NEUTROPENIA FEBRIL Brasília, 14/6/2011

Apresentação em tema: "NEUTROPENIA FEBRIL Brasília, 14/6/2011"— Transcrição da apresentação:

1 NEUTROPENIA FEBRIL www.paulomargotto.com.br Brasília, 14/6/2011
Marina Bettiol Nogueira R2 – Pediatria Hospital Regional da Asa Sul – Brasília Brasília, 14/6/2011

2 Fisiopatologia Diminuição da produção Aumento da utilização
Aumento da destruição Anormalidades da função fagocítica

3 Causas de Neutropenia Neutropenia congênita Neutropenia adquirida
- Neutropenia cíclica - Síndromes genéticas (diminuição de produção, leucócitos incompetentes) Neutropenia adquirida - Aplasia de medula óssea - Neutropenia auto-imune - Induzida por neoplasias - Induzida por drogas (quimioterapia) - Devido a infecções - Devido a desnutrição

4 Neutropenia Febril no Paciente Oncológico

5 Definições Febre Temperatura oral maior que 38,3ºC ou temperatura maior que 38ºC por mais de 1h. Neutropenia Neutrófilos abaixo de 500 cel/mm3 ou abaixo de cel/mm3 com tendência à queda nos 2 dias consecutivos.

6 Importância da Abordagem
Infecções: constituem a principal causa de mortalidade em crianças com câncer principal motivo de indicação de terapia intensiva

7 Considerações sobre riscos
Gravidade da neutropenia: maior o risco infeccioso -> contagem global ≤ 100 neutrófilos/μL Tipo de neoplasia: Linfoma/Leucemia -> maior predisposição para o desenvolvimento de quadros sépticos x tumores sólidos (terapia mieloablativa mais agressiva). Estadiamento da doença Transplante de medula óssea Tratamento: protocolos intensivos de quimioterapia têm seis vezes mais chances de desenvolverem sepse x protocolos mais conservadores.

8 Variáveis associadas ao risco de infecção bacteriana
PCR sérica ≥ 90 mg/L Hipotensão arterial Recaída de leucemia Plaquetas < /mm3 < 7 dias entre a última quimioterapia e o início da febre

9 Exame Físico Inspeção cuidadosa: - pele, mucosas e fâneros,
- regiões genital, anal, oral, - locais de inserção de cateteres, - locais de punção medular - sítio cirúrgico Importante lembrar: - sinais inflamatórios clássicos (calor, edema, eritema e supuração) podem estar diminuídos! - apenas dor discreta a moderada pode indicar de infecção (infecções relacionadas a cateteres e a sítios cirúrgicos)

10 Exames Complementares
Hemograma Completo (com diferencial de leucócitos e contagem de plaquetas) Uréia e Creatinina Eletrólitos Transaminases Bilirrubinas Totais e Frações

11 Exames Complementares CULTURAS
Hemocultura (pelo menos 2 amostras): - Simultaneamente de cada cateter de acesso venoso central e de uma veia periférica. - Simultaneamente de 2 veias periféricas distintas quando não há acesso venoso central. Culturas de outros sítios de infecção suspeitos: - Urocultura - Secreção de feridas (punção ou swab) Culturas de vigilância: - Suspeita de colonização por microorganismo multirresistente (swab nasal e retal)

12 Exames Complementares IMAGEM
Radiografia Simples de Tórax: solicitar para pacientes com sinais e sintomas respiratórios

13 Agentes Etiológicos Maioria dos casos de neutropenia febril -> Tratamento Empírico Levar em conta: - tempo de internação hospitalar - uso prévio de antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos, - doença de base - intensidade e tempo de neutropenia, - uso de cateteres venosos centrais de longa permanência - outros dispositivos invasivos Sítios mais comuns: - pulmões - corrente sangüínea (relacionadas a cateteres) - pele e partes moles

14 Agentes Etiológicos Principais Agentes: Bactérias
- Enterobactérias -> translocação - Gram-positivos -> aumento da incidência -> uso de dispositivos invasivos (especialmente os cateteres de longa permanência) e de antimicrobianos de amplo espectro - Gram-negativos -> mucosite grave, uso de quinolonas profiláticas

15 Agentes Etiológicos Outros agentes: Fungos e Micobactérias
- episódios mais graves e prolongados de neutropenia, uso prévio e prolongado de antimicrobiano de amplo espectro ou profilaxia antifúngica e transplante de medula óssea ou células-tronco hematopoiéticas - febre persistente (mesmo com antibioticoterapia empírica adequada) presença de infiltrados pulmonares refratários Principais agentes: Candida albicans e Aspergillus sp.

16 Cocos e Bacilos Gram-Positivos
Agentes Etiológicos Cocos e Bacilos Gram-Positivos - Staphylococcus aureus (inclusive resistente a Oxacilina) - Coagulase-positivo (Staphylococcus aureus) - Coagulase negativo (Staphylococcus epidermidis e outros) - Streptococcus sp: Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes; Grupo Viridans - Enterococcus sp (inclusive resistentes a Vancomicina) - Corynebacterium sp   Cocos e Bacilos Gram-negativos - Escherichia coli - Klebsiella sp - Pseudomonas aeruginosa - Enterobacter sp - Acinetobacter sp

17 Tratamento

18 Paciente grave, instável Pneumonia documentada radiologicamente
Hemocultura positiva para bactéria Gram-positiva Suspeita clínica de infecção de cateter venoso central (calafrio ou tremores pós infusão ou celulite ao redor do sítio de inserção) Infecções de pele ou partes moles Colonização por bactérias sabidamente multi-resistentes Mucosite grave Quando o esquema de quiomioterapia inclui ARA C (mucosite) Febre + Neutropenia Baixo risco Paciente pode tolerar Absorção não comprometida Disponibilidade do cuidador e acesso ao serviço de saúde Decisão entre médico e paciente Alto risco Endovenoso (internação) Oral (ambulatorial) Endovenoso (internação) Neutropenia < 7 dias Neutrófilos totais > 100 Clinicamente estável Sem comorbidades Neutropenia > 7 dias Neutrófilos totais < 100 Clinicamente instável Com comorbidades Não necessita Vancomicina Necessitam de Vancomicina Duas drogas: Aminoglicosídeo + Cefepime, Carbapenema ou Piperacilina+Tazo. Cefepime, Carbapenema ou Piperacilina+Tazo. +/- Aminoglicosídeo Monoterapia: Cefepime, Carbapenema ou Piperacilina+Tazo Ciprofloxacina + Amoxicilina/Clavulanato Reavaliar após 3 a 5 dias

19 Seguimento

20 AFEBRIL Reavaliar o Paciente no 3º a 5º dia de Tratamento
SEM Etiologia Definida COM Etiologia Definida Baixo Risco Alto Risco Ajustar o tratamento de forma mais apropriada Mudar para: Fluorquinolona oral até resolução da neutropenia Continuar com os Antibióticos

21 Reavaliar o paciente no 3º ou 5º dia de tratamento
PERSISTÊNCIA DE FEBRE Se doença progressiva ou necessidade de iniciar Vancomicina (Alto Risco) Se febre após 5 a 7 dias sem indícios de resolução da Neutropenia Se paciente em boas condições clínicas Continuar Tratamento Inicial Antifúngicos COM ou SEM troca de Antibióticos Trocar esquema antibiótico

22 Duração da Terapia Antimicrobiana

23 Paciente Afebril no 3º a 5º dia de Tratamento
Neutrófilos ≥ 500 por 2 dias consecutivos Neutrófilos < 500 no 7º dia Suspender antibióticos após 48h afebril + Neutrófilos ≥ 500 Risco Inicial Baixo Clinicamente Bem Risco Inicial Alto Neutrófilos < 100 Mucosite Instável Suspender Antibióticos quando afebril por 5 a 7 dias Manter Antibióticos

24 Persistência da febre no 3º a 5º dia de Tratamento
Neutrófilos ≥ 500 Neutrófilos < 500 Continuar Antibióticos por 2 semanas Suspender Antibióticos após 4 a 5 dias com Neutrófilos ≥ 500 cel/mm 3 Reavaliar Reavaliar Suspender antibióticos se condições estáveis ou sem sinais de doença

25 Obrigada!