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Emergências Pediátricas no Ambulatório Versão Original: Mark E. Siegel, MD Division of Pediatric Critical Care Hackensack University Medical Center Versão.

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1 Emergências Pediátricas no Ambulatório Versão Original: Mark E. Siegel, MD Division of Pediatric Critical Care Hackensack University Medical Center Versão Portuguesa: Francisco Cunha, MD Suzana Figueiredo, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital S. João - Porto - Portugal

2 Introdução Pediatrics, August 1991, Vol. 88:2 427/1000 inquéritos a Pediatras do Ambulatório427/1000 inquéritos a Pediatras do Ambulatório >90% trabalham num raio de 7,5 km do Serviço de Urgência>90% trabalham num raio de 7,5 km do Serviço de Urgência 58% têm certificação PALS/APLS58% têm certificação PALS/APLS 77% nunca observou asma grave, 66% no último ano77% nunca observou asma grave, 66% no último ano 67% nunca observou crise convulsiva activa, 45% no último ano67% nunca observou crise convulsiva activa, 45% no último ano 22% já tiveram uma paragem no Consultório, 6% no último ano22% já tiveram uma paragem no Consultório, 6% no último ano

3 Introdução Arch Ped Adolesc Med, March 1996, Vol 150Arch Ped Adolesc Med, March 1996, Vol 150 Fairfield County, ConnecticutFairfield County, Connecticut 51/52 Clínicas inquiridas pelo telefone: 114 Médicos, 127 Enfermeiros51/52 Clínicas inquiridas pelo telefone: 114 Médicos, 127 Enfermeiros 2400 emergências com risco de vida/ano2400 emergências com risco de vida/ano 24 emergências/Clínica/ano - grande variação24 emergências/Clínica/ano - grande variação Situações mais frequentes: estado mal asmático. trauma, choqueSituações mais frequentes: estado mal asmático. trauma, choque 16% já tiveram paragens cardíacas16% já tiveram paragens cardíacas 17% Médicos/Enfermeiros certificados pelo PALS17% Médicos/Enfermeiros certificados pelo PALS 86% têm epinefrina, apenas 2% têm oximetria de pulso86% têm epinefrina, apenas 2% têm oximetria de pulso

4 Introdução Prehospital Emerg Care, April/June 1999, Vol 3:2Prehospital Emerg Care, April/June 1999, Vol 3:2 –Rochester, NY –Inquérito por correio: 119/199 Clínicas (Pediatras (70%) /Clínico Geral/Medicina Interna-Pediatria) –16% iniciaram a reanimação no Consultório –27% certificados pelo PALS –269 lembram-se de episódios de: epiglotite, corpo estranho, asma grave, desidratação grave, doença meningocócica, convulsões activasepiglotite, corpo estranho, asma grave, desidratação grave, doença meningocócica, convulsões activas –Distância média ao Serviço Urgência: minutos –48% enviados através do Serviço Emergência Médica, 38% carro da família, 9% carro do médico, 4% táxi

5 Preparação: Formação FormaçãoFormação Médicos vs Enfermeiros vs Pessoal auxiliarMédicos vs Enfermeiros vs Pessoal auxiliar OpçõesOpções SBVSBV Neonatal Ressuscitation Program (NRP) (Neonatal Advanced Life Support - NALS)Neonatal Ressuscitation Program (NRP) (Neonatal Advanced Life Support - NALS) Pediatric Advanced Life Support (PALS)Pediatric Advanced Life Support (PALS) Advanced Pediatric Life Support (APLS)Advanced Pediatric Life Support (APLS) Advanced Cardiac Life Support (ACLS)Advanced Cardiac Life Support (ACLS) (as crianças vêm com os pais!) Re-certificaçãoRe-certificação

6 Preparação: Plano de Resposta Protocolos de triagemProtocolos de triagem RecepcionistaRecepcionista Evacuação do ConsultórioEvacuação do Consultório Atribuição de papéisAtribuição de papéis ResponsávelResponsável AssistenteAssistente MedicaçãoMedicação DocumentaçãoDocumentação Ligar 112Ligar 112 Informações a fornecerInformações a fornecer Ligar para o Serviço de Urgência (SU)Ligar para o Serviço de Urgência (SU)

7 Preparação: Manutenção das Competências/Aptidões Cenários de simulaçõesCenários de simulações Revisão periódicaRevisão periódica Competências/aptidõesCompetências/aptidões Localização do equipamentoLocalização do equipamento Utilização do equipamentoUtilização do equipamento Verificar datas de validadeVerificar datas de validade

8 Preparação: Famílias Prepare os paisPrepare os pais Panfletos informativos para as emergênciasPanfletos informativos para as emergências Instruções de actuação nos períodos de funcionamento/encerramento do ConsultórioInstruções de actuação nos períodos de funcionamento/encerramento do Consultório Números de telefones importantesNúmeros de telefones importantes 112, Bombeiros112, Bombeiros Centro Intoxicações, HospitaisCentro Intoxicações, Hospitais Prevenção – evite emergências!Prevenção – evite emergências! Crianças com patologias complexasCrianças com patologias complexas Folha de Informação MédicaFolha de Informação Médica

9 Preparação: Equipamento Tamanhos variadosTamanhos variados Custos elevados?Custos elevados? Espaço para armazenamentoEspaço para armazenamento Revisões periódicasRevisões periódicas FuncionamentoFuncionamento Datas de validadeDatas de validade BateriasBaterias

10 Equipamento de Emergência Via Aérea Máscaras faciais – tamanhos variadosMáscaras faciais – tamanhos variados Tubos Orais/NasofaríngeosTubos Orais/Nasofaríngeos Insufladores auto-insufláveisInsufladores auto-insufláveis Equipamento para intubaçãoEquipamento para intubação Laringoscópio, lâminas Laringoscópio, lâminas tubos endotraqueais tubos endotraqueais Capnometro – Easy Cap Capnometro – Easy Cap Fita adesiva Fita adesiva Aspirador / sondas de aspiraçãoAspirador / sondas de aspiração Pinça Magill – remoção corpos estranhosPinça Magill – remoção corpos estranhos Oximetria de pulso/Monitor cardíacoOximetria de pulso/Monitor cardíaco Nebulizador – dose única ou contínuoNebulizador – dose única ou contínuo

11 Equipamento de Emergência Cardiovascular Desfibrilhador automáticoDesfibrilhador automático IV, IOIV, IO Sistemas/prolongadores IVSistemas/prolongadores IV Rampas IVRampas IV Soro FisiológicoSoro Fisiológico Seringas – tamanhos variadosSeringas – tamanhos variados

12 Medicações de Emergência Tabelas medicação baseadas no peso, facilmente acessíveisTabelas medicação baseadas no peso, facilmente acessíveis Verifique datas de validadeVerifique datas de validade Via de administraçãoVia de administração IV vs. IMIV vs. IM Fita de Broselow,Fita de Broselow, emergência pediátrica

13 Medicações de Emergência Respiratória Tanque de oxigénio portátilTanque de oxigénio portátil DebitómetrosDebitómetros Máscaras/tubosMáscaras/tubos Salbutamol – inaladoSalbutamol – inalado Epinefrina racémica – inaladoEpinefrina racémica – inalado Terbutalina – SC ou IVTerbutalina – SC ou IV Dexametasona – PO, IM ou IVDexametasona – PO, IM ou IV

14 Medicações de Emergência Cardíaca & Outras EpinefrinaEpinefrina Difenidramina, IVDifenidramina, IV Glucose 50%Glucose 50% Diazepam/LorazepamDiazepam/Lorazepam NaloxonaNaloxona Corticóides IV/IMCorticóides IV/IM CeftriaxonaCeftriaxona

15 Produtos Comerciais Broselow/Hinkle Resuscitation System (Armstrong Medical)Broselow/Hinkle Resuscitation System (Armstrong Medical) Statkits ( Banyan International)Statkits ( Banyan International)

16 Regras Universais da Emergência Via aérea (A) Ventilação (B) Circulação (C) Estabilização inicialEstabilização inicial Ligar 112Ligar 112 Pausa alimentarPausa alimentar

17 Emergências no Ambulatório AnafilaxiaAnafilaxia Dificuldade respiratóriaDificuldade respiratória AsmaAsma Corpo estranhoCorpo estranho ConvulsõesConvulsões Sepsis/ChoqueSepsis/Choque

18 Anafilaxia Reacção alérgica multi-sistémicaReacção alérgica multi-sistémica medicações, alimentos, picadas insectos, látex, criptogénicamedicações, alimentos, picadas insectos, látex, criptogénica Variedade das reacçõesVariedade das reacções UrticáriaUrticária Via aérea superior: edema laríngeo, estridorVia aérea superior: edema laríngeo, estridor Via aérea inferior: tosse, pieiraVia aérea inferior: tosse, pieira Colapso cardiovascularColapso cardiovascular

19 Anafilaxia Tratamento 112 precocemente, se envolvimento da via aérea112 precocemente, se envolvimento da via aérea OxigénioOxigénio Considerar assegurar a via aéreaConsiderar assegurar a via aérea Epinefrina 0,01 ml/kg 1:1.000 SC (máx: 0,35ml)Epinefrina 0,01 ml/kg 1:1.000 SC (máx: 0,35ml) SalbutamolSalbutamol Difenidramina IV ou PODifenidramina IV ou PO CorticóidesCorticóides Fluidos IV, infusão inotrópicos para a hipotensãoFluidos IV, infusão inotrópicos para a hipotensão Admissão na UCIP se houver sintomas da via aéreaAdmissão na UCIP se houver sintomas da via aérea EpiPen ® para uso futuro, dependendo da etiologiaEpiPen ® para uso futuro, dependendo da etiologia

20 Asma Muito comumMuito comum BroncoconstriçãoBroncoconstrição Aguda ou sub-agudaAguda ou sub-aguda Sinais & SintomasSinais & Sintomas Tosse Tosse Pieira Pieira Retracções Retracções Adejo nasal Adejo nasal Peak Flow Peak Flow Alterações estado consciência Alterações estado consciência

21 Asma Tratamento Oximetria de pulsoOximetria de pulso OxigénioOxigénio Salbutamol – dose unitária para todas as idadesSalbutamol – dose unitária para todas as idades Salbutamol em contínuo Salbutamol em contínuo Corticóides – Prednisolona 2mg/kgCorticóides – Prednisolona 2mg/kg Terbutalina 0,01mg/kg SC (máx 0,4mg)Terbutalina 0,01mg/kg SC (máx 0,4mg) perfusão perfusão Fluidos IVFluidos IV Diag. diferencial: corpo estranho, anafilaxia…Diag. diferencial: corpo estranho, anafilaxia…

22 Falência Respiratória TaquipneiaTaquipneia TaquicardiaTaquicardia BradipneiaBradipneia Utilização músculos acessóriosUtilização músculos acessórios DiaforeseDiaforese GemidoGemido Hipoxemia/CianoseHipoxemia/Cianose IrritabilidadeIrritabilidade SonolênciaSonolência

23 Corpo Estranho Apresentação varia com a localizaçãoApresentação varia com a localização Efeito de válvulaEfeito de válvula Corpos estranhos distais podem ter apresentações tardiasCorpos estranhos distais podem ter apresentações tardias Sinais & SintomasSinais & Sintomas Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda CianoseCianose Tosse, engasgamentoTosse, engasgamento EstridorEstridor Sibilos focalizadosSibilos focalizados

24 Corpo Estranho Tratamento O corpo estranho pode mudar de posição – especialmente durante transporteO corpo estranho pode mudar de posição – especialmente durante transporte OxigénioOxigénio SBV – pancadas no dorso/HeimlichSBV – pancadas no dorso/Heimlich Não usar dedo às cegas na orofaríngeNão usar dedo às cegas na orofarínge Posicionamento da via aéreaPosicionamento da via aérea Laringoscopia/pinça de MagillLaringoscopia/pinça de Magill IntubaçãoIntubação

25 Choque Diminuição do fornecimento de O 2 e nutrientes aos tecidosDiminuição do fornecimento de O 2 e nutrientes aos tecidos Causa infecciosa é comumCausa infecciosa é comum HipovolémicoHipovolémico Vómitos/DiarreiaVómitos/Diarreia Cetoacidose diabéticaCetoacidose diabética Progressão pode ser rápidaProgressão pode ser rápida Compensado Descompensado IrreversívelCompensado Descompensado Irreversível

26 Choque Sinais e SintomasSinais e Sintomas TaquipneiaTaquipneia Dificuldade respiratóriaDificuldade respiratória TaquicardiaTaquicardia Extremidades frias ou quentesExtremidades frias ou quentes Diminuição da perfusãoDiminuição da perfusão Pulsos saltõesPulsos saltões Alteração do estado consciênciaAlteração do estado consciência Tensão arterialTensão arterial

27 Choque Tratamento OxigénioOxigénio Controlo da via aéreaControlo da via aérea Acesso IVAcesso IV Reposição volémica rápidaReposição volémica rápida 20 ml/kg SF ou LR rapidamente20 ml/kg SF ou LR rapidamente RepetirRepetir AntibióticosAntibióticos

28 Convulsões Estado de mal epilépticoEstado de mal epiléptico Tempo: > 10 minutos (se apirético)Tempo: > 10 minutos (se apirético) Sem recuperação entre episódios convulsivosSem recuperação entre episódios convulsivos Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Níveis séricos baixosNíveis séricos baixos Má aderência terapêuticaMá aderência terapêutica Aumento de pesoAumento de peso Novas medicaçõesNovas medicações InfecciosaInfecciosa ToxinasToxinas MetabólicaMetabólica Glucose, Cálcio, Sódio, MagnésioGlucose, Cálcio, Sódio, Magnésio

29 Convulsões Tratamento Controlo da via aéreaControlo da via aérea Oxigénio (ABCs)Oxigénio (ABCs) Glicemia capilarGlicemia capilar Soro glicosado ml/kg - IV periférica para hipoglicemiaSoro glicosado ml/kg - IV periférica para hipoglicemia Acesso IV, se possívelAcesso IV, se possível MedicaçõesMedicações Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg IVDiazepam: 0,2-0,5 mg/kg IV Rectal 0,5 mg/kgRectal 0,5 mg/kg Lorazepam: 0,1 mg/kg IVLorazepam: 0,1 mg/kg IV Midazolam: 0,1 mg/kg IV/IMMidazolam: 0,1 mg/kg IV/IM Fenitoína/FosfenitoínaFenitoína/Fosfenitoína FenobarbitalFenobarbital

30 Transporte Ambulância se:Ambulância se: Compromisso via aéreaCompromisso via aérea Necessidade de oxigénioNecessidade de oxigénio ChoqueChoque Risco de deterioração rápidaRisco de deterioração rápida Necessidade de monitorização no transporteNecessidade de monitorização no transporte Transporte rápidoTransporte rápido Ligar para o Serviço Urgência para fornecer históriaLigar para o Serviço Urgência para fornecer história Considerar acompanhar o doente, em função da gravidadeConsiderar acompanhar o doente, em função da gravidade Pausa alimentarPausa alimentar

31 Referências & Recursos Emergências Pediátricas no Ambulatório – Mark E. Siegel, MD Pediatric Advanced Life Support (PALS) - American Heart AssociationPediatric Advanced Life Support (PALS) - American Heart Association Hackensack Life Support Training: Hackensack Life Support Training: Advanced Pediatric Life Support (APLS) - The Pediatric Emergency Medicine CourseAdvanced Pediatric Life Support (APLS) - The Pediatric Emergency Medicine Course American Academy of Pediatrics, American College of Emergency PhysiciansAmerican Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians Childhood Emergencies in the Office, Hospital, & Community - American Academy of PediatricsChildhood Emergencies in the Office, Hospital, & Community - American Academy of Pediatrics Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care - Roger Barkin & Peter RosenEmergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care - Roger Barkin & Peter Rosen Handbook of Pediatric Mock Codes - Mark G. RobackHandbook of Pediatric Mock Codes - Mark G. Roback PedInfo: An Index of the Pediatric Internet – An Index of the Pediatric Internet – Pediatric Critical Care – Critical Care – New Jersey Poison Control – or National: Jersey Poison Control – or National: NATIONAL Phone Number: NATIONAL Phone Number: Emergency Medical Services for Children - Medical Services for Children - Office Preparedness for Pediatric Emergencies - Preparedness for Pediatric Emergencies - Emergency Preparedness for Children with Special Health Care NeedsEmergency Preparedness for Children with Special Health Care Needs

32 Fim


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