Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Apresentação em tema: "Faculdade de Medicina da Universidade do Porto"— Transcrição da apresentação:

1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Where's the... HEMORRAGIAS DIGESTIVAS DE CAUSA OCULTA ... Holy Blood? Ana Castro Enio Pereira Elson Salgueiro Joana Baptista Vasco Costa

2 Hemorragia digestiva Oculta Visível Obscura Obscura
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes Visível Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

3 Caso clínico 1 P.S., 35 anos, sexo masculino S.U. – Hematemeses
Hemodinamicamente instável Taquicardia Hipotensão

4 Avaliação inicial e seguimento
1. Sinais vitais Hipotensão (P.S.<100mmHg) Taquicardia (>100bpm) Hematócrito não é importante nas primeiras 24-72h. O prof diz 90 Estabilização e avaliação do risco

5 History or evidence of gastrointestinal bleeding
Shock Supine hypotension (blood pressure < 80 mmHg systolic) or postural hypotension Active profuse hematemesis or hematochezia Obtain vital signs Examine for shock Não Sim Major acute gastrointestinal tract bleeding. Exsanguination possible. Other risk factors: 1. Severe liver disease 2. Advanced age 3. Coagulopathy 4. Cardiopulmonary disease Sim Não Obtain history Perform brief examination Obtain venous access and blood for type and screen, hematocrit, and PT/PTT Insert 2 large-bore IVs ≥ 18 gauge Obtain blood for type and crossmatch, PT/PTT, CBC, serum electrolytes, liver function tests, BUN and creatinine, glucose Begin infusion of 2L crystaloid solution for treatment of hypotension pending arrival of blood Give oxygen at 5-10L/min by nasal cannula or mask Perform abdominal and rectal examination, including examination of stool for gross or occult blood Insert urinary catheter if patient is in shock Give nothing by mouth, insert nasogastric tube, and perform aspiration and lavage with normal saline Notify specialist available to perform emergent endoscopy If patient is unstable after crystaloid bolus and crossmatched blood is unavailable, transfuse uncross-mtched blood Correct coagolopathy, vitamin K, and FFP as needed Hospitalized in an intensive care unit

6 Caso clínico 1 P.S., 35 anos, sexo masculino Estabilizado Hematemeses
Origem ?

7 História clínica Sinais e sintomas História pregressa
características de hemorragia GI, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos, perda de peso recente, anorexia, astenia. História pregressa hemorragia GI, úlcera péptica ou duodenal, gastrite, varizes esofágicas, doença hepática, hemorróides, fissura anal, trauma rectal, aneurisma abdominal tratado, imunossupressão/ imunodepressão. História medicamentosa álcool, AINEs, anticoagulação oral, anticoncepcionais orais, cirurgia abdominal prévia.

8 Exame físico Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar
Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Exame rectal Síndromes hereditários Sinais vitais Temperatura Frequência cardíaca / pulsos Frequência pulmonar Tensão arterial

9 Exame físico Avaliação cardiopulmonar
Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Disfunção cardíaca (sopros, arritmias, galopes) Auscultação pulmonar (insuficiência cardíaca, processo infeccioso)

10 Exame físico Avaliação abdominal Geral Hepática
Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Geral Hepática Hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral, icterícia, refluxo hepatojugular, contractura de Dupuytren, telangiectasias

11 Exame físico Cicatrizes cirúrgicas Cirurgia abdominal
Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Cirurgia abdominal Patologia vascular prévia

12 Exame físico Exame rectal Pesquisa de sangue na luva
Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Exame rectal Pesquisa de sangue na luva Hemorróides e fissuras anais

13 Exame físico Síndromes hereditários
Estado geral Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Exame rectal Síndromes hereditários Doença Osler-Weber-Rendu (Telangiectasia Hemorrágica Hereditária) Síndrome Blue Rubber Bleb Nevus Doença Osler-Weber-Rendu __ teleangiectasias na pele e lábios – malformações vasculares

14 Exames auxiliares de diagnóstico Hemorragia alta
Patients presents with upper GI bleeding Patient is stable Proceed with workup. If active bleeding is present: insert large-bore I.V. tube before workup. Work up patient Obtain history, focusing on known causes of upper GI bleeding and suspect medications. Perform physical examination. Perform NG aspiration. Perform esophagogastroduodenoscopy. Use other tests as appropriate: Tagged red cell scans Arteriography Roentgenography rith BaSO4 Intraoperative endoscopic exploration Perform initial assessment and management Evaluate airway, breathing, and circulation. Look for fast or current hematemesis, melena, or hemathochezia. Draw blood for CBC, blood chemistries, measurement of PT and PTT, and typing and crossmatching. Patient stabilizes Proceed with workup. Patient is unstable Give oxygen by mask or by ET tube and ventilator. Insert large-bore I.V. tube, and infuse lactated Ringer solution. Insert urinary catheter, and monitor urine output. Give blood as needed. Correct any coagulopathies. Patient remais instable Proceed to OR for intraoperative diagnosis and management. Jejunal ulcer Duodenal or jejunal diverticula Manage specific source of upper GI bleeding Chronic duodenal ulcer Esophageal varices Mallory-Weiss tear Gastric neoplasm Dieulafoy lesion Hemosuccus pancreaticus Vascular ectases Chronic gastric ulcer Gastric varices Acute hemorrhagic gastritis Esophageal hiatal hernia Hemobilia Aortoenteric fistula

15 Hemorragia digestiva Oculta
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes Visível Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

16 Caso clínico 2 T.G., 42 anos, sexo masculino Hematoquézias Origem ?

17 Avaliação inicial História clínica Exame físico Estado geral
Sinais vitais Avaliação cardiopulmonar Avaliação abdominal Cicatrizes cirúrgicas Exame rectal Síndromes hereditários

18 Exames auxiliares de diagnóstico Hemorragia baixa
Patient presents with acute lower GI bleeding Ressuscitate as necessary. Simulataneosly, take history (nature and duratio of bleeding, associated symptoms, past medical history, complicating comorbid conditions, medications) and perform physical exam (postural vital signs, complete abdominal exam). Order laboratory tests (CBC, serum electrolytes, coagulation profile, and typing and crossmatching). Place NG tube for gastric lavage. NG aspirate contains gross blood Perform esophagogastroduodenoscopy (EGD). NG aspirate is clear Duodenal source cannot be ruled out. Use clinical judgment: depending on clinical picture, either (1) look for upper GI source or (2) proceed with colonoscopy. NG aspirate contains copious bile. Perform colonoscopy. Colon is adequately visualized on colonoscopy, but no bleeding source is apparent Examine ileum; if no active bleeding is noted, perform EGD. Colonoscopy identifies bleeding source Bleeding volume is such that colonoscopy is not feasible or, if attempted, is innefective Perform selective mesenteric arteriography, guided (if feasible and desired) by radiolabeled RBC scanning. Manage specific source of lower GI bleeding Diverticular disease Arteriovenous malformation Colitis Benign anorectal disease Small bowel source Upper GI source Neoplasia Coagulopathy AIDS

19 Diagnóstico definitivo
Não identificado (após colonoscopia e endoscopia). Hemorragia digestiva Visível Oculta Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

20 Caso clínico 3 C.M, 55 anos, sexo feminino Sinais Palidez Taquicardia
Sintomas: Fadiga Dispneia Palpitações Cefaleias, tonturas Vertigens Síncope Irritabilidade, insónia, dificuldade de concentração

21 Atitude Médica História clínica Exame físico
Hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos Avaliação da função renal e hepática Doseamento de ferro, ferritina e transferrina Estudo da coagulação

22 Achados laboratoriais
Hematócrito < 37% [Fe]sérica < 50 mg/dL [Feritina]sérica < 10 mg/mL Saturação de transferrina < 15% Reticulócitos normais ou ↑ Bilirrubina total ↓ Anemia ferropénica

23 Procedimento Colonoscopia seguida de endoscopia digestiva alta – Negativas Suplemento de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e seguir a doente “these patients [iron-deficiency anemia] were treated with empiric oral iron; anemia resolved in 83% with no recurrence over a period of 20 months” in AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding, Gastroenterology, 2000 Sinais de hemorragia alta – endoscopia Mais de 50 anos e/ou com sinais/sintomas de hemorragia digestiva baixa – colonoscopia primeiro

24 ...3 meses depois C.M, recorre novamente ao médico, apresentando os mesmos sinais e sintomas Hemograma com os mesmos achados Repetir colonoscopia e endoscopia

25 Diagnósticos diferenciais

26 Úlcera péptica e duodenal
Principal causa de hemorragia digestiva alta Mais frequente nos homens Factores de risco: - AINEs - corticosteróides - álcool - stress Úlcera duodenal (40%) ou gástrica (10%)

27 Úlcera péptica e duodenal
Associado a infecção por Helicobacter pylori Complicações: Perfuração; Estenose Malignização Hemorragias

28 Gastropatia erosiva e hemorrágica
Hemorragias e lesões subepiteliais Segunda causa mais frequente de HDA Factores etiológicos: traumatismo, choque, sepsis, queimaduras graves, trauma do SNC Complicações: hemorragia e perfuração Associados a AINEs, álcool, corticosteróides e stress Stress apenas ocorrem em pacientes extremamente doentes (trauma severo, cirurgia major, doença intracraneana, doença médica severa, ou seja, dependência de ventiladores, coagulopatias)

29 Doença do refluxo gastroesofágico
Regurgitação do suco gástrico para o esófago com ou sem bile Mais frequente á noite, na gravidez e em doenças que afectam os músculos esofágicos Complicações: úlceras, estenoses, esófago de Barret e outras Noite: pessoa deitada (acção da gravidade, refeição recente...) Gradidez: compressão abdominal aumentada Doença dos musculos esofágicos: esclerodermia e outras Outras complicações: tosse, asma

30 Varizes esofágicas 10% das HDA Alcoolismo e infecção por hepatite B ou C Hipertensão portal Varizes esofágicas Cirrose Sinais associados: hepatomegalia, icterícia, aranhas vasculares, esplenomegalia, ascite Hemorragias Nos doentes cirróticos cerca de metade das HDA são devidas a varizes esofágicas

31 Pólipos Hiperplasias da mucosa cólica, de crescimento lento e com baixa probabilidade de malignização Muito prevalente (↑com a idade), e a maioria das vezes assintomáticos

32 Carcinoma colo-rectal
Esporádico Mutação somática do gene APC Adenocarcinoma é a forma mais comum Mais frequente após os 50 anos Familiar - Síndrome de Gardner e Polipose adenomatosa familiar

33 Angiodisplasia Pode surgir em qualquer segmento (30-75% dos doentes as lesões são múltiplas) Etiologia: teoria degenerativa obstrução intermitente dos vasos submucosos  dilatação complexo arteriola - capilar – vénula  hemorragia Diagnóstico: Endoscopia, angiografia 70-80% hemorragias do delgado Idosos (2/3 > 70a), insuficiencia renal cronica Prevalência ? Muitos doentes assintomáticos

34 Doença de Crohn Doença Celíaca
Doença inflamatória crónica intestinal, com ulcerações principalmente do intestino delgado e cólon Doença Celíaca Reacção imunológica ao glutén, em que há destruição do epitélio intestinal

35 Divertículo de Meckel Forma mais comum de anomalia congénita do intestino delgado Jovens e crianças Localização: mais frequente no íleo terminal Em metade dos casos o lúmen é constituído por mucosa gástrica ectópica

36 Tumores do intestino delgado
Segunda causa de hemorragia do intestino delgado < 5% de todos os tumores GI Mais frequentemente benignos e assintomáticos e em indivíduos com mais de 40 anos Muitas vezes a hemorragia é o único sintoma

37 Hemorragia digestiva Oculta
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo Visível Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

38 Caso clínico 4 H.C., 40 anos, sexo feminino FOBT+ Hemograma normal
Sem achados patológicos na endoscopia digestiva alta e na colonoscopia

39 Características particulares
Testes Fundamento Falsos positivos Falsos negativos Características particulares Testes com reagente de Guaiac Mudança de cor do reagente de Guaiac (incolor → azul) na presença de actividade peroxidásica. Carne vermelha, brócolos, couve-flor, meloa, rabanetes, nabos, AINEs, suplementos/medica-ção com ferro e/ou bismuto. Vitamina C, degradação bacteriana do grupo heme no cólon, atraso na avaliação das amostras Elevada sensibilidade, dificuldade de visualização da mudança de cor do reagente Testes imunoquímicos Reacção de anticorpos anti-epítopos da hemoglobina humana. AINEs. Degradação da globina no tubo digestivo Maior sensibilidade que os testes com reagente de Guaiac, disponibilidade limitada, processo moroso. Testes de hemo-porfirinas Quantificação espectrofluorimétrica da porfirina derivada de um grupo heme. Taxa elevada. Disponibilidade mais limitada, custos elevados.

40 Exames Complementares de Diagnóstico
Paciente com suspeita de hemorragia digestiva….atitude a seguir: Endoscopia digestiva alta e colonoscopia. 50-70% (+) % (-) Obscura

41 Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento
S/ Hemorragia visível C/ Hemorragia visível Hemorragia activa? Sim Não Cintigrafia nuclear e/ou angiografia Repetir endoscopia - + Repetir endoscopia de rotina - + Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica Tratamento específico - + + investigação necessária? (Riscos/ benefícios) - + Angiografia diagnóstica e/ou enteroscopia intra-operativa Observação, transfusão, suplementação de ferro - + S/ recorrência C/ recorrência Término da investigação Considerar repetição de exames

42 Exames Complementares de Diagnóstico
Repetição de endoscopia digestiva alta e colonoscopia 95% (+) % (-) Causa identificada Obscura

43 Outros Exames Complementares de Diagnóstico
Quando EDA e colonoscopia negativas e persistência de sinais de hemorragia: Enteroscopia retrógrada Enteroscopia push Enteroscopia com sonda Small Bowel Follow-through (SBFT) Enteroclise Cintigrafia Nuclear Cintigrafia de Meckel Angiografia Angiografia com TAC helicoidal Cápsula Endoscópica

44 Enteroscopia retrógrada
Avaliação endoscópica do íleo terminal durante uma colonoscopia Permite uma entubação mais profunda do que um colonoscópio standard É um procedimento tecnicamente difícil e requer dois endoscopistas Diagnostica 0,5%-5% das hemorragias obscuras

45 Rx de exame de enteroscopia push
Carcinoma do int. delg. Método endoscópico (via oral) usado principalmente para visualizar o intestino delgado Diagnóstico em 26%-54% de hemorragia obscura 20%-64% das lesões são proximais, com EDA (-) Lesões mais facilmente detectáveis: Malformações vasculares Úlceras gastroduodenais e de Cameron Complicações: Perfuração Laceração Mallory-Weiss Erosão faríngea Erosão da mucosa gástrica Rx de exame de enteroscopia push

46 Enteroscopia com Sonda
Quando há suspeita que o Intestino Delgado é a fonte de hemorragia obscura Introdução de sonda por via nasal em direcção ao duodeno e íleo distal, sendo a mucosa inspeccionada durante a extubação Diagnostica 26%-54% dos doentes com hemorragia de causa oculta, sendo as lesões mais frequentemente detectáveis: malformações vasculares e tumores Não possibilita a realização de biópsias Raramente usada (útil quando exploração cirúrgica contra-indicada) Outras desvantagens: Moroso, e só 50-70% da mucosa é observada Complicações: perfuração intestinal e epistaxis

47 Small Bowel Follow-through (SBFT)
Suspensão de bário por via oral com avaliação radiográfica em diferentes ângulos e durante manobras de compressão e mudança de posição corporal Baixo valor de diagnóstico Obstrução por met. de adenocarcinoma

48 Enteroclise Sonda até à parte proximal do intestino delgado, guiada por fluoroscópio ou endoscópio, instila bário e metilcelulose. Faz-se estudo radiográfico Baixo valor de diagnóstico ~ SBFT Vantagens: - capacidade de estudar a totalidade do intestino delgado - a injecção de contraste sob pressão ↑ distensão das ansas - capacidade de controlo da razão de injecção de contraste Lesões mais frequentemente detectáveis: tumores No seguimento da enteroscopia de push

49 Cintigrafia Nuclear Método não invasivo
Localização da área de hemorragia segundo [radiomarcador] Angiografia e CN são os primeiros métodos utlizados após EDA e Colonoscopia negativas Métodos: Eritrócitos marcados com radioisótopo Tc-99m Sens: 80-98%; – Esp: reduzida Hemorragias detectáveis a partir de 0,1mL/min Não é suficiente para guiar ressecção cirúrgica

50 Criança de 2anos com dor abdominal e melenas
Cintigrafia de Meckel Criança de 2anos com dor abdominal e melenas Uso de radionuclídeos para a visualização do Divertículo de Meckel (risco de úlcera) Tc-99m – captado por tecido gástrico ectópico presente no divertículo e células muco-secretoras de mucosa gástrica normal População pediátrica: sens (85%); esp (95%) População adulta: sens(63%) Jovens suspeitos Cimetidina Pentagastrina ↑ Sensibilidade

51 Heparina ou repetição da angiografia
Angiografia normal Angio - RM Catéter na artéria femoral – artéria aorta – artéria mesentérica superior – contraste Episódios de hemorragia arterial activa detectáveis a partir de 0,5 mL/min A injecção de contraste arterial extravasa para o lúmen intestinal em caso de hemorragia Sens: variável; hemorragia crónica oculta: 40% Esp: 100% Não permite a detecção de hemorragias venosas Técnica mais invasiva k a cint. Nuclear Útil na identificação de lesões k n estão a sangrar – angiodisplasia e neoplasias – isto pela detecção de padrões vasculares diferentes dos normais. Permite intervenção: embolização (risco de obstrução de um vaso e necrose de tecidos) Geralmente a angiografia e a cintigrafia n são mt úteis na hemorragia de causa oculta, porque as perdas de sangue destas, normalmente são inferiores às necessárias para detecção p este método. Além disso indicam o local da hemorragia. M n permitem saber a causa. Testes provocativos c anticoagulantes (heparina) e vasodilatadores – risco de hemorragia incontrolável. Heparina ou repetição da angiografia ↑ sensibilidade

52 Angiografia com TAC Helicoidal
Catéter na aorta abdominal – contraste – 30’’ - TAC helicoidal Proporciona colonoscopia virtual após preparação intestinal e insuflação do cólon Útil, em hemorragias obscuras, quando as outras modalidades de diagnóstico falham Desvantagens: Sem valor terapêutico Disseção da aorta TAC helicoidal - Quase tão sensível qto a colonoscopia normal na detecção de neoplasias. Também mt sensível na detecção de pólipos. Provavelmente vai substituir o SBFT e a enteroclise. Falar da imagem.

53 Cápsula Endoscópica Infecção por Nemátodo Hemorragia duodenal Doença de Crohn Cápsula (1cm x 8 mm) por via oral, que atravessa todo o tubo digestivo, impulsionada pelos movimentos peristálticos Visualização - Sistema Holter Vantagens: não invasivo; fácil de deglutir; não doloroso; visualização da lesão Desvantagens: não permite biópsia, tratamento e localização da lesão Cápsula Endoscópica Sistema holter – processador de imagens, receptor

54 Tratamento Características Quando é usado?
Endoscópico Pode ser feito durante o diagnóstico Polipos Malformações vasculares Angiográfico Quando é necessário embolização selectiva (por transcateter com introdução de vasopressina) Médico Transfusões sanguíneas Suplementos de ferro isolados Correcção de anomalias da coagulação e plaquetárias Lesões não tratáveis com endoscopia/ angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou hemorragia activa) De suporte Hormonal Sndr. De Osler-Weber-Rendu Dç. De von Willebrand Hemorragias obscuras e ocultas Cirúrgico Laparotomia explorativa (inspecção visual, palpação e transiluminação) Hemorragias ocultas e obscuras dependentes de tranfusão Enteroscopia intraoperativa Quando todos os métodos falham Colectomia subtotal HGI baixa obscuras e maciças Alguns autores dizem nunca estar indicado Tratamento varia de acordo c a etiologia e severidade da hemorragia, e gravidade das co-morbilidades associadas Terapêutica hormonal: usada no tratamento de malformações arterio-venosas. Contudo quando uso prolongado: ginecomastia, diminuição da libido, hemorragias p via vaginal, … e teoricamente aumenta o risco de trombo-embolismo (ainda n confirmado) Problemas da injecção de vasopressina: risco de enfarte de miocárdio, arritmias, hipertensão e trombose de artérias que não estão relacionadas c a lesão. Métodos intra-operativos apenas avaliam 50-80% do int. delg. Também há estudos de utilização do octreotido. Mms c a cirurgia, hemorragias obscuras, c múltiplos locais de hemorragia, podem recidivar: nestes casos – suplementação de ferro, transfusões e correcção de coagulopatias. Colectomia cega. Colectomia sub-total: para lesões confinadas ao cólon e qdo n há outro tratamento possível. Quando há sangue noutros locais do tubo digestivo (ileo terminal), este procedimento n resolve c mt probabilidade o problema.

55 Hemorragia digestiva Oculta
Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo Visível Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

56 Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento
S/ Hemorragia visível C/ Hemorragia visível Hemorragia activa? Sim Não Cintigrafia nuclear e/ou angiografia Repetir endoscopia - + Repetir endoscopia de rotina - + Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica Tratamento específico - + + investigação necessária? (Riscos/ benefícios) - + Angiografia diagnóstica e/ou enteroscopia intra-operativa Observação, transfusão, suplementação de ferro - + S/ recorrência C/ recorrência Término da investigação Considerar repetição de exames

57 Tratamento Características Quando é usado?
Endoscópico Pode ser feito durante o diagnóstico Polipos Malformações vasculares Angiográfico Quando é necessário embolização selectiva (por transcateter com introdução de vasopressina) Médico Transfusões sanguíneas Suplementos de ferro isolados Correcção de anomalias da coagulação e plaquetárias Lesões não tratáveis com endoscopia/ angiografia (lesões difusas, inacessíveis, ou hemorragia activa) De suporte Hormonal Sndr. De Osler-Weber-Rendu Dç. De von Willebrand Hemorragias obscuras e ocultas Cirúrgico Laparotomia explorativa (inspecção visual, palpação e transiluminação) Hemorragias ocultas e obscuras dependentes de tranfusão Enteroscopia intraoperativa Quando todos os métodos falham Colectomia subtotal HGI baixa obscuras e maciças Alguns autores dizem nunca estar indicado Tratamento de acordo com a patologia encontrada

58 To be continued…