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Agência Nacional de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV) Sinaida Teixeira Martins Investigação.

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1 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Risco de Transmissão Ocupacional (Hepatites B e C e HIV) Sinaida Teixeira Martins Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária

2 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Risco Ocupacional l Risco: probalidade de ocorrência de um evento não desejado (acidente de trabalho) l Ocupacional: relacionado aos procedimentos específicos à profissão desempenhada RiscoAcidenteConseqüência Incapacidade para trabalho Danos pessoais lesão corporal pertubação funcional doença

3 Agência Nacional de Vigilância Sanitária l Estimativa anual de acidentes com AGULHA Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990 Lavanderia, higiene e limpeza a Auxiliares enfermagem a Enfermeira a Profissionais laboratório 800 a Médico, dentista e internos 100 a 400

4 Agência Nacional de Vigilância Sanitária l Estimativa de a acidentes com pérfuro-cortantes / ano em hospital – EUA l Verdadeira incidência é desconhecida Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Subnotificação

5 Agência Nacional de Vigilância Sanitária l Subnotificação altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo material biológico não são notificadas. média 50% subnotificação. Subnotificação Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

6 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Evaluation of Under-Reporting of Occupational Exposure in an University Hospital - PHASE III Entre as fase 1 e 2: treinamento Entre fase 2 e 3: informação impressa Subnotificação Coutinho AP et al.SHEA/2004

7 Agência Nacional de Vigilância Sanitária l Questões Hospital de agudo Hospitais de longa permanência (PQ) Assistência ambulatorial (clínicas de estética) Assistência domiciliar (descarte) Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar

8 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Custos com exposições ocupacionais exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas profiláticas pós exposição, acompanhamento, etc Custos pós exposição sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560. incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000. compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão. Custo psicossocial: não estimado. Riscos de Doença Ocupacional no ambiente hospitalar Health Canada, 2002.

9 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CDC: National Surveillance System for Healthcare Workers - NaSH CDC: National Surveillance System for Healthcare Workers - NaSH acidentes percutâneos / ano 75% ( ) = preveníveis Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH compensação compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano) 74% preveníveis (alteração do comportamento). Acidentes com pérfuro-cortantes GAO-01-60R Needlestick Prevention Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003

10 Agência Nacional de Vigilância Sanitária ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO l Hepatite pelo vírus B 6-30 % l Hepatite pelo vírus C 1,8 % (0-7%) l HIV 0,3% percutânea 0,09% mucosa Guideline CDC, 2001

11 Agência Nacional de Vigilância Sanitária ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO l Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte l HBsAg e HBeAg positivos: hepatite clínica: 22 a 31% conversão sorológica: 37 a 62% l Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte l HBsAg positivo e HBeAg negativo: hepatite clínica: 1 a 6% conversão sorológica: 23 a 37% Guideline CDC, 2001 Hepatite pelo vírus B

12 Agência Nacional de Vigilância Sanitária ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO l Após acidentes percutâneos com agulhas com lúmen: 1,8% (0 a 7%) l após exposição de mucosas: < 1% l após acidentes com agulhas sem lúmen (?) Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11) Hepatite pelo vírus C

13 Agência Nacional de Vigilância Sanitária ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO l Após acidentes percutâneos: 0,3% l após exposição de mucosas: 0,09% Guideline CDC, 2001 HIV

14 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Hepatite B l Fatores de Risco Tipo de exposição Categoria profissional Tempo de trabalho l Período de incubação: dias l Meio ambiente 7 dias Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: , 1978 l Em profissionais da saúde 3 a 4 vezes maior população geral Denes, AE. JAMA, 239: , l Cirurgiões % Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: , l Dentistas % CDC. MMWR, 42: maio, 1993.

15 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Hepatite B > 50% formas assintomáticas % = cura (adultos) % = forma crônica (adultos) 4 CIRROSE HEPÁTICA 4 HEPATOCARCINOMA

16 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Hepatite B Hepatite B por exposição ocupacional EUA casos/ano 250 casos = Doença clínica 63 casos = Cronicidade 4 casos = Carcinoma Hepatocelular 17 casos = Óbito por cirrose 1 caso = Óbito por H. fulminante CDC, 1994

17 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Hepatite B casos/ano (1980) casos/ano (1990) casos/ano (1993) Queda de 90% na incidência de HBV nos profissionais

18 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Profilaxia para Hepatite B Vacina 3 doses (1 ml IM-deltóide) 0,1 e 6 meses Comprovação de viragem sorológica após 2 meses da 3ª dose Intervalos maiores não demandam mais doses Doses de reforço NÃO são necessárias

19 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Vacina Hepatite B Triagem sorológica prévia é desnecessária Anti-HBsAG pós vacina Contato com pacientes ou sangue l Enfermeiros l Médicos l Flebotomistas l Dentistas l Técnicos l Estudantes

20 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Imunoglobulina Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários de droga e politransfundidos) Até 72 horas após exposição dose 0,06 ml/Kg Alto custo Profilaxia para Hepatite B

21 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Situações indicadas para imunoglobulina PAS não vacinado, ou vacinação incompleta PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI) PAS vacinado mas desconhece resposta Profilaxia para Hepatite B

22 Agência Nacional de Vigilância Sanitária DURAÇÃO DA RESPOSTA anti-HBs inicial = 94% pico de 6 meses 15 anos de follou-up = 66% Vacinação de Hepatite B McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A

23 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Após 12 anos do esquema vacinal Declínio em 60% Desnecessário reforços periódicos ou triagem sorológica (população normal) Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com atividade assistencial e contato com sangue Vacinação de Hepatite B

24 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Situação do profissional de saúde exposto Paciente Fonte HBsAg + ou desconhecido com risco Paciente Fonte HBsAg desconhecido sem risco Paciente Fonte HBsAg negativo Não vacinado ou vacinação incompleta 01 dose de HBIG e iniciar esquema vacinal ou completar vacinação Iniciar esquema vacinal ou completar vacinação Vacinado com resposta adequada Anti-HBs > ou igual 10 Não imunizar Vacinado sem resposta adequada Anti-HBs < dose de HBIG e revacinar Revacinar Vacinado com resposta não conhecida Fazer anti-HBs* com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : 01 dose de HBIG e revacinar Fazer anti-HBs com resposta adequada não imunizar sem resposta adequada : revacinar Fazer Anti-HBs Não imunizar * Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B. Manual Biossegurança/MS, 2003

25 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Hepatite C identificado em 1989 ANTI-HCV em 70 a 90% Hepatites NA/NB Período de incubação: 6 -7 semanas Transmissão ambiental Guideline CDC, 1998

26 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Hepatite C l Prevalência 60 a 90% usuários de drogas e hemofílicos 20% pacientes em Hemodiálise 10% pacientes DST (não usuários de drogas) 0,5 a 2% em doadores de sangue Vacina ????? Imunoglobulinas ?? Interferon ??? Guideline CDC, 1998

27 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Infecção aguda < 25% apresentam sintomas 0% evoluem para forma crônica 30 a 70% evoluem para forma crônica CIRROSE HEPÁTICA HEPATOCARCINOMA Hepatite C

28 Agência Nacional de Vigilância Sanitária 44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC Ensaio clínico: tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia - SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas) Níveis indetectáveis de RNA do VHC 43 pacts Hepatite C Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): , 2001

29 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Profilaxia para Hepatite C ? A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus da hepatite C é prevenir a ocorrência do acidente

30 Agência Nacional de Vigilância Sanitária HIV - Fatores de risco potenciais l Acidente tipo de Mbiológico envolvido lesão profunda agulha calibrosa e oca quantidade de sangue inoculado dispositivo visivelmente contaminado com sangue e/ou ter sido utilizado em procedimento vascular l Paciente estágio terminal carga viral alta uso de drogas antiretrovirais l PAS início tardio da quimioprofilaxia Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:

31 Agência Nacional de Vigilância Sanitária HIV Até 30 de junho de USA casos de AIDS casos em PAS ( 5,1%) Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): , 1997 Nov.

32 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Enfermeiras 23 Técnicos em venopunção 19 Médico (clínico) 06 Técnico de laboratório 01 Técnico cirúrgico 02 Atendente 01 Limpeza 01 Terapeuta resp 01 Técnico de diálise 01 Total 55 Casos documentados de soroconversão HIV por exposição ocupacional USA Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): , 1997 Nov.

33 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS EUA (CDC)* Outros países Total Casos SuspeitosCasos DocumentadosPaís MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001 * Ann N. Do, MD. ICHE,2003

34 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Ann N. Do, MD.ICHE,2003 Casos documentados e suspeitos de aquisição de HIV por PAS

35 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Profilaxia para HIV Até 02 horas pós exposição, risco em 81% Anti-retrovirais durante 04 semanas 02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido 12/12 h Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h 01 inibidor de protease Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h

36 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e HCV e materiais biológicos envolvidos: São Paulo, 1998.

37 Agência Nacional de Vigilância Sanitária

38 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Situação Atual no Brasil Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho de 1995: Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT) Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de fevereiro de 1996: Responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;

39 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Situação Atual no Brasil Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção pelo HIV PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003 Edição Número 22 de 30/01/2003: Implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV; Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de 03 de janeiro de 2002;

40 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Situação Atual no Brasil Manual de condutas Manual de condutas: l Exposição ocupacional a material biológico MS/99: l Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de Aids MS/00 l Recomendações para Terapia ARV em Adultos e Adolescentes MS/01; l Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de urgência

41 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Situação Atual no Brasil l A quem compete a Responsabilidade de notificar? l Laudos laboratoriais morosos l Disponibilização de profiláticos?

42 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Situação Atual no Brasil DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO: DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO: –ESTADO DE SÃO PAULO – SINABIO CRT/AIDS; –ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RISCO BIOLÓGICO (BIO);

43 Agência Nacional de Vigilância Sanitária DADOS DO SINABIO Dezembro de 1999 a agosto de 2002 SINABIO notificações de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos 124 municípios: 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que esses acidentes ainda não são de notificação compulsória no Estado de São Paulo). 80% dos acidentes notificados ocorreram em funcionárias do sexo feminino; Faixa etária (36%) profissionais tinham entre 20 e 29 anos;

44 Agência Nacional de Vigilância Sanitária DADOS DO SINABIO 1742 acidentes notificados: 49,6% auxiliares de enfermagem 8,3% funcionários da limpeza 7,0% médicos 4,9% técnicos de enfermagem 3,5% enfermeiros

45 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

46 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

47 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

48 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

49 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO

50 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Julho de Investigação Epidemiológica PAS - um auxiliar de enfermagem 14/10/1994 punção venosa auxiliando o colega no procedimento cateter perfurou acidentalmente o antebraço paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS ( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002)

51 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994 Resultado: negativo único parceiro sexual - HIV negativo PAS - não tomou medicamento profilático Brasil não havia padronização Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002.

52 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL Em novembro / PAS febre e linfadenopatia cervical diagnóstico definitivo não havia confirmado paciente AIDS (estágio avançado) - óbito Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002.

53 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 29 de dezembro / PAS teste HIV - resultado negativo 11 de janeiro / PAS teste HIV - resultado positivo (ELISA) 27 de abril / PAS Western Blot - resultado positivo PAS: liberado de suas atividades - junho

54 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 27 de setembro / PAS caso foi definido como AIDS CD4= 72 candidíase oroesofageana perda de peso importante anemia tosse persistente linfadenopatia

55 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Caso documentado de soroconversão HIV por exposição ocupacional - BRASIL 10 de agosto / PAS caso foi relatado não como exposição ocupacional Investigação do caso: agosto /1998 autores e profissionais do programa DST/AIDS 1° caso de contaminação de HIV por exposição ocupacional Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): , 2002.

56 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Comissão de Biossegurança-MS Cômite Técnico Nacional de Biossegurança MS FUNASA SAS ANVISA FIOCRUZ MT I WorkShop de Biossegurança Brasília/12/03

57 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Norma técnica, resolução, legislação –Obrigatoriedade de notificação –Convênio com laboratórios para agilidade nos resultados –Elaboração de Manual de Risco Ocupacional e BIOSSEGURANÇA –Folders explicativos Programa de informação gratuito –Monitoramento das instituições notificadoras

58 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Avaliaram os níveis séricos de anti-HBs 104 PAS após 3 doses de reforço de vacina contra hepatite B 80 PAS com anti-HBs negativo em um período médio de 2,4 anos após a vacinação primária 24 casos - não houve resposta à vacinação Níveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml) após 1 mês do booster em 96% dos casos após 10 anos da vacinação de reforço 64% PAS persistiam com níveis séricos >= 10 mIU/ml Conclusão: Não recomenda a vacinação de reforço para PAS Avaliação do nível do anti-HBS em Profissionais de Saúde Vacinados Contra Hepatite B com seguimento por mais de 10 anos. (Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: )

59 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial frente a ocorrência de acidente ocupacional com material biológico potencialmente contaminado PAS por força de seu trabalho expostos ao risco de acidente com material biológico potencialmente contaminado Objetivo: compreender aspectos psicológicos implícitos na prática de PAS que cuidaram de pacientes portadores do HIV/Aids questionário –PAS que nunca haviam se acidentado –PAS passaram pela experiência de acidente ocupacional 50 PAS Unidade de Tratamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP (Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto, 2001)

60 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Resultados PAS que atenderam pacientes portadores do HIV/Aids exercem suas atividades motivados pela necessidade de auto- realização reconhecem as demandas biológicas, psicológicas e sociais valorizam sua atuação quando são capazes de atender às necessidades emocionais destes pacientes valorizam também o papel do paciente no tratamento PAS que nunca se acidentaram prevaleceu a crença de que o paciente se arrepende de ter se exposto ao HIV aqueles que já se acidentaram esta crença não ficou bem caracterizada

61 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Todos os profissionais –acidente ocupacional acarreta complicações na vida pessoal –relação aos aspectos técnicos associam a pressa à possibilidade de ocorrência do acidente Todos PAS estão disponíveis para atender tanto as necessidades clínicas, quanto as necessidades emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o que toma este atendimento diferenciado e propício ao vínculo que estes doentes precisam construir com a vida Resultados

62 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Funcionário da limpeza de 35 anos de idade que sofreu uma lesão grave com dispositivo que estava no lixo e vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV O paciente fonte apresentava no momento do acidente uma contagem de células CD4 igual a 69 céls/ml e CV de cópias/ml Em uso de SQV e EFV, porém já havia utilizado AZT, 3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos últimos 18 meses Infect Control Hosp Epidemiol Jun;23(6): Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacional (Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC

63 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Antes de completar 2 horas de ocorrência do acidente o PAS já havia recebido AZT e 3TC, porém após o conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e NVP (Nevirapina). O ddI não foi tolerado e o esquema seguiu apenas com 2 drogas (d4T e NVP). O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou resistência a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o PAS tinha apenas o d4T. Transmissão de uma cepa do HIV com resistência para um PAS pós-exposição ocupacional (Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC

64 Agência Nacional de Vigilância Sanitária DESCARTE E COLETORES 48 caixas avaliadas outubro de 1999 (5 dias) Fechamento adequado - 62,7% dos casos 37,5% (3740 agulhas) - reencapadas 21,6% das agulhas conectadas à seringa 45% das agulhas não-conectadas à seringa 35% (6533 objetos) - não eram perfurocortantes Silva CC et al - ABIH 2000

65 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Programa de Atendimento de Acidentes Ocupacional com Material Biológico em PAS – HSP/UNIFESP Programa:1992 Programa: acidentes 3745 acidentes

66 Agência Nacional de Vigilância Sanitária PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP Realiza prevenção e profilaxia Pager 24 horas/dia, 7 dias/semana Formulário específico - código Testes sorológicos funcionários pacientes Indicação de profilaxia

67 Agência Nacional de Vigilância Sanitária

68 Agência Nacional de Vigilância Sanitária l Período junho de 1992 a dezembro de 2004 Profissionais do Hospital São Paulo (HSP) acidentes notificados PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES DO HSP/UNIFESP Nursing, 1994,(1): 48-50

69 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Exposição a sangue e secreções origem do acidente

70 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Exposição a sangue e secreções origem do acidente

71 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Exposição a sangue e secreções: etiologia dos acidentes Exposição a sangue e secreções: etiologia dos acidentes

72 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Exposição a sangue e secreções perfil sorológico da fonte

73 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Exposição a sangue e secreções: imunização dos profissionais em relação à hepatite B

74 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Comissão de Epidemiologia Hospitalar Laboratório de Retrovirologia Universidade Federal de São Paulo Hospital São Paulo ANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTI- RETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE. Fabiane El-Far Tese de Mestrado

75 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Local: Enfermaria de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina – UNIFESP Pacientes fonte Período 1: abril de 2000 a 2001 População 1: pacientes fonte de acidente ocupacional pérfuro-cortante envolvendo sangue

76 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Paciente Potencialmente Fonte Período 1: setembro a novembro de 2000 População 1: pacientes potencialmente fonte de acidente ocupacional

77 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Critérios de inclusão Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos, internados na enfermaria do Hospital São Paulo, que atuavam como fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biológico, ou já eram paciente fonte de acidente percutâneo com indicação de quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral Critérios de exclusão Pacientes sem diagnóstico definitivo para HIV ou ausência de exame laboratorial confirmatório, menores de 18 anos, pacientes em coma ou sem condições de entender o estudo e assinar o termo de consentimento Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente Fonte HIV +

78 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Etiqueta FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO Data da coleta do sangue __/__/__ hora_______ Data da entrada no laboratório __/__/__ hora_______ Nome: _______________________________ sexo: (1) masculino RG do hospital: _________ Idade: ___ anos (2)feminino Há quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ meses È virgem de tratamento: (1) sim (2) não Se não há quanto tempo faz uso de ARV: ____ meses Quais ARV já usou: (1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir (7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Quais ARV esta tomando agora: (1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir (7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV (13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r Há quanto tempo já esta fazendo uso do esquema atual: ___ meses Último CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___ Já apresentou alguma doença oportunista associada ao HIV? (1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8) Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi (11) Micobacteriose atípica (12) Infecção fúngica (13) Candidose esofagiana (14) outras __________________________________________________________________ Motivo da internação: ________________________________________________________ Grupo de risco: ______________________________________________________________

79 Agência Nacional de Vigilância Sanitária 2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem CD4 – citometria de fluxo CV – NASBA (< 80 cópias/ml) Genotipagem – extração do DNA proviral e análise da região da transcriptase e protease Banco de dados Beta Test – Universidade de Stanford

80 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Ficha de Dados do Profissional da Saúde: –iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o acidente, hora, tempo até a notificação, características do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade, conduta. Todos os profissionais da saúde que sofreram acidente receberam esquema expandido com 3 drogas e foram acompanhados por 6 meses.

81 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RESULTADOS

82 Agência Nacional de Vigilância Sanitária

83 Agência Nacional de Vigilância Sanitária 46 pacientes fonte de acidentes com sorologia positiva para o HIV 12,3% de prevalência nesta população 46 – 27 casos (exclusão) = 19 casos para análise genotípica Exclusão: 6 co-infecção, 6 RN 6 pele íntegra, 4 óbito 5 não consentiram = 27 casos

84 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes 63% sexo feminino; 29 anos em média; 31,5% enfermeiras; 31,5% médicos residentes; 26% médicos; 58% unidades de internação (37% clínicas); 31,5% centro cirúrgico.

85 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes 47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e 42% notificaram em < 2horas; 68% auto acidente; 73% exposição a sangue e 26% fluidos contendo sangue; 100% pérfuro-cortante (68% agulhas).

86 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Profissionais da Saúde (19 casos) Características dos Acidentes Todos receberam esquema expandido por 28 dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV Todos os casos foram acompanhados por 6 meses e não houve soroconversão

87 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Pacientes fonte potencial de acidente No período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2000, foram coletadas amostras de sangue, seqüenciais, de pacientes HIV positivos internados Não eram fonte de acidente 26 pacientes

88 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Total de amostras para análise genotípica = 44 analisados

89 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CaracterísticasResultados Sexo24 homens - 20 mulheres Idade35,8 anos em média Tempo do diagnóstico do HIV até a coleta do sangue para análise genotípica 38 meses em média CD4132,5 células/ml em média CV cópias/ml em média Pacientes expostos a algum ARV* previamente 28 (63%) Pacientes que não tiveram exposição prévia aos ARV* 16 (36%) Tempo de uso de ARV* nos 28 pacientes já expostos 4 meses em média

90 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Dos 18 pacientes com resistência - 16 (89%) casos eram a pelo menos 1 das drogas propostas pelo MS Pacientes que apresentavam algum tipo de resistência aos ARV* 18 (41%) no total 2 naive 16 já expostos a ARV Resistência ao AZT11 (5) Resistência ao 3TC7 (3) Resistência ao IDV3 (2) Resistência ao NFV5 (2) Pacientes que apresentaram resistência ao AZT + 3TC 4 (3)

91 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Total de pacientes com mutações na transcriptase reversa e na protease levando a resistência completa ou parcial aos anti-retrovirais

92 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Total de pacientes analisados no estudo com mutações tanto na transcriptase reversa como na protease que ocasionavam resistência aos anti-retrovirais indicados pelo Ministério da Saúde do Brasil para quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.

93 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Dos 44 casos analisados: Resistência ao AZT 11 casos (25%) Resistência ao 3TC 7 casos (16%) Resistência ao NFV 5 casos (11,3%) Resistência ao IDV 3 casos (6,8%)

94 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Dos 44 casos analisados: Nenhum paciente apresentou resistência as 3 drogas do esquema expandido ao mesmo tempo 4 pacientes apresentavam resistência a associação AZT +3TC 16 pacientes (36,3%) apresentavam resistência a pelo menos 1 das 4 drogas propostas

95 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Considerar que a prescrição da quimioprofilaxia deve ser realizada caso a caso sempre que houver suspeita de resistência a algum ARV pelo paciente fonte. Pacientes com uso prévio de ARV, carga viral alta e CD4 baixo devem ser considerados de risco para resistência aos ARV DISCUSSÃO e CONCLUSÕES

96 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Considerar a prescrição de um esquema ARV com drogas novas ou pouco utilizadas; Somar a possibilidade de resistência às características do acidente como gravidade e volume; Consultar um especialista nestes casos se disponível, mas nunca retardar o início da quimioprofilaxia. DISCUSSÃO e CONCLUSÕES

97 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Já existe a documentação da transmissão de cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais e São Francisco (EUA) - 13,2% de resistência primária aos IRTNN e 7,7% aos IP. Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8 DISCUSSÃO e CONCLUSÕES

98 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Ter em mãos uma ficha específica para o atendimento destes casos; Orientar sobre possÍveis eventos adversos ou intolerância – evitar a interrupção. QUAIS SERIAM AS MEDIDAS FUTURAS CABÍVEIS ??????

99 Agência Nacional de Vigilância Sanitária 11 pacientes apresentavam resistência ao AZT, 7 ao 3TC, 3 ao IDV e 5 ao NFV; Dos 44 casos: 4 pacientes apresentaram resistência ao AZT e 3TC; Para 18 pacientes, o esquema proposto pelo Ministério da Saúde seria inadequado.

100 Agência Nacional de Vigilância Sanitária O mapeamento do perfil de sensibilidade dos anti-retrovirais nestes pacientes, um melhor questionamento sobre o tratamento anti-retroviral prévio e atual do paciente fonte envolvido no acidente ocupacional é de fundamental importância na determinação das diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia após exposição.

101 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Abandono de Seguimento de Acidentes com Exposição a Fluidos Biológicos: Análise de Fatores de Risco e do Impacto de dois Métodos de Convocação. Instituto de Infectologia Emílio Ribas é um hospital terciário de 250 leitos Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos. 10/ Programa Estadual DST/ AIDS Avaliação dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatório, visando estabelecer fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente. Avaliação do resultado de duas diferentes estratégias de convocação de funcionários faltosos: telefonema e envio de carta convocatória. Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

102 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RESULTADOS 326 acidentes ano (45%) abandonaram o seguimento. Não houve correlação: –abandono e o município de residência do acidentado –o fato de o acidentado já ter sofrido um acidente previamente –o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x público) –o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital –o tempo de trabalho do funcionário na função atual –o tipo de acidente (percutâneo x não-percutâneo) –o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular –o fato de haver sangue visível na agulha –abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida fonte ser portadora do vírus HIV ou ter AIDS ou portadora do vírus HBV; abandono e o código de exposição do acidente (CDC, 1998).

103 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RESULTADOS Análises em relação ao funcionário ser previamente vacinado com três doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar medicações regularmente, ter antecedentes psiquiátricos, ter sido medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos colaterais aos mesmos, mas nenhuma relação pode ser estabelecida. Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

104 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RESULTADOS Acidentados: Risco de abandonar o seguimento Sexo masculino > sexo feminino (OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001) Médicos tiveram uma chance maior (OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01) Profissionais da área da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008). Pacientes com abandono 125 foram aleatoriamente convocados por telefone, carta ou ambos. 37 retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos). Convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a convocação por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001).

105 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RESULTADOS Conclusão: Novas análise, incluindo realização de questionário para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do seguimento entre profissionais acidentados. Estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida, principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou HCV.

106 Agência Nacional de Vigilância Sanitária SUICÍDIO APÓS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO COM EXPOSIÇÃO A FLUIDOS BIOLÓGICOS – RELATO DE CASO A ocorrência de acidentes ocupacionais está ligada a transtorno agudo do stress, porém pouca importância é dada, em geral, a existência deste tipo de ocorrência. Acidentes ocupacionais com exposição a fluidos biológicos podem gerar um quadro de desequilíbrio mental em pessoas com quadro psiquiátrico prévio. OBJETIVOS – Descrever um caso de suicídio de uma jovem estudante de enfermagem após exposição de baixo risco a material de paciente HIV +. Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

107 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RELATO DE CASO – Estudante de curso de técnico de enfermagem de 21 anos foi atendida no PS em 01/00 41 horas após ter sofrido exposição de pele não íntegra a secreção piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800). O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do paciente fonte, tendo havido exposição de região peri-ungueal, a qual apresentava lesões. Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B, desconhecia seu título de Anti-HBs. OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

108 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RELATO DE CASO – Os exames iniciais revelaram que a funcionária tinha sorologia positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000 (porém recebera HBIg antes da coleta do exame). Em sua 2ª consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV e explicado que o primeiro resultado era provisório. paciente estava bastante tranqüila. Cerca de um mês após a 2ª consulta, fomos procurados pelo irmão da funcionária que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00, se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade de São Paulo. OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

109 Agência Nacional de Vigilância Sanitária RELATO DE CASO Na investigação funcionária quadro de depressão em Após o acidente deixou de comer, passou a dormir mal e não conversava com os seus familiares; falava sempre que se mataria se adquirisse o vírus da AIDS. Não foi encontrada qualquer carta que explicasse os motivos de seu suicídio. OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.

110 Agência Nacional de Vigilância Sanitária CONCLUSÕES A exacerbação de quadros psiquiátricos prévios pode se seguir a situações de intenso stress. Desde a ocorrência desta fatalidade, passamos a pesquisar a existência de antecedentes psiquiátricos para todos os funcionários atendidos em nosso serviço de acompanhamento de funcionários acidentados com exposição a fluidos biológicos. Aos pacientes que referem antecedentes psiquiátricos é reforçada a nossa disponibilidade em atendê-los por telefone ou pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta. Não soubemos de outros casos de suicídio em indivíduos atendidos em nosso ambulatório.

111 Agência Nacional de Vigilância Sanitária

112 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:

113 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Costs and Benefits of Measures to Prevent Needlestick Injuries in a University Hospital US$ 4,000 prevenção por acidente Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9): Injury Incidence (per 1000 Need) % Educação Containers Agulhas Seguras

114 Agência Nacional de Vigilância Sanitária l Tranqüilizar o profissional de saúde l Cuidados com área da lesão Imediatamente após acidente, lavar o local com água e sabão ou soluções anti-sépticas Exposição em mucosas - lavar com soro fisiológico Não realizar a expressão do local - exposição ao Material infectante Condutas após Acidente com Material Biológico concluindo....

115 Agência Nacional de Vigilância Sanitária l Identificar paciente-fonte testes de realização rápida l Avaliação do risco do acidente l Adotar sexo seguro após o acidente l Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do CAT l Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do CAT (comunicação de acidente de trabalho) Condutas após Acidente com Material Biológico concluindo....

116 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes CDC - Guia para Precauções Padrão – EPIs (luva, avental, máscara e óculos de proteção) Nunca reencape agulhas!!! Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004

117 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Respeite as marcações existentes na caixa para descarte de material pérfuro-cortante

118 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Nunca despreze material pérfuro-cortante em sacos de lixo Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

119 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro Visando a segurança dos PAS InterLink SSA - Clave

120 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Programas de educação Implementação: Programas de Biossegurança Vigilância contínua Estudar fatores comportamentais dos PAS para implementar educação

121 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Informação Com permissão Comissão de Epidemiologia Hospitalar – UNIFESP - HSP

122 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

123 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

124 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Algumas Recomendações para Prevenção de Acidentes Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes

125 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Medidas Governamentais: Legislações Nacional Portaria n.º 37 ( ) Determinações para empregadores e trabalhadores. –EPI fornecimento ou reposição. –Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro-cortantes: localização, preenchimento, etc. –Treinamento. –Vacinação - recomendação MS. –O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser responsável pelo seu descarte. –É vedado o reencape de agulhas. –CAT.

126 Agência Nacional de Vigilância Sanitária Agradecimentos Comissão de Epidemiologia Hospitalar – HSP/UNIFESP CRT Instituto Emílio Ribas - SP


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