Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Apresentação em tema: "Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF"— Transcrição da apresentação:

1 Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
Fatores de risco para a progressão para infecção invasiva fúngica em pré-termos com colonização fúngica (Risk Factor For Progression to invasive Fungal Infection in Preterm Neonates with Fungal Colonization) Apresentação: Fernanda Oliveira R3 Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF 22 de Julho de 2008

2 Objetivo Colonização por Cândida ssp. é o maior fator de risco para desenvolvimento de sepse fúngica. Existem outros fatores que associados a colonização levam a invasão sistêmica. Artigo relata as investigações feitas sobre as variáveis (fatores de risco) em RNPT colonizados na NICU Hospital Sant`Anna em Turin na Itália

3 A maioria dos fatores associado com um risco aumentado de colonização e de infecção são as características clínicas dos prematuros e do cuidado longo e invasor. Sepse Fúngica está precedida geralmente por colonização da mesma espécie

4 MATERIAIS E MÉTODOS Registros clínicos e microbiológicos de RN c/ PN < 1500 admitidos NICU em 1/janeiro de a 31/dezembro de 2005 Colonização Fúngica definida por uma cultura + durante internação na NICU. Os casos eram neonatos colonizado que tiveram Sepse Fúngica(IFI) e os controles eram neonates colonizados sem IFI.

5 Esta é uma unidade do nível III e abrange uma área de habitantes e nascimentos por o ano. Os critérios de exclusão eram dados ou cartas incompletas e/ou culturas semanais incompletas.

6 Os critérios foram verificados regularmente por um comitê de controle de infecções nosocomiais.
Nenhuma mudança ocorreu nas políticas e protocolos a respeito do uso de ATB ou esteróides pré-natais e neonatal ou dos antagonistas H2, nem na política nutritivas

7 Isolamento e Identificação fungos
Swab da orelha no nascimento Culturas semanais de fiscalização: - 3 ou mais amostras: Swab retal, secreções de nasofaringe , gástrica, endotraqueais e urina) Culturas de tubos endotraqueais e cateteres intravenosos, drenos)

8 Material inoculados em placas de cultura de cromogéneo ( Albicans ID; Biomerieux Inc, Durham, NC), que permitem a rápida identificação dos albicans com mancha azul após 48 horas da incubação em 37°C. Outras colônias eram diferentemente manchadas através de um sistema de testes bioquímicos (fermento de Vitec; Biomerieux Inc). Métodos de coleta e análise não foram mudados a qualquer hora durante o período estudado.

9 Não se sabe se as variáveis associadas com Sepse Fúngica seriam as mesmas para não colonizados e colonizados. A identificação precisa dos neonatos com de risco seria o prelúdio à elaboração de medidas profiláticas e preventivas mais eficazes.

10 Fatores de Risco Avaliados
BPN, Prematuridade Uso de Cefalosporinas de 3ª Geração Intubação endotraqueal Tempo de internação prolongado Sepse Bacteriana

11 Fatores de Risco Avaliados
Colonização do Cateter Venoso Central, do Tubo endotraqueal Colonização de secreções Colonização de 3 ou mais locais Profilaxia com Fluconazol

12 Introdução A Sepse por Candida spp transformou-se um problema crescente durante os últimos 20 anos. Os fungos são a terceira causa mais freqüente de sepse tardia em neonates prematuros, com uma incidência estimada 2.6 a 3.1 % < 1500 g (VLBW) e 10% a 16 % < 1000g (ELBW) no NICU, com uma mortalidade de 30 a 75%.

13 Definição de Colonização
A colonização fúngica foi definida como (a) swab do canal auditivo positivo ao nascimento , ou (b) a isolamento dos fungos nos outros local durante e qualquer dia de internação. A colonização em 3 ou + locais foi classificada como “múltiplo”.

14 Definição de IFI Cultura + (a) do sangue, ou (b) da urina (coletada pela punção supra-púbica ou pelo cateterismo estéril da bexiga, com > colônias/ml, ou (c) do líquido cerebrospinal. Uma cultura + da urina coletada sem procedimentos estéreis ( por meio dos sacos da urina ou com < organismos/ml) foi considerada colonização. Estes critérios seguem as diretrizes internacionais e recomendações da Sociedade Italiana de Neonatologia.

15 Profilaxia com Fluconazol e Tratamento IFI
Desde janeiro 2001, todos os RN com PN< 1500g admitidos na unidade recebem fluconazol profilático. A dose é 6 mg/kg a cada 72 horas na primeira semana da vida, depois a cada 48 horas da segunda semana até 30 dias de vida p/ RN PN g e até 45 dias de vida p/ < 1000g, ou até a necessidade para a terapia antifúngica sistêmica (Anfotericina B Lipossomal).

16 A programação foi modificada parcialmente durante um período de 15 meses entre 2004 e 2005, quando aproximadamente um terço dos RN < 1500g receberam 3 mg/kg e um outro um terço não receberam o fluconazol; este era um resultado da participação da NICU em uma experimentação multicêntrico realizado na Itália.

17 RESULTADOS Durante o estudo, 689 RN foram admitidos
61 foram rejeitado por causa dos dados incompletos e culturas incorretas ou incompletas. A colonização ocorreu em 201(32.1%) dos 628 neonates Albicans (168 pacientes); Parapsilosis (32 pacientes); Glabrata (16 pacientes); Krusei(8 pacientes); Tropicalis (3 pacientes); e Fumigatus, Lusitaniae, e Guilliermondii (2 casos cada). 30 RN foram colonizados por 2 espécies, com associações variáveis.

18 IFI ocorreu em 51 neonatos (8.1%).
idade mediana de 21 dias. Foram causados por Albicans (42 pacientes); Parapsilosis (7 pacientes); Glabrata (4 pacientes); Krusei(2 pacientes); e Fumigatus, Tropicalis, e Guilliermondii (1 paciente cada). 7 RN estavam colonizados por 2 espécies: Albicans e Parapsilosis (4 pacientes), Albicans e Krusei (1 paciente), Parapsilosis e tropicalis (1 paciente), Albicans e Glabrata (1 paciente).

19 Sepse Fúngica(IFI) Localização: 38 eram Fungemias,
8 infecções de aparelho urinário, 4 meningites, e 1 detectada na autópsia. A mortalidade total nos 201 neonates colonizados estava 13.2% (comparado com 9.8% nos neonates não colonizado no mesmo período). A mortalidade total era significativamente BAIXA (P = 01) nos neonates colonizados que receberam a profilaxia do fluconazol (5.8% contra 17.0% respectivamente).

20 A colonização de CVC, colonização em locais múltiplos, duração da internação em NICU, baixo peso ao nascimento, baixa idade gestacional, cultura + do aspirado gástrico, cultura + da TOT, intubação, presença de Sepsis bacteriana e o uso de cefalosporinas 3ª geração FORAM significativamente (P < 05) associadas com IFI, embora a profilaxia c/ fluconazol fosse protetora.

21 Foram analisamos alguns grupos de RN : < 750, 750 a 1000, 1001 a 1250, e 1251 a 1500 para PN e 27, 28 a 32, e 33 semanas IG. Houve associação significativa somente para os RN c/ g e IG< 27 semanas.

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23 DISCUSSÃO A colonização por Candida spp é muito freqüente na UTIN.
Como a maioria das infecções fúngicas invasivas começam de forma endógena e são geralmente precedidas por colonização pela mesma espécie, a identificação de fatores que levem à disseminação poderia fornecer ferramentas para identificar os RNPT com alto risco.

24 BPN, RNPT, uso de cefalosporinas de 3ª geração, esteróides e bloqueadores H2, intubação + VM, e trombocitopenia foram descritos como fatores associados à infecção fúngica invasiva(OR= 2 a 10,6). No entanto, estas relações parecem perder significância quando se analisam apenas os neonatos colonizados.

25 CVC participação relevante como fator de risco.
Alguns estudos defendem a profilaxia com antifúngicos em RNPT em uso deles. CVC colonizado faz com que o bebê tenha 10 X mais chance de evoluir para infecção fúngica invasiva.

26 Quanto > número de sítios colonizados > a chance de infecção fúngica invasiva
Quanto > as concentrações de Candida no TGI > as chances de translocação. A colonização é um importante preditor da progressão para infecção fúngica invasiva. Enfatizam a importância de realizar pesquisas sistemáticas com culturas no ambiente da UTIN.

27 Fluconazol profilático reduziu de forma importante o risco e foi o único fator independente de proteção no estudo. Previne a colonização, logo a sepse, quando administrado desde os primeiros dias vida. Sua eficácia em reduzir a progressão para infecção fúngica invasiva em bebês já colonizados só foi demonstrada como relevante em 1 estudo. Profilaxia c/ Nistatina oral é ineficaz em pacientes colonizados.

28 CONCLUSÕES A colonização venosa central do cateter e a colonização de múltiplos locais são fatores de risco independentes e preditores da sepse fúngica RNMBP colonizados por Candida spp na NICU. A PROFILAXIA COM FLUCONAZOL permaneceu um fator protetor independente.

29 Conclusão Os novos fatores de risco descritos neste artigo podem levar a estratégias de prevenção selecionadas e mais eficazes e podem ajudar a diagnosticar precocemente a disseminação no momento em que ela acontece, assim como a decidir pelo manejo empírico (e não apenas profilático).

30 ABSTRACT   OBJECTIVE. Colonization by Candida spp is a major risk factor for development of fungal sepsis, but little is known about the variables associated with progression to invasive disease in already colonized neonates. We investigated such variables in a large number of colonized preterm neonates in an NICU. SETTING. This study was conducted in the Department of Neonatology and the NICU at Sant'Anna Hospital in Torino, Italy. DESIGN AND PATIENTS A database search of clinical charts and weekly surveillance cultures was used to identify all neonates with birth weights <1500 g (very low birth weight) who were admitted to our NICU during 1998–2005 and were colonized ( 1 site) by Candida spp during their stay, as well as infants with invasive fungal infection. The association between a number of factors with progression to invasive fungal infection was evaluated. Those shown to be significantly associated by univariate analysis were cross-checked by logistic regression. RESULTS. Colonization occurred in 201 infants (32.1% of very low birth weight admitted neonates), and invasive fungal infection occurred in 51 (8.1%) of them, with an overall progression rate of At univariate analysis, 10 factors (namely low birth weight, low gestational age, use of third-generation cephalosporins, endotracheal intubation, duration of stay in the NICU, bacterial sepsis, colonization of central venous catheter, of endotracheal tube, of gastric aspirate, or in 3 [multiple] sites) were associated with an increased risk of progression, whereas prophylaxis with fluconazole was associated to a decreased risk. After logistic regression, only colonization of central venous catheter and colonization in multiple sites remained significantly associated with invasive fungal infection. Fluconazole prophylaxis remained an independent protective factor. CONCLUSIONS. Central venous catheter colonization and multiple-site colonization are independent risk factors and predictors of progression to fungal sepsis in preterm very low birth weight neonates colonized by Candida spp during their stay in the NICU. Fluconazole prophylaxis is an independent protective factor. These findings can be used to improve the surveillance, prophylaxis, or preemptive measures in neonates at high risk.

31 Referências do artigo:
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35 Consultem também: Protocolo empírico para o tratamento de infecção por candida em recém-nascidos de alto risco Autor(es): Procianoy RS, Enéas MV, Silveira RC.       Infecção fúngica neonatal: profilaxia e tratamento empírico precoce Autor(es): Paulo R. Margotto    

36 FIM...