INFECÇÕES BACTERIANAS IMUNODIAGNÓSTICO da SÍFILIS

Apresentação em tema: "INFECÇÕES BACTERIANAS IMUNODIAGNÓSTICO da SÍFILIS"— Transcrição da apresentação:

1 INFECÇÕES BACTERIANAS IMUNODIAGNÓSTICO da SÍFILIS
Profa. Alessandra Pardini Imunologia Clínica AX, PARDINI

2 IMUNODIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES BACTERIANAS
Infecção Bacteriana: tempo para resposta imune X tempo para ação patogênica Diagnóstico Microbiológico é confirmatório e permite antibiogramas (demorado)‏ 1 - TOXINAS 2 - CÁPSULAS 3 - INTRACELULAR AX, PARDINI

3 BACTÉRIAS INTRACELULARES
Mycobacterium tuberculosis, M. leprae: tuberculose e hanseníase. Testes Intradérmicos de Hipersensibilidade tardia (formação de nódulo/pápula com ou sem eritema em horas). Pouca ou nenhuma resposta humoral Lysteria monocytogenes, Brucella abortus: conjuntivites e infecção intra-uterina. Fonte de infecção animais (suínos e bovinos). Difícil isolamento microbiológico. Testes Imunológicos para detecção de anticorpos. Salmonella typhi, S. paratyphi A, B. Antígeno flagelar (H) - proteínas. Anticorpos protetores IgG Antígeno somático (O) - polissacarídeos. Anticorpos IgM Antígeno Vi(multiplicação) - polissacarídeos. Anticorpos IgM persistentes Infecção Recente: Ac anti-O e anti-Vi Infecção Pregressa ou vacina: anti-H com ou sem anti-Vi Portador crônico: anti-O e anti-Vi AX, PARDINI

4 BACTÉRIAS TOXIGÊNICAS Único Fator de Virulência:
Clostrideos (C. tetani, C. botulinum, C. perfingens, C. diphtheriae)‏ Testes Imunológicos para estudo e produção de soros e vacinas)‏ Anticorpos neutralizantes de toxinas (Soroterapia e após imunização com toxóides)‏ C. diphtheriae: Teste de SCHICK. Inóculo da toxina, se houver Ac neutraliza a ação necrosante da toxina Vibrio cholerae: imunizar grupos de risco Também há testes imunológicos que detectam e quantificam as toxinas (usam anticorpos poli- e monoclonais)‏ AX, PARDINI

5 Principal Fator de Virulência: Bordetella pertussis: vacinas e soros
Staphylococcus aureus: não produz imunidade protetora Streptococcus beta hemolítico: grupos A (mais importante), B, C, D, F, G Enzimas degradadoras: hialuronidase, estreptoquinase, DNAse, NADse, Polissacaride A . Grupo A: toxinas O, S (citopáticas e inibem macrófagos)‏ Anti-SLO = ASLO (streptolisina O): anticorpos produzidos na vigência de infecções crônicas . ASLO (por semelhança antigênica?) pode ligar-se a fibras do sarcolema cardíaco, induzindo auto- imunidade (febre reumática)‏ Imunocomplexos SLO-ASLO podem depositar-se no endotélio dos glomérulos e por hipersensibilidade tipo III (citotoxicidade mediada por imunocomplexos) causar glomerulonefrites Controle do nível de ASLO para evitar essas consequências Dosagem de ASLO: nefelometria ou inibição de imuno-hemólise SLO lisa hemácias de carneiro. ASLO inibe essa ação. AX, PARDINI

6 DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO DA SÍFILIS Treponema pallidum
AX, PARDINI

7 Doença infecto-contagiosa DST (doença sexualmente transmissível)
Característica Doença infecto-contagiosa DST (doença sexualmente transmissível) Sistêmica de evolução crônica Manifestações cutâneas temporárias AX, PARDINI

8 - Corpo envolvido por duas membranas entre as quais se enrola um
SÍFILIS – Treponema pallidum - causada pelo Treponema pallidum (Ordem Spirochaetales, Família Treponemataceae)‏ - Espiroquetas delicadas (5-15m x 0,09-0,20m), 6-24 espirais (média 14)‏ - Corpo envolvido por duas membranas entre as quais se enrola um filamento helicoidal fibrilar, inserido nas extremidades (filamento axial)‏ - Motilidade: contração das espirais para frente e para trás com rotação contínua - Não cultiváveis. Mantido por inoculação em testículo de coelho - Constituintes externos, envelope (específicos): proteínas, lipídeos e poliosídeos - Parede celular: ácido murâmico, glicosamina e ornitina - Membrana citoplasmática: proteínas e fosfolípides (inespecíficos)‏ AX, PARDINI

9 Contato direto com tecido íntegro ou com lesões .
Transmissão Sífilis: Contato direto com tecido íntegro ou com lesões . Sífilis congênita: Via hematogênica a partir do 4º mês de gravidez. AX, PARDINI

10 Transmissão - contato direto com pele, mucosa ou tecidos íntegro ou lesados - sexual - parenteral - vertical - inoculação cancro mole (Haemophilus ducreyi)‏ Cancro duro: ulceração indolor, de bordas endurecidas acompanhada de linfadenopatia regional. AX, PARDINI

11 Patogenia - T. pallidum é invasivo - A resposta celular local forma o cancro ou proto-sifiloma - Os treponemas, via linfática, alcançam a correntes angüínea - Resposta imune-inflamatória lenta e progressiva: lesões teciduais Imunidade na sífilis pode variar de acordo com as fases da infecção AX, PARDINI

12 Resposta Humoral: Ac (IgG, IgM, IgA, IgE) específicos (inclusive imobilizadores) e inespecíficos, imunidade passiva em experimentos animais, resistência parcial à reinfecção. Resposta Celular: lesões do tipo hipersensibilidade tardia Fatores Supressores: material mucopolissacarídico da cápsula do T. pallidum, observação experimental. Cicatrização Espontânea: Ac, ly e mucopolissacaridase bloqueando adesão do treponema aos tecidos + processo inflamatório. FASES CLÍNICAS EVOLUTIVAS - crônica em quatro estágios distintos - flutuação entre sintomática (curtos) e assintomática (longos)‏ AX, PARDINI

13 Tipos de sífilis: Primária Secundária Terciária Latente Decaptada
Congênita AX, PARDINI

14 SÍFILIS PRIMÁRIA T. pallidum penetra no hospedeiro através da mucosa íntegra multiplica-se - vasos linfáticos - corrente sangüínea – disseminação - após incubação de 10 a 90 dias (média 21 dias): proto-sifiloma, lesão primária (local da inoculação), geralmente única e indolor e reação ganglionar satélite - cancro: base lisa, bordas salientes, firmes e endurecidas (material mucóide com sulfatação do ácido hialurônico) a cicatrização da lesão é espontânea (resposta imune-inflamatória) em 3 a 6 semanas - Anticorpos são detectados concomitante ou até 2 semanas após o início da lesão - Isolamento e identificação: microscopia de campo escuro (S=95%) (visualização direta do espiroqueta) a resolução e cura do cancro está associada a um influxo maciço de macrófagos, ao que segue fagocitose e digestão dos organismos AX, PARDINI

15 Sífilis Primária T. pallidum penetra na mucosa íntegra  multiplica-se  vasos linfáticos  corrente sangüínea  disseminação Incubação: ± 21 dia Lesão primária: geralmente única e indolor, reação ganglionar satélite. Anticorpos: são detectados duas semanas após início da lesão. AX, PARDINI

16 Sífilis Primária

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19 P.E.-CRT-DST/AIDS

20 SÍFILIS SECUNDÁRIA - mesmo havendo um aparente controle inicial da infecção pela imunidade humoral e celular, a doença torna-se generalizada - surge após 6-8 semanas da cura da lesão primária - lesões disseminadas (pele, mucosas, fígado, baço, rim, coração, ossos, articulações)‏ - lesões cutâneas: papulares, maculosas, pápulo-escamosas, pustulares e nodulares (não há prurido)‏ - manifestações clínicas: mal-estar, anorexia, cefaléia, artralgia, febre e linfadenopatia - Síndrome nefrótica moderada ou nefrite hemorrágica: deposição de imunocomplexos - pode ser isolado o Treponema: lesões, sangue, LCR, leite materno AX, PARDINI

21 Sífilis Secundária

22 Sífilis Secundária Erupções cutâneas
Surge após 6-8 semanas da cura da lesão primária lesões disseminadas (pele, mucosas, fígado, baço, rim, coração, ossos, articulações) manifestações clínicas: mal-estar, anorexia, cefaléia, artralgia, febre e linfadenopatia Síndrome nefrótica moderada ou nefrite hemorrágica: deposição de imunocomplexos. AX, PARDINI

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28 Diagnóstico Pesquisa em Campo Escuro 1) coleta do material: deve ser realizado cuidadosamente, removendo-se a camada de material que recobre a lesão; 2) encostar a lâmina meio mais definitivo de diagnóstico é feito pelo achado de espiroquetas móveis e de morfologia típica em lesões da sífilis adiquirida recente ou congênita positivo para sífilis primária, nas lesões úmidas da sífilis secundária e congênita - um único resultado negativo é insuficiente para excluir o diagnóstico porque sabões e outras coisas que os pacientes passam no cancro falseiam o resultado

29 Pesquisa em Campo Escuro
- coleta – após remoção do material que recobre a lesão - diagnóstico - espiroquetas típicas em lesões – outras - Positivo: lesões de sífilis primária, secundária (úmidas) e congênita - Negativo: falso- negativo – sabão - Sensibilidade: 80% AX, PARDINI

30 Microscopia de campo escuro Imunofluorescência direta (IFD).
Sífilis - diagnóstico Microscopia de campo escuro Imunofluorescência direta (IFD). reação específica de antígeno – anticorpo, com uso de soro hiperimune anti-treponema marcado com isotiocianato de fluoresceína. AX, PARDINI

31 VDRL Sífilis Secundária - diagnóstico Testes sorológicos
Não Treponêmicos Cardiolipídicos Ac anti-lipídicos Treponêmicos Ac anti-treponema FTA-ABS ELISA Microaglutinação VDRL

32 Sífilis - diagnóstico VDRL: Teste de floculação, composto de cardiolipina, colesterol e lecitina. AX, PARDINI

33 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)‏ - RPR (Rapid Plasm Reagin)‏ - suporte: cristais de colesterol - Ag: cardiolipina - placas escavadas - Uso: pesquisa de reaginas AX, PARDINI

34 Reação negativa Reação positiva AX, PARDINI

35 Testes Não Treponêmicos – Testes de Cardiolipina Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Rapid Plasma Reagin (RPR)‏ - Utilizam como antígeno fosfolípide (extrato do coração de boi) são testes cujos antígenos são cardiolipina, colesterol e lecitina geralmente empregados para TRIAGEM da sífilis revelam a presença de REAGINAS (anticorpos naturais) – embora encontrem-se em quantidades diminutas, na sífilis atingem altos níveis evidenciam anticorpos chamados reaginas, presentes no soro de pessoas com sífilis e, ocasionalmente, em soros de outras pessoas com doenças agudas ou crônicas e, também, em condições fisiológicas (gravidez) fácil realização, econômicas, reprodutíveis, simples, baratos AX, PARDINI

36 RPR (Rapid Plasma Reagin - Reagina Plasmática Rápida)‏ - antígeno é reparado com uma suspensão de antígeno de VDRL modificada que contém cloreto de colina (elimina a necessidade aquecer soro); EDTA (para aumentar a estabilidade da suspensão); partículas muito finas de carvão (agente de visualização/melhora a visualização)‏ AX, PARDINI

37 Resultados: Reagente (floculação): as partículas de carvão se coaglutinam com os anticorpos e aparecem grumos negros / deve ser quantificada Não-Reagente: não há anticorpos presentes, a mistura fica com cor cinzenta uniforme reações falso-positivas e falso-negativas: Falso-positivo: erros, gravidez, no curso de doenças agudas tais como viroses diversas, tuberculose malária, etc., ou crônicas como artrite reumatóide, lúpus Falso-negativo: erros, fenômeno de pró-zona (excesso de reaginas)‏ AX, PARDINI

38 Técnica de imunofluorescência indireta -
Sífilis - diagnóstico FTA-ABS Técnica de imunofluorescência indireta - pesquisa de anticorpo Interação Ac específicos do soro - Ag treponêmicos pré-fixados em lâmina de microscopia. Revelação anti-IgG/IgM humana marcada com isotiocianato de fluoresceína (fluorocromo) AX, PARDINI

39 Testes Treponêmicos – confirmação dos resultados dos testes de
cardiolipina (a) FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) – para a pesquisa de anticorpos IgM e IgG são testes mais específicos pois utilizam antígenos do T. pallidum, obtidos de testículos de coelho empregam como antígeno o T. pallidum vivo ou morto - diagnóstico da sífilis congênita - (FTA-IgM) e a avaliação do período de doença (FTA-IgG em infecções passadas)‏ - diagnóstico confirmatório - alta especificidade e sensibilidade AX, PARDINI

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41 FLUORESCÊNCIA

42 Micro - hemaglutinação para Treponema pallidum - hemaglutinação indireta baseada na aglutinação de eritrócitos de carneiro, sensibilizados com antígeno Treponema pallidum - cepa Nichols - simples, não exige quipamento - reação-cruzada: soro diluído com diluente absorvente para eliminar possíveis anticorpos heterófilos de reação cruzada (anticorpos dirigidos contra as hemácias do carneiro) - reação positiva: “tapete” - reação negativa: botão compacto - sensibilidade e especificidade são comparáveis às do FTA-ABS AX, PARDINI

43 Micro-hemaglutinação
Sífilis - diagnóstico Micro-hemaglutinação Reação de aglutinação de eritrócitos sensibilizados com Ag do T. pallidum - soro Ac anti-T. pallidum. AX, PARDINI

44 HEMAGLUTINAÇÃO AX, PARDINI

45 ELISA IgM e IgG - antígenos treponêmicos são fixados em pocinhos e realiza-se a detecção de anticorpos específicos - IgM: de preferência ELISA captura para IgM, ou remover a IgG detecção da IgM é muito importante na sífilis congênita Raio-X de Ossos Longos - demonstra alterações ósseas compatíveis com periostite, osteíte e osteocondrite

46 - Gestantes com sífilis não tratada, em especial na 16a - 18a semana.
SÍFILIS CONGÊNITA - Gestantes com sífilis não tratada, em especial na 16a - 18a semana. - Pode manifestar-se de forma precoce, ao nascimento, semelhante à fase secundária: com lesões mucocutâneas, linfadenopatia difusa, hepatoesplenomegalia, lesões oculares, comprometimento renal e do SNC. Ou tardiamente, após 2 anos de idade: neurosífilis, surdez, comprometimento vascular, fronte olímpica, nariz em sela, tíbia em sabre, dentes de Hutchinson. - Dificuldades diagnósticas: anticorpos maternos (IgG), cerca de 40% dos casos de sífilis congênita evoluem para morte (fetal, nati ou neonatal) até 75% dos casos são diagnosticados após 10 anos de idade (PNCDST/AIDS - MS, 1993): soropositividade em gestantes de 2,7 a 11,5% (lesões sifilíticas em 3,2% de placentas)‏ AX, PARDINI

47 Sífilis congênita Ocorre em qualquer fase da gestação
Em qualquer estágio da sífilis materna. Fatores: Tempo exposição Carga treponêmica e Virulência Tratamento Imunodeficiências ”Quanto mais tarde na gestação e mais precoce for a sífilis, maior o risco de infecção fetal”. AX, PARDINI

48 Sífilis congênita TRANSMISSÃO Vertical Canal do parto Aleitamento (?)
QUADRO CLÍNICO Precoce -  2 anos Tardia -  2 anos Sífilis congênita AX, PARDINI

49 Formas Clínicas da Sífilis congênita
1. Neonatal sintomática: corioretinite o sintoma mais comum no recém-nascido; 2. Precoce: 1º. mês de vida (leve a grave) 3. Seqüela tardia: na infância ou adolescência (doença não diagnosticada anteriormente) 4. Infecção sub-clínica. AX, PARDINI

50 Sífilis congênita

51 Sífilis congênita

52 Sífilis congênita

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54 Lesões ósseas de sífilis congênita: necrose de epífises.

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59 SÍFILIS LATENTE - À medida que as lesões da sífilis secundária secundária involuem, inicia-se o estágio de latência - Anticorpos presentes e Sintomatologia ausente - Precoce (< 1-2 anos) e tardia - A fase latente precoce é considerada altamente infectante: alguns pacientes apresentam reincidência de lesões mucocutâneas - Na fase latente tardia é possível a transmissão materno-fetal e por via sangüínea - Na ausência de tratamento, os terponemas invadem o sistema nervoso central e tecidos vasculares AX, PARDINI

60 SÍFILIS TARDIA ou TERCIÁRIA
Não é infectante. Compromete todos os órgãos (fase destrutiva). Pode manifestar-se: - sífilis latente benigna ou gomosa: 1-10 anos após o início da infecção (15% dos pacientes não tratados) com lesões granulomatosas em olhos, ossos, viscerais (cardiovascular, fígado e SNC) e pele. Número pequeno de treponemas, sugerindo hipersensibilidade celular. - sífilis cardiovascular: após mais de dez anos de infecção (10% dos pacientes não tratados). Vasculites e aneurismas graves. neurossífilis: 3-35 anos após a infecção inicial pode haver comprometimento do SNC (8% dos pacientes não tratados). - O diagnóstico precoce pode ser feito com exames do LCR. AX, PARDINI

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62 Diagnóstico da Sífilis congênita
Rx de ossos longos Exame de líquido cefalorraquiano: RN Leucócitos> 25 céls/mm proteinorraquia> 100 mg/dl Pós-natal Leucócitos > 5 céls./mm Proteinorraquia > 40 mg/dl VDRL positivo. exames hematológicos e de função hepática.

63 Diagnóstico da Sífilis congênita
Triagem do RN VDRL Seguimento do RN tratado/suspeita de infecção Comparar títulos c/ mãe Treponêmicos Confirmatórios e específicos

64 Diagnóstico da Sífilis congênita
Após os seis meses de vida, a criança com VDRL reagente deve ser investigada. Testes treponêmicos Sorologia reagente (IgG) após os 18 meses de idade define o diagnóstico de sífilis congênita. Negatividade sorológica no RN não exclui a infecção, especialmente quando a infecção materna se dá no período próximo ao parto.

65 DEFINIÇÃO DE CASO 

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68 Exame do líquido céfalo-raquidiano (LCR)‏ - Neurossífilis
É necessário para detectar ou afastar a neurossífilis - Alterações na contagem de linfócitos (>25 leucócitos/mm3); e na dosagem de proteínas (>100 mg/dl) do recém-nascido (após o período neonatal, os valores são >5 leucócitos e >40mg/D1, respectivamente) associados ou não com VDRL reagente, definem o quadro, e pode ocasionar lesões do sistema nervoso central – principalmente na sífilis tardia AX, PARDINI

69 Prevenção - uso regular de preservativos - redução do número de parceiros sexuais - diagnóstico precoce - tratamento imediato dos casos diagnosticados Tratamento - medicamentoso - cura, se tratado adequadamente - penicilina G/benzatina AX, PARDINI

70 Observações: - orientar os pacientes para que evitem relações sexuais até que o seu tratamento (e o do parceiro) se complete; uso de preservativo; realizar controle de cura trimestral através do teste não treponêmico quantitativo; tratar novamente em caso de quadruplicação dos títulos (ex.: de 1/2 para 1/8)‏ - se não for tratada pode causar danos permanentes no cérebro, no coração e outros problemas de saúde a longo prazo no caso de gestantes pode causar sérios problemas ao recém-nascido incluindo a morte a presença de úlceras pode facilitar a transmissão de outros vírus como o VIH e hepatites B e C AX, PARDINI

71 Testes de acordo com a fase
95-100% 88-100% 96-100% 100% 65-78% 86-100% S E Micro Aglutinação 97-100% 92-100% FTA-abs 60-75% 74-90% 70-80% VDRL RPR Terciária Latente Secundária Primária ÍNDICE TESTES

72 Profa. Dra. Adriana De Brito, pelo material gentilmente cedido
Agradecimento: Profa. Dra. Adriana De Brito, pelo material gentilmente cedido Profa Ms. Cecília Toralles, pelo material gentilmente cedido Profa. Ms. Paula Knox, pelo material gentilmente cedido Profa. Dra. Adelaide José Vaz, pelo material gentilmente cedido FCF/USP Profa. Dra. Kioko Takei, pelo material gentilmente cedido FCF/USP Bibliografia: FERREIRA & ÁVILA, Diagnóstico Laboratorial das Principais Doenças Infecciosas e Auto-Imunes, Guanabara Koogan, 2003. VAZ et al., Imunoensaios – Fundamentos e Aplicações, Guanabara Koogan, 2007. Internet: Pesquisa na internet agosto de 2011 AX, PARDINI