal do intestino delgado, guiada por fluoroscópio ou endoscópio, instila bário e metilcelulose. Faz-se estudo radiográfico Baixo valor de diagnóstico ~ SBFT Vantagens: - capacidade de estudar a totalidade do intestino delgado - a injecção de contraste sob pressão distensão das ansas - capacidade de controlo da razão de injecção de contraste Lesões mais frequentemente detectáveis: tumores No seguimento da enteroscopia de push

49 Cintigrafia Nuclear Método não invasivo Localização da área de hemorragia segundo [radiomarcador] Angiografia e CN são os primeiros métodos utlizados após EDA e Colonoscopia negativas Métodos: –Eritrócitos marcados com radioisótopo Tc-99m –Sens: 80-98%; – Esp: reduzida –Hemorragias detectáveis a partir de 0,1mL/min Não é suficiente para guiar ressecção cirúrgica

50 Uso de radionuclídeos para a visualização do Divertículo de Meckel (risco de úlcera) Tc-99m – captado por tecido gástrico ectópico presente no divertículo e células muco-secretoras de mucosa gástrica normal População pediátrica: sens (85%); esp (95%) População adulta: sens(63%) Cintigrafia de Meckel Criança de 2anos com dor abdominal e melenas Cimetidina Pentagastrina Sensibilidade

51 Angiografia Catéter na artéria femoral – artéria aorta – artéria mesentérica superior – contraste Episódios de hemorragia arterial activa detectáveis a partir de 0,5 mL/min A injecção de contraste arterial extravasa para o lúmen intestinal em caso de hemorragia Sens: variável; –hemorragia crónica oculta: 40% Esp: 100% Não permite a detecção de hemorragias venosas sensibilidade Angio - RM Angiografia normal Heparina ou repetição da angiografia

52 Catéter na aorta abdominal – contraste – 30 - TAC helicoidal Proporciona colonoscopia virtual após preparação intestinal e insuflação do cólon Útil, em hemorragias obscuras, quando as outras modalidades de diagnóstico falham Desvantagens: Sem valor terapêutico Angiografia com TAC Helicoidal Disseção da aorta

53 Cápsula Endoscópica Cápsula (1cm x 8 mm) por via oral, que atravessa todo o tubo digestivo, impulsionada pelos movimentos peristálticos Visualização - Sistema Holter Vantagens: não invasivo; fácil de deglutir; não doloroso; visualização da lesão Desvantagens: não permite biópsia, tratamento e localização da lesão Hemorragia duodenal Infecção por Nemátodo Cápsula Endoscópica Doença de Crohn

54 TratamentoCaracterísticasQuando é usado? EndoscópicoPode ser feito durante o diagnóstico Polipos Malformações vasculares AngiográficoPode ser feito durante o diagnóstico Quando é necessário embolização selectiva (por transcateter com introdução de vasopressina) MédicoTransfusões sanguíneas Suplementos de ferro isolados Correcção de anomalias da coagulação e plaquetárias Lesões não tratáveis com endoscopia/ angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou hemorragia activa) De suporte HormonalMalformações vasculares Sndr. De Osler-Weber-Rendu Dç. De von Willebrand Hemorragias obscuras e ocultas CirúrgicoLaparotomia explorativa (inspecção visual, palpação e transiluminação) Hemorragias ocultas e obscuras dependentes de tranfusão Enteroscopia intraoperativaQuando todos os métodos falham Colectomia subtotalHGI baixa obscuras e maciças Alguns autores dizem nunca estar indicado

55 Hemorragia digestiva Visível Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

56 C/ Hemorragia visívelHemorragia activa?SimNãoRepetir endoscopiaS/ Hemorragia visívelCintigrafia nuclear e/ou angiografia-+Repetir endoscopia de rotina-+Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica+-+ investigação necessária? (Riscos/ benefícios)+-Tratamento específicoAngiografia diagnóstica e/ou enteroscopia intra-operativa +-Observação, transfusão, suplementação de ferroC/ recorrênciaS/ recorrênciaTérmino da investigaçãoConsiderar repetição de exames Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento

57 TratamentoCaracterísticasQuando é usado? EndoscópicoPode ser feito durante o diagnóstico Polipos Malformações vasculares AngiográficoPode ser feito durante o diagnóstico Quando é necessário embolização selectiva (por transcateter com introdução de vasopressina) MédicoTransfusões sanguíneas Suplementos de ferro isolados Correcção de anomalias da coagulação e plaquetárias Lesões não tratáveis com endoscopia/ angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou hemorragia activa) De suporte HormonalMalformações vasculares Sndr. De Osler-Weber-Rendu Dç. De von Willebrand Hemorragias obscuras e ocultas CirúrgicoLaparotomia explorativa (inspecção visual, palpação e transiluminação) Hemorragias ocultas e obscuras dependentes de tranfusão Enteroscopia intraoperativaQuando todos os métodos falham Colectomia subtotalHGI baixa obscuras e maciças Alguns autores dizem nunca estar indicado

58 To be continued…


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