Emergências Pediátricas no Ambulatório

Apresentação em tema: "Emergências Pediátricas no Ambulatório"— Transcrição da apresentação:

1 Emergências Pediátricas no Ambulatório
Versão Original: Mark E. Siegel, MD Division of Pediatric Critical Care Hackensack University Medical Center Versão Portuguesa: Francisco Cunha, MD Suzana Figueiredo, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital S. João - Porto - Portugal

2 Introdução Pediatrics, August 1991, Vol. 88:2
427/1000 inquéritos a Pediatras do Ambulatório >90% trabalham num raio de 7,5 km do Serviço de Urgência 58% têm certificação PALS/APLS 77% nunca observou “asma grave”, 66% no último ano 67% nunca observou crise convulsiva “activa”, 45% no último ano 22% já tiveram uma paragem no Consultório, 6% no último ano Emergências são comuns. Frequentemente aparecem no Consultório.

3 Introdução Arch Ped Adolesc Med, March 1996, Vol 150
Fairfield County, Connecticut 51/52 Clínicas inquiridas pelo telefone: 114 Médicos, 127 Enfermeiros 2400 ‘emergências com risco de vida’/ano 24 emergências/Clínica/ano - grande variação Situações mais frequentes: estado mal asmático. trauma, choque 16% já tiveram paragens cardíacas 17% Médicos/Enfermeiros certificados pelo PALS 86% têm epinefrina, apenas 2% têm oximetria de pulso Nota: apenas um pequeno número de Médicos/Enfermeiros têm formação recente.

4 Introdução Prehospital Emerg Care, April/June 1999, Vol 3:2
Rochester, NY Inquérito por correio: 119/199 Clínicas (Pediatras (70%)/Clínico Geral/Medicina Interna-Pediatria) 16% iniciaram a reanimação no Consultório 27% certificados pelo PALS 269 “lembram-se” de episódios de: epiglotite, corpo estranho, asma grave, desidratação grave, doença meningocócica, convulsões “activas” Distância média ao Serviço Urgência: minutos 48% enviados através do Serviço Emergência Médica, 38% carro da família, 9% carro do médico, 4% táxi

5 Preparação: Formação Formação Opções
Médicos vs Enfermeiros vs Pessoal auxiliar Opções SBV Neonatal Ressuscitation Program (NRP) (Neonatal Advanced Life Support - NALS) Pediatric Advanced Life Support (PALS) Advanced Pediatric Life Support (APLS) Advanced Cardiac Life Support (ACLS) (as crianças vêm com os pais!) Re-certificação Devem as Recepcionistas ter formação? Pelo menos em SBV. Quem paga os cursos?

6 Preparação: Plano de Resposta
Protocolos de triagem Recepcionista Evacuação do Consultório Atribuição de papéis Responsável Assistente Medicação Documentação Ligar 112 Informações a fornecer Ligar para o Serviço de Urgência (SU) O que fazer se a Recepcionista estiver sozinha no Consultório? A que distância se encontra o SU mais próximo? Qual é o tempo de resposta até ao seu consultório, se ligar para o 112?

7 Preparação: Manutenção das Competências/Aptidões
Cenários de simulações Revisão periódica Competências/aptidões Localização do equipamento Utilização do equipamento Verificar datas de validade Prática, prática, prática. O equipamento não serve para nada se as pessoas não souberem onde está e como usá-lo.

8 Preparação: Famílias Prepare os pais Crianças com patologias complexas
Panfletos informativos para as emergências Instruções de actuação nos períodos de funcionamento/encerramento do Consultório Números de telefones importantes 112, Bombeiros Centro Intoxicações, Hospitais Prevenção – evite emergências! Crianças com patologias complexas Folha de Informação Médica No caso de crianças com patologias médicas complexas, a existência de uma folha com informação pode ser extremamente importante para o pessoal hospitalar (leia-se: intensivista) – deve conter os diagnósticos, medicações (dose em mg, não usar colheres; nº doses), alergias, médicos assistentes e ESTADO BASAL. É necessário actualizar frequentemente esta informação.

9 Preparação: Equipamento
Tamanhos variados Custos elevados? Espaço para armazenamento Revisões periódicas Funcionamento Datas de validade Baterias Existem vários modelos de várias empresas.

10 Equipamento de Emergência Via Aérea
Máscaras faciais – tamanhos variados Tubos Orais/Nasofaríngeos Insufladores auto-insufláveis Equipamento para intubação Laringoscópio, lâminas tubos endotraqueais Capnometro – Easy Cap Fita adesiva Aspirador / sondas de aspiração Pinça Magill – remoção corpos estranhos Oximetria de pulso/Monitor cardíaco Nebulizador – dose única ou ‘contínuo’ Não há necessidade de cânulas nasais ou máscaras de tamanhos variados. Actualmente, a oximetria de pulso é mandatória, mesmo no ambulatório. Se não efectuar intubações com frequência, é mais importante que realize adequadamente ventilação com máscara-insuflador manual do que ter equipamento para a via aérea avançada, no ambulatório (Gausche study, JAMA 2000).

11 Equipamento de Emergência Cardiovascular
Desfibrilhador automático IV, IO Sistemas/prolongadores IV “Rampas” IV Soro Fisiológico Seringas – tamanhos variados Desfibrilhador? – também há pais/adultos no consultório. Actualmente, deve ser um padrão. Fluidos IV – pode ser evitado o uso de bombas, usando seringa para administrar os fluidos.

12 Medicações de Emergência
Tabelas medicação baseadas no peso, facilmente acessíveis Verifique datas de validade Via de administração IV vs. IM Fita de Broselow, emergência pediátrica Medicação – é necessário conhecer os fármacos, IV, IM, SC, inalados, PO É necessário que estejam disponíveis tabelas com doses baseadas no peso Se existirem fármacos para uso IV, então tem que haver equipamento para acesso IV!

13 Medicações de Emergência Respiratória
Tanque de oxigénio portátil Debitómetros Máscaras/tubos Salbutamol – inalado Epinefrina racémica – inalado Terbutalina – SC ou IV Dexametasona – PO, IM ou IV Verifique os tanques de oxigénio periodicamente; devem existir pelo menos 2. Armazenamento em condições adequadas.

14 Medicações de Emergência Cardíaca & Outras
Epinefrina Difenidramina, IV Glucose 50% Diazepam/Lorazepam Naloxona Corticóides IV/IM Ceftriaxona

15 Produtos Comerciais Broselow/Hinkle Resuscitation System (Armstrong Medical) Statkits (Banyan International) Várias companhias têm disponíveis conjuntos de medicação e equipamento. Algumas também fornecem apoio técnico para verificar regularmente o funcionamento do material e o prazo de validade da medicação.

16 Regras Universais da Emergência
Via aérea (A) Ventilação (B) Circulação (C) Estabilização inicial Ligar 112 Pausa alimentar Não é possível ter medicação, equipamento e pessoal ilimitado, etc… por isso chamar ajuda – 112. Não permitir nenhum tipo de alimentação. Manter monitorizada, se houver um monitor disponível.

17 Emergências no Ambulatório
Anafilaxia Dificuldade respiratória Asma Corpo estranho Convulsões Sepsis/Choque Pretende ser apenas uma revisão básica.

18 Anafilaxia Reacção alérgica multi-sistémica Variedade das reacções
medicações, alimentos, picadas insectos, látex, criptogénica Variedade das reacções Urticária Via aérea superior: edema laríngeo, estridor Via aérea inferior: tosse, pieira Colapso cardiovascular ‘sensação de morte eminente’

19 Anafilaxia Tratamento
112 precocemente, se envolvimento da via aérea Oxigénio Considerar assegurar a via aérea Epinefrina 0,01 ml/kg 1:1.000 SC (máx: 0,35ml) Salbutamol Difenidramina IV ou PO Corticóides Fluidos IV, infusão inotrópicos para a hipotensão Admissão na UCIP se houver sintomas da via aérea EpiPen® para uso futuro, dependendo da etiologia

20 Asma Muito comum Broncoconstrição Aguda ou sub-aguda Sinais & Sintomas
Tosse Pieira Retracções Adejo nasal “Peak Flow” Alterações estado consciência Procurar sinais de falência respiratória iminente.

21 Asma Tratamento Oximetria de pulso Oxigénio
Salbutamol – dose “unitária” para todas as idades Salbutamol em contínuo Corticóides – Prednisolona 2mg/kg Terbutalina 0,01mg/kg SC (máx 0,4mg) perfusão Fluidos IV Diag. diferencial: corpo estranho, anafilaxia… Monitor de saturações de O2 é fundamental para a decisão de hospitalização vs domicílio. Salbutamol em contínuo? Terbutalina vs epinefrina Terbutalina para doente “sem movimento de ar.”

22 Falência Respiratória
Taquipneia Taquicardia Bradipneia Utilização músculos acessórios Diaforese Gemido Hipoxemia/Cianose Irritabilidade Sonolência Monitor de saturações de O2.

23 Corpo Estranho Apresentação varia com a localização Efeito de válvula
Corpos estranhos distais podem ter apresentações tardias Sinais & Sintomas Insuficiência respiratória aguda Cianose Tosse, engasgamento Estridor Sibilos focalizados

24 Corpo Estranho Tratamento
112 O corpo estranho pode mudar de posição – especialmente durante transporte Oxigénio SBV – pancadas no dorso/Heimlich Não usar dedo às cegas na orofarínge Posicionamento da via aérea Laringoscopia/pinça de Magill Intubação

25 Choque Diminuição do fornecimento de O2 e nutrientes aos tecidos
Causa infecciosa é comum Hipovolémico Vómitos/Diarreia Cetoacidose diabética Progressão pode ser rápida Compensado  Descompensado  Irreversível

26 Choque Sinais e Sintomas Taquipneia Dificuldade respiratória
Taquicardia Extremidades frias ou quentes Diminuição da perfusão Pulsos saltões Alteração do estado consciência Tensão arterial Pulsões saltões na sepsis, ?????, thready na hipovolemia. Hipotensão é um achado tardio.

27 Choque Tratamento Oxigénio Controlo da via aérea Acesso IV
Reposição volémica rápida 20 ml/kg SF ou LR rapidamente Repetir Antibióticos Fluidos, reavaliar, fluidos, reavaliar...

28 Convulsões Estado de mal epiléptico Diagnóstico diferencial
Tempo: > 10 minutos (se apirético) Sem recuperação entre episódios convulsivos Diagnóstico diferencial Níveis séricos baixos Má aderência terapêutica Aumento de peso Novas medicações Infecciosa Toxinas Metabólica Glucose, Cálcio, Sódio, Magnésio

29 Convulsões Tratamento
Controlo da via aérea Oxigénio (ABCs) Glicemia capilar Soro glicosado ml/kg - IV periférica para hipoglicemia Acesso IV, se possível Medicações Diazepam: 0,2-0,5 mg/kg IV Rectal 0,5 mg/kg Lorazepam: 0,1 mg/kg IV Midazolam: 0,1 mg/kg IV/IM Fenitoína/Fosfenitoína Fenobarbital

30 Transporte Ambulância se:
Compromisso via aérea Necessidade de oxigénio Choque Risco de deterioração rápida Necessidade de monitorização no transporte Transporte rápido Ligar para o Serviço Urgência para fornecer história Considerar acompanhar o doente, em função da gravidade Pausa alimentar

31 Referências & Recursos Emergências Pediátricas no Ambulatório – Mark E
Referências & Recursos Emergências Pediátricas no Ambulatório – Mark E. Siegel, MD Pediatric Advanced Life Support (PALS) -American Heart Association Hackensack Life Support Training: Advanced Pediatric Life Support (APLS) - The Pediatric Emergency Medicine Course American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians Childhood Emergencies in the Office, Hospital, & Community - American Academy of Pediatrics Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care - Roger Barkin & Peter Rosen Handbook of Pediatric Mock Codes - Mark G. Roback PedInfo: An Index of the Pediatric Internet – Pediatric Critical Care – New Jersey Poison Control – or National: NATIONAL Phone Number: Emergency Medical Services for Children - Office Preparedness for Pediatric Emergencies - Emergency Preparedness for Children with Special Health Care Needs

32 Fim Esperamos que não tenham adormecido!!!